Cirugía del Síndrome de Zollinger-Ellison

La enfermedad de Gastrin, también conocida como síndrome de Zollinger-Ellison, se caracteriza por una úlcera péptica fulminante, que es el resultado de una alta secreción de ácido gástrico causada por una secreción excesiva de ácido gástrico. 1. Incidencia: la incidencia de gastrinoma en la población es de aproximadamente 1: 2.5 millones, que es 1% débil en pacientes con úlcera péptica. 2. Aunque la enfermedad puede ocurrir desde el niño hasta la vejez, la mayoría de los pacientes tienen entre 30 y 60 años, con un promedio de 50.5 años. El 60% de los pacientes son hombres. 3. 20% a 40% de los pacientes tienen MEN-I, la edad de la incidencia es menor que la de MEN-I y 70% son tumores benignos, múltiples, la distribución puede exceder el páncreas. 4. La distribución del gastrinoma es principalmente en el páncreas, se puede encontrar del 6% al 23% en la pared duodenal y otras ocurrencias ectópicas viscerales. En el páncreas, los tumores se presentan más en la cola del cuerpo. 5. El 60% de los gastrinomas son malignos, el 35% son adenomas y el 5% son hiperplasia de células de los islotes. En el momento del diagnóstico, del 50% al 80% de los gastrinomas malignos han hecho metástasis y el hígado es el órgano metastásico más común. 6. La mayoría de los gastrinomas son de una sola inyección, y del 20% al 40% pueden ser multicéntricos, especialmente aquellos con MEN-I. El 90% del gastrinoma recesivo ocurre en la unión del conducto quístico y el conducto biliar común, el margen del segundo y tercer segmento del duodeno y la región triangular en la unión del cuello y el cuerpo del páncreas. 7. Las principales manifestaciones clínicas del gastrinoma son la calidad de la enfermedad ulcerosa, que representa del 90% al 95%, el dolor del 90% al 95%, la incidencia de sangrado del 45% al 55% y la perforación del 10% al 18%. Otro 30% a 31% de los pacientes tienen diarrea. 8. El 18% de los gastrinomas tienen síntomas de hiperparatiroidismo, como osteoporosis, cálculos renales y calcificación renal. 5% a 19% pueden estar asociados con el síndrome de Cushing. 9. La comida de bario gastrointestinal y la endoscopia se pueden ver en el duodeno con múltiples úlceras, y pueden extenderse al duodeno distal y al yeyuno. 10. El nivel de gastrina en ayunas en adultos normales con gastrinemia alta no debe exceder los 100 ng / L, mientras que los pacientes con gastrinoma pueden exceder los 500 ng / L. En el 40% de los pacientes, el nivel de gastrina está entre 150 y 500 ng / L. Para casos atípicos, se puede hacer un diagnóstico adicional mediante una prueba de desafío con secretina o una prueba de transfusión de calcio. Si el nivel de gastrina en ayunas es superior a 1500 ng / L, hay un caso de metástasis. 11. La prueba clásica de secreción de ácido gástrico no es tan precisa como la prueba de gastrina para el diagnóstico de gastrina, pero aún tiene cierto valor diagnóstico. La secreción ácida básica (BAO) en el 68% de los pacientes con gastrinomas es superior a 548 mmol / h (15 mEq / h). La proporción de BAO a MAO (secreción máxima de ácido) es diagnósticamente significativa por encima de 0.6, pero hasta el 50% de los casos están por debajo de 0.6. La combinación de los dos resultados es más diagnóstica. 12. Diagnóstico de localización: 20% a 40% de los gastrinomas no pueden localizarse antes de la cirugía. El diagnóstico por ultrasonido es solo un 20% confiable. La sensibilidad de la TC es del 32% al 80%. La sensibilidad de la angiografía selectiva es del 50% al 70%, y la sensibilidad al diagnóstico de metástasis hepáticas puede llegar al 86%. El muestreo percutáneo de sangre de la vena porta transhepática puede detectar tumores <1 cm de diámetro, lo que es útil para el diagnóstico precoz del gastrinoma. Un grupo de 27 casos informó que el 90% estaban localizados, el 43% de ellos no pudieron paralizar