embolie pulmonaire
introduction
Introduction à l'embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire fait référence à l'état pathologique et clinique provoqué par l'insertion du matériel d'enrobage dans l'artère pulmonaire et ses branches, bloquant l'irrigation sanguine des tissus. Les particules de médicament en entrée bloquent même le système vasculaire pulmonaire provoqué par la pointe du cathéter. Étant donné que le tissu pulmonaire est soumis à un double apport sanguin vers l'artère bronchique et l'artère pulmonaire et que l'échange gazeux peut également être effectué directement entre le tissu pulmonaire et les alvéoles, la plupart des embolies pulmonaires ne provoquent pas nécessairement un infarctus pulmonaire. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: choc cardiogénique
Agent pathogène
Cause de l'embolie pulmonaire
Thrombose (20%):
Thrombose L'embolie pulmonaire est souvent une complication de la thrombose veineuse. L'embole provient généralement des veines profondes des membres inférieurs et du pelvis et provoque une embolie par la circulation dans l'artère pulmonaire. Mais rarement des membres supérieurs, des veines de la tête et du cou. La stase de la circulation sanguine, une coagulation sanguine accrue et une lésion endothéliale veineuse sont des facteurs contribuant à la thrombose. Par conséquent, les traumatismes, le repos au lit à long terme, les varices, la canule veineuse, les chirurgies du bassin et de la hanche, l'obésité, le diabète, les contraceptifs ou d'autres causes d'hypercoagulabilité, etc., sont susceptibles de provoquer une thrombose veineuse. Thrombose précoce et rôle du système fibrinolytique, le risque le plus élevé d'embolie pulmonaire au cours des premiers jours de thrombose.
Maladie cardiaque (20%):
Les maladies cardiaques sont la cause la plus fréquente d'embolie pulmonaire en Chine, représentant 40%. Plusieurs fois, toutes les maladies cardiaques, associées à la fibrillation auriculaire, à l'insuffisance cardiaque et à l'endocardite bactérienne subaiguë ont une incidence plus élevée. La thrombose de la chambre cardiaque droite est la plus courante et quelques-unes sont également dérivées du système veineux. En plus de l'endocardite bactérienne subaiguë, les embolies bactériennes peuvent également être causées par une infection par un stimulateur cardiaque. Les anciennes emboles infectieuses proviennent principalement de la valvule tricuspide, mais il peut arriver que la paralysie mitrale du cur congénital soit déviée du cur gauche au cur droit et atteigne lartère pulmonaire.
Tumeur (15%):
Les tumeurs sont la deuxième cause en Chine, représentant 35%, ce qui est beaucoup plus élevé que 6% à l'étranger. Le cancer du poumon, les tumeurs du système digestif, le choriocarcinome, la leucémie, etc. sont plus fréquents. Environ un tiers seulement des tumeurs malignes présentant une embolie pulmonaire sont des thrombus tumoraux, le reste étant une thrombose. Il est supposé que les patients atteints de tumeur peuvent avoir de la thromboplastine (thromoboplastine) et d'autres substances pouvant activer le système de coagulation, telles que l'histone, la cathepsine et les enzymes protéolytiques, d'où une incidence élevée d'embolie pulmonaire chez les patients atteints de tumeur, pouvant même constituer ses premiers symptômes.
Accouchement (10%):
Embolie pulmonaire liée à la grossesse et à l'accouchement chez les femmes enceintes de plusieurs fois l'âge des paires de femmes non enceintes jumelées, l'incidence la plus élevée de post-partum et de césarienne. Une augmentation de la pression intra-abdominale pendant la grossesse et un relâchement hormonal du muscle lisse vasculaire et de la veine pelvienne peuvent provoquer un ralentissement du flux sanguin veineux, une altération de la rhéologie sanguine et une aggravation de la thrombose veineuse. En outre, avec laugmentation des facteurs de coagulation sanguine et des plaquettes, lactivité du système protéolytique plasmatique plasmine-plasmine diminue. Cependant, ces modifications n'étaient pas significativement différentes de celles sans thromboembolie. L'embolie amniotique est également une complication grave lors de l'accouchement.
