Calculs des voies biliaires intrahépatiques
introduction
Introduction aux calculs intra-hépatiques des canaux biliaires Le calcul hépatique, également appelé calculs des canaux biliaires intrahépatiques, fait référence aux calculs des canaux biliaires primaires situés au-dessus de la bifurcation du canal hépatique. La plupart dentre eux sont des calculs pigmentés avec du calcium, la bilirubine, comme composant principal, bien que les calculs des canaux biliaires intrahépatiques Partie intégrante des calculs des voies biliaires primaires, mais avec sa particularité, si elle coexiste avec des calculs des voies biliaires extrahépatiques, elle ressemble souvent aux manifestations cliniques des calculs des voies biliaires extrahépatiques. Le canal biliaire intrahépatique étant profondément dissimulé dans le tissu hépatique, la ramification et la structure anatomique complexes, la localisation, la quantité et la taille de la pierre étant incertaines, le diagnostic et le traitement sont beaucoup plus difficiles que les calculs extrahépatiques du canal biliaire, et son effet curatif est encore insuffisant. La maladie Connaissances de base La proportion de la maladie: le taux d'incidence est d'environ 0,05% - 0,07% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: infection des voies biliaires abcès du foie malnutrition anémie cholangite chronique cirrhose biliaire cholangiocarcinome
Agent pathogène
Causes des calculs biliaires intrahépatiques
Cause de la maladie
Facteurs alimentaires (15%):
Régime pauvre en protéines et riche en glucides, inhibiteur de la -glucuronidase glutamate 1-4 lactone réduit, ce qui est bénéfique pour que la -glucuronidase hydrolyse la bilirubine liée en bilirubine libre, insoluble dans l'eau Il est sujet à la sédimentation et constitue la base de la formation des pierres. La structure de l'alimentation est associée à la formation de l'hépatolithiase, qui est une incidence élevée d'hépatolithiase dans les pays en développement et peut être l'une des raisons.
Infection des voies biliaires (25%):
On pense généralement que les infections biliaires, en particulier linfection à Escherichia coli, produisent une source bactérienne de bêta-glucuronidase qui hydrolyse la bilirubine liée en bilirubine libre. Dans l'infection des voies biliaires, le mucus inflammatoire biliaire augmente, l'effet de coagulation est renforcé et les ions métalliques tels que les ions calcium sont impliqués dans la formation de calculs des voies biliaires principalement composés de bilirubine calcique. L'incidence des acariens des voies biliaires dans les zones rurales est élevée en Chine, et l'incidence des infections des voies biliaires et de l'hépatolithiase est plus élevée dans les zones urbaines. De même, la quantité de bactéries dans le foie et les calculs biliaires est également supérieure à celle des calculs de cholestérol. Et les calculs hépatobiliaires avec une cholangite suppurée aiguë ont de nombreuses possibilités, sous différents aspects, dillustrer la relation étroite qui existe entre linfection bactérienne biliaire et le développement de lhépatolithiase.
Stase biliaire (20%):
En raison du rétrécissement des voies biliaires, de l'obstruction des voies biliaires ou de la dilatation kystique des voies biliaires, de la dynamique biliaire, des courants de Foucault, des stases et des infections bactériennes. Précision de la bilirubine libre, atteinte du mucus purulent, formation de bile brun-jaune, aggravant encore lobstruction biliaire, la stase, linfection et favorisant la formation de calculs biliaires. Cliniquement courants tels que la dilatation kystique biliaire congénitale, le diverticule papillaire duodénal causé par une sténose du mamelon, etc., sont dus à un mauvais écoulement biliaire et à des calculs biliaires.
Facteurs de maladie (25%):
Les calculs hépatobiliaires sont souvent dus à certaines maladies ou sont étroitement liés à certaines maladies, appelées maladies de fond de l'hépatolithiase. Par exemple, dans la cirrhose, le niveau de bilirubine non conjuguée dans la bile est augmenté et le composant acide biliaire est anormal, ce qui a tendance à se transformer en pierre. Par conséquent, les calculs pigmentaires des voies biliaires sont susceptibles de se produire dans la cirrhose. D'après les données de l'autopsie, Nicholas a rapporté que 2,877 patients atteints de cirrhose avec calculs biliaires représentaient 30,8%, soit 4 à 5 fois plus que les personnes normales. Plus de 50% des kystes biliaires congénitaux sont accompagnés de calculs. Les patients atteints d'anémie hémolytique sont également sujets aux calculs pigmentaires biliaires en raison d'un métabolisme anormal de la bilirubine.
