polycythémie vraie
introduction
Introduction à la polycythémie virale La polycythémie vraie (appelée rouge pur) est une sorte de maladie myéloproliférative chronique caractérisée par une érythrocytose, des globules blancs et une thrombocytose.Le volume sanguin total est augmenté de façon absolue, le sang est épais et les manifestations cliniques sont rouges, violettes et vertigineuses. , vertiges, maux de tête, hypertension artérielle, hépatosplénomégalie, patients sévères peuvent avoir des vaisseaux sanguins, complications hémorragiques, infarctus, etc. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: infarctus du myocarde thrombophlébite splénomégalie
Agent pathogène
Causes de la polycythémie virale
Cause de la maladie
Formation de clones érythroïdes "endogènes": Lorsque la moelle osseuse est cultivée in vitro, des cellules de moelle osseuse normales forment des colonies progénitrices érythroïdes tardives (CFU-E), de l'EPO est ajoutée au milieu de culture et des cellules de la moelle osseuse de patients PV peuvent être ajoutées sans EPO. Croissance, ce qui suggère que les clones érythrocytaires producteurs de EPO de ce patient ont des propriétés "tumorales". Si la culture de la moelle osseuse des patients PV est également additionnée dEPO, les cellules PV et les cellules normales sont également présentes dans le CFU-E formé. Les globules rouges indiquent qu'en plus des clones de cellules PV chez les patients PV, des cellules souches normales subsistent, mais leur prolifération est inhibée par les clones PV. On pense que des clones anormaux de PV proviennent d'une seule cellule, continuent à proliférer, ont l'avantage d'inhiber les clones normaux et possèdent des cellules. Instabilité génétique, cas cliniques de conversion du PV en leucémie aiguë constatés.
Les cellules progénitrices érythroïdes sont plus sensibles à l'EPO: lorsque les cellules de la moelle osseuse des patients PV et des êtres humains normaux sont cultivées dans des cellules souches, la même concentration d'EPO est ajoutée et le nombre de colonies précoces de progéniteurs érythroïdes (BFU-E) et de CFU-E est supérieur à la normale. L'augmentation significative du nombre de CFU-E et de la croissance de CFU-E a été significativement augmentée lorsque les patients n'ont pas ajouté d'EPO De plus, la production de CFU-E diminuait avec l'addition d'anticorps anti-EPO. C'est l'une des raisons de l'augmentation des globules rouges.
Apoptose des cellules souches pluripotentes: les globules rouges normaux contiennent des isoformes de deux glucose 6-phosphate déshydrogénases (G-6-PD), de type A et de type B, tandis que les rouges, les granulocytes et les plaquettes de patients PV ne contiennent que du type A. Dans un type, les fibroblastes et les lymphocytes contiennent encore des isoenzymes de G-6-PD de type A, B, indiquant que la maladie est une seule maladie clonale provenant du même niveau de cellules souches pluripotentes.
Apoptose anormale: certaines études ont montré que la durée de survie des globules rouges nucléés chez les patients atteints de PV était beaucoup plus longue que chez les personnes normales.Les colonies de PV sont très sensibles à l'IL-3 et au SCF, et ces facteurs peuvent retarder l'apoptose des cellules progénitrices érythroïdes. Les patients PV et les contrôles normaux ont développé une apoptose dans des conditions de culture dépourvues de cytokines, mais les patients PV présentaient moins d'apoptose que les contrôles normaux, et cette différence peut être liée à une expression élevée de bcl-2 chez les patients PV.
Autres: une autre expérience suggère la présence dune glycoprotéine dans le sérum des patients PV, capable de stimuler la production de globules rouges et de granulocytes et les plaquettes (facteur de stimulation de la moelle osseuse), dont lantigénicité est différente de celle de lEPO, mais dont lutilisation nest pas très importante. La participation peut fonctionner et sa nature nécessite des études complémentaires.
La prévention
Prévention de la polycythémie
La maladie appartient aux maladies myéloprolifératives et il nexiste actuellement aucune mesure préventive claire.
