lithiase biliaire chez les personnes âgées
introduction
Introduction à la cholélithiase chez les personnes âgées La cholélithiase se réfère aux calculs qui se produisent dans nimporte quelle partie du système biliaire et qui se divisent en calculs biliaires, calculs biliaires extrahépatiques et calculs biliaires intrahépatiques, ainsi que pierres à cholestérol et à pierres mixtes. (cholestérol, pigment biliaire, calcium et autres sels métalliques). Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.84% Personnes sensibles: les personnes âgées Mode d'infection: non infectieux Complications: jaunisse, cholangite, abcès du foie, pancréatite aiguë
Agent pathogène
La cause de la cholélithiase chez les personnes âgées
Métabolisme anormal du cholestérol, des sels biliaires et des phospholipides (20%):
Les principaux composants de la bile sont les sels biliaires, le cholestérol et la bilirubine phospholipidique.Le taux de cholestérol dans la bile, le rapport entre l'acide biliaire et le phospholipide est très important pour le maintien de l'état dissous de cholestérol.Lorsque la quantité de cholestérol est augmentée, la sécrétion de sels biliaires est réduite. Ces trois anomalies, seules ou ensemble, peuvent conduire à une augmentation de la quantité de sécrétion biliaire, ce qui peut donner au cholestérol un état sursaturé.En 1954, Isaksson et ses collaborateurs ont proposé que les grains gélatineux formés par les sels biliaires et la lécithine maintiennent le cholestérol dans la bile. La dissolution, mais à un stade avancé, reste un vecteur de cholestérol et une grande bulle de phospholipides.La macrobulle est principalement composée de phospholipides et de cholestérol et est présente dans toute la bile.En général, le rapport cholestérol / phospholipide dans le macrobulle est de 1: 1. Jusqu'à 5: 2 et le rapport cholestérol / phospholipide dans la micelle est compris entre 1: 2 et 1: 5. La macrobulle peut contenir plus de cholestérol que la microcapsule, lorsque le rapport cholestérol / phospholipide est augmenté, comme dans une bulle large. Le rapport est de 3: 2 et lorsque le rapport des micelles est de 1: 3, la capacité de transport dépasse la concentration métastable limite et le cholestérol a tendance à précipiter.
Facilitation de la nucléation et déséquilibre des facteurs antinucléaires (20%):
La première étape de la formation de la pierre est la nucléation, dans laquelle les molécules de cholestérol sont polymérisées en un bloc solide de taille considérable.Une fois le bloc solide et le noyau formés, la croissance cristalline du cholestérol peut se produire, puis davantage de molécules se déposent dans la fissure cristalline. La plupart des chercheurs ont reconnu et approuvé la formation de calculs. En outre, certains pensent qu'il existe des facteurs de nucléation et des inhibiteurs de nucléation dans la bile des sujets normaux et des patients atteints de calculs biliaires, qu'il soit possible de les nucléer en fonction de deux facteurs. La relation proportionnelle entre les deux, si la relation proportionnelle est déséquilibrée, le facteur de nucléation prédomine pour favoriser l'apparition du nucléaire, et inversement, ne peut pas être nucléé, le temps de nucléation biliaire normal est long et le temps de nucléation biliaire des patients atteints de cholélithiase est très court, Il est suggéré qu'il existe un facteur de précipitation du cholestérol dans la bile, tandis que dans le système expérimental, le précipité de cholestérol est beaucoup plus rapide que le cholestérol dans la bile contenant le même composant lipidique, ce qui indique que la bile contient un facteur antinucléant.
Fonction anormale de la vésicule biliaire (20%):
La vésicule biliaire a pour fonction de concentrer, de stocker et d'excréter la bile. Si ces fonctions sont anormales, elle favorisera la formation de calculs biliaires, en particulier la formation de calculs biliaires de cholestérol dans la vésicule biliaire. La muqueuse normale de la vésicule biliaire est secrète H + eau et électrolytes. Cet effet peut acidifier la bile, réduire le pH de la bile, réduire la précipitation des ions calcium dans la vésicule biliaire et diluer la bile, accélérer la décharge de la bile dans la vésicule biliaire, augmenter la viscosité lorsque la bile est concentrée dans la vésicule biliaire et diminuer la vidange de la bile dans la famine. Il y a stockage de la bile, des stimuli mécaniques et inflammatoires provoquent une cholestase et, lorsque les effets ci-dessus sont atténués, cela peut conduire à la formation de calculs biliaires. De plus, lorsque la fonction contractile de la vésicule biliaire est réduite, la fonction de vidange de la vésicule biliaire est bénéfique à la formation de calculs biliaires dans la vésicule biliaire. Les facteurs qui ont jusqu'à présent été considérés comme affectant le dysfonctionnement systolique de la vésicule biliaire sont:
1 Nutrition parentérale totale continue pendant plus de 6 semaines, jeûne à long terme après une chirurgie abdominale, CCK (cholécystokinine) endogène diminué, entraînant une réduction de la fonction contractile de la vésicule biliaire.
