fistule caverneuse carotidienne
introduction
Introduction à la fistule caverneuse carotidienne La fistule caverneuse carotidienne (CCF), une communication directe entre l'artère carotide et le sinus caverneux, est un syndrome neuro-ophtalmologique relativement commun. Pour des raisons anatomiques particulières, la région des sinus caverneux est le site de la fistule artérioveineuse la plus courante. Plus de 80% des patients présentent dabord des symptômes oculaires et des signes tels que globes oculaires, congestion, troubles de la circulation des yeux, etc., et consultent un ophtalmologiste. Connaissances de base La proportion de la maladie: le taux d'incidence est d'environ 0,0002% - 0,0004% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: hémorragie intracrânienne
Agent pathogène
Fistule caverneuse carotidienne
(1) Causes de la maladie
La fistule caverneuse carotidienne est divisée en trois types selon les causes du traumatisme, spontané et congénital.
Traumatisme
Les accidents de voiture, les chutes, les chocs et autres traumatismes indirects, les éclats d'obus, le cisaillement du cône et les traumatismes directs peuvent provoquer une fistule du sinus caverneux carotidien, un traumatisme indirect causé par une fracture de la base du crâne, l'artère carotide est fixée dans le sinus caverneux par les méninges, des déchirures; Les aiguilles, les cônes et les ciseaux de la région percent directement le sinus caverneux et l'artère carotide interne.Le projectile peut également pénétrer dans le crâne et pénétrer dans le sinus caverneux. Après la rupture de l'artère carotide interne, il existe souvent trois types de résultats: 1 sang artériel En pénétrant dans le sinus caverneux, le mouvement et le trafic veineux direct, ce type de trafic peut se former après la blessure, ou en raison d'un traumatisme indirect, l'intima de l'artère carotide interne est fendue, le sang est immergé dans la paroi du tube pour former un anévrisme, et finalement il se brise dans le crachat, parfois Les symptômes et les signes de la circulation artério-veineuse n'apparaissent que quelques mois après le traumatisme du cas, qui peut appartenir à cette catégorie; 2 fractures sphénoïdales et rupture de l'artère carotide interne existent simultanément et communiquent, le sang artériel est drainé des sinus, provoquant un saignement incontrôlable et la mort; 3 traumatisme déchire également la dure-mère, le sang de la carotide interne directement dans l'espace sous-arachnoïdien, peut également mourir en raison d'une pression intracrânienne élevée, d'une paralysie cérébrale, d'une fracture à la base du crâne, tout en endommageant le tronc d'une artère carotide interne, d'un flux sanguin, d'une forme prolongée La paroi interne de l'artère carotide interne du sinus caverneux est très fine et une légère turbulence dans la tête peut provoquer la rupture de l'hypophyse ou de l'artère du sinus caverneux, entraînant un faible débit. .
2. Spontanéité
La fixation interne des artères internes et externes et de leurs branches, des anévrismes et d'autres lésions de la paroi artérielle forme spontanément des fissures ou des ruptures, et le sang du tronc ou de la branche se jette directement dans le sinus caverneux.
3. congénitale
Il existe des artères embryonnaires ou des mouvements entre l'artère carotide interne et le sinus caverneux. Le trafic veineux est mal formé. Les symptômes peuvent être décelés après la naissance. Il existe également une paroi artérielle congénitale faible, ne pouvant résister à une pression artérielle élevée, une rupture spontanée, la plupart des chercheurs pensent que cette dernière cause de graves La principale cause de la fistule des sinus méningococciques.