Autre (10%):
Les autres causes rares sont les embolies graisseuses causées par des fractures aux os longs, les embolies aériennes causées par des accidents et les maladies de décompression, les parasites et les embolies par des corps étrangers. En l'absence de facteurs déclencheurs significatifs, une réduction des facteurs anticoagulants héréditaires ou une augmentation des inhibiteurs de l'activateur du plasminogène doit également être envisagée.
Changements pathologiques
La plupart des embolies pulmonaires aiguës peuvent concerner plusieurs artères pulmonaires: le site dembolisation est davantage le poumon droit que le poumon gauche, le lobe inférieur, plus que le lobe supérieur, mais une embolie rare se situe dans le tronc de lartère pulmonaire droite ou gauche ou sur la bifurcation pulmonaire. Lorsque la thromboembolie est médiocre, la surface de la voie cardiaque se recouvre progressivement de cellules de type endothélial qui, après 2 à 3 semaines, sont fermement attachées à la paroi de lartère et les vaisseaux sanguins sont reconstruits. La rétraction précoce des emboles, la recanalisation du flux sanguin, la cellulose, des agrégats de plaquettes et des processus thrombolytiques couvrant la surface de l'embole peuvent produire de nouveaux emboles pour mieux embolir les petites branches des vaisseaux sanguins. La taille de l'embarcation touchée, l'étendue de l'obstruction, la capacité de l'artère bronchique à alimenter le flux sanguin et la ventilation appropriée de la zone obstruée déterminent si l'infarctus pulmonaire est à l'origine de l'infarctus pulmonaire. Les caractéristiques histologiques de l'infarctus pulmonaire sont une hémorragie intra-alvéolaire et une nécrose de la paroi alvéolaire, mais l'inflammation est rarement constatée: en l'absence d'infection pulmonaire ou lorsque l'embole n'est pas infectieux, il y a très peu de vide. La perte de surfactant pulmonaire dans la zone de l'infarctus peut entraîner une atélectasie, un suintement commun à la surface de la plèvre et un tiers du sang. S'il survit, l'infarctus finira par former une cicatrice.
Après embolie pulmonaire, lespace mort physiologique est augmenté et lefficacité de la ventilation est réduite, mais comme lembolie pulmonaire aiguë peut stimuler la ventilation, augmenter la fréquence respiratoire et la ventilation minute, elle compense généralement laugmentation de lespace mort physiologique et maintient PaCO2: aucune augmentation ni même diminution. L'hyperventilation alvéolaire n'est pas associée à l'hypoxémie et ne peut même pas être éliminée par inhalation d'oxygène. Le mécanisme n'est toujours pas clair et est supposé être lié au réflexe du parenchyme pulmonaire dans la zone d'embolisation vasculaire. Bien que la PaCO2 soit généralement réduite, la rétention de CO2 peut se produire lorsque des troubles neuromusculaires, une douleur pleurale sévère et une embolie pulmonaire sévère n'augmentent pas l'espace mort physiologique associé à une compensation accrue de la ventilation. La PaO2 est fréquente dans les embolies pulmonaires aiguës et le déséquilibre entre le ratio ventilation / débit sanguin peut en être le principal mécanisme, notamment la bronchoconstriction locale, l'atélectasie et l'dème pulmonaire. Si le débit cardiaque ne correspond pas aux besoins métaboliques, la pression partielle en oxygène veineux mélangé diminue, ce qui peut aggraver le déséquilibre ventilo-flux sanguin et l'hypoxémie.
La prévention
Prévention d'embolie pulmonaire
Bien que l'embolie pulmonaire puisse être dérivée de n'importe quel oreillette systémique et droite du corps, mais qu'elle provient principalement des veines profondes des membres inférieurs, la prévention la plus importante de l'embolie pulmonaire consiste à traiter la thrombose et la thrombose des membres inférieurs et à traiter activement les pieds. Le département dinfection (y compris les chevilles) et de prévention des varices, en cas de thrombophlébite aiguë, devrait rester au lit, les activités de réduction des membres inférieurs, lutilisation dantibiotiques et danticoagulants, la chirurgie et les traumatismes devraient réduire le coucher, encourager la sortie précoce du lit Si vous devez rester longtemps au lit, vous devez régulièrement pratiquer des activités actives et passives des membres inférieurs afin de réduire la stagnation du sang.En plus du traitement actif des maladies cardiopulmonaires, les patients atteints de maladies cardiopulmonaires chroniques doivent également réduire le repos au lit.Le traitement anticoagulant prophylactique est également disponible en cas de thrombose ou d'embolie. Sur de longues distances, le motard doit bouger les membres inférieurs à temps pour prévenir la thrombose, une suspicion de thrombose veineuse ou de thrombophlébite peut permettre la cartographie du volume de l'impédance des membres inférieurs, l'échographie vasculaire Doppler, le radionucléide ou la phlébographie conventionnelle, etc. Pour un diagnostic rapide, un traitement précoce, pour un état d'hypercoagulabilité «primaire» (héréditaire) ou avec des veines profondes Les patients ayant des antécédents familiaux de thrombose-embolie pulmonaire doivent être examinés à un stade précoce et présenter des anomalies du mécanisme de coagulation, tels que ATIII, protéine C, protéine S et déficit en plasminogène Après lapparition du traitement anticoagulant pendant toute la vie et linstallation du filtre inférieur de la veine cave.