Pathogenèse
Les modifications pathologiques de base de l'hépatolithiase sont dues à une obstruction du système des voies biliaires causée par des calculs, une infection, un rétrécissement des voies biliaires, une dilatation, une fibrose du foie, une cirrhose du foie, une atrophie et même des changements pathologiques cancéreux. Les calculs intrahépatiques des canaux biliaires sont plus de 2/3. Le patient était associé à des calculs des voies biliaires hilaires ou extra-hépatiques: 78,3% des cas associés aux calculs des voies biliaires extra-hépatiques et 3/4 (75,7%) des 559 calculs des voies biliaires intra-hépatiques du second hôpital de Kunming Medical College étaient également présents à l'extérieur du foie. Calculs biliaires, donc 2/3 à 3/4 cas peuvent survenir à différents degrés d'obstruction aiguë ou chronique du canal biliaire hilaire ou extrahépatique, entraînant une dilatation du canal biliaire au-dessus de l'obstruction, cholestatique hépatique, hépatomégalie, atteinte de la fonction hépatique, et progressivement Augmentez l'hyperplasie des tissus fibreux au niveau du portail intrahépatique.Après l'obstruction des voies biliaires, la pression des voies biliaires augmente. Lorsque la pression dans les voies biliaires atteint 2,94 kPa (300 mm H2O), les hépatocytes cessent de sécréter la bile dans les voies biliaires capillaires. Cirrhose sexuelle, hypertension portale, saignements gastro-intestinaux, troubles de la fonction hépatique, etc. Si l'obstruction de la pierre se produit dans une certaine feuille du foie, du canal biliaire, du changement provoqué par l'obstruction Il est nécessaire de se limiter à la feuille correspondante, au canal biliaire segmentaire et au tissu hépatique, et finalement à la feuille correspondante, le tissu hépatique du segment est hypertrophié, fibrotique à atrophie, perte de fonction, et le foie adjacent et le foie segmentaire peuvent subir une croissance compensatoire. Si le foie gauche est atrophié, le foie droit est compensatoire. Comme le foie droit représente les 2/3 de tout le foie et que le foie droit est sévèrement atrophié, le foie gauche et les feuilles de la queue présentent souvent une augmentation compensatoire significative. L'hyperplasie, l'atrophie, se produit souvent dans la veine cave médiane en tant qu'axe central du foie, ce qui accroît la difficulté de la chirurgie.
L'infection est l'une des principales lésions concomitantes et manifestations cliniques qu'il est difficile d'éviter avec l'hépatolithiase. Les modifications inflammatoires impliquent le parenchyme hépatique, des calculs vésiculaires et des infections biliaires coexistent en même temps. Infection concomitante des voies biliaires, c'est-à-dire une cholangite obstructive suppurée, pouvant impliquer des voies biliaires capillaires, même compliquées d'abcès du foie, d'obstruction sévère prolongée, d'inflammation, de bile infectée, de sable dans la vésicule biliaire, de minuscules calculs, peut faire passer le petit canal biliaire par le foie nécrotique Les cellules pénètrent dans la veine hépatique centrale, entraînant des conséquences graves telles qu'une cholestase, une sepsie, un abcès du foie et une sepsie systémique, une défaillance multiviscérale, une cholangite aiguë et chronique répétée, principalement une hyperplasie des tissus fibreux des canaux biliaires locaux ou segmentaires. La paroi du tube est épaissie, le tissu cicatriciel fibreux se rétrécit progressivement, la lumière se rétrécit et le canal biliaire se rétrécit.Ce changement se produit principalement à proximité du site de pierre ou de la feuille du foie, de la jonction du canal biliaire, comme le canal biliaire hilaire, les conduits hépatiques gauche et droit ou le foie. Voie biliaire segmentaire et autres parties, 4197 cas de calculs biliaires intrahépatiques en Chine, combinés à un rétrécissement du conduit biliaire, représentaient en moyenne 24,28% Ce nombre était de 41,96% et les 1448 cas du deuxième hôpital du Kunming Medical College représentaient 43,8% des patients atteints de sténose biliaire.Koga A et al. Le taux d'incidence est très élevé, l'extrémité supérieure du canal biliaire présente différents degrés de dilatation, la bile stagnante, favorise davantage la formation de calculs, augmente, augmente souvent, souvent dans la sténose, un grand nombre de calculs s'accumulent à l'extrémité supérieure du canal biliaire obstructif, augmente le degré d'infection du canal biliaire et La fréquence, le développement de calculs hépatiques des canaux biliaires au cours du développement des calculs, infection, sténose et cause à effet, augmente progressivement les modifications pathologiques du canal biliaire et du foie, endommage la fonction hépatique et conduit finalement à une fibrose ou à une atrophie du foie ou du segment du foie.