(deux) pathogenèse
Dans des circonstances normales, le sinus caverneux reçoit le flux sanguin des sinus occipitaux et veineux inférieurs et est exporté par le roc et le sinus inférieur.Lorsque l'artère communique avec le sinus caverneux, le sang artériel est perfusé avec la pression élevée dans le sinus caverneux. Sous l'effet d'une grande quantité de sang sous haute pression, les veines sous-oculaires se dilatent dans le sang.Les sinus supérieur et inférieur sont liés par les méninges formées par un tissu fibreux qui peut résister à de fortes pressions intravasculaires et qui ne sont pas faciles à dilater. La veine iliaque interne est entourée d'un corps gras et mou et ne peut supporter la pression. Par conséquent, le sang artériel du sinus caverneux retourne dans les veines supérieures et inférieures et est drainé dans la veine faciale par la veine oculaire supérieure. Les veines oculaires et inférieures sont dilatées et artérialisées. Augmentation de la pression veineuse, augmentation de la résistance du flux sanguin de la veine iliaque interne, provoquant une dilatation veineuse à différents stades, dème de la crête iliaque et une série de signes, tels que pupille artérielle de grande taille, artère cérébrale moyenne ipsilatérale, artère cérébrale antérieure et il Le sang dans les artères circule à travers la pupille et pénètre dans le système veineux.Avant que la circulation collatérale ne soit pas complètement établie, l'apport sanguin au côté affecté peut être incomplet en raison du "vol de sang"; Diminution du débit sanguin lent, associée à une augmentation de la pression veineuse, une ischémie oculaire, une hypoxie, une dégénérescence cornéenne, une opacité du cristallin, une hémorragie du vitré, une atrophie optique, une carotide du sinus et des signes oculaires apparaissent tôt sur le côté touché Le stade avancé peut également se produire du côté sain, ou être d'abord observé du côté affecté de l'il, puis soulagé, puis alterner du côté controlatéral, qui est lié au sinus caverneux et à ses vaisseaux sanguins associés:
1 Si le sinus caverneux et la veine veineuse ipsilatérale ne sont pas obstrués, les symptômes oculaires ipsilatéraux apparaissent: pendant longtemps, le sang artériel peut être drainé vers le sinus caverneux controlatéral par le sinus interspontané, et deux yeux apparaissent.
2 Si le sinus caverneux et la veine veineuse ipsilatérale ne sont pas bien communiqués, le côté ipsilatéral peut être asymptomatique, traversant le sinus interscapulaire et montrer le signe oculaire controlatéral;
3 Si le sang du sinus caverneux est d'abord drainé par la veine oculaire ipsilatérale, un thrombus se forme et les signes oculaires sont soulagés, le sinus interphalangien étant transmis au sinus controlatéral et les symptômes de l'il controlatéral apparaissant. Il peut y avoir des alternances, mais la plupart d'entre elles ne sont pas causées par la connexion entre les veines, mais par les petites artères et les veines des deux côtés.
Il existe de nombreuses branches de l'artère carotide interne normale et de l'artère méningée.Les méninges de l'artère carotide interne, de l'artère carotide externe et de l'artère vertébrale communiquent entre elles.La communication entre toute artère et le sinus caverneux est souvent l'artère carotide interne bilatérale. L'artère carotide externe fournit le sang et parfois l'artère vertébrale participe à l'apport sanguin.Le sinus caverneux recueille une partie de la veine intracrânienne.Lorsque l'artère méningée communique avec les veines de la même personne, le sang artériel peut être drainé dans le sinus caverneux par la veine et le syndrome du sinus caverneux. La connexion vasculaire de la fistule du sinus caverneux est très complexe, en particulier de la fistule du sinus dur cavalier.A certains cas, lartère carotide interne bilatérale, lartère carotide externe et même lartère vertébrale sont impliquées. Avant le traitement, elles doivent être examinées de manière exhaustive. Au niveau du cou latéral, de l'angiographie extra-cervicale et vertébrale, de nombreux facteurs peuvent être considérés pour obtenir de meilleurs résultats de traitement.
La prévention
Prévention de la fistule caverneuse carotidienne
Prévention des traumatismes: en plus du traitement vital nécessaire après un traumatisme, la possibilité d'une fistule caverneuse carotidienne interne doit être envisagée pour un traitement opportun.
Complication
Complications de la fistule caverneuse carotidienne Hémorragie intracrânienne
La fistule de l'artère carotide interne et du sinus caverneux associée à un traumatisme peut entraîner des complications telles qu'une hémorragie intracrânienne traumatique et une fracture du crâne.