2 Après la résection partielle de l'estomac, le nerf vague élevé a été retiré.
Trois hormones peptidiques telles que le polypeptide vasculaire intestinal, la somatostatine et le polypeptide pancréatique peuvent inhiber la CCK.
Quatre hormones sexuelles, des taux élevés d'strogènes et de progestérone et des contraceptifs oraux peuvent détendre la vésicule biliaire et la vider, augmentant ainsi le risque de formation de calculs.
5 prostaglandines, peuvent réduire la contraction de la vésicule biliaire, l'aspirine a été démontrée lors d'expérimentations animales, car elle peut inhiber la formation de certains composés nécessaires à la synthèse des prostaglandines afin d'empêcher la formation de calculs 6, d'autres facteurs tels que le diabète, la cirrhose et l'obésité peuvent en faire la vésicule biliaire La contraction est affaiblie.
Augmentation de la teneur en bilirubine non liée dans la bile (10%):
La glucuronidase produite par les infections biliaires et biliaires chez les mammifères peut hydrolyser la bilirubine liée en bilirubine non liée. La bilirubine non liée se lie aux ions calcium pour former de la bilirubine et précipite. La formation de calculs calcaires biliaires, la formation de bilirubine calcique et infections des voies biliaires, infections bactériennes ou parasitaires, ufs, sutures résiduelles sont étroitement liées, une inflammation de l'épithélium, des bactéries, des acariens et des ufs forment souvent le noyau des calculs biliaires, En particulier, les acariens des voies biliaires sont la principale cause de la cholélithiase en Chine, de même que l'anémie hémolytique chronique et la cirrhose entraînent une accumulation excessive de bilirubine dans la bile en raison de la destruction excessive des globules rouges, ce qui facilite la formation de calculs mélanineux.
Autre (10%):
La formation de calculs biliaires est également liée au sexe, à l'environnement, au sol, aux habitudes alimentaires, à la famille, à l'origine ethnique et à des facteurs génétiques. La Chine est le pays le plus répandu avec les calculs pigmentaires biliaires et les calculs mixtes, mais avec lamélioration du niveau de vie et des habitudes alimentaires, lincidence des calculs de cholestérol a considérablement augmenté ces dernières années.
Pathogenèse
Dans des conditions physiologiques normales, les principaux composants des calculs biliaires, à savoir le cholestérol et la bilirubine, sont dissous dans la bile et transportés avec la bile. Des études ont montré que la plupart du cholestérol insoluble dans l'eau peut passer sous la forme de micelles et de vésicules ( La forme vésiculaire est "dissoute" dans la solution biliaire. Le cholestérol, les sels biliaires et les phospholipides sont combinés dans un certain rapport pour former des micelles d'un diamètre de 50 à 60 A. Les groupes hydrophiles étant disposés à la surface, le cholestérol peut être "dissous". Dans la bile, le déséquilibre cholestérol, sels biliaires et phospholipides peut provoquer la précipitation et la cristallisation du cholestérol: vésicules composées de phospholipides et de cholestérol, elles sont 10 à 20 fois plus grosses que les microcapsules, creuses, sphériques et solubles. Le cholestérol présent dans les micelles et les vésicules peut être transformé et équilibré de manière dynamique.En résumé, la formation de calculs de cholestérol repose sur la sursaturation du cholestérol lui-même, la cristallisation, la nucléation par précipitation comme base, et la stase biliaire, les troubles de la vésicule biliaire. Langle cinétique permet au sédiment de sagréger et de se transformer en pierre: environ 99% de la bilirubine dans la bile est liée à lacide glucuronique et seulement 1% est de la bilirubine non conjuguée et non Dans l'eau, la précipitation du calcium est facile à former en présence d'ions calcium.En conditions physiologiques normales, les sels biliaires ionisent la bilirubine non liée pour éviter tout contact avec le calcium.Les sels biliaires peuvent également se combiner au calcium pour réduire le calcium libre. La concentration, dans des conditions pathologiques, de laugmentation du taux de bilirubine non liée ou de sels biliaires insuffisants peut produire une précipitation de la bilirubine et devenir la base des calculs pigmentaires biliaires.
La prévention
Prévention de la cholélithiase chez les personnes âgées
Prévention de troisième niveau
La prévention de la maladie est extrêmement importante et significative en raison de la nature atypique de la cholélithiase et de la complexité des crises.