Cholangite chronique à long terme ou récidive d'inflammation aiguë, dans certains cas, de l'ensemble du système hépatobiliaire, jusqu'à l'infiltration des cellules biliaires périphériques dans le tissu biliaire environnant, l'hyperplasie des voies biliaires périphériques, la fibrose épaissie de la paroi, la lumière est extrêmement réduite ou même une occlusion, Modifications pathologiques dans la formation de la cholangite inflammatoire sclérosante.
Les calculs biliaires intrahépatiques associés à un cholangiocarcinome sont une complication grave largement reconnue ces dernières années: l'incidence de chaque cas varie considérablement, allant de 0,3% à 10%, ce qui peut différer du diagnostic et du traitement. La longueur de la maladie est liée à des facteurs tels que la longueur de la maladie.
La prévention
Prévention des calculs biliaires intrahépatiques
La présence de calculs est due à la formation de calculs dans la bile, mais il est essentiel de suivre un régime alimentaire régulier et de réexaminer régulièrement léchographie-B afin de comprendre lexpansion compensatoire des voies biliaires intrahépatique et extrahépatique, au besoin. Lagent cholérétique favorise lexcrétion de la bile, ce qui peut être utile dans la prévention. Certains calculs des voies biliaires communes après une cholécystectomie sont dus à une anomalie de fonctionnement du sphincter inférieur du canal biliaire principal ou à la présence de petites particules tombant dans les calculs de la vésicule biliaire. Le canal biliaire commun, sans symptômes, grandit avec le temps et est découvert. Ne soyez pas nerveux. Même si ces calculs apparaissent, ils peuvent être sortis à l'aide de l'endoscope, à condition qu'ils soient découverts tôt.
Complication
Complications de calculs biliaires intrahépatiques Complications infection biliaire abcès du foie malnutrition anémie cholangite chronique cirrhose biliaire cholangiocarcinome
Lobstruction biliaire et linfection biliaire sont les principales manifestations pathologiques de la lithiase biliaire intrahépatique et, en raison de la relation directe qui existe entre le système hépatobiliaire et les cellules du parenchyme hépatique, une cholangite hépatique sévère est souvent accompagnée de lésions hépatocytaires graves et peut même conduire à de nécroses hépatiques importantes. La principale cause de décès par maladie bénigne des voies biliaires, les complications des calculs biliaires intrahépatiques sont les complications aiguës et les complications chroniques.
Premièrement, les complications aiguës
Les complications aiguës de la lithiase biliaire intrahépatique sont principalement des infections des voies biliaires, notamment une cholangite hépatique sévère, un abcès hépatique biliaire et des complications infectieuses concomitantes, en raison de lobstruction de calculs et de la sténose inflammatoire étroite des voies biliaires. La complication aiguë a non seulement un taux de mortalité élevé, mais affecte également gravement le résultat chirurgical.
Deuxièmement, les complications chroniques
Les complications chroniques des calculs biliaires intrahépatiques comprennent la malnutrition systémique, lanémie, lhypoprotéinémie, la cholangite chronique et les abcès hépatiques biliaires, la sténose multiple des voies biliaires hépatiques, latrophie de la fibrose hépatique, la cirrhose biliaire, L'hypertension, la décompensation de la fonction hépatique et le carcinome hépatobiliaire retardé associé à une infection à long terme des voies biliaires et à la rétention biliaire, des complications chroniques de la maladie des calculs du canal biliaire intrahépatique augmentent la difficulté de la chirurgie et ont une incidence sur les résultats chirurgicaux.