Symptôme
Symptômes de sinus caverneux carotidiens symptômes communs changements dans le fond d'ud hémorragie rétinienne dème du globe oculaire paralysie diplopie hyperémie pression intra-oculaire augmentée il rouge pression artérielle élevée
Le site principal de la fistule caverneuse carotidienne est dans le cerveau, mais en raison de la relation particulière qui existe entre les expectorations et la veine crânienne, ses symptômes et ses signes sont presque toujours visibles à l'il. La plupart des patients sont d'abord diagnostiqués en ophtalmologie et les symptômes et signes cliniques de cette maladie sont graves. Le degré dépend de:
1 la position de l'élève dans le sinus caverneux;
Taille 2 pupille;
3 degrés différents d'ouverture des sinus veineux et caverneux;
Les modifications du trafic artériel et veineux anormal peuvent être effectuées cliniquement de la manière suivante:
Globe oculaire pulsatile
Une salivation élevée a ce signe, la différence de saillie du globe oculaire des deux côtés est supérieure à 3 ~ 11 mm et la direction saillante est principalement axiale.Lorsque la veine oculaire est plus fortement dilatée, le globe oculaire se déplace légèrement vers le bas et le globe oculaire est saillant à cause du crachat. Dilatation endoveineuse et congestion, augmentation de l'dème des muscles extra-oculaires et des muscles extra-oculaires, globes oculaires saillants et synchrones avec le rythme cardiaque, subjectif et objectif pouvant sentir le murmure, oppression de l'artère carotide ipsilatérale, disparition du souffle et du murmure, fistule du sinus dur cavaleux Ses globes oculaires sont relativement légers, parfois même sans ces signes, et généralement sans pulsation.
2. Angulation de la surface oculaire et yeux rouges
Presque tous les patients ont ce signe, et ils sont tous les premiers signes: après la formation dune forte salivation, on observe un dème conjonctival et une dilatation veineuse évidents, la survenue dune faible salivation est progressive et il est difficile de déterminer la date de début du traitement. Après 3 semaines, le pic est atteint, le vaisseau sanguin est extrêmement tortueux et dilaté, il ressemble à une vis, avec un rouge vif ou un rouge violacé, car les vaisseaux sanguins sont remplis de sang artériel, ce qui est plus léger que la congestion veineuse générale, de la coupole au limbe. Au centre, radialement, après un faible débit, des mois ou des années, le diamètre vasculaire commence à diminuer et enfin, il ne reste plus que les vaisseaux sanguins dilatés près du limbe. Cette forme particulière dil rouge et de vasodilatation est rare dans dautres maladies ( Figure 1).
3. Double vision et paralysie des muscles extra-oculaires
La plupart des cas se plaignent de vision double, la paralysie des muscles extra-oculaires est souvent la principale contradiction, mais cette paralysie est partielle, la manifestation la plus courante de paralysie nerveuse incomplète est également l'un des signes les plus précoces, le nerf oculomoteur, le nerf trochléen à travers la paroi externe du sinus caverneux, Une paralysie de ces deux nerfs crâniens peut également se produire, mais elle est rare.
4. Changements dans le fond
En raison d'une augmentation de la pression veineuse sur l'il, le retour veineux rétinien est bloqué, ce qui peut provoquer une congestion du disque optique, une tortuosité de la veine rétinienne et une hémorragie rétinienne.Toutefois, en raison de l'influence de la pression intraoculaire, le degré d'expansion de la veine rétinienne centrale est beaucoup plus léger que celui de la surface du globe oculaire. Une petite quantité peut être absorbée en peu de temps, occasionnellement un dème du disque optique et un décollement de la choroïde, une oppression de l'il peut être observée dans la veine centrale de la rétine.