Prévention primaire (prévention des causes): prendre diverses mesures pour contrôler ou éliminer les facteurs de risque pour la santé et la principale cause de calculs de cholestérol en raison de la sursaturation en cholestérol; les personnes âgées devraient donc consommer des aliments riches en cholestérol tels que le cerveau et le foie. Il faut manger moins d'ufs de rein, d'oeufs de poisson, de jaune d'uf, etc., pour favoriser le métabolisme du cholestérol dans l'organisme, ainsi que pour prévenir les activités de formation de facteurs de nucléation et de prévention de la formation de facteurs de nucléation. Prévenir l'apparition de parasites intestinaux et d'infections intestinales et prévenir activement les infections biliaires.
Prévention secondaire (prévention clinique): détection précoce, diagnostic précoce et traitement précoce au stade précoce de la maladie clinique, de sorte que la maladie puisse être guérie ou ne pas être aggravée tôt, et que la cholélithiase présente généralement un processus de développement chronique, entre 60% et 80%. Les patients atteints de calculs biliaires sont asymptomatiques à un certain moment et le taux de progression de calculs asymptomatiques à symptomatiques varie considérablement. Au cours des 5 premières années, environ 2% des patients présentent chaque année divers symptômes, de sorte que les zones à risque élevé et les maladies spéciales Les personnes telles que l'obésité, les femmes, les personnes âgées, les grossesses multiples et les antécédents familiaux de maladie génétique devraient réussir le recensement, le dépistage clé ou un bilan de santé régulier, passer un examen pratique et non invasif, un dépistage précoce, un diagnostic précoce et peuvent adopter activement un régime alimentaire, la dissolution et l'entraînement. Les insectes, anti-inflammatoires, et favorisent le traitement précoce de la contraction de la vésicule biliaire et autres moyens positifs.
Prévention tertiaire (prévention clinique): prendre des mesures thérapeutiques rapides et efficaces pour les patients atteints de maladies afin de prévenir la détérioration de la maladie, prévenir les complications, prévenir et traiter les incapacités, promouvoir la réadaptation et prolonger la vie, et adopter différentes mesures de traitement pour différentes conditions des patients. En cas d'infection biliaire aiguë, il faut choisir un antibiotique à large spectre très sensible et très sensible à la bile, administrer le jeûne lorsque la douleur est évidente et administrer l'analgésie et le sédatif nécessaires en plus de la décompression gastro-intestinale, et éventuellement opérer. Traitement et élimination des calculs par endoscopie pour prévenir les exacerbations, les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires mettant la vie en danger, ainsi que d'autres complications systémiques.
2. Facteurs de risque et interventions
(1) Facteurs alimentaires: la formation de calculs biliaires est liée au manque de fibres dans le régime alimentaire, qui augmente la teneur en acides biliaires tels que lacide désoxycholique dans la bile; de plus, une alimentation riche en cholestérol peut également augmenter la teneur en cholestérol des voies biliaires; la faim rend la bile vide La réduction de la bile et le stockage peuvent causer la formation de calculs biliaires, par conséquent, une alimentation quotidienne raisonnable, ajuster la structure de l'alimentation pour manger plus de légumes, réduire l'apport en cholestérol.
(2) Les facteurs infectieux: infection des voies biliaires, infection intestinale, ufs parasites, corps du ver et autres facteurs peuvent favoriser la formation de calculs biliaires, il convient donc de prévenir activement linfection, de prêter attention à lhygiène personnelle et à lhygiène alimentaire.
(3) Facteurs liés à l'obésité: les personnes obèses sont plus susceptibles de souffrir de cholélithiase: certaines données indiquent que 50% des patients obèses atteints de calculs biliaires sont opérés, ils doivent donc participer activement à des exercices physiques et contrôler leur poids corporel dans les limites de la normale.
(4) Facteurs liés au sexe et à la fécondité: Les femmes atteintes de cholélithiase ont plus de risques d'être présentes que les hommes.Les femmes ayant plus d'accouchements sont plus susceptibles d'avoir des calculs que les femmes qui ne le sont pas.Les femmes ayant des contraceptifs oraux ont un taux élevé de calculs, ainsi que la planification familiale et la chirurgie de contrôle des naissances.
(5) Âge et facteurs génétiques: l'incidence de la cholélithiase augmente avec l'âge, et les membres atteints de cholélithiase sont plus susceptibles à la cholélithiose.
(6) D'autres facteurs pathologiques, tels que l'anémie hémolytique chronique, la cirrhose, les patients après une gastrectomie partielle, sont également les facteurs prédisposants de la cholélithiase et doivent traiter activement la maladie primaire.
