traumatisme du foie
introduction
Introduction aux traumatismes du foie Le traumatisme hépatique est une blessure fréquente et grave dans le traumatisme abdominal, son incidence étant la deuxième après la rupture de la rate et la lésion hépatique grave est compliquée, avec de nombreuses complications et un taux de mortalité élevé. Il est donc nécessaire dexplorer de tels dommages. Le diagnostic et le traitement restent des sujets importants dans les traumatismes abdominaux actuels. Les traumatismes du foie sont souvent causés par des blessures causées par une arme à feu ou par des blessures tranchantes en temps de guerre, principalement des blessures ouvertes. En temps normal, la plupart d'entre eux sont des blessures contondantes, telles que des blessures par écrasement, des accidents de la route, des coups contondants, des chutes, etc., principalement des blessures fermées, et les accidents de la route sont les plus courants. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.03% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: anémie, septicémie, choc, péritonite biliaire, saignements biliaires, insuffisance rénale aiguë, ulcère de stress
Agent pathogène
Cause de lésion hépatique
(1) Causes de la maladie
Selon la cause de la blessure, la lésion hépatique est généralement divisée en une blessure ouverte et une blessure fermée. La blessure ouverte a généralement une blessure au couteau, une arme à feu, etc., la blessure à la lame est relativement légère et le taux de mortalité est faible. Les blessures ouvertes causées par des projectiles (projectiles, éclats d'obus, billes) sont plus courantes dans les blessures de guerre. Les blessures au foie avec arme à feu sont le type le plus courant de blessures à l'arme à feu abdominale. Les blessures à l'air libre peuvent être divisées en blessures aveugles et en pénétration. Le type de blessure abdominale fermée est plus fréquent avec une blessure émoussée, principalement en raison d'un impact, d'une extrusion, fréquent dans les accidents de la route, l'effondrement d'un bâtiment, les chutes occasionnelles sur les hauteurs, les blessures sportives ou les contusions.
En raison de la blessure fermée de l'abdomen, en plus de l'atteinte du foie, souvent associée à une atteinte d'organe, et aucun signe de blessure à la surface de l'abdomen, le diagnostic est relativement difficile à mener au traitement, le traumatisme contondant est donc plus dangereux et le taux de mortalité est souvent plus élevé que la blessure ouverte.
(deux) pathogenèse
Les modifications physiopathologiques des lésions hépatiques précoces sont principalement hémorragiques, un choc hémorragique et une péritonite biliaire, qui non seulement aggravent la perte de liquide extracellulaire, mais affectent également le mécanisme de coagulation normal, provoquant des saignements et une infection secondaires.
Les lésions pathologiques de la lésion hépatique varient en fonction de la nature de la lésion. Les lésions parenchymateuses du foie provoquées par des blessures par coup de couteau sont généralement légères. Les coups de feu et les éclats d'obus provoquent souvent des blessures pénétrantes ou des lésions de la trompe aveugle. Les relations proches sont généralement représentées par la formule suivante:
Dans la formule dommages par projection-m, vitesse de projection-v, l'énergie cinétique générée est quadrillée lorsque la vitesse de projection est légèrement augmentée, de même que les dommages causés par l'irrégularité des éclats d'obus sont plus importants que ceux causés par l'ogive à grande vitesse le long de la trajectoire. Le tissu hépatique peut être séparé et détaché.
La déchirure du foie se situe souvent au niveau de la fixation du ligament autour du foie ou selon l'orientation des côtes et de la colonne vertébrale.Le traumatisme hépatique fermé provoque principalement les trois types de blessures suivants.
1. Hématome sous-capsulaire hépatique: la surface du parenchyme hépatique est déchirée et la capsule hépatique est toujours intacte, puis le sang s'accumule sous la capsule, la taille de l'hématome varie, elle peut parfois contenir 2 à 4 L de sang et, si elle est infectée, un abcès se forme. Une fois que la capsule est rompue, elle se transforme en une véritable rupture du foie. Parfois, l'hématome opprime le parenchyme hépatique, provoquant une nécrose massive du tissu hépatique.