5. Congestion des sinus de Schlemm et augmentation de la pression intra-oculaire
Dans des circonstances normales, l'humeur aqueuse s'écoule dans la veine ciliaire antérieure, la veine oculaire jusqu'au sinus caverneux, comme le trafic artérioveineux, le reflux sanguin veineux, dans la veine d'humeur aqueuse, peut s'écouler dans le sinus scléral, la kératoscopie de l'iris est facile à observer Reflux veineux intraveineux, élargissement du sinus scléral et modifications de l'hyperhémie, coloration sanguine plus claire que la surface du globe oculaire, en raison de son mélange d'humeur aqueuse et de la pression intraoculaire liée à la pression veineuse sclérale, selon la formule traditionnelle de Goldmann: Pression intraoculaire = résistance à l'écoulement × résistance à l'écoulement d'humeur aqueuse + pression veineuse à la surface sclérale, débit sanguin dans la fistule caverneuse carotidienne, veine de l'humeur aqueuse, résistance à l'écoulement d'humeur aqueuse, pression veineuse sclérale également augmentée, pression intraoculaire élevée En général, il s'agit d'une pression intraoculaire légère ou modérément élevée.
6. Perte de vision
La perte de vision est rare: en cas d'hémorragie rétinienne, de glaucome ou de décollement de la choroïde, la vision peut être altérée. L'acuité visuelle causée par une hémorragie rétinienne est temporaire, elle peut être récupérée après une hémorragie et la pression intraoculaire est augmentée pendant une longue période. Peut causer une perte de vision permanente, une salivation élevée, une artère ophtalmique réversible, une ischémie et une hypoxie oculaires à long terme, entraînant une atrophie optique, une dégénérescence de la cataracte et de la cornée et une perte de vision.
7. mal de tête
Il y a 1/4 ~ 1/2 patients douloureux et la région douloureuse est principalement limitée au front et à la région temporale du côté affecté, en raison du sinus caverneux et de la vasodilatation intracrânienne, provoqués par la compression du nerf méningé de la douleur. Les patients peuvent également avoir des migraines dues au glaucome.
Selon les antécédents médicaux, les manifestations cliniques et les examens d'imagerie, en particulier les résultats de DSA, peuvent être clairement diagnostiqués.
Examiner
Examen de la fistule caverneuse carotidienne
Examen pathologique: le segment du sinus caverneux de l'artère carotide interne présente souvent des lésions de la paroi faibles, telles que l'athérosclérose, l'anévrisme, l'artérite, etc. Une fois que l'artère est rompue, la cavité du sinus adjacente à la pupille est fortement dilatée et le sinus est rempli de sang artériel. Les fibres de la paroi prolifèrent et s'épaississent.Les veines oculaires sont soumises au sang artériel et à la pression artérielle.En même temps que les veines se dilatent, le tissu fibreux environnant prolifère et la paroi des veines s'épaissit également.Cet changement vasculaire affecte toute la crête iliaque, et l'artère iliaque interne est réduite et la pression veineuse est élevée. La veine est remplie de flux sanguin artériel et veineux, la couleur est plus brillante que le sang veineux pur, la circulation musculaire dans les expectorations n'est pas lisse, la fibrose prolifère, les cellules inflammatoires chroniques s'infiltrent, les muscles extraoculaires s'épaississent, la pression veineuse de l'humeur aqueuse augmente et le sinus scléral se développe. Dépression pathologique, dème rétinien et autres modifications du glaucome, exsudat veineux, accumulation dans la cavité choroïdienne provoquant un décollement du corps choroïdien ciliaire. La fistule caverneuse carotidienne provoquera une ischémie artérielle périphérique et une congestion veineuse périphérique, entraînant une série de modifications pathologiques.
L'examen d'imagerie est crucial dans le diagnostic de la CCF assistée. Les signes cliniques typiques associés à une ou plusieurs constatations de l'imagerie permettent souvent de poser un diagnostic clinique correct. L'échographie est indispensable dans le diagnostic du CCF adjuvant. A / B normalisé Vous pouvez non seulement trouver le SOV, lexpansion du IOV, lépaississement des muscles extra-oculaires, mais également une mesure précise du diamètre des vaisseaux sanguins. Le plus important est dobserver de manière dynamique le SOV (veine intra-oculaire), le IOV (sous la veine de lil) et le pouls dans le même cycle. Preuve directe de la perfusion de sang artériel dans la veine.