3. intervention communautaire
La mise en uvre du plan d'intervention communautaire doit comporter un système organisationnel complet garantissant, y compris le soutien politique du gouvernement, et les institutions médicales de la communauté d'aider, tout d'abord par le biais de l'éducation à la santé, de la formation du personnel, des changements environnementaux et d'autres mesures permettant de mener à bien des projets d'intervention spéciaux. Cest la réduction des facteurs de risque pour la population, afin que les personnes âgées aient un esprit optimiste, un cadre de vie sain, diverses formes déducation pour la santé, une assurance maladie et dautres avantages, une nutrition raisonnable, des exercices physiques et, dautre part, le transfert des patients atteints de cholélithiose. Diagnostic et traitement précoces, réduction du taux dincidence, utilisation rationnelle des médicaments, désintoxication des personnes âgées et désintoxication médiocre, prédispositions aux effets indésirables, etc., médication stricte pour les expectorations, ne pas utiliser et retrait aléatoire.
Complication
Complications de cholélithiase chez les personnes âgées Complications jaunisse cholangite abcès du foie pancréatite aiguë
Obstruction biliaire commune, cholangite secondaire et jaunisse obstructive, gangrène et perforation de la vésicule biliaire, abcès du foie, pancréatite aiguë.
Symptôme
Symptômes de la lithiase biliaire chez les personnes âgées Symptômes communs Douleur abdominale supérieure Démangeaisons cutanées Coliques biliaires Tendresse abdominale Hydrocéphalie de la vésicule biliaire Excrétion de la bile obstruée Visage Transpiration pâle et pâle Refroidissement digestif
Symptômes typiques
(1) coliques biliaires ou douleurs abdominales supérieures: environ 75% des patients présentant des calculs symptomatiques cherchent un traitement médical pour ces coliques biliaires, une forme de douleur viscérale principalement due à une obstruction temporaire du canal cystique par des calculs. Principalement manifesté par une douleur abdominale supérieure paroxystique, souvent située dans la partie supérieure droite de l'abdomen ou de la partie supérieure de l'abdomen, coliques graves, douleur souvent irradiée vers d'autres parties de l'abdomen ou du dos, région de l'épaule et de l'épaule droite, douleur pouvant être aggravée par la consommation de nourriture Les crises sont majoritairement aggravées au bout de 1 heure à 15 minutes ou graduellement, et si la douleur persiste pendant 5 à 6 heures, cela évoque une cholécystite: lorsque les calculs biliaires se déplacent de la vésicule biliaire vers le canal cystique ou le canal biliaire principal dilaté, ou vers le canal biliaire principal dilaté vers lampoule. Lincarcération est souvent due à un relâchement des muscles lisses ou du spasme de la vésicule biliaire ou des voies biliaires communes, entraînant des coliques biliaires; cette colique biliaire est généralement modifiée dans la position du corps, induite par des bosses corporelles, une douleur souvent persistante douleur sourde, plus sévère, insupportable, Le patient est souvent assis, agité, se penche, roule, serre l'abdomen avec les poings, appuie même l'abdomen avec les poings et pleure même avec sueur et pâle lorsque les calculs biliaires se retirent dans la vésicule biliaire ou pénètrent dans le duodénum. Peut disparaître complètement.
(2) frissons et fièvre: lorsqu'ils sont accompagnés d'une cholécystite aiguë, souvent frissons, fièvre, lorsque l'infection bactérienne secondaire de l'eau de la vésicule biliaire forme un empyème de la vésicule biliaire ou une perforation gangrénique, les frissons et la fièvre sont plus importants, 75% des voies biliaires principales Les patients atteints de calculs, après l'apparition de coliques biliaires, en raison d'une infection bactérienne biliaire causée par des frissons, une forte fièvre, la température corporelle peut atteindre 40 ° C et peuvent même conduire à des infections systémiques, une forte fièvre chez les personnes âgées peut souvent aggraver une variété de maladies, la survenue d'une conscience, l'esprit Symptômes, essoufflement, hypoxémie, changements ischémiques myocardiques, si la cause ne peut pas être soulagée rapidement et efficacement, elle sera difficile à traiter et, si elle est traitée à temps, elle devient sécuritaire.
(3) symptômes du tube digestif: la plupart des patients atteints de calculs biliaires peuvent être accompagnés de nausées, vomissements, vomissements, coliques biliaires, souvent avec un certain soulagement, de vésicule biliaire ou de calculs intra-biliaires, tels que des canaux biliaires dans l'intestin Il peut provoquer une obstruction mécanique de la lumière intestinale, comme une obstruction intestinale biliaire, des manifestations cliniques dobstruction intestinale ainsi que des symptômes de dyspepsie, souvent de hernie excessive, de distension abdominale, de plénitude postprandiale et de satiété précoce, de brûlures destomac, Et l'intolérance aux graisses et autres aliments.