Symptôme
Calculs biliaires intra-hépatiques symptômes symptômes courants coliques biliaires jaunisse calcification intrahépatique calculs au niveau des canaux biliaires saignements gastro-intestinaux supérieurs saignement du foie obstruction de la sonde hépatique ascite relaxation chaleur refroidissement
Les manifestations cliniques des calculs hépatiques intra-hépatiques sont très atypiques. Pendant la période intermittente de la maladie, elle peut être asymptomatique ou ne se manifester que par une légère gêne dans la partie supérieure de l'abdomen. Cependant, au cours de la phase aiguë, des calculs associés à une combinaison de calculs extra-hépatiques du canal biliaire peuvent entraîner des symptômes de cholangite suppurée aiguë, ou différents degrés de triade de Charcot. Chez les patients sans calculs des canaux biliaires extrahépatiques, lorsqu'un ou plusieurs des calculs des voies biliaires intrahépatiques provoquent une obstruction des voies biliaires hépatiques dans le foie ou un certain segment du foie, et une infection secondaire, des infections systémiques telles que des frissons et une fièvre peuvent survenir. Les symptômes, même en présence de symptômes aigus de cholangite aiguë tels que la psychose et le choc, les patients peuvent toujours présenter des douleurs abdominales évidentes et un ictère. L'examen physique peut entraîner une hypertrophie et une sensibilité de l'asymétrie du foie, souvent diagnostiquées à tort comme un abcès du foie ou une hépatite. Cet épisode intermittent périodique est une manifestation clinique caractéristique des calculs biliaires intrahépatiques.
Examiner
Calculs biliaires intrahépatiques
1, diagnostic CT
Comme les calculs des canaux biliaires intrahépatiques sont principalement des calculs pigmentés contenant de la bilirubine calcique, la teneur en calcium est élevée; par conséquent, les photos de la tomodensitométrie le montrent clairement, le taux de coïncidence diagnostique de la tomodensitométrie est compris entre 50% et 60%. La tomodensitométrie peut également montrer la position du hile, la dilatation des voies biliaires et l'hypertrophie du foie, les modifications de l'atrophie, l'observation systématique d'images CT à différents niveaux, peut comprendre la distribution des calculs dans les voies biliaires intrahépatiques.
2, cholangiographie par rayons X
La cholangiographie par rayons X (incluant PTC, ERCP, TCG) est une méthode classique de diagnostic des calculs des canaux biliaires intrahépatiques. Elle permet généralement de poser un diagnostic correct. Le taux de conformité diagnostique des PTC, ERCP et TCG est de 80% à 90%, soit 70%. -80%, 60% -70%. La cholangiographie par rayons X devrait répondre aux besoins du diagnostic et de la chirurgie: un bon cholédochogramme devrait permettre de comprendre parfaitement la variation anatomique du système biliaire intrahépatique et la distribution des calculs.
3, cholangiographie transhépatique percutanée (PTC, PTCD)
Il existe trois types de voies de ponction PTC et PTCD: antérieure, postérieure et latérale: le taux de réussite de lapproche latérale est élevé, les complications sont rares, lopération est commode et limage est nette lors de langiographie. Pour les patients atteints de calculs biliaires intrahépatiques diagnostiqués par échographie B, les PTC et les PTCD ont une bonne valeur diagnostique différentielle. En particulier, le PTC guidé par B présente un taux de réussite plus élevé. Pour ceux qui n'ont pas subi d'intervention chirurgicale et qui souhaitent déterminer les calculs biliaires intrahépatiques, ils peuvent être pris en compte.
Inspection auxiliaire:
Mesure de la pression biliaire: Il est possible de savoir si la bile est évacuée par les voies biliaires par une mesure de la pression biliaire. Pour une branche de calculs biliaires intrahépatiques, la signification clinique de la manométrie biliaire est faible. Cependant, pour les canaux hépatiques gauche et droit proches du hile hépatique avec rétrécissement biliaire, une excrétion de la bile peut être constatée, entraînant une dilatation du canal biliaire, une rétention biliaire et une augmentation de la pression biliaire au-dessus de la lésion. Des manomètres électroniques biliaires ont été utilisés pour mesurer avec précision la pression dans le canal biliaire et doivent être sélectionnés en fonction de l'état.