Échographie
Un super indique un pic de faible réflexion typique et un pic de flux sanguin évident entre le nerf optique et le muscle droit supérieur, cest-à-dire que la pulsation de flux sanguin est faible dans la veine intra-oculaire dilatée, sinon limage au-dessus du pic ne sera pas claire, les autres Montre un épaississement des muscles extra-oculaires, un épaississement du nerf optique et d'autres manifestations.
À l'heure actuelle, il est couramment utilisé en échographie de type B en ophtalmologie (10 MHz). Il est généralement difficile de retrouver une veine supraorbitale normale.L'expansion de la veine supraorbitale est une manifestation caractéristique de cette maladie, située entre le muscle droit supérieur et le nerf optique. La veine intraoculaire dilatée s'étend de la direction supra-orbitaire du sinus supra-orbital, forme hypoéchogène ou tubulaire, et la dilatation veineuse de lil saccompagne dune sonde pour comprimer les vaisseaux sanguins dilatés visibles, et la compression de lartère carotide ipsilatérale peut faire disparaître la pulsation. La vitesse du sang et la taille de la fistule dans la veine supra-orbitaire sont légèrement ou modérément dilatées, mais dans certains cas graves, elles peuvent être étendues à plus de 10 mm, tandis que dans certains cas, les veines dilatées des yeux peuvent être masquées, ainsi que les muscles extra-oculaires et les nerfs optiques. Décollement choroïdien grossier et rare.
2. Le doppler couleur CDI montre que la dilatation veineuse de l'il se situe dans le spectre artériel et présente un spectre artériel de faible résistance.Selon la mesure hémodynamique, il est possible d'identifier les expectorations à fort et faible flux et à mesurer les ultrasons Doppler en couleurs. En dehors du SOV, les paramètres de débit sanguin dans le IOV sont le débit systolique, le débit diastolique et l'indice de résistance.Les modifications ultérieures de ces paramètres sont d'une grande valeur pour comprendre l'état d'approvisionnement en sang et évaluer le pronostic, et sont irremplaçables pour tout autre examen d'imagerie.
3.CT scan
La tomodensitométrie peut montrer un SOV épaissi et des muscles extra-oculaires, mais dans certains cas, le sinus caverneux peut être agrandi, la densité augmentée et l'affichage est plus net après renforcement. L'avantage de l'axe horizontal du scanner est de montrer l'épaississement du SOV dans les expectorations et l'ensemble du processus. Changements morphologiques: le diamètre du tube IOV est mince, laxe horizontal est difficile à visualiser et un tomodensitogramme coronarien peut se manifester comme un épaississement du IOV; Les signes tomodensitométriques de CCF présentent de nombreuses similitudes avec une ophtalmoplégie douloureuse: le point important de lidentification est que les lésions veineuses et les pulsations sont dilatées et que la tomodensitométrie ne peut pas être affichée de manière dynamique. Par conséquent, les médecins expérimentés peuvent combiner échographie et tomodensitométrie Le diagnostic clinique, la tomodensitométrie, montre que le globe oculaire est proéminent, que les muscles extra-oculaires sont épais, que les veines veineuses sont épaissies et que laugmentation du sinus caverneux est visible.En cas de traumatisme crânien, la fracture de la paupière ou du crâne peut être indiquée.
4. L'IRM peut non seulement montrer les changements morphologiques de la CCF, mais aussi la vitesse du flux sanguin est également un facteur d'imagerie: l'IRM a un phénomène d'écoulement, plus la vitesse du flux sanguin est rapide, plus le signal est faible, plus le SOV est étendu sur l'image pondérée T1 et T2. Signal faible, durée plus longue, thrombose veineuse, débit plus lent, signal moyen à faible, intrusion de sang artériel dans le sinus caverneux, les images pondérées T1 et T2 montraient toutes une ombre de signal faible de la zone élargie du sinus caverneux. L'IRM peut être utilisée comme méthode d'examen pour l'identification d'autres maladies similaires.L'IRM est un moyen important pour l'examen des lésions vasculaires.Les patients CCF peuvent voir que le sinus caverneux élargi et le SOV déformé ont un signal élevé. Un seul examen peut confirmer le diagnostic. Divers examens d'imagerie ont été utilisés pour la découverte du SOV, des modifications morphologiques du sinus caverneux, l'exclusion des tumeurs intraorbitales, des maladies oculaires associées à la thyroïde, etc.