(4) Astragale: les calculs biliaires simples ne provoquent pas de jaunisse, environ 75% des patients atteints de calculs des voies biliaires communes, car les calculs incrustés dans labdomen de lampoule ne peuvent pas être relâchés ou lobstruction du canal biliaire principal ne peut pas être soulagée, dans la douleur abdominale supérieure, les frissons, La jaunisse peut survenir de 12 à 24 heures après l'apparition d'une forte fièvre. Les cas graves s'accompagnent souvent de démangeaisons cutanées. Les urines sont brun foncé et les selles sont claires ou en terre cuite. Une fois que les pierres ont pénétré dans le duodénum, la jaunisse est soulagée en environ une semaine. Par conséquent, la jaunisse apparaît par intermittence ou lorsqu'elle est profonde et peu profonde.En général, les calculs biliaires intrahépatiques ne provoquent pas de jaunisse.Le jaunisse survient uniquement lorsque les canaux biliaires des canaux bilatéraux ou bilobal sont obstrués par des calculs.
(5) syndrome biliaire: colique biliaire avec ischémie myocardique simultanée, angine de poitrine ou infarctus du myocarde est appelée syndrome cardiaque biliaire, plus fréquent chez les patients âgés, les patients atteints d'artère coronaire souvent sans lésions organiques, le mécanisme est dû à des calculs biliaires Symptômes, obstruction biliaire, augmentation de la pression intra-biliaire, à travers le réflexe nerveux spinal (la vésicule biliaire et l'innervation du nerf spinal du myocarde, traversant les 4 à 5 nerfs spinaux thoraciques) et la voie du réflexe nerveux viscéral-viscéral, provoquant une vasoconstriction coronaire, une circulation sanguine réduite, coronaire Les modifications fonctionnelles des artères sont également étroitement liées à des facteurs tels que les toxines du déséquilibre eau-électrolyte dans linfection des voies biliaires et les symptômes cardiaques disparaissent souvent après une cholécystectomie.
(6) Syndrome de Mirizzi: incarcération continue ou compression de gros calculs biliaires dans l'abdomen et le cou de la vésicule biliaire, pouvant provoquer une sténose hépatique commune ou une fistule des canaux kystiques, une cholécystite, une cholangite récurrente et un ictère obstructif appelé syndrome de Mirizzi, clinique Douleurs abdominales supérieures droites légères ou modérées répétées avec fièvre et jaunisse.
(7) manifestations cliniques d'une cholangite suppurée aiguë: l'obstruction immédiate des voies biliaires ne peut être soulagée, accompagnée d'une infection intra-biliaire grave conduisant souvent à une cholangite aiguë suppurée, se manifestant par des manifestations cliniques d'intoxication systémique telles que l'hypotension, le choc toxique et la sepsie.
2. asymptomatique
Les calculs biliaires sont des symptômes presque inévitables et environ 50% des patients atteints de calculs biliaires simples ne peuvent présenter aucun symptôme clinique. Certains se trouvent par inadvertance dans des calculs de la vésicule biliaire à la radiographie et à l'échographie B.
3. symptômes atypiques
Les patients âgés ont une réponse lente, une fonction physiologique médiocre et une réponse clinique médiocre. Les manifestations cliniques sont souvent atypiques. Les douleurs abdominales ne sont pas sévères et ne présentent souvent pas de coliques. On se plaint même le principal inconfort abdominal. Certaines infections biliaires graves ne provoquent pas de frissons, ne provoquent pas de forte fièvre et présentent une température corporelle modérée. N'augmente pas, lorsque la température corporelle est inférieure à 36 ° C, ce qui suggère un mauvais pronostic, certains patients présentant une douleur de l'abdomen supérieur gauche ou supérieur de l'abdomen puis transférés vers l'abdomen supérieur droit de manière similaire à la progression de l'appendicite, il existe également des patients présentant une cholélithiase seulement un léger malaise épigastrique Avec les symptômes de l'acide gastrique tels que le reflux acide, les cliniciens doivent prêter attention aux symptômes atypiques du patient afin d'éviter les diagnostics manqués et les diagnostics erronés.
4. Signes typiques
Chez certains patients présentant de simples calculs vésiculaires, il peut exister une légère pression sur le haut de l'abdomen droit lors d'un examen physique, en cas de cholécystite aiguë, une sensibilité évidente du haut de l'abdomen, une tension musculaire, touchant parfois la vésicule biliaire hypertrophiée, un signe de Murphy positif, une douleur de crachat positive au niveau du foie; L'élargissement du foie se rencontre souvent dans les calculs biliaires intrahépatiques.