Complication
Complications de la polycythémie Complications, infarctus du myocarde, thrombophlébite, splénomégalie
Complications vasculaires
Le taux dincidence est de 20% à 80% Le groupe de recherche italien sur le PV a rapporté que 1213 patients PV présentaient un taux de thrombose de 40% avant ou pendant le suivi, principalement dus à une thrombose veineuse et à une thrombophlébite causée par une hypervolémie et une hyperviscosité. Elle peut également se produire dans les artères périphériques, les artères cérébrales et les artères coronaires, entraînant des conséquences graves telles qu'une hémiplégie et un infarctus du myocarde. Une thrombophlébite accompagnée d'une embolie survient principalement dans les poumons, mais des veines mésentériques, du foie, de la rate et de la veine porte peuvent également survenir. La maladie abdominale, l'hématocrite est significativement augmentée, les plaquettes, le nombre de globules blancs, l'âge et les antécédents de thrombose et les saignements veineux répétés constituent un facteur de risque de thrombose.
2.MDS
Comme une complication de PV a attiré l'attention des gens, ceux-ci:
1 traitement standard rapidement la rate.
2 pas d'hyperplasie évidente des tissus fibreux de la moelle osseuse.
3 La moelle osseuse est extrêmement active (<90%) et présente une hyperplasie triligne à trois lignes: myéloïde, érythroïde et mégacaryocytique.
Nombre de cellules mononucléées dans le sang périphérique> 1 × 109 / L, des cellules myéloïdes anormales hyperplasiques infiltrent le foie et la rate, ce qui laisse penser que la MDS pourrait survenir.
Symptôme
Symptômes du syndrome de polycythémie Symptômes communs Tendance hémorragique Saignements de nez de Booger Globules rouges Tête digestive évanouissements Hémorroïdes Thrombose Augmentation des expectorations Syndrome de haute viscosité
L'apparition de la maladie est insidieuse, souvent au cours de la période asymptomatique de plusieurs mois à plusieurs années, souvent décelée au cours d'analyses sanguines, et certains cas sont diagnostiqués après des symptômes de thrombose et d'hémorragie, de nombreux symptômes et signes de volume et de sang En relation avec l'augmentation de la viscosité, les symptômes les plus précoces sont souvent liés à des troubles de la circulation sanguine et à des symptômes du système nerveux. Les principales manifestations cliniques sont les suivantes.
Changement de peau
Il se caractérise par un rougissement de la peau, en particulier du visage, du cou et des extrémités, une congestion muqueuse, bleu pâle, Osler décrit les symptômes comme étant "l'été rose rouge, l'hiver le bleu indigo", les capillaires courants Expansion, saignements des gencives et écoulements nasaux, voir aussi imperfections cutanées, purpura, expectorations, dépôt d'hémosidérine, rosacée et ongles en forme de cuillère, 50% des patients souffrent de démangeaisons hydriques, de démangeaisons causées par le bain ou la douche, de brûlures Les démangeaisons durent généralement entre 30 et 60 minutes, quelles que soient la température de leau et les effets de lhistamine dans le sang et la peau.
2. Le système nerveux
Les maux de tête sont les plus fréquents, 50% des patients présentent cette performance, ce qui peut être associé à des vertiges, des étourdissements et des acouphènes, à la fatigue, à des pertes de mémoire, à un engourdissement des membres, à la transpiration, etc., les cas graves peuvent présenter des taches aveugles, une diplopie et une vision floue et dautres anomalies visuelles. Angine de poitrine et claudication intermittente, un petit nombre de patients atteints d'un accident vasculaire cérébral comme première manifestation du diagnostic, groupe de symptômes principalement dus à une augmentation du nombre de globules rouges, à une augmentation du volume sanguin et à une augmentation de la viscosité sanguine due à une vasodilatation, à une stase lente du sang et à une hypoxie tissulaire .
3. Saignement
Le taux d'incidence <10%, principalement dû à la congestion vasculaire, aux dommages endovasculaires, à la réduction du facteur plaquettaire 3, etc., au dysfonctionnement plaquettaire et au mécanisme anormal de la coagulation du sang conduit à une tendance au saignement, généralement au saignement du nez, au saignement des gencives et à la peau sur la membrane muqueuse L'ecchymose peut également présenter des saignements gastro-intestinaux, des saignements après une extraction dentaire et une augmentation du flux menstruel.