2. Rupture centrale du foie: la partie centrale du parenchyme hépatique est rompue, le tissu de surface est toujours intact et est souvent accompagné de la rupture des vaisseaux hépatiques et des voies biliaires, formant un large hématome intrahépatique et une rétention de la bile, ainsi qu'une nécrose tissulaire étendue provoquée par une compression du tissu. Infection ou communication avec de gros canaux biliaires intrahépatiques et saignements biliaires.
3. Rupture du foie: le parenchyme et la capsule du foie sont rompus, le sang et la bile s'écoulent directement dans la cavité abdominale, mais le degré de lésion et les changements pathologiques sont très différents. Ils peuvent être divisés en:
1 lacération parenchymateuse du foie, lacérations simples ou multiples, lacération régulière ou irrégulière ou en étoile, blessure parenchymateuse hépatique simple ou associée à une lésion vasculaire hépatique posthépatique, intrahépatique;
2 le parenchyme hépatique est cassé, le tissu hépatique de l'extrémité distale du foie est privé de sang et perd de sa vitalité;
3 lésions du parenchyme hépatique, rupture du tissu hépatique ou chute dans la cavité abdominale due à une blessure grave, perte de la forme normale du foie, liquéfaction du tissu hépatique nécrotique, infection, formation d'abcès dans l'abdomen.
Une lésion des voies biliaires intrahépatique et extrahépatique peut provoquer un débordement de la bile, une péritonite biliaire et une lésion vasculaire de la région porte hépatique, provoquant une ischémie hépatique et une hémorragie intra-abdominale aiguë.
La prévention
Prévention des traumatismes hépatiques
Il nexiste aucune mesure préventive efficace contre cette maladie, mais la détection et le diagnostic précoces sont la clé de la prévention et du traitement de cette maladie.
Généralement faire attention à la nutrition
Si le corps souffre de malnutrition, d'anémie, de carence en vitamines, etc., cela affectera directement la résistance de la plaie et la capacité de guérison de celle-ci. La résistance est trop faible, ce qui peut empêcher la cicatrisation de la plaie pendant longtemps.Le sang, les corps étrangers et les tissus nécrotiques environnants de la plaie peuvent non seulement provoquer une inflammation de la plaie, mais aussi constituer un vecteur favorable de bactéries dans la plaie. La maladie est suivie d'une infection continue et d'une suppuration.
Complication
Complications traumatiques du foie Complications anémie choc septique péritonite biliaire saignement des voies biliaires insuffisance rénale aiguë ulcère de stress
1. Infection: La cause la plus courante et la principale des causes de décès tardif. Toutes les plaies provoquées par une arme à feu sont infectées. Le projectile pénétrant dans les tissus peut amener la saleté dans la plaie. De plus, les plaies du foie saignent et fuient. La nécrose du foie, combinée à une lésion d'un organe creux, peut entraîner une infection. Le type d'infection est généralement divisé en abcès sous-bras, abcès intrahépatique, abcès pelvien, incision purulente, abcès thoracique ou autres parties du corps, apport de sang hépatique riche, patients une fois infectés. Les symptômes rapides dempoisonnement grave, tels que fièvre élevée, anémie, hypoprotéinémie, etc., provoquent une septicémie, un choc. Lors de la manipulation dun traumatisme hépatique, le tube de drainage doit être placé et maintenu ouvert pour éviter laccumulation de liquide sous le foie. En cas d'abcès intrahépatique, axillaire et pelvien, il faut utiliser BUS, CT, etc. pour l'examen et la mise en place, ainsi que pour le drainage par ponction et, si nécessaire, pour réduire le temps de drainage.
