Gastrectomía radical por cáncer gástrico

En los últimos años, académicos en el país y en el extranjero han llevado a cabo una investigación exhaustiva sobre los problemas básicos del cáncer gástrico y su profundidad de invasión, metástasis linfáticas, características biológicas, etc., combinados con el desarrollo de nuevas técnicas como endoscopia, ultrasonido B, tomografía computarizada, etc., para establecer la tasa de diagnóstico de cáncer gástrico temprano y cáncer gástrico avanzado. Mejorado significativamente, la tasa de mortalidad de la resección parcial gástrica radical y la gastrectomía total se redujo a menos del 5%, las complicaciones se redujeron y la tasa de supervivencia a cinco años también aumentó significativamente. Tratamiento de enfermedades: cáncer gástrico de edad avanzada, cáncer gástrico, cáncer gástrico residual Indicación El alcance y el estilo quirúrgico de la resección radical del cáncer gástrico se han estandarizado cada vez más. Las indicaciones para la cirugía también son cada vez más claras. Según el Grupo Cooperativo Nacional de Cáncer Gástrico, la cirugía radical de cáncer gástrico se dividió en tres procedimientos quirúrgicos básicos: radical tipo I (R1), radical tipo II (R2) y radical tipo III (R3). Para algunos cánceres gástricos tempranos, es decir, la lesión se limita a la capa mucosa, la cirugía R1, que limpia el ganglio linfático en la primera estación del estómago puede cumplir con los requisitos de tratamiento. Para el cáncer gástrico en etapa general, la cirugía R2 se puede usar como un procedimiento básico y se debe extirpar el ganglio linfático de la segunda estación. Para algunos cánceres gástricos con metástasis en los ganglios linfáticos en la tercera estación, se debe aplicar cirugía radical R3 para la resección de curación relativa. La llamada cura radical del cáncer gástrico es relativamente radical y su efecto depende de factores como la estadificación, las lesiones, las metástasis a los ganglios linfáticos y las características biológicas del cáncer gástrico. Por lo tanto, el procedimiento quirúrgico también se decide en consecuencia. Según informes recientes en el país y en el extranjero, la expansión de la cirugía radical ha obtenido un mejor efecto curativo, por lo que la gastrectomía total radical basada en R3 o la resección combinada de órganos ha atraído cada vez más atención. El cáncer gástrico es la indicación principal para la gastrectomía total: 1. Según el método de estadificación del Grupo Cooperativo Nacional de Cáncer Gástrico, la parte superior (área C) y la parte media (área M) y la parte inferior (área A) de los estadios II y III están invadiendo el cuerpo (AM). 2. Una amplia gama de cáncer gástrico temprano multifocal con ganglios difusos difusos o dispersos, adecuados para la gastrectomía total, incluidos los ganglios linfáticos primero y segundo. 3. Cáncer gástrico residual después de resección gástrica parcial debido a enfermedad benigna. 4. Linfosarcoma gástrico y leiomiosarcoma gástrico. 5. El síndrome de Zollinger-Ellison es actualmente la indicación más común para la gastrectomía total, excepto el cáncer gástrico. Preparación preoperatoria Corrección preoperatoria de la anemia (hemoglobina hasta 8%), mejora de la nutrición (albúmina plasmática hasta 3%), mejora la función inmune del paciente y se enfoca en el monitoreo, tratamiento del corazón, pulmón, hígado, insuficiencia renal y diabetes . Se administraron fármacos hemostáticos y antibióticos intestinales 3 días antes de la cirugía. Enema de limpieza nocturna preoperatoria, sonda estomacal matutina y catéter permanente, quimioterapia preoperatoria, cirugía con mitomicina, preparación de 20 mg, goteo intravenoso intraoperatorio, preparación de 5-Fu500mg, inyección intraoperatoria de tubo gástrico y cavidad abdominal terminal Enjuague, cada 250mg Procedimiento quirurgico 1. Posición, incisión: posición supina, en circunstancias normales, la gastrectomía total se puede completar a través de la incisión abdominal media, es decir, desde el xifoides hacia el ombligo hasta el ombligo 2 cm, si es necesario, el xifoides se puede revelar completamente . Si la laparotomía revela que el tumor está involucrado en el cardias o el esófago inferior, se puede utilizar una incisión combinada de tórax y abdomen. El lado izquierdo tiene 45 ° de altura y el espacio intercostal izquierdo se inserta en el tórax. 