4. La performance de l'histamine a augmenté
Cette maladie à cellules granulosa augmentées, les basophiles ont également augmenté, cette dernière est riche en histamine, une libération accrue d'histamine peut provoquer un ulcère peptique, de sorte que l'incidence de l'ulcère peptique chez ce patient est de 10% à 16%, par rapport aux personnes normales 4 à 5 fois plus élevés, les ulcères causés par les saignements gastro-intestinaux supérieurs sont plus fréquents, peuvent mettre la vie en danger, les démangeaisons cutanées sont également fréquentes, 40% se produisent dans un bain d'eau chaude, 10% peuvent être associées à l'urticaire.
5. Autre
La maladie provoque une prolifération excessive de cellules de la moelle osseuse, ce qui rend le métabolisme de l'acide nucléique trop élevé, la concentration sanguine en acide urique augmente et un petit nombre de patients peut développer une néphropathie de l'acide urique, caractérisée par des calculs urinaires et une colique rénale ou une arthrite goutteuse. La jaunisse et la colique biliaire, les signes les plus courants sont les congestions suivantes: sang, facial, nasal, oreilles, lèvres, paume et conjonctive, rougeâtre, telles que les muqueuses buveuses, rétiniennes et buccales, également environ 70% des patients. La pression artérielle est élevée, environ 75% des patients peuvent présenter une splénomégalie, généralement un gonflement modéré à grave, et présenter un diagnostic différentiel avec une polycythémie secondaire. Environ 40% des patients peuvent présenter une hépatomégalie, une maladie Le développement du gonflement est devenu progressivement apparent.
Examiner
Examen de la polycythémie virale
Le nombre de globules rouges, l'hématocrite, le volume de globules rouges et l'hémoglobine ont augmenté, le taux d'hématocrite était supérieur à 60% chez les hommes et supérieur à 60% chez les femmes de plus de 55%, de sorte que le volume de globules rouges n'était pas nécessairement mesuré. Environ 50% des patients présentent simultanément une augmentation du nombre de leurs globules blancs et de leurs plaquettes.Au début, les globules rouges présentent souvent les caractéristiques morphologiques d'une carence en fer, cellules de petite taille faiblement pigmentées, et le stade avancé est souvent caractérisé par une fibrose de la moelle osseuse, pouvant présenter 9 grosses et grosses irrégularités. Et les globules rouges en forme de larme, les patients au stade avancé, les myélocytes tardifs, environ 2/3 des patients peuvent présenter une augmentation des basophiles, des frottis du sang périphérique voient souvent de grosses plaquettes, un examen de la moelle osseuse est souvent trois lignes, peut Fibrose réticulaire, taux de phosphatase alcaline des neutrophiles augmentés denviron 70% chez les patients, augmentation de la concentration sérique de Vit B12 chez 40% des patients, augmentation de la protéine sérique de liaison à la Vit B12 dans 70% des patients, la plupart des patients présentant des taux dacide urique et dhistamine L'augmentation du PO artériel est souvent inférieur à la normale, la viscosité du sang total est souvent augmentée, les niveaux sériques d'EPO sont réduits ou normaux bas, le PT, l'APT et le fibrinogène sont normaux. Les patients avec> 1000X109 / L peuvent avoir acquis une VWD semblable à celle du type II, caractérisée par un temps de saignement prolongé, VIIIC: le VWF est normal, l'activité des cofacteurs de la ristocétine est réduite et les grands multimères du VWF sont réduits ou absents. Certains patients présentent un déficit en antithrombine III, en protéine C et en protéine S.
Globule rouge
(1) Augmentation du nombre de globules rouges et de l'hémoglobine: tests multiples sur les globules rouges> 6,5 × 1012 / L (masculin) ou> 6,0 × 1012 / L (féminin), hémoglobine> 180g / L (masculin) ou> 170g / L (féminin) .
(2) Augmentation du taux d'hématocrite: homme 54%, femme 50%, les patients allaient souvent de 55% à 80%.
(3) La méthode de marquage au 51Cr a déterminé que le volume des cellules sanguines était supérieur à la valeur normale: mâle> 36 ml / kg, femme> 32 ml / kg.
