Acidose lactique diabétique chez les personnes âgées
introduction
Introduction à l'intoxication par l'acide lactique chez les personnes âgées L'acidose causée par des taux élevés de lactate dans le sang pour diverses raisons s'appelle l'acidose lactique. Lacidose lactique liée au diabète est appelée acidose lactique diabétique. Épidémiologie: Environ 10 à 15% des personnes atteintes d'acidocétose développent un diabète avec acidose lactique. Les patients atteints de coma diabétique non cétotique hyperosmolaire présentent environ 50% des deux acidoses lactiques. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: les personnes âgées Mode d'infection: non infectieux Complications: choc hypotension
Agent pathogène
La cause du diabète acidose lactique chez les personnes âgées
Mauvais contrôle du diabète
En raison de la diététique, de l'exercice et du traitement médicamenteux ne sont pas appropriés, le contrôle du diabète est médiocre, les patients peuvent présenter une glycémie élevée, une déshydratation et des troubles oxydatifs du pyruvate et des anomalies du métabolisme de l'acide lactique, entraînant une élévation du lactate dans le sang.
Prendre une grande quantité de phenformine
En particulier, la phénformine (hypoglycémiante) peut augmenter la glycolyse anaérobie, inhiber l'absorption d'acide lactique dans le foie et les muscles et inhiber la gluconéogenèse; elle a donc pour effet de provoquer une acidose lactique, une sélection inadéquate dans les cas tels que le grand âge, associée à un foie cardiopulmonaire. Les patients diabétiques ayant une maladie rénale peuvent présenter une acidose lactique sils utilisent de la phénformine (hypoglycémique) à fortes doses.
Autres complications aiguës du diabète
Tels que l'infection, l'acidocétose et le coma diabétique non cétotique hyperosmolaire et d'autres maladies aiguës, peuvent également être appelés la cause de l'acidose lactique diabétique.
Autres maladies d'organes importantes
Tels qu'un accident cérébrovasculaire, un infarctus du myocarde, des maladies respiratoires, etc. peuvent causer ou aggraver une mauvaise perfusion sanguine de tissus et d'organes, entraînant une hypoxémie et une acidose lactique. Tels que l'abus d'alcool, l'intoxication au monoxyde de carbone, l'acide salicylique, les catécholamines, le surdosage de lactose peuvent également induire une acidose lactique.
Pathogenèse
L'acide lactique est le produit final de la glycolyse anaérobie du glucose, réduite par le pyruvate et ayant un poids moléculaire de 90. Les sites de production d'acide lactique dans le corps sont principalement le muscle squelettique, le cerveau, les globules rouges et la peau. Les principales parties du métabolisme de l'acide lactique sont le foie et les reins. Dans des circonstances particulières, les muscles peuvent également être un lieu propice au métabolisme de lacide lactique.
Dans des circonstances normales, l'acide lactique produit lors du métabolisme du corps est principalement oxydé dans le foie ou converti en glycogène pour le stockage.Une petite quantité d'acide lactique est excrétée de l'urine par les reins.La concentration normale en lactate est de 0.5-1.6 mmol / L (5 ~ 15 mg / dl), pas plus de 1,8 mmol / L, le seuil normal de lactate dans les reins est de 7,7 mmol / L.
La glycolyse anaérobie du sucre est la forme de métabolisme du sucre la plus ancienne que les organismes aient conservée au cours de son évolution à long terme, même chez les humains très évolués, ce qui en fait l'une des voies métaboliques les plus importantes: 1 mol de glucose peut produire 2 mol d'acide lactique et 2 mol d'ATP par glycolyse. La principale signification physiologique est de faire en sorte que le corps puisse effectivement obtenir de lénergie dans des conditions anaérobies ou hypoxiques, mais cest également un moyen important pour le corps de générer de lénergie pour faire face aux besoins physiologiques sous contrainte, notamment les globules rouges, la cornée, les cristaux, la rétine. , testicule, moelle épinière, etc., s'appuient même sur la glycolyse pour obtenir de l'énergie même en aérobie, mais lorsque l'apport en oxygène ne permet pas de répondre pleinement aux besoins métaboliques, tout tissu corporel peut produire de l'acide lactique.
Premièrement, 2 moles de pyruvate et 2 moles d'ATP sont produites par la voie commune de la glycolyse et de l'oxydation aérobie dans le cytoplasme.Lorsque l'apport en oxygène est suffisant, la voie principale du pyruvate est transportée par le porteur de pyruvate spécifique situé sur la membrane interne mitochondriale. Les mitochondries, qui sont catalysées par le complexe pyruvate déshydrogénase sur la membrane mitochondriale, s'oxydent ensuite pour former de l'acétyl-coenzyme, qui est complètement oxydé en CO2 via le cycle triacide et produit 36 moles d'ATP, qui peut être scindé avant que le pyruvate n'entre dans la mitochondrie. Il sagit de lacide lactique et lacide lactique est le produit final de la voie métabolique de la glycolyse.Il ne peut être métabolisé davantage quaprès avoir été converti en acide pyruvique par réaction inverse. Dans des conditions physiologiques, lacide pyruvique et lacide lactique sont dans un état de libre équilibre dynamique, et donc par NAD / NADH Le rapport détermine que l'augmentation relative de NADH en l'absence d'O2 est bénéfique à la formation d'acide lactique.Le fractionnement du pyruvate est l'acide lactique, qui empêche le métabolisme oxydatif dans les mitochondries, de sorte qu'une mole de glucose ne peut produire que 2 moles d'ATP, au lieu d'un métabolisme aérobie. Les 36 moles dATP produisent également 2 moles de protons au cours du processus de glycolyse.