los tumores durante la cirugía y se confirmó el micro gastrinoma después de la resección ciega del páncreas. Sin embargo, el informe general cree que la sensibilidad de este método es del 50% al 74%. La ecografía intraoperatoria es similar al funcionamiento de las esposas, por lo que solo se puede usar junto con la percusión si el paciente no puede ubicar o volver a operar antes de la cirugía. Todos los pacientes con gastrina deben someterse a una exploración abierta, pero la elección de la cirugía varía de persona a persona. La exploración abierta puede determinar la presencia o ausencia de tumores y lesiones metastásicas, lo que es útil para estimar el pronóstico de los pacientes. Si no hay tumor macroscópico visible, la tasa de supervivencia a 5 años es del 100%, la tasa de supervivencia a 10 años es del 80% y la muerte en sí misma no tiene nada que ver con el tumor. Si el hígado tiene metástasis, la tasa de supervivencia a 5 años es solo del 40%, y los casos individuales pueden sobrevivir por más de 10 años. Si el tumor se limita al páncreas, el 60% de los pacientes pueden sobrevivir durante 5 años, el 40% puede sobrevivir durante más de 10 años, y el procedimiento para el gastrinoma es el corte del nervio vago más cirugía pilórica, gastrectomía total, resección tumoral, Pancreatectomía distal o semi-pancreatectomía. Tratamiento de enfermedades: gastrinoma Indicación La cirugía del síndrome de Zollinger-Ellison se aplica a: 1. Si la laparotomía no encuentra un tumor específico, el paciente tiene dificultades para controlar el fármaco a largo plazo y no acepta la gastrectomía total, el corte del nervio vago más la angioplastia pilórica; los pacientes que estén dispuestos a someterse a una gastrectomía total deben someterse a una gastrectomía total. Es apropiado. 2. Si el tumor se encuentra en el páncreas, el duodeno o el páncreas, se debe realizar una resección tumoral. En vista del hecho de que el 85% de los pacientes tienen una alta secreción de ácido gástrico después de la resección del tumor, si el paciente es débil, el peso corporal se reduce significativamente u otras afecciones médicas, más corte del nervio vago más resección del antro pilórico o gástrico. La condición del paciente lo permite, y una gastrectomía total es factible. 3. Para pacientes con tumores grandes o lesiones extensas, es factible tener una resección distal del páncreas o una semipancreatectomía. Debido a complicaciones postoperatorias y alta mortalidad, no se recomienda la pancreaticoduodenectomía o pancreatectomía para el gastrinoma. 4. Los pacientes con lesiones metastásicas, si es posible, deben ser tratados con resección local de la lesión más gastrectomía total. 5. El gastrinoma es una de las lesiones de MEN-I. No importa si es posible realizar una resección tumoral, se requiere una gastrectomía total. Contraindicaciones 1. Todo el cuerpo tiene enfermedades graves que no pueden tolerar la operación. 2. El paciente se niega a realizar la operación. Preparación preoperatoria Los pacientes con complicación grave de la úlcera péptica han sido tratados con bloqueadores H2 durante un período de tiempo antes de la cirugía, la condición sistémica es estable y la cirugía electiva es mejor que la cirugía de emergencia. Lo más deseable es usar un bloqueador del receptor H2 para controlar el jugo gástrico por encima de pH 5.5. El método de tratamiento farmacológico se describe más adelante. Procedimiento quirurgico 1. Cirugía del síndrome de Zollinger-Ellison, generalmente utilizando la incisión del abdomen superior. 2. Para obtener una mejor exposición, es necesario realizar la tracción de la parte xifoidea; el tubo nasogástrico sin obstrucciones evacua el contenido del estómago; el lóbulo hepático izquierdo se retrae y, si es necesario, se corta el ligamento del triángulo hepático izquierdo; la hemostasia se detiene por completo y el campo quirúrgico se mantiene despejado; Sea competente en la disección de la parte superior del abdomen y descubra la relación entre varios órganos y estructuras. 