5. L'angiographie par DSA est la méthode la plus fiable pour diagnostiquer la CCF, également appelée «norme de référence». Une angiographie sélective peut montrer le développement du sinus artériel caverneux et de la veine supraorbitale, déterminer la position et la taille de la fistule et constituer une base de traitement. On pense que le CCF doit avoir un taux de détection positif de 100%. La source et la taille de lapprovisionnement en sang déterminent directement le choix du plan chirurgical et le moment de la chirurgie. Apport sanguin interne direct à l'artère carotide interne, symptômes cliniques graves, obstruction du retour veineux oculaire, éventuellement secondaire au glaucome, perte de vision, artères intracrâniennes "le sang volé" est de plus en plus grave, un drainage anormal peut induire des symptômes neurologiques tels que l'épilepsie, il convient de le traiter rapidement L'approvisionnement en sang interne direct de l'artère carotide interne est rapidement impliqué dans l'embolisation après un diagnostic clair. Le pronostic est bon. Les manifestations cliniques du sinus caverneux dural sont étroitement liées au nombre d'artères d'approvisionnement en sang, à la circulation sanguine et au drainage, ainsi qu'aux artères carotides internes et externes. Tous deux participent à lapprovisionnement en sinus caverneux et en dure-mère, de sorte que lexamen DSA de ces patients présente souvent de multiples petites artères pour lapprovisionnement en sang, quelles soient En même temps que l'apport de sang sur le côté, la direction du drainage de la stase sanguine constitue également un objectif important de l'analyse par DSA. En règle générale, les patients présentent un drainage des veines oculaires, ce qui entraîne l'apparition de symptômes oculaires. Le sinus inférieur et le sinus intersulnaire sont également des voies de drainage importantes, bien que le drainage du cortex et des veines profondes soit important. Un petit nombre, mais facile à induire des symptômes du système nerveux, devrait être hautement apprécié.
Il est à noter qu'un petit nombre de cas présentent des artères d'approvisionnement sanguines complexes, une variabilité vasculaire congénitale et une longue histoire. Il est encore assez difficile de comprendre complètement le processus physiopathologique.Après l'accident de voiture à la tête gauche, l'il gauche a perdu la vision, l'il gauche est proéminent et la paupière supérieure est affaiblie. La fixation du globe oculaire, la congestion conjonctivale et l'dème, avec l'acouphène gauche, le gonflement oculaire postérieur, l'acouphène, la congestion conjonctivale et l'dème se sont graduellement atténués, des symptômes similaires sont apparus dans l'il droit après 3 mois, selon le DSA: le sang de l'artère carotide interne gauche était directement inséré dans le sinus caverneux Par le sinus interspontané au drainage du sinus caverneux droit et à la veine de l'il droit, la veine de l'il gauche n'est pas développée, l'analyse des antécédents médicaux, compte tenu de la pathogenèse, pourrait être: le stade précoce de l'artère carotide interne gauche ensanglantée dans le sinus caverneux, affluant Veine de l'il gauche, provoquant les symptômes ci-dessus de l'il gauche, thrombose veineuse postérieure gauche, stase sanguine après augmentation de la résistance, drainage à travers le sinus intersponge vers la droite, provoquant une augmentation de la pression du sinus caverneux droit, stase sanguine vers la droite Veines oculaires, symptômes de l'il droit.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation de la fistule caverneuse carotidienne
En plus de la maladie, les maladies des veines oculaires d'origine clinique ont de nombreuses lésions, mais le degré d'expansion est faible, comme la fistule du sinus caverneux dural, la thrombophlébite, la tumeur apicale, la maladie oculaire liée à la thyroïde, le pseudotumeur inflammatoire, Par rapport à la maladie, la fistule du sinus dur cavaleux nest que modérée et ses manifestations sont très similaires, tandis que dautres lésions présentent des échographies associées, telles que des masses intra-orbitales et une hypertrophie du muscle extra-oculaire.