2. Exploración: después de la laparotomía, el proceso de exploración debe cumplir con el principio de la operación sin tumor, así como la operación. No en contacto directo con el tumor. El orden de exploración se realiza de lejos y de acuerdo con ciertos procedimientos. Primero, comenzando desde la fosa rectal de la vejiga, verifique si la fosa está implantada, si el ovario está metastatizado o no (tumor de Krukenberg), y luego el hígado, la superficie visceral, el hilio, el bazo y la cola del páncreas. Finalmente, concéntrate en el estómago. Use la pinza ovalada para levantar el estómago y minimizar la propagación de las células tumorales. Cuando el cáncer se ha lixiviado de la serosa, se aplica a la cubierta de gasa para cerrar. El grado de invasión tumoral, la movilidad, la adhesión al páncreas y la membrana mesentérica transversal, y las metástasis a los ganglios linfáticos de cada grupo se examinaron para determinar el grado de resección. 3. Bloqueo de la circulación sanguínea perivascular y venosa gástrica: se tira del estómago hacia abajo, y el epiplón está cerca de los movimientos izquierdo y derecho del estómago, y se sutura la raíz de la vena, y luego se unen los movimientos izquierdo y derecho y las venas de la retina gástrica. Al mismo tiempo, la puerta y el píloro están bloqueados por líneas gruesas para evitar la propagación de células cancerosas en la operación. 4. Escisión del epiplón: el asistente levanta el estómago y el colon transverso se tira hacia abajo, de modo que la membrana mesentérica del colon transverso esté apretada. La mano izquierda del cirujano tira del epiplón para revelar la zona avascular, y lo corta del borde del colon transverso con un cuchillo eléctrico. Desde la mitad del colon, corte hacia el lado izquierdo hasta la parte inferior del bazo, y luego corte hacia el lado derecho, directamente hacia el colon transverso. 5. Escisión de los grupos 14 y 15 de ganglios linfáticos antes de la resección de la estenosis mesentérica transversa anterior: levantando el epiplón que se ha cortado, comenzando desde el lado derecho de la arteria cerebral media, con un cuchillo afilado y una tira a rayas entre el lóbulo anterior y posterior del mesenterio. Realice una disección y exfoliación puntiaguda y roma. Es fácil encontrar el espacio suelto del tejido conectivo. Es fácil de despegar y eliminar claramente el lóbulo mesentérico anterior y su tejido linfoide graso adherido. Continúe despegando hasta el borde inferior del páncreas, encuentre la confluencia de la vena colónica y la vena derecha de la retina gástrica, retire los ganglios linfáticos de la raíz mesentérica (grupo 14) y los ganglios linfáticos alrededor de la mitad del colon (grupo 15). Continúe retirando la cápsula pancreática a lo largo de este nivel hasta el borde superior del páncreas. 6. Corte el movimiento y la vena derechos de la retina gástrica y retire los ganglios linfáticos del sexto grupo: continúe diseccionando hacia la parte superior derecha, y la ligadura y corte la raíz venosa derecha de la retina gástrica en el borde inferior de la cabeza pancreática y el duodeno. Luego, se encontró la arteria gástrica derecha de la arteria duodenal gástrica, también se ligó y se cortó, y se limpió el sexto grupo (debajo del píloro). 7. Limpie los ganglios linfáticos pancreáticos posteriores: corte el peritoneo lateral del duodeno, separe completamente la cabeza pancreática y el duodeno hacia el interior, y corte la fascia dorsal de la cabeza dorsal del páncreas. En el arco de la arteria del intestino posterior, hay varios ganglios linfáticos al lado del arco, es decir, el decimotercer grupo de ganglios linfáticos posteriores y posteriores. Después de ser limpiado y resecado, se disecó la anatomía del conducto biliar común y se extrajo el conducto pancreático del conducto biliar común bajo visión directa, es decir, el ganglio linfático del 12 ° grupo. En este momento, se observaron claramente la vena cava inferior común, la aorta abdominal y la arteria hepática común en el extremo inferior del ligamento duodenal. 