5. Signes atypiques
Certains patients âgés atteints de cholélithiase n'ont pas de sensibilité apparente dans la partie supérieure de l'abdomen, seulement un léger inconfort et même une infection grave. Il n'y a pas de tension musculaire apparente ni de sensibilité au rebond dans la péritonite généralisée, parfois lorsque les signes de péritonite ne sont pas évidents. En cas de choc toxique, la pression artérielle est réduite, le pouls est rapide et faible, l'esprit est indifférent ou agité, et l'attention clinique doit recevoir une attention suffisante, sinon elle peut mettre la vie en danger.
Le diagnostic de cette maladie dépend souvent de l'examen aux rayons X. Dans 10% à 15% des cas de cholélithiase, les calculs biliaires contiennent davantage de sels de calcium et ne sont pas transparents pour les rayons X. Seules les photographies de films ordinaires ordinaires (Fig. 1) peuvent montrer des ombres. Pierres positives), s'il n'y a pas de détection positive dans le film simple, la vésicule biliaire aux rayons X peut également être prélevée par voie orale avec un agent de contrôle contenant de l'iode contenant des rayons X, tel que l'acide iodoalphionique (priodax) ou l'acide iopanoïque (télépaque). Angiographie par contraste pour éclairer l'ombre de la pierre émettrice de lumière (pierre négative) (Fig. 2): en cas d'augmentation du contraste ou de la dose de contraste, la vésicule biliaire n'est toujours pas développée et 50% de biligrafine peuvent être injectés simultanément. 20 ml, 2 à 3 jours avant l'angiographie dans le repas riche en graisses, de sorte que la bile dans la vésicule biliaire soit vide, qu'il soit facile d'entrer dans la vésicule biliaire, ou que la tomographie de la vésicule biliaire, etc., augmente les chances de développement pendant l'angiographie de la vésicule biliaire, pour améliorer le négatif Le taux de détection des calculs, en raison de la cholécystographie aux rayons X ne permet pas de montrer clairement le canal biliaire, peut être utilisé par perfusion intraveineuse ou intraveineuse de cholédochaline pour la cholangiographie par rayons X, sans profondeur dans la jaunisse (bilirubine <3 mg / dl) Dans les cas où les dommages à la fonction hépatique ne sont pas graves, le canal biliaire peut être affiché et les calculs biliaires sont affichés (Fig. 3); 40% de meglumine (meglumine) 10 ~ 30 ml, injection intraveineuse dans les 10 minutes, peut également montrer les voies biliaires et la vésicule biliaire dans une bilirubine sérique> 7 mg / dl; dans les cas suivant une cholécystectomie, la cholangiographie est plus utile, Cependant, en cas de lésions hépatiques graves ou d'ictère obstructif élevé, la cholangiographie par voie intraveineuse ne se développe souvent pas.
Examiner
Cholélithiase chez les personnes âgées
Prise de sang: en cas d'obstruction biliaire et d'infection des voies biliaires chez les patients atteints de cholélithiase, de métabolisme de la bilirubine, de la fonction hépatique, de la routine sanguine et de l'enzymologie sérique, il peut être anormal.
Métabolisme de la bilirubine
En cas d'obstruction des voies biliaires, la bilirubine totale sérique augmente, ce qui est principalement dû à l'augmentation de la bilirubine.Le rapport bilirubine / bilirubine totale est généralement supérieur à 35% en 1 min.Si le canal biliaire est complètement obstrué, il peut être supérieur à 60%. L'augmentation de l'érythropoïétine, la réduction ou la disparition de la bile urinaire et la réduction ou la disparition du jéjunal.
2. Anomalies multiples des enzymes sériques
Au moment de lobstruction, la phosphatase alcaline augmentait considérablement, souvent trois fois plus que la normale, la -glutamyl transpeptidase était également significativement augmentée, la transaminase sérique était légère à modérément élevée et la lactate déshydrogénase, en général, légèrement.
3. routine de sang
Lorsqu'il est associé à une cholécystite, il peut se produire une légère augmentation du nombre de globules blancs et une augmentation du nombre de neutrophiles.En cas de développement d'une cholécystite gangréneuse suppurée aiguë ou d'une perforation de la vésicule biliaire, les globules blancs peuvent dépasser 20 × 109 / L, et les neutrophiles peuvent augmenter Plus de 0,90 et des particules empoisonnantes apparaissent, quelques cas peuvent se produire, tels que des leucémies, les globules blancs peuvent atteindre 40 × 109 / L.
4. Mesure du temps de prothrombine
En cas d'obstruction des voies biliaires, le temps de prothrombine est prolongé. Après l'application de la vitamine K, le temps de prothrombine peut être rétabli. Si la fonction hépatique est gravement endommagée en raison d'une obstruction prolongée des voies biliaires, même si la vitamine K est injectée, le temps de prothrombine ne sera pas normalisé. Les hépatocytes produisent un trouble dans la production de prothrombine.