2. Fuite biliaire: complications courantes causées par: lésion hépatique, suture hépatique incomplète avec grand conduit biliaire, prélèvement incomplet du tissu hépatique nécrotique, liquéfaction et ulcération causées par une rupture de la branche du tube hépatique, plaie de suture Le canal biliaire du segment hépatique drainant est ligaturé, ce qui entraîne une augmentation de la pression périphérique du canal biliaire, ainsi qu'une infection et une rupture entraînant un débordement de la bile.En l'absence de drainage efficace, il se produit souvent une péritonite biliaire, ainsi qu'un choc grave, une mort, de petites fuites biliaires Le drainage du temps peut être guéri, mais la fuite biliaire importante dure longtemps. Quelques opérations doivent être réutilisées. Ceux qui ont formé un sinus peuvent être placés dans un tube de drainage par le sinus. Après 3 à 6 mois, l'examen angiographique est effectué pour déterminer le plan de traitement. .
3. Les saignements: il s'agit de la principale cause de décès prématuré d'un traumatisme du foie. Les hémorragies précoces sont principalement liées à une hémostase incomplète au cours de l'opération. Les hémorragies tardives surviennent principalement dans les jours qui suivent la lésion, des dizaines de jours, des saignements secondaires et une inactivation accrue. Elle est liée à la nécrose du tissu hépatique, une grande quantité de sang est injectée dans le foie lors d'une lésion du foie, la fonction hépatique déclinant après une lésion du foie et le mécanisme de coagulation du sang étant une cause importante de saignement postopératoire, le sang est complètement interrompu au besoin pendant la chirurgie et le sang est complètement drainé. Dans la mesure du possible, utilisez du sang, au besoin, appliquez des plaquettes, des facteurs de coagulation sanguine, etc. Une fois que des saignements secondaires se produisent, il est souvent nécessaire de procéder à une ligature de l'artère hépatique ou à un tamponnement pour arrêter le saignement.
4. Hémorragie biliaire traumatique: peut survenir au début de la période postopératoire, mais également quelques semaines, plusieurs mois plus tard, le saignement est principalement causé par une rupture centrale du foie, un hématome intrahépatique après une rupture du conduit biliaire intrahépatique et une hémorragie biliaire, Elle se caractérise par une hématémèse, du méléna et des crampes abdominales supérieures, les principales méthodes de traitement étant la chirurgie, lincision et lhémostase dun hématome, la ligature de lartère hépatique ou hépatectomie et le drainage du tube en T des voies biliaires principales.
5. Syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples (MODS): provoqué par une blessure grave, une hémorragie massive, un choc grave et une infection, se manifestant principalement par une insuffisance rénale aiguë, un syndrome de détresse respiratoire, un ulcère de stress. Par conséquent, dans le traitement des lésions hépatiques, anti-choc en temps opportun, corriger le déséquilibre de l'homéostasie, la prévention et le traitement de l'infection est très important pour prévenir les MODS.
Symptôme
Symptômes d'un traumatisme du foie Symptômes communs Douleurs abdominales Douleurs sourdes Tension musculaire abdominale Saignements répétés Perte de tension artérielle Choc de nausée Inconscience Irritation sensible du péritoine sourd
Le patient éveillé se plaint de douleurs dans le quadrant supérieur droit et irradie parfois vers l'épaule droite. Il a soif, des nausées, des vomissements et des signes de traumatisme hépatique sont principalement un choc hypovolémique et une péritonite. Le patient souffre d'une hémorragie intra-abdominale et peut entraîner une distension abdominale, ainsi que des manifestations cliniques d'un traumatisme hépatique, en raison des différentes causes de lésion.
Hématome sous-capsulaire hépatique ou petit hématome dans le parenchyme hépatique, maladie principalement hépatique, douleur sourde, corps visible dans le foie ou la masse abdominale supérieure, si l'hématome et la communication des voies biliaires se manifestent par un saignement biliaire, provoquant une hémorragie gastro-intestinale supérieure Une hémorragie répétée à long terme peut conduire à une anémie progressive chronique. Si l'hémorragie dans l'hématome continue à augmenter, la tension de la capsule hépatique est trop importante et se rompt soudainement sous l'effet d'une force externe, un choc hémorragique aigu se produit. Par conséquent, lorsqu'un traitement non chirurgical est réalisé chez les patients présentant un hématome sous-capsulaire, Doit faire attention à la possibilité de retarder le saignement, si l'hématome infection secondaire, il peut y avoir des signes d'abcès du foie, une forte fièvre, des douleurs au foie et autres abcès du foie.