8. Despeje los ganglios linfáticos del ligamento duodenal: el estómago y el duodeno se empujan hacia abajo, se exponen el área hilar y el epiplón pequeño, y se cortan a lo largo del área avascular debajo del hígado. Anatomice desde el hilio hasta el duodeno para extraer la cápsula y el tejido suelto frente al ligamento duodenal. La arteria hepática adecuada, el conducto biliar común y la vena porta están expuestos. Encuentre la arteria y vena gástricas correctas, y la ligadura y corte en la raíz. Se extirparon los ganglios linfáticos del cuello de la vesícula biliar, las arterias periahepáticas y los tejidos linfoides grasos de la vena porta, y se extrajeron los ganglios linfáticos del 12º grupo en el ligamento hepatoduodenal. 9. Corte el duodeno: después de retirar el lado pilórico, el duodeno generalmente se corta a 3 cm del píloro. Si se sospecha que el píloro tiene infiltración de cáncer, se puede cortar a una distancia de 4 a 5 cm. Si se planea una anastomosis de Billroth II, el muñón duodenal se puede cerrar mediante sutura convencional. 10. Despeje los ganglios linfáticos aórticos comunes: a lo largo de la arteria hepática disecada, corte la arteria craneal anterior hacia el lado medial y despegue la arteria gastroduodenal. Continúe diseccionando a lo largo del tronco arterial hacia el lado central y corte los pliegues hepáticos y pancreáticos hasta la raíz de la arteria hepática común. Durante este proceso, el tronco de la arteria hepática común y los ganglios linfáticos de la raíz (Grupo 8) se extrajeron del borde superior del páncreas. Al mismo tiempo, se notaron las venas coronarias gástricas que se fusionaron con la vena esplénica o la vena porta durante esta anatomía, que debe cortarse y ligarse adecuadamente. 11. Despeje los ganglios linfáticos alrededor de la arteria celíaca: levante el estómago cortado hacia la parte superior izquierda y levántelo a lo largo del tronco de la arteria hepática común para diseccionar los ganglios linfáticos alrededor de la arteria celíaca. La arteria gástrica izquierda se aisló en el lado superior izquierdo de la arteria celíaca, se ligó dos veces y se cortó. La arteria esplénica se disecó a lo largo del borde superior del páncreas para alcanzar el bazo. Durante este proceso, se extrajeron el tronco de la arteria gástrica izquierda, la arteria periperivavular, el bazo y la arteria esplénica (grupos 7, 9, 10, 11). 12. Despeje los ganglios linfáticos aórticos izquierdos de la retina gástrica: sobre la base de la resección omental mencionada anteriormente, separe la vena arteriovenosa izquierda a lo largo de la retina gástrica. En la medida de lo posible, las raíces se ligan y se cortan para extraer los ganglios linfáticos 4Sa y B. Si la resección del bazo y la cola pancreática no se combina con el cáncer gástrico temprano, la segunda rama de la arteria gástrica corta se puede ligar y resecar. . 13. Si el lado gástrico o curvado grande del estómago, el bazo se puede proponer juntos, el ligamento del bazo y el riñón y el ligamento del ligamento gástrico se despojan, y la cola pancreática está completamente libre a lo largo del espacio retroperitoneal. La vena esplénica se ligó y se cortó en el lado izquierdo de la vena mesentérica inferior. Si se va a cortar el páncreas y la cola, el eje venoso izquierdo de la vena porta y la vena mesentérica se pueden cortar hacia la izquierda, y el conducto pancreático se puede suturar por separado para detener cuidadosamente la sección. 