(4) modifications morphologiques des globules rouges: la morphologie des globules rouges évolue au cours du développement de la maladie.La morphologie des globules rouges précoces est généralement normale ou légèrement inégale. ellipse visible, globules rouges ressemblant à des larmes et globules rouges basophiles.
(5) Vie des globules rouges: différente de l'évolution de la maladie, la maladie est normale ou légèrement raccourcie au début et la durée de vie des globules rouges peut être raccourcie en raison de l'hématopoïèse extramédullaire de la rate et du fonctionnement du système de macrophages mononucléés.
2. Granulocytes : environ 2/3 des patients ont une augmentation modérée du nombre de leurs globules blancs, principalement en (12 ~ 25) × 109 / L, souvent avec décalage gauche, environ 65% des patients avec une augmentation de la valeur absolue des basophiles, neutre Le score de la granulocyte alcaline phosphatase est majoritairement augmenté, alors que les scores des patients atteints d'érythrocytose secondaire sont généralement normaux.
3. Fonction plaquettaire et coagulante: numération plaquettaire généralement supérieure à la normale, principalement (400 ~ 800) × 109 / L, augmentation visible du volume, fragments anormaux de plaquettes et de mégacaryocytes, durée de vie des plaquettes légèrement réduite, adhésion, agrégation et libération La fonction était réduite et le temps de saignement, le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partiel et la teneur en fibrinogène étaient généralement normaux.
4. Volume sanguin et viscosité sanguine : le volume plasmatique est généralement normal ou légèrement réduit, le volume sanguin total augmente et la capacité en globules rouges augmente, ainsi que la viscosité sanguine, qui est 5 à 8 fois supérieure à celle des personnes normales.
5. moelle osseuse
(1) Le frottis a montré une prolifération cellulaire presque élevée, une diminution des particules adipeuses, du rouge, des granules et des mégacaryocystes, qui étaient tous plus importants dans le système érythroïde. Le nombre de mégacaryocytes a augmenté non seulement en nombre mais aussi en morphologie.
(2) La coloration du fer a montré que le fer à l'intérieur et à l'extérieur des cellules diminuait ou même disparaissait, ce qui aurait été associé à des saignements occultes chroniques ou à une utilisation accrue du fer et à un stockage réduit du fer.
(3) Au stade avancé de la maladie, il peut s'agir d'un "pompage à sec" dû à la prolifération de la myélofibrose. La biopsie de la moelle osseuse est plus utile qu'un frottis pour déterminer les complications de la myélofibrose. La coloration de la fibre réticulaire permet de confirmer 10%. Environ 20% des patients présentent une augmentation du tissu fibreux.
6. Examen chromosomique: les anomalies chromosomiques chez les patients non traités sont comprises entre 18% et 26%, le plus souvent une aneuploïdie pseudodiploïde et polyploïde, les anomalies chromosomiques sont principalement de +8, +9 et 20q-, prolongées par l'évolution de la maladie. Patients présentant plus de 10 ans de maladie et 87% de chromosomes anormaux Lorsque le diagnostic de PV a été diagnostiqué pour la première fois, il a été constaté que les patients présentant des clones de chromosomes anormaux avaient une durée de survie inférieure à celle des chromosomes normaux.
7. Culture de cellules progénitrices d'érythroblastes : les cellules progénitrices érythroïdes de patients PV peuvent former CFU-E sans CFU-E endogène sur un milieu semi-solide, telles que les caractéristiques des cellules progénitrices érythroïdes chez les patients PV. Base du diagnostic des premiers cas atypiques.
8. Détermination du facteur de croissance des érythrocytes : L'utilisation du dosage radioimmunologique pour déterminer la réduction ou l'absence d'érythropoïétine dans le plasma et l'urine des patients est significativement différente de la plupart des polycythémies secondaires.