En cas de lacération superficielle du foie, en raison du faible nombre de saignements, l'extravasation de la bile est minime et peu de temps après, le saignement peut s'arrêter de lui-même.En général, seul le quadrant supérieur droit est douloureux, ainsi qu'un choc et une péritonite.
Rupture hépatique centrale ou lésion hépatique ouverte La fragmentation des tissus hépatiques est importante, impliquant généralement de gros vaisseaux sanguins et des voies biliaires, une hémorragie intra-abdominale, une extravasation de la bile, les patients présentent souvent des symptômes de choc aigu et une irritation péritonéale, se traduisant par des douleurs abdominales, Le visage est pâle, le pouls va bien, la pression artérielle est abaissée, le volume urinaire est réduit, la sensibilité abdominale est évidente et les muscles abdominaux sont tendus. À mesure que le saignement augmente, les symptômes précédents s'aggravent.
Une rupture hépatique sévère du foie ou de gros vaisseaux sanguins à proximité du hilar, tels que la veine porte, la veine cave inférieure, etc., peut se produire des saignements majeurs incontrôlables, des dommages importants aux vaisseaux sanguins peuvent entraîner de nombreuses pertes sanguines dynamiques et causer un choc hypovolémique fatal, souvent Décédé dans le processus de traitement, a perdu l'occasion d'un traitement chirurgical.
Il est plus facile de poser un diagnostic de lésion hépatique ouverte, mais il est nécessaire de déterminer si une blessure combinée à la poitrine et à l'abdomen est facile à diagnostiquer, mais elle peut être diagnostiquée avec un choc hémorragique typique, une irritation péritonéale typique et des antécédents de traumatisme. Les patients, tels que les traumatismes cérébraux, les troubles indéterminés, les fractures multiples avec choc, les personnes âgées et une réponse lente et fragile doivent être vigilants, afin de ne pas rater le diagnostic, les patients atteints de cirrhose du foie ou de cancer du foie avec un traumatisme léger peuvent provoquer une rupture du foie, ne doivent pas être pris à la légère, blessure abdominale fermée Que la lésion hépatique soit associée ou non à une opération à ciel ouvert, la précision du diagnostic est donc élevée. Lorsque le diagnostic est douteux, une ponction de la cavité abdominale, un lavage abdominal et d'autres examens auxiliaires peuvent faciliter le diagnostic.
Examiner
Examen des lésions hépatiques
Aucun traumatisme hépatique léger n'a été modifié au début de la maladie. En raison d'une perte de sang et d'une concentration sanguine rapides, de nombreux patients n'ont pas présenté de modifications de l'hémoglobine, mais les globules blancs des patients présentant un traumatisme du foie étaient souvent> 1,5 × 109 / L.
Lexactitude diagnostique de la ponction abdominale pour traumatisme hépatique fermé est denviron 70% à 90%, elle peut être répétée: 113 cas de traumatisme hépatique fermé avec ponction abdominale à lHôpital de chirurgie hépatobiliaire de lest de Shanghai, 105 cas ont été positifs et le taux de diagnostic positif a été de 92,9%. Avant de pratiquer la ponction, il est nécessaire de vider la vessie.Sous une anesthésie locale, on doit utiliser une aiguille large de 18 à 19 ans pour la ponction dans les quatre quadrants de l'abdomen droit du rectus .Le tissu cicatriciel de la paroi abdominale doit être évité. Si le sang n'est pas coagulé, il est positif. Le résultat de la ponction est un faux négatif, qui peut être dû à une hémorragie intra-abdominale de moins de 200 ml à 500 ml. Il peut aussi être accompagné d'une rupture du diaphragme, qui provoque la pénétration du foie déchiré dans la poitrine.