14. Escisión del estómago: se corta el ligamento lobular izquierdo del lóbulo izquierdo del hígado, y el lóbulo externo izquierdo del hígado se gira hacia la parte inferior derecha para revelar el área de Tuen Mun. La incisión del peritoneo alrededor de la ruptura del esófago, la separación del extremo inferior del esófago, el corte del nervio vago antes y después del secado, puede hacer que el esófago llegue a la cavidad abdominal de 6 ~ 8 cm, lo suficiente para que coincida con el yeyuno en la cavidad abdominal. Los extremos superior e inferior de la gastrectomía deben estar al menos a 6 cm de la lesión y al menos a 3 cm del píloro en el extremo inferior. Se puede cortar el extremo inferior del esófago y se puede extraer toda la muestra bajo el control de una pinza de ángulo recto no invasiva. El estómago también se puede tirar hacia el esófago para facilitar la anastomosis con el yeyuno, y luego se corta el estómago. 15. Reconstrucción del tracto digestivo: existen muchos métodos para la reconstrucción del tracto digestivo después de la gastrectomía total. Solo se presentan la yeyunostomía esofágica de uso común y la gastroplastia sacro yeyunal de tres capas de la siguiente manera: (1) anastomosis esofágica yeyunal de extremo a lado: el asistente tira del estómago hacia arriba y hacia arriba, revela el extremo inferior del esófago y sutura una línea de tracción de aguja en ambos lados del plano para cortar, y luego selecciona una sección a unos 20 cm por debajo del ligamento suspensivo duodenal. El yeyuno se anastomosó al esófago antes o después del colon. La sutura de la pared posterior del esófago y la capa muscular del yeyuno generalmente se suturan con 5 a 6 agujas. La pared posterior del esófago y la pared yeyunal se cortaron a una distancia de 0.3 a 0.5 cm de la línea de sutura de la primera fila. Después de que el contenido del esófago y el yeyuno se agotaron, la capa interna de la pared posterior se suturó con una sutura de longitud completa. Corte la pared anterior del esófago y retire el estómago. El tubo del estómago se insertó en el yeyuno a través de la anastomosis, y la pared anterior de la anastomosis se suturó continuamente con un hilo de seda. La capa muscular de la pared anterior del esófago y la capa muscular de la pulpa yeyunal se suturaron de manera intermitente, y la pared anterior de la anastomosis se suturó. Finalmente, la capa muscular yeyunal y el diafragma del diafragma se suturaron con 3 a 4 agujas. Para fortalecer la pared frontal de la anastomosis. Para reducir la estimulación del contenido duodenal a la anastomosis, el yeyuno puede entrar y salir entre la anastomosis 5 cm por debajo de la anastomosis lateral de 8 a 10 cm de largo. Esta anastomosis lateral lateral también puede recibir el efecto de aumentar el apetito y reducir el vertido de alimentos. En este punto, se completa la yeyunostomía esofágica de gastrectomía total. (2) Anastomosis estilo Y al final del yeyuno esofágico: primero, se levanta una fístula de yeyuno de 10 a 15 cm por debajo del ligamento suspensorio duodenal, y el asistente selecciona el arco vascular de acuerdo con la línea A o la línea B. El arco vascular se cortó de acuerdo con la línea A para extender el mesangio, y dos pinzas de ángulo recto no lesionadas se sujetaron de 10 a 15 cm por debajo del ligamento suspensorio duodenal. Cortar el yeyuno entre dos alicates de ángulo recto. El yeyuno distal se seleccionó perforando el agujero en la zona avascular de la membrana mesentérica transversal. En el yeyuno distal de 40 ~ 50 cm, el yeyuno proximal y el extremo yeyunal distal en forma de Y anastomosis, y el espacio mesentérico entre los dos se cierra para prevenir las hemorroides internas. El extremo inferior del esófago y el yeyuno superior se colocan uno cerca del otro. La primera línea del esófago y la pared posterior del yeyuno se suturan con 4 a 5 agujas, y se sujetan dos pinzas de ángulo recto para apretar todas las líneas en cuclillas. Retire los alicates de ángulo recto y átelos uno por uno. Se suturó la pared anterior con varo intermitente y se ató el nudo externamente. Finalmente, se suturaron varias agujas por el peritoneo de la anastomosis y el borde perióstico del diafragma para fortalecer y peritonear. Después de que se completa la operación, el tubo nasogástrico se administra al final de la anastomosis yeyunal a través de la anastomosis yeyunal esofágica, y se realiza la descompresión temprana, y la alimentación nasal se usa más tarde. La manguera se trató