3. Corte el ligamento del colon gástrico, ingrese al pequeño espacio epiplónico y explore la cola del páncreas. 4. Abra el peritoneo lateral duodenal, separe sin rodeos, gire el duodeno hacia la izquierda y pruebe la cabeza del páncreas. 5. Para la sospecha de biopsia masiva, se realiza una criosección para determinar la naturaleza de la masa. 6. Para el tratamiento de gastrinomas localizados, se pueden realizar tumores (consulte tumores de insulina) y se deben enviar criosecciones. 7. Para pacientes con tumores grandes o lesiones extensas, la pancreatectomía distal es factible (ver la sección sobre fístula de insulinoma). 8. Vacotomía La vaginotomía tiene tres procedimientos quirúrgicos, a saber, estemectomía del nervio vago, ablación selectiva del nervio vago y ablación gástrica proximal del nervio vago. El plexo esofágico en la parte inferior del esófago forma los troncos del nervio vago izquierdo y derecho en el saco proximal esofágico. El tronco del nervio vago izquierdo sale de la rama hepática y la rama Latarjet en la parte del cardias frente a la pared esofágica; el nervio vago derecho divide la rama abdominal y la rama Latarjet posterior en el mismo nivel detrás de la pared esofágica. El tronco del nervio vago se cortó, el esófago se disoció en la parte inferior del esófago y la rama izquierda del tronco del nervio vago y sus ramas se separaron frente al esófago; la rama derecha del tronco del nervio vago y sus ramas se separaron detrás del esófago. Cortar el tronco del nervio vago bilateral. Ablación selectiva del nervio vago: el tronco del nervio vago izquierdo se corta debajo de la rama del nervio vago, y el nervio vago derecho es solo la rama del estómago, y la arteria gástrica izquierda está ligada. Vagotomía gástrica proximal: para reducir la secreción de células parietales gástricas sin afectar la función del antro y el píloro, las ramas Latarjet anterior y posterior del nervio vago se cortan respectivamente, y se preserva la parte del nervio vago izquierdo. El método de Heineke-Mikulicz se usa comúnmente para la piloroplastia. 9. Gastrectomía total (gastrectomía total) Como se mencionó anteriormente, las principales complicaciones del gastrinoma y la causa de la muerte son causadas por la calidad de las úlceras. Los métodos convencionales para tratar la enfermedad de la úlcera a menudo son ineficaces. Más del 60% de la enfermedad es maligna, y muchos se han transferido durante la cirugía. Afortunadamente, la enfermedad progresa lentamente. Aunque el tumor no se puede extirpar por completo, si se extrae el órgano diana (gastrectomía total), no solo se pueden aliviar los síntomas clínicos, sino también las lesiones primarias de algunos pacientes. Puede encogerse. Por lo tanto, la gastrectomía total es el método básico para tratar el gastrinoma. Para la implementación de la gastrectomía total, el estómago debe estar libre de curvaturas grandes y pequeñas, los vasos sanguíneos deben cortarse, todo el estómago debe estar libre y el muñón duodenal debe cerrarse. Cortar el nervio vago. En el colon transverso mesal, se introdujo el yeyuno proximal y el extremo del esófago era de lado a lado. Para reducir la estimulación del reflujo biliar hacia el esófago, la anastomosis lateral y lateral del yeyuno se puede realizar debajo de la membrana mesentérica. 10. Cierre la incisión: enjuague la cavidad abdominal con solución salina, detenga completamente el sangrado y suture la incisión capa por capa. 11. Colocar el drenaje: colocar el drenaje en el sitio de resección pancreática y la anastomosis yeyunal esofágica, y pinchar y fijarlo por separado. Complicacion 1. Los pacientes con gastrinoma que tienen pancreatectomía parcial tienen complicaciones similares al insulinoma. 