5. Détermination de la teneur en fer et en cuivre du sérum
Le rapport entre le fer sérique et le cuivre sérique chez lhomme normal est compris entre 0,8 et 1,0 En cas dobstruction biliaire, laugmentation du cuivre sérique rend souvent le rapport fer / cuivre inférieur à 0,5.
6. Drainage duodénal
Les trois parties de la bile qui sont drainées peuvent voir non seulement les cellules inflammatoires produites par linfection, mais également les cristaux et les ufs de cholestérol et de bilirubine, suggérant ainsi la possibilité de calculs biliaires. Aide au diagnostic de calculs biliaires ou à la présence d'obstruction à l'extrémité distale du canal biliaire commun.
7. Examen d'imagerie
Les méthodes d'imagerie de la cholélithiase comprennent principalement les films radiographiques, l'échographie, la tomographie par rayons X (CT), l'imagerie par résonance magnétique (IRM), la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et le tractus biliaire transhépatique percutané. La cholangiographie, la cholédochoscopie et la cholangiographie postopératoire en tube T et peropératoire sont maintenant décrites comme suit:
(1) Film radiographique: les calculs simples de cholestérol et les calculs pigmentaires biliaires ne peuvent pas être développés, seuls les calculs mixtes contenant du calcium peuvent être développés sur un film radiographique. La précision du diagnostic des calculs biliaires n'est donc que de 50% ~ 60%, l'angiographie de la vésicule biliaire par voie orale peut atteindre un taux de développement de 80%, car la cholécystographie aux rayons X ne permet pas de montrer clairement le canal biliaire, elle peut être utilisée pour la cholédochaline avec une cholangiographie par rayons X par voie intraveineuse, dans le cas d'une cholécystectomie pour un canal biliaire Le contraste a plus de valeur, mais des dommages importants à la fonction hépatique, ou un jaunisse obstructif élevé, ne permettent souvent pas de développer une cholangiographie veineuse.
(2) Échographie: Léchographie de type A présente les avantages dun examen pratique, de son caractère non invasif, de ses répétitions multiples et de sa grande précision diagnostique. Elle est devenue le premier choix pour le diagnostic de la cholélithiase. Le système à ultrasons de type A peut détecter si la vésicule biliaire ou le canal biliaire est dilaté. L'échographie-B peut bien montrer les voies biliaires intra-hépatiques et extrahépatiques, que la vésicule biliaire soit dilatée, agrandie et avec ou sans calculs, mais sa précision est souvent affectée par les gaz présents dans le tractus gastro-intestinal du patient, l'expérience de l'examinateur et les conditions de l'instrument B-ultrason. L'impact de multiples facteurs.
(3) Tomographie par rayons X et imagerie par résonance magnétique: la précision du scanner des calculs est de 80% à 90%, une sensibilité élevée aux calculs contenant du calcium, montrant souvent de petites pierres d'un diamètre de 2 mm, pour le diagnostic des voies biliaires La localisation de l'obstruction et la cause de l'obstruction sont nettement meilleures que celles de l'échographie B. Les images de diagnostic de cholélithiase et d'obstruction biliaire par IRM sont fondamentalement les mêmes que les images de CT, mais la structure des tissus mous est meilleure que celle de CT, mais le coût de la tomodensitométrie et de l'IRM est meilleur. Élevée, le scanner et l'IRM ne sont généralement sélectionnés que si l'échographie ne peut pas être diagnostiquée.
(4) Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique: La cholangiopancréatographie rétrograde par duodénoscopie par fibre optique est une méthode d'angiographie qui injecte directement un agent de contraste dans la vésicule biliaire, ce qui permet de développer clairement tout le système biliaire et la vésicule biliaire et de diagnostiquer les calculs des canaux biliaires courants. Le taux positif peut atteindre environ 95% Si le canal biliaire est étroit et que le facteur d'obstruction ne peut que montrer l'image du canal biliaire au-dessous de l'obstruction, le canal biliaire au-dessus de l'obstruction présente un développement médiocre ou inexistant.
(5) Cholangiographie transhépatique percutanée (CTP): le CTP est un examen traumatique qui permet de montrer clairement lensemble du système biliaire à lintérieur et à lextérieur du foie Il est important de déterminer la localisation de lhépatolithiase et des calculs biliaires extrahépatiques ainsi que la présence ou non dobstruction du canal biliaire. Valeur diagnostique.