La clé pour prévenir l'embolie pulmonaire est de prévenir la maladie primaire.
Complication
Complications d'embolie pulmonaire Complications de choc cardiogénique
Les causes de l'hypertension artérielle pulmonaire aiguë et de l'insuffisance cardiaque droite, suivies d'une ischémie pulmonaire, d'une hypoxie et d'un débit cardiaque gauche, d'une insuffisance circulatoire, peuvent également être combinées avec une hémoptysie, un infarctus pulmonaire, une embolie pulmonaire massive menant à une ischémie myocardique et à un choc cardiogénique.
Symptôme
Embolie pulmonaire symptômes communs symptômes communs insuffisance cardiaque droite douleur thoracique embolie cardiopulmonaire grande hémoptysie arythmie hémoptysie dyspnée poilue hypoglycémie hypothermie épanchement pleural malin
Symptômes : Les manifestations cliniques de lembolie pulmonaire peuvent aller de la maladie asymptomatique à la mort subite. Les symptômes communs sont la dyspnée et les douleurs thoraciques, avec une incidence de plus de 80%. La douleur pleurale est causée par une inflammation de la cellulose pleurale adjacente et une apparition soudaine indique souvent un infarctus du poumon. L'atteinte pleurale peut être irradiée à l'épaule ou à l'abdomen. S'il y a une douleur à l'arrière de la poitrine, cela ressemble à un infarctus du myocarde. Une hémoptysie peut survenir dans un infarctus pulmonaire chronique. Les autres symptômes sont lanxiété, qui peut être causée par une douleur ou une hypoxémie. La syncope est souvent un signe d'infarctus pulmonaire.
Signes: Les signes courants sont une respiration accrue, un purpura, des râles humides ou une respiration sifflante dans les poumons, des souffles vasculaires pulmonaires, des frottements pleuraux ou des épanchements pleuraux. Les signes du système circulatoire sont la tachycardie, l'hyperactivité P2 et le choc ou la maladie cardiaque pulmonaire aiguë et chronique. Environ 40% des patients ont une fièvre faible à modérée et quelques-uns ont une fièvre élevée aux premiers stades.
Examiner
Examen d'embolie pulmonaire
1, des tests de laboratoire de routine tels que des analyses biochimiques du sang pour l'analyse des gaz du sang par radiographie thoracique ECG peuvent être effectués, bronchoscopie par fibre optique, culture bactérienne.
2. Imagerie de perfusion pulmonaire.
3. Angiographie pulmonaire et imagerie par résonance magnétique nucléaire.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic d'embolie pulmonaire
Diagnostic
Les symptômes et les signes cliniques sont souvent non spécifiques et les changements assez importants, difficiles à distinguer des autres maladies cardiovasculaires, bien que liés à la taille de l'embole et à l'ampleur de l'embolisation, mais non nécessairement proportionnels à la maladie cardiaque et pulmonaire d'origine. La capacité de remboursement est étroitement liée.
1, embolie pulmonaire aiguë de grande surface: se manifeste soudainement par une dyspnée sévère, un infarctus du myocarde - comme une douleur sternale, une syncope, une cyanose, une insuffisance cardiaque droite, un choc, une transpiration, des membres froids et des convulsions, et même un arrêt cardiaque ou Fibrillation ventriculaire et mort rapide.