bajo la anastomosis del esófago y el bazo del muñón pancreático. (3) Cistectomía yeyunal triásica: después de la gastrectomía total para yeyunostomía esofágica, se acelera el vaciado de alimentos y la nutrición y el peso del paciente a menudo son difíciles de mantener normales.Por lo tanto, se pueden agregar varias cirugías de colon y yeyunal para superar las desventajas anteriores. . El método de yeyuno de tres capas entre el esófago y el duodeno: tome una sección del yeyuno proximal de unos 40 cm y retenga el suministro de sangre en el mesangio. La boca superior se anastomosa al esófago, la boca inferior se anastomosa al duodeno y la fístula intestinal media se pliega en 3 secciones, cada sección mide aproximadamente 10 a 12 cm de largo; la pared intestinal se sutura con hilo de seda para formar una pila triple de cápsulas yeyunales en lugar de Cavidad estomacal Entonces, el yeyuno restante es la anastomosis de extremo a extremo. Los segmentos esofágico proximal y duodenal proximal de la tríada de la fístula intestinal son todos peristálticos, mientras que la parte media de la fístula intestinal es peristaltismo inverso, lo que puede retrasar el vaciado de los alimentos, lo que es beneficioso para la absorción de nutrientes y el mantenimiento del peso corporal. Anastomosis triásica del yeyuno en Y: para pacientes con muñones duodenales que son demasiado cortos o tienen adherencias después de la gastrectomía total y no pueden anastomosarse con el yeyuno insertado, el muñón duodenal puede cerrarse en el duodeno. El yeyuno se cortó a 15-20 cm por debajo del ligamento suspensorio, y el yeyuno distal se alineó con el extremo del esófago en la premisa del colon. El yeyuno debajo de la anastomosis del yeyuno esofágico se suturó en tres segmentos. Finalmente, el yeyuno proximal se anastomosa en el extremo superior del yeyuno distal a unos 10-15 cm por debajo del saco sacro en el saco del yeyuno. También puede recibir el efecto de retrasar el vaciado y facilitar la absorción de nutrientes. Complicacion 1. Fuga anastomótica: esta es una complicación grave después de la gastrectomía, que ocurre principalmente alrededor de los 7 días posteriores a la cirugía. Una técnica aséptica estricta y una operación meticulosa aseguran una anastomosis suave y un buen suministro de sangre. Y un suplemento nutricional adecuado antes y después de la cirugía es la clave para prevenir la fuga anastomótica. Los signos de fuga anastomótica son signos de peritonitis y síntomas de infección sistémica. El principio del tratamiento es el drenaje oportuno de la cavidad abdominal, el control de la infección, el ayuno y la suplementación intravenosa. Después de ser tratado a tiempo, generalmente es posible curarse a sí mismo. 2. Esofagitis por reflujo: esto se debe a la reacción inflamatoria causada por el líquido intestinal alcalino, el líquido biliar y el jugo pancreático que fluye hacia el extremo inferior del esófago, que se caracteriza por ardor después del esternón e incapacidad para comer. El método de tratamiento es principalmente para aliviar el dolor y reducir la secreción de fluidos corporales. La anastomosis lateral lateral de entrada y salida yeyunal o gastrostomía yeyunal también pueden prevenir esta complicación. 3. Estenosis anastomótica: ocurre principalmente en el extremo inferior del esófago, además de razones técnicas, pero también relacionadas con la esofagitis por reflujo. La estenosis leve puede tratarse con dilatación; los pacientes con estenosis grave deben someterse a una nueva operación, resección de la estenosis, resincronización y eliminación de los factores de reflujo del jugo digestivo. 4. Desnutrición y anemia: después de la gastrectomía total, el vaciado de alimentos se acelera, afectando la digestión y la absorción, lo que lleva a la desnutrición y la falta de factores internos, que es la causa de la anemia, y puede complementarse con vitamina B12 y otros nutrientes. Los métodos de prevención se pueden usar tanto como sea posible para usar la gastrectomía parcial o el reemplazo gástrico para retener parte del tejido de la pared del estómago.