Lexactitude diagnostique du lavage péritonéal diagnostique pour hémorragie intra-abdominale peut atteindre 93,4% à 100%. Il existe trois méthodes:
1. Lavage péritonéal fermé Après avoir vidé la vessie, le tiers supérieur de la ligne entre l'ombilic et la symphyse pubienne est perforé avec un trocart à un angle de 45 ° (avec la paroi abdominale) et placé dans le tube de dialyse abdominale. Injectez 1 000 ml (10-20 ml / kg) de solution saline isotonique stérile ou de solution de lactate de Ringer et connectez l'extrémité extérieure du cathéter au flacon de lavage pendant le fonctionnement, relevez le flacon et utilisez la gravité pour rendre le liquide de lavage Injectez dans la cavité abdominale dans les 15 à 20 minutes, puis inclinez et secouez l'abdomen du patient.Après 2 à 3 minutes, placez le flacon d'irrigation vide à une position plus basse que celle du patient pour vérifier si du sang ou du liquide sanglant y a reflué.
2. Lavage péritonéal semi-fermé avec le même site qu'une incision cutanée de 3 mm, perforé dans la cavité abdominale avec une aiguille avec un fil (habituellement le numéro 18) et placé dans l'abdomen.
3. Ouvrir le lavage abdominal avec la partie supérieure de l'incision cutanée de 3 cm, couper le péritoine à 0,5 cm, observer la cavité abdominale après le tube.
Problèmes de lavage péritonéal: 1 non spécifique et les critères de diagnostic sont différents, parfois le nombre de globules rouges peut être viscéral à (2 ~ 5) × 10l0 / L; 2 il existe un faux négatif, en particulier avec une hernie traumatique, du péritoine Post-lésion; 3 lésions iatrogènes peuvent être, 1%, y compris tube intestinal, vessie et lésion vasculaire intra-abdominale; 4 opération est fastidieuse et fastidieuse, ces dernières années, léchographie B et la tomodensitométrie ont tendance à remplacer le lavage péritonéal, Pour déterminer s'il y a du sang dans la cavité abdominale, la ponction abdominale reste une méthode simple et rapide.
4. L'examen radiographique de la radiographie thoracique a révélé que les affections suivantes suggèrent l'existence possible d'un traumatisme au foie: 1 élévation sacrée droite, l'ombre hépatique n'est pas claire, 2 épanchement pleural droit ou pneumothorax droit 3, contusion du poumon inférieur droit 4, fracture de la côte thoracique inférieure droite 5 juste sous le liquide sacré ou un hématome.
Une pellicule abdominale sans plâtre a montré que la rupture du foie devait être suspectée des affections suivantes: augmentation de 1 ombre du foie, expansion du sillon 2 du côlon droit, 3 abdominaux irréguliers, 4 cavités pelviennes avec rétention de liquide, 5 cavités abdominales diffuses Ombres sexuelles: il reste 6 corps étrangers métalliques dans l'abdomen supérieur droit.
5.B-échographie Léchographie B avec son prix non invasif, son prix bas, sa facilité dutilisation et ses caractéristiques, a été répertoriée comme premier choix en cas de blessure abdominale fermée, la salle des urgences est équipée dun système à ultrasons pour la salle durgence B-échographie Il est utile lors d'un examen répété de cas hémodynamiquement instables pour éviter les retards dans le sauvetage (Tableau 2).
Les principales manifestations de lésions hépatiques sur léchographie sont les suivantes: 1 la continuité de la capsule hépatique disparaît, lécho au niveau de la fracture est renforcé, 2 il nexiste pas de zone d'écho ni de zone hypoéchogène dans le parenchyme sous-capsulaire ou hépatique, 3 aucune zone d'écho dans la cavité abdominale n'indique la cavité abdominale. Du sang.