2, embolie pulmonaire de taille modérée: ont souvent une douleur post-sternale et une hémoptysie, lorsque le cur d'origine du patient, la fonction de compensation de maladie pulmonaire est très mauvaise, peut produire une syncope et une pression artérielle élevée.
3, micro-embolie du poumon: peut produire le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte.
4, infarctus pulmonaire: ont souvent de la fièvre, une jaunisse légère.
Environ 20% à 30% des patients ne sont pas décédés ou n'ont pas été diagnostiqués et traités. Si leur diagnostic et leur traitement anticoagulant sont administrés à temps, le taux de mortalité devrait chuter à 8%. Par conséquent, un diagnostic précoce est très important. Les antécédents médicaux doivent être soigneusement collectés. Augmentation de la LDH, diminution de la PO2 dans le sang artériel, élargissement de PA ~ aO2, modification de l'onde T et du segment ST de l'ECG (similaire au type d'infarctus du myocarde), modifications de la forme d'onde P et QRS (similaires au type de maladie cardiaque pulmonaire aiguë), rayons X insuffisants Infiltration, atélectasie, élévation diaphragmatique, épanchement pleural, en particulier l'ombre dense circulaire (bosse de Hamptom) avec la surface convexe basale pleurale faisant face au hile et l'artère pulmonaire dilatée avec un modèle de poumon distal clairsemé (signe de Westermark) Le diagnostic d'embolisation est de grande valeur.Le balayage de ventilation / perfusion aux radionucléides est la méthode non invasive la plus sensible pour le diagnostic d'embolie pulmonaire.Bien que la spécificité soit faible, il existe des défauts de perfusion multiples, segmentaires ou en forme de coin, et la ventilation est normale ou accrue. Il est possible détablir un diagnostic en combinaison avec le diagnostic clinique. Langiographie pulmonaire est la méthode de diagnostic de lembolie pulmonaire la plus spécifique.Elle convient aux scanners cliniques et aux radionucléides et aux cas nécessitant un traitement chirurgical. Ou « la taille » signe, le contraste ne peut être affiché 2mm petit diamètre des vaisseaux sanguins, et donc plusieurs petits embolisation souvent facilement passer inaperçus, l'IRM est une embolie pulmonaire technique non invasive utile, pulmonaire Rempli vu nettement plus grande embolie des défauts.
Diagnostic différentiel
L'embolie pulmonaire est facilement confondue avec pneumonie, pleurésie, pneumothorax, bronchopneumopathie chronique obstructive, tumeur du poumon, maladie coronarienne, infarctus aigu du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, cholécystite, pancréatite et autres maladies.
1, infarctus aigu du myocarde embolie pulmonaire aiguë peut apparaître une douleur thoracique sévère avec ECG comme un motif d'infarctus du myocarde, doivent être différenciés de l'infarctus aigu du myocarde.
2, insuffisance coronarienne chez les patients âgés présentant une embolie pulmonaire aiguë ou une embolie pulmonaire récurrente ECG peut apparaître II, III, le segment ST de la fièvre aVF, des modifications de londe T, et même la sonde V1-4 montrent «un T coronal», alors que Douleur thoracique, essoufflement, facilité de diagnostic de l'insuffisance coronarienne ou de l'infarctus du myocarde sous-endocardique, généralement électrocardiogramme en plus des modifications ST, T de l'électrocardiogramme, l'axe droit de l'axe de l'ECG est évident ou type de SIQIIITIII et vague "pulmonaire P" Les modifications de l'ECG s'améliorent ou disparaissent souvent en 1 à 2. Contrairement aux patients atteints de coronaropathie, les patients souffrant d'embolie pulmonaire sont atteints de dyspnée du travail, alors que la maladie coronarienne est l'angine de travail et l'imagerie du myocarde par radionucléide est complètement différente. L'embolie manque de défauts typiques de perfusion myocardique ou de performances de "reperfusion".
3, fièvre pneumopathie, douleur thoracique, toux, leucocytose, rayons X du thorax ont montré une infiltration d'ombres et d'autres facilement à confondre avec une embolie pulmonaire, est l'une des maladies les plus mal diagnostiquées de l'embolie pulmonaire, telle qu'elle peut prêter attention à des difficultés respiratoires plus évidentes, remplissage de la veine jugulaire Une phlébite des membres inférieurs, une radiographie thoracique aux rayons X montrant des ombres d'infiltration répétées, une réduction de la texture vasculaire pulmonaire régionale, des anomalies des gaz sanguins, etc., doivent être suspectés d'embolie pulmonaire. D'autres examens par tomodensitométrie et IRM peuvent être identifiés.