9. Autres : La plupart des patients atteints de PV ont une saturation artérielle en oxygène dans la plage normale de saturation artérielle en oxygène> 92%, ce qui est utile pour exclure une polycythémie secondaire causée par une maladie cardiopulmonaire, une capacité de liaison de la vitamine B12 plasmatique et de la vitamine B12. L'augmentation de la première est plus évidente, elle est liée à la libération de cobalamine de type I et III libérée par les leucocytes et les granulocytes immatures, qui peuvent se lier à la vitamine B12.Les deux mesures ci-dessus sont utiles à la maladie et secondaires. Différenciation de la polycythémie, et peut être utilisé comme indicateur d'efficacité et d'activité de la maladie, 40% des patients diagnostiqués d'hyperuricémie et d'hyperuricémie, 60% des patients non traités présentant un taux élevé d'histamine dans l'hématurie et de basophiles sanguins Cellules augmentées.
10. Biopsie de la moelle osseuse: se manifeste par une myélofibrose.
11.B échographie: montrant une splénomégalie hépatique, des calculs rénaux, des calculs biliaires.
12. Autres: Sélectionnez un ECG, une endoscopie gastro-intestinale, une radiographie, une tomodensitométrie, une IRM, etc. en fonction de l'affection.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la polycythémie vraie
Le diagnostic peut être basé sur les antécédents médicaux, les symptômes cliniques et les tests de laboratoire.
[critères de diagnostic]
Lérythrocytose, laugmentation du nombre de globules blancs, la thrombocytose et la splénomégalie constituent la base la plus importante pour le diagnostic de la VP. Au moment de la présentation, la plupart des patients ne présentent que deux ou trois des caractéristiques susmentionnées, certains patients nayant même que des globules rouges et parfois seulement une thrombocytose ou une thrombocytose. La leucocytose ou la splénomégalie est donc parfois difficile à établir. En 1975, le PV Study Group (PVSC) a proposé une "norme de diagnostic, mais les critères de diagnostic sont proposés depuis plus de 20 ans. Une nouvelle compréhension de certains de ces contenus a été proposée. Par conséquent, il y a toujours des auteurs pour les compléter et les réviser.
Selon les caractéristiques des altérations cutanées, le nombre de globules rouges dans la cytologie sanguine est absolument accru, l'hématocrite est compris entre 55% et 80%, ainsi que le nombre de globules blancs et de plaquettes. Il est possible de le diagnostiquer. La norme établie par l'International PV Research Group (PVSG) en 1986 est simple et facile. En outre, le pays a établi des normes correspondantes pour des références cliniques et des références en fonction de conditions spécifiques.
1.PVSG standard
(1) Normes de classe A:
1 augmentation du volume de globules rouges (méthode de marquage des globules rouges au 51Cr): mâle 36 ml / kg, femme 32 ml / kg, saturation en oxygène de 2 artères 0,92.
3 splénomégalie.
(2) normes de classe B:
1 numération plaquettaire> 400 × 109 / L.
2 Nombre de globules blancs> 12 × 109 / L (pas de fièvre, statut d'infection).
3 Augmentation du score de la phosphatase alcaline des neutrophiles (> 100, pas de fièvre, statut d'infection).
4 vitamine B12 sérique augmentée> 666pmol / L ou vitamine B12 insaturée, augmentation de l'adhérence> 1628pmol / L.
Toute classe de classe A 1 + 2 + 3, ou de classe A 1 + 2 plus classe B mentionnée ci-dessus peut être diagnostiquée.
2. Normes nationales Selon les conditions spécifiques de la Chine, les normes de diagnostic PV nationales sont formulées:
(1) manifestations cliniques:
1 peau, les muqueuses sont rouges.
2 rate.
3 Il y a des antécédents de pression artérielle dans l'hypertension ou au cours de la maladie.
(2) inspection de laboratoire:
1 Hémoglobine et nombre de globules rouges augmentés (hémoglobine masculine> 180 g / L, globules rouges> 6,5 × 1012 / L, femmes> 170 g / L et 6,0 × 1012 / L, respectivement).
2 La valeur absolue du volume de cellules sanguines a augmenté, la capacité de production de globules rouges dans la méthode de marquage au 51Cr était> 39 ml / kg pour les hommes et> 27 ml / kg pour les femmes.
3 hématocrite augmenté, homme 0,54, femme 0,50.
4 aucune infection ni aucune autre cause na entraîné de numération des globules blancs> 11,0 × 109 / L.