(6) peropératoire: cholangiographie et cholédochoscopie postopératoires, dans la chirurgie de la vésicule biliaire, l'agent de contraste peut être directement injecté dans le canal cystique ou le canal biliaire commun, les images des canaux biliaires intrahépatiques et extrahépatiques sont clairement visibles, le tube T étant retiré L'angiographie pré-rétrograde peut indiquer s'il existe une sténose, une obstruction et des calculs résiduels.Dans la chirurgie des voies biliaires, l'insertion d'une cholédochoscopie à fibres à partir de l'incision du canal biliaire principal permet de comprendre l'extrémité inférieure du canal biliaire principal sans calculs et autres maladies, éviter la cécité. Vérifiez le duodénum pour les dommages.
8. Vérification Nuclide
Le radionucléide 99mTc-EHIDA ou le bromure de 99Tc-triméthyle (mébrofénine) est injecté par voie intraveineuse après un jeûne de 2 à 14 heures, puis utilisé pour la scintigraphie intrahépatique montrant le foie, la vésicule biliaire et les voies biliaires, lorsque la cholélithiase est accompagnée d'une vésicule biliaire Inflammation due à une obstruction du canal kystique, la vésicule biliaire nest pas développée, 95% des patients peuvent être exclus de la cholécystite.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la lithiase biliaire chez les personnes âgées
Critères de diagnostic
L'échographie en temps réel est une méthode non invasive pour les voies biliaires, elle permet de visualiser les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques. La présence ou l'absence d'expansion de la vésicule biliaire, l'élargissement et la présence ou l'absence de calculs est une méthode de diagnostic couramment utilisée.
Le 99mTc-EHIDA nucléaire ou le bromure de 99mTc-triméthyle (mébrofénine) peuvent être utilisés pour montrer le foie, la vésicule biliaire, les voies biliaires et le tractus intestinal après une injection intraveineuse, tels que la vésicule biliaire ne se développant pas, suggérant une obstruction du canal cystique; Ou mal développé, suggérant une obstruction biliaire extrahépatique.
Cholangiopancréatographie rétrograde (ER-CP) par duodénoscopie à fibre optique: diagnostic de cholélithiase sans résultat positif à l'examen radiologique général, ictère obstructif extrahépatique et intrahépatique, cancer des voies biliaires, cancer du pancréas, etc. Et base de diagnostic différentiel.
Cholangiographie transhépatique percutanée (PTC): elle peut montrer clairement les voies biliaires à tous les niveaux, ce qui est utile pour déterminer l'emplacement et la cause de la jaunisse obstructive, en particulier de l'obstruction extrahépatique, et constitue également une méthode efficace pour le diagnostic des calculs biliaires intrahépatiques.
Tomographie informatisée (CT): C'est également une bonne méthode non invasive pour les voies biliaires.
Drainage duodénal: La collecte de calculs biliaires dans la bile et les fèces a une valeur diagnostique dans certains cas.
Diagnostic différentiel
En même temps que la douleur épigastrique, la fièvre et la jaunisse, accompagnée de leucocytose, ou bien après l'apparition de la douleur épigastrique, l'ALP et la GGT augmentent de manière significative, la colique biliaire est très probable, la colique rénale commence souvent à la taille ou au flanc, à l'intérieur de la cuisse ou Rayonnement génital externe, accompagné de dysurie et d'hématurie et d'autres symptômes, colique intestinale diffuse, en particulier dans le cordon ombilical, empoisonnement au plomb par des crampes abdominales, occupation du patient, ligne de plomb gingivale, globule rouge globuleux Les principaux points didentification sont le pigment brun urinaire et lexamen quantitatif du plomb. La pancréatite aiguë est une douleur persistante dans le haut de labdomen, souvent accompagnée dune douleur à la traction en bande. Lamylase sérique et son dosage en isoenzyme sont utiles pour le diagnostic, le puceron biliaire Les symptômes sont souvent gravement contractés sous l'épée, ce qui peut s'accompagner d'une sensation de perforation. La période intermittente peut être complètement indolore. L'abdomen est mou et la douleur n'est pas évidente. La douleur d'un infarctus aigu du myocarde peut parfois être irradiée vers le haut de l'abdomen supérieur droit ou supérieur. Le diagnostic différentiel dépend de l'ECG.
Dans le passé, la vésicule biliaire qui mettait l'accent sur le cas des calculs des voies biliaires communes rétrécit souvent à cause d'une inflammation chronique, et dans le cas d'une jaunisse obstructive causée par un cancer du pancréas, la vésicule biliaire est souvent accessible en raison d'un gonflement et est utilisée comme obstruction biliaire et obstruction cancéreuse. Lun des points didentification, mais selon des informations rapportées ces dernières années en Chine, environ la moitié des cas de calculs biliaires nentraînent aucune inflammation ni contraction et la vésicule biliaire peut être touchée lors dun examen physique.