2. Los pacientes con cirugía de corte del nervio vago pueden tener problemas como un vaciado gástrico deficiente, distensión abdominal, diarrea y formación de cálculos biliares. Si la secreción de ácido gástrico de las células de la pared del estómago no se controla, aún pueden ocurrir problemas como úlceras, sangrado y perforación. 3. Después de la gastrectomía total, puede haber una fuga anastomótica, infección abdominal, estenosis anastomótica, esofagitis por reflujo, anemia y síndrome de dumping. La aparición de bloqueadores de los receptores H2 ha cambiado fundamentalmente el tratamiento del gastrinoma. Antes de esto, incluso en el caso de una emergencia, el tratamiento básico era una gastrectomía total con una tasa de mortalidad más alta. La primera preparación clínicamente aplicada fue cimetidina (cimetidina). Este medicamento puede controlar los síntomas clínicos causados por el gastrinoma, aunque todavía hay hipergastrina. Sin embargo, del 23% al 50% de los pacientes requieren gastrectomía total o vagotomía para tratar las complicaciones de la úlcera incluso en grandes dosis. La ventaja de la cimetidina es que elimina el riesgo de cirugía de emergencia. La dosis de cimetidina es superior a 2,4 g / día, y pueden producirse reacciones adversas como impotencia, pérdida de la libido, tumor mamario y feminización del seno masculino. Sin embargo, algunos pacientes necesitan 10 g por día. El efecto de la ranitidina es 3 veces más fuerte que el de la cimetidina, y las reacciones adversas también son pequeñas. Con 0.6 a 3 g / d, los síntomas del 66% de los pacientes fueron controlados sin reacciones adversas. La famotidina inhibe la secreción de ácido gástrico más fuertemente que la cimetidina, y las reacciones adversas son más pequeñas que las dos drogas anteriores. Otra desventaja de los tres medicamentos anteriores es que la tolerancia del cuerpo a este aumenta con el tiempo; cuanto mayor es la dosis, más posibilidades hay de reacciones adversas. Para las reacciones adversas de los bloqueadores del receptor H2, se pueden usar medicamentos anticolinérgicos, como isopropamida, glicopirrolato y pirenzepina. El omeprazol inhibe la secreción de ácido gástrico al inhibir el sistema H + / K + adenosina trifosfatasa de las células parietales gástricas, y actualmente es otro fármaco para inhibir la secreción de ácido gástrico. El medicamento tiene una pequeña reacción adversa, una pequeña dosis y una buena aplicación clínica, pero no puede resolver la alta gastrinemia. Debido a que la mucosa gástrica del paciente todavía está protegida por una alta gastrina, y este efecto también puede tener un efecto sobre la gastrina misma. Además, los animales experimentales tratados con omeprazol tuvieron la presencia de carcinoides fundoides gástricos, que también fueron el resultado de los efectos nutricionales a largo plazo de la hipergastrina. Por lo tanto, existen algunas preocupaciones al usar los medicamentos anteriores. Actualmente, la mejor opción para el tratamiento médico a largo plazo es usar un medicamento similar a la somatostatina, Sandostatin (acetato de octreotida). La aplicación clínica ha demostrado que tiene el efecto de inhibir la secreción de ácido gástrico y reducir los niveles de gastrina en sangre en pacientes con síndrome de ZE, y es un fármaco de acción prolongada. La ventaja de este medicamento es bloquear el secretagogo y reducir su efecto sobre el órgano diana, inhibir la secreción secundaria de péptidos altos y producir otros tumores endocrinos de pacientes con MEN-I en un estado subclínico. El medicamento tiene una pequeña reacción adversa: después de un pequeño número de pacientes clínicos, la tasa de respuesta al tratamiento con gastrinoma es del 76% y permanece en buenas condiciones durante 41 meses. El método de uso de la droga es 100 ~ 250g, inyección subcutánea, 3 veces al día.