Radionucléide stimuli scan: radionucléide couramment utilisé, le 99m Tc, après ingestion par le système réticulo-endothélial, excrété dans les voies biliaires. Lors de la numérisation, elle peut être stratifiée et fixée, et une image tridimensionnelle peut être obtenue pour montrer la relation avec les structures adjacentes, ce qui constitue une bonne base pour le diagnostic. Cependant, le diagnostic de calculs biliaires intrahépatiques n'est pas idéal.
Angiographie sélective coeliaque: observation de vaisseaux artériels pour déceler un déplacement, une compression, une interruption et des ombres vasculaires anormales. Pour le diagnostic différentiel du cancer de l'hépatobiliaire et de la vésicule biliaire, le diagnostic de calculs biliaires intrahépatiques n'est pas satisfaisant. De plus, l'angiographie artérielle nécessite certains équipements, une opération lourde, des exigences techniques élevées, et elle n'est pas la méthode recommandée pour les calculs des canaux biliaires intrahépatiques.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic des calculs biliaires intrahépatiques
Diagnostic
Le diagnostic des calculs biliaires intrahépatiques est compliqué: outre les manifestations cliniques susmentionnées, les résultats des antécédents chirurgicaux et langiographie aux rayons X constituent souvent le principal fondement du diagnostic. L'angiographie aux rayons X utilise principalement la cholangiographie directe, telle que la PTC et la CPRE, en particulier la première, qui permet de montrer clairement la distribution des calculs biliaires intrahépatiques, ainsi que de comprendre la présence ou non de sténose du canal biliaire intra-hépatique, d'obstruction complète ou de dilatation localisée. Et guider le traitement est très important. Bien que léchographie B ne soit pas aussi efficace que la PTC ou la CPRE, elle ne permet pas de comprendre les détails de la distribution des calculs, mais elle a toujours une précision de 80% dans le diagnostic des calculs des canaux biliaires intrahépatiques. Le principal avantage est que la méthode est simple et non invasive. Par conséquent, il est souvent utilisé comme premier choix pour le diagnostic des calculs biliaires intrahépatiques. La tomodensitométrie étant coûteuse, la précision diagnostique des calculs pigmentés à faible teneur en calcium dans les voies biliaires intrahépatiques n'est pas supérieure à celle de l'échographie B et est généralement moins utilisée. En outre, l'exploration chirurgicale permet de le diagnostiquer, c'est-à-dire que la voie biliaire intrahépatique est soigneusement explorée au cours de la chirurgie, qui est la méthode de diagnostic la plus fiable pour les calculs biliaires intrahépatiques. En plus de l'exploration séquentielle des voies biliaires extra-hépatiques au cours d'une intervention chirurgicale, il convient également de porter une attention particulière à la palpation du foie, en particulier à l'examen du lobe hépatique gauche, et on utilise parfois la méthode du double contrôle pour vérifier la présence ou l'absence de calculs dans le foie. Les voies biliaires intrahépatiques sont explorées à l'aide d'une pince en pierre et d'une irrigation au tube T. La cholangiographie peropératoire est souvent utilisée pour diagnostiquer des calculs biliaires intrahépatiques et peut être utilisée pour guider et sélectionner des méthodes chirurgicales, ainsi qu'une cholédoscopie peropératoire. Les calculs dans les branches des voies biliaires intrahépatiques peuvent parfois être éliminés par cholédochoscopie à l'aide d'un panier en pierre et d'un cathéter à ballonnet.
Diagnostic différentiel
Le fort écho de la suspicion B en tant que "calculs intrahépatiques" doit être différencié de la calcification intravasculaire, du gaz intrahépatique ou de l'écho de l'hémangiome caverneux intrahépatique.
Fibrose tissulaire hépatique due à des épisodes récurrents de cholangite aiguë suppurée, les balayages de radionucléides peuvent apparaître comme des zones de défauts radioactifs et doivent être différenciés des défauts de radioactivité occupant l'espace induits par la tumeur.
Les patients atteints de jaunisse sans angiocholite aiguë doivent être différenciés de l'hépatite virale et des tumeurs des voies biliaires.