La sensibilité de l'échographie B aux urgences aux traumatismes abdominaux était de 81,5% et la spécificité de 99,7% L'Hôpital Oriental de Chirurgie Hépatobiliaire de Shanghai a effectué 26 cas de traumatismes hépatiques fermés avec une échographie B. Le taux de diagnostic correct était de 96,2% (25/26). ), seule une exception des expectorations traumatiques a provoqué l'enfoncement du foie et de l'estomac gauche dans la poitrine, montrant une hémorragie pleurale gauche avec des échos non homogènes.
6. Examen CT pour les patients ayant un diagnostic difficile et une stabilité hémodynamique, l'examen CT peut montrer: 1 hématome sous-capsulaire hépatique, la forme de l'hématome est biconvexe, le changement de densité relative est supérieur à celui du parenchyme hépatique, la valeur CT peut être supérieure à 70 ~ 80HU, une ombre semi-circulaire avec une frontière floue, la capsule du foie et le parenchyme du foie sont séparés, formant un phénomène de séparation entre les deux.Au bout de quelques jours, la densité de l'hématome est réduite pour devenir presque égale à la densité du parenchyme du foie et la valeur CT est d'environ 20-25HU; 2 hématome intrahépatique, le même que l'hématome sous-capsulaire, le foie apparaît dans une ombre circulaire ou ovale floue, la valeur CT de l'hématome frais est supérieure à celle du parenchyme hépatique, puis réduit progressivement la densité; 3 rupture du foie, le bord du foie n'est pas Fissures ou défauts réguliers, certains sont des zones irrégulières linéaires ou circulaires de faible densité, certaines sont des zones ramifiées de faible densité, similaires aux canaux biliaires dilatés, des caillots de sang à haute densité sont souvent observés dans les zones de faible densité, ces dernières années. Venez, la tomodensitométrie du diagnostic de lésion hépatique, en particulier pour la surveillance et l'observation d'un traitement non chirurgical ont une valeur de référence importante.
7. Angiographie de l'artère hépatique Outre l'agent de contraste, il existe un débordement de l'agent de contraste et une modification de la forme du foie. L'hématome intrahépatique est caractérisé par un déplacement des branches du foie et l'hématome est rempli de défauts. L'hématome sous-dural montre la séparation du parenchyme hépatique et de la capsule.Au stade parenchymateux, la marge hépatique est aplatie ou concave, et une angiographie hépatique sélective peut non seulement déterminer l'emplacement de la lacération, mais aussi injecter des agents emboliques pour contrôler les saignements.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de traumatisme hépatique
Diagnostic :
Une lésion hépatique ouverte est plus facile à diagnostiquer, mais il est nécessaire de vérifier si une lésion combinée de la poitrine et de l'abdomen est présente. Il est facile de poser un diagnostic avec une blessure fermée avec un choc hémorragique typique et une irritation péritonéale, associée à des antécédents de traumatisme. Cependant, pour certains patients présentant des lésions combinées, telles qu'un traumatisme cérébral, une perte de conscience, des fractures multiples avec choc, une réponse lente et une réponse lente et âgée doivent être vigilants pour éviter tout diagnostic oublié. Les traumatismes bénins des patients atteints de cirrhose ou de cancer du foie peuvent provoquer une rupture du foie et ne doivent pas être pris à la légère. Qu'une lésion abdominale fermée combinée à une atteinte hépatique pose le problème de la chirurgie ouverte, la précision du diagnostic est donc élevée. Le diagnostic peut être facilité par une ponction abdominale, un lavage abdominal et d'autres examens auxiliaires.
Diagnostic différentiel:
Une rupture sous-capsulaire hépatique plus légère doit souvent être différenciée de la contusion thoracique et abdominale.Les symptômes et signes locaux de cette dernière sont évidents, mais ne sont pas accompagnés de manifestations abdominales systémiques ou autres, mais doivent parfois être identifiés au cours d'une observation attentive.