4, un épanchement pleural sur environ 1/3 des patients présentant une embolie pulmonaire peut survenir un épanchement pleural, facilement diagnostiqué à tort comme une pleurésie virale ou tuberculeuse, cette dernière bénéficiant d'un traitement antituberculeux prolongé, et une embolie pulmonaire des patients présentant un épanchement pleural, absence de tuberculose, symptômes systémiques, thoracique Le liquide est principalement sanglant, la quantité est faible, l'absorption est rapide (absorption naturelle au bout de 1 à 2 semaines), le gaz sanguin artériel et la veine des membres inférieurs sont normaux et la radiographie pulmonaire peut simultanément montrer que l'absorption d'infiltration ou d'infarctus du poumon est différente de la pleurésie tuberculeuse. .
5, atélectasie après atélectasie pulmonaire peut être confondu avec une embolie pulmonaire, gaz sanguin artériel est généralement pas normal, les veines environnantes sont normales pour aider à distinguer, si nécessaire, peut faire CT, IRM ou angiographie pulmonaire pour identifier.
6, asthme bronchique secondaire à une embolie pulmonaire bronchospasme doit parfois être distingué de respiration sifflante, respiration sifflante, patients souffrant d'embolie pulmonaire une respiration sifflante peut se produire, mais rare, quand il semble que ce n'est qu'un nouvel épisode, manque d'asthme Antécédents: les patients asthmatiques souffrant de gaz artériel peuvent également être anormaux, mais un scanner amélioré est plus normal, par exemple une embolie pulmonaire cliniquement suspectée peut constituer une angiographie pulmonaire plus poussée.
7, hypertension artérielle pulmonaire primitive et embolie pulmonaire similaires, symptômes, fatigue, dyspnée du travail, douleur thoracique, syncope et hémoptysie, etc., insuffisance cardiaque droite, hémodynamique ont augmenté la pression ventriculaire droite et La pression capillaire pulmonaire est normale, la différence étant que les patients atteints d'hypertension pulmonaire primitive sont plus jeunes (20 à 40 ans que 50 ans), davantage de femmes, détérioration progressive, période stable non-stop, scanner de perfusion pulmonaire sans segment pulmonaire Défaut sexuel, pression systolique pulmonaire supérieure à 60 mmHg, angiographie pulmonaire sans "taille" et autres modifications différentes de l'embolie pulmonaire.
8. Les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë dans la dissection aortique ont des douleurs thoraciques graves, un élargissement du médiastin supérieur (provoqué par une dilatation de la veine cave supérieure), un épanchement pleural et un choc lors de la dissection aortique, ce dernier ayant des antécédents d'hypertension et de douleur. De manière générale, indépendamment de la respiration, la cyanose nest pas évidente et léchocardiographie est utile pour lidentification.
9, syndrome d'hyperventilation (troubles anxieux) principalement des épisodes de dyspnée, oppression thoracique, mourant, hypocapnie gazeuse artérielle et alcalose respiratoire, l'ECG peut être associé à une onde T basse et inversée, etc., doit être aigu À la différence de l'embolie pulmonaire, le syndrome d'hyperventilation n'a généralement pas de modification structurelle de la maladie cardiopulmonaire, souvent accompagnée de troubles mentaux et psychologiques, et les symptômes peuvent être soulagés et disparus.
Le diagnostic différentiel se présente comme suit: 1 caractéristiques des symptômes et des signes, 2 symptômes et signes daccompagnement, 3 conseils pour antécédents médicaux connexes, 4 résultats de tests de laboratoire, prenant comme exemple la dyspnée, la dyspnée de lembolie pulmonaire est soudaine, Souvent accompagnés de douleurs à la poitrine, d'hémoptysie, de choc ou de syncope, les antécédents médicaux suggèrent des facteurs de risque tels que des fractures ou des freins de longue durée, les tests de laboratoire ont révélé une thrombose veineuse des membres inférieurs, l'imagerie a révélé une hypertension pulmonaire ou un élargissement du ventricule droit ou même une obstruction pulmonaire, à savoir Il n'est pas difficile d'identifier avec d'autres maladies.