5 numération plaquettaire plusieurs fois> 300 × 109 / L.
6 Score de la phosphatase alcaline (NAP) neutrophil du sang périphérique> 100.
La moelle osseuse a montré que l'hyperplasie était manifestement active ou active et que les lignées cellulaires granulosa, rouge et mégacaryocyte ont toutes proliféré, en particulier dans les cellules érythroïdes.
(3) peuvent exclure la polycythémie secondaire.
(4) peuvent exclure la polycythémie relative.
Il existe deux méthodes pour diagnostiquer la polycythémie vraie: il est préférable dutiliser la méthode A. Si la capacité en globules rouges est mesurée de façon inconditionnelle, la méthode B est utilisée.
Méthode A: Pour le diagnostiquer, il est possible davoir deux des catégories ci-dessus (1), en ajoutant les premier et deuxième éléments de (2), plus (3).
Méthode B: le premier élément de la catégorie (1) plus l'élément (2) (la norme est remplacée par l'hémoglobine multiple masculine 200g / L, la femelle 190g / L) et il doit encore l'être (2) N'importe lequel des éléments 4 à 7, plus (3), (4) peuvent diagnostiquer la maladie.
Diagnostic différentiel
Doit être associé à une polyglobulie à haute altitude, à une maladie cardiopulmonaire grave, à une maladie anormale de l'hémoglobine, à certaines tumeurs (adénome surrénalien, cancer du foie, cancer du rein, etc.), à des kystes et à des anomalies vasculaires causées par une polycythémie secondaire.
1. Polycythémie secondaire et relative: Une érythrocytose secondaire est commune dans les deux types daffections suivants: premièrement, lhypoxie tissulaire, lischémie rénale et lhypoxie provoquées par une augmentation de la sécrétion dEPO, entraînant une augmentation du nombre de globules rouges, Vu dans le mal des montagnes, la cardiopathie congénitale de droite à gauche, les maladies pulmonaires chroniques, la méthémoglobinémie, la carboxyhémoglobinémie due au tabagisme, etc., la saturation en oxygène du patient est généralement réduite, l'autre est une tumeur au rein Et d'autres tumeurs endocrines provoquées par la sécrétion autologue d'érythropoïétine ou de substances apparentées à l'érythropoïétine causées par une polycythémie, retrouvées dans les néphroblastomes, les cancers du foie, les tumeurs cérébelleuses, les métacéphalomes, les reins, les tumeurs utérines, etc., une polycythémie relative Cela est dû à la diminution du volume plasmatique et à laugmentation relative de la capacité en globules rouges. Le nombre de globules rouges dans le sang périphérique, de lhémoglobine et de lhématocrite augmente, mais le volume de globules sanguins dans le corps entier est normal, ce qui est fréquent dans les cas de déshydratation, de brûlures et dautres pertes temporaires Érythrocytose relative chronique (syndrome de Gaisbock) causée par l'hypertension, l'identification spécifique est présentée dans le tableau 1.
2. Leucémie myéloïde chronique (LMC): les patients atteints de PV présentent souvent une splénomégalie et des granulocytes, et les granulocytes immatures au sang périphérique avancé peuvent être augmentés, il est donc nécessaire de les différencier de la LMC. Le score de la phosphatase alcaline neutrophile chez les patients PV est augmenté. Les chromosomes Ph1 élevé et bcr / abl sont négatifs, alors que les granules lents sont tout à fait opposés: récemment, il a été découvert que les patients atteints de granules chroniques peuvent également former spontanément des CFU-E, de sorte que les CFU-E endogènes ne peuvent pas être utilisés pour identifier les PV et les granules lents.
3. Myélofibrose: Les manifestations cliniques de la VP présentent de nombreuses similitudes avec la myélofibrose.Le stade avancé de la VP peut également être suivi de la myélofibrose.L'identification principale est l'histoire et la biopsie de la moelle osseuse.La fibrose médullaire montre une augmentation significative du tissu fibreux. L'hématopoïèse extramédullaire est la manifestation principale de la VP. Seule la myélofibrose se combine avec le stade tardif. L'étendue de la lésion est petite et moins importante.