Laugmentation de la production dacide lactique ne se limite pas à létat pathologique. Lexercice peut augmenter la formation dacide lactique dans les muscles, qui est à lorigine des douleurs musculaires causées par un effort physique excessif. Des protons supplémentaires et la production de bicarbonate, de sorte que lacidose éventuelle puisse être corrigée spontanément, labus dalcool peut augmenter la production dacide lactique, mais lalcoolisme lui-même ne suffit pas à provoquer une acidose lactique sévère, à moins dêtre accompagné dun diabète mal contrôlé, En cas d'hypovolémie importante ou d'affection hépatique avancée, l'acidose lactique peut être assez grave.
Chez les adultes en bonne santé, le taux de production d'acide lactique est en moyenne de 0,8 mmol (kg) ou de 1 150 mmol / j chez des personnes normales de 60 kg.L'acide lactique produit par le corps doit être métabolisé au même taux pour ne pas s'accumuler dans l'organisme De nombreux tissus peuvent participer au métabolisme de l'acide lactique. Parmi ceux-ci, le foie et les reins ont la capacité métabolique la plus forte et le métabolisme de l'acide lactique diminue lorsque l'insuffisance hépatique et rénale peut provoquer une accumulation d'acide lactique dans le corps, entraînant une acidose lactique.La multiplication de la production excessive d'acide lactique est insuffisante pour la formation d'acide lactique lorsque les fonctions hépatique et rénale sont normales. L'empoisonnement et, dans le cas de dysfonctionnement du foie et des reins, l'acidose lactique est très facile à survenir. Par conséquent, même chez les patients présentant un dysfonctionnement léger du foie et des reins, les médicaments à base de biguanide sont contre-indiqués.
En cas dacidose lactique sévère, la contractilité du myocarde et la tension artériolaire sont affaiblies, souvent accompagnées dhypotension ou même de choc, ce qui entraîne un déficit en perfusion tissulaire, aggrave lacidose lactique et forme un cercle vicieux, une étude clinique multicentrique (total 255). Par exemple, le taux de survie de l'acidose lactique est non seulement lié à la concentration sanguine d'acide lactique et au pH, mais également à la pression artérielle systolique artérielle. Avant le traitement, la pression artérielle systolique <12,0 kPa (90 mmHg), le taux de survie à 72 h n'est que de 12,5%; Chez les patients dont la pression était supérieure à 12,0 kPa (90 mmHg), le taux de survie à 72 h était de 55%. Une défaillance grave de plusieurs organes était une autre conséquence grave et la cause du décès par acidose lactique: dans ce groupe de patients, environ la moitié des patients étaient survenus au début de l'admission (ou plus de 4). Le système de défaillance multiviscérale, défaillance multiviscérale avant la mort, résultat presque inévitable.
Le taux de mortalité de l'acidose lactique causée par différentes causes n'est pas le même: le pronostic du choc est le pire, alors que la cause du biguanide est relativement bonne, le taux de mortalité de l'acidose lactique provoquée par la metformine étant de 50%.
La prévention
Personnes âgées atteintes de diabète prévention de l'intoxication par l'acide lactique
Avec le développement économique et l'urbanisation, le diabète et ses complications sont devenus un problème majeur qui a gravement compromis la santé de la population: le taux de patients diabétiques a plus que triplé en Chine au cours des 20 dernières années. On prévoit que la population totale de la Chine augmentera d'ici 2020. 1,5 milliard de personnes âgées de 60 ans atteindront plus de 200 millions et l'impact du diabète sur la santé de la population chinoise deviendra de plus en plus grave.Le diabète n'est pas la principale cause de décès en Chine, mais il met gravement en danger la santé et les complications de la vie. Il a un impact significatif sur la vie des Chinois et s'est multiplié, en particulier dans les villes, chez les personnes âgées.Toutefois, en raison de la complexité de l'étiologie et de la pathogénie du diabète, nous ne pouvons espérer que le traitement du diabète se produira dans un court laps de temps. Par conséquent, nous devons comprendre l'impact du diabète et de ses complications sur la santé chinoise et prendre les mesures préventives appropriées pour réduire l'incidence du diabète et de ses complications, afin que la plupart des gens profitent d'une vie et d'un travail en bonne santé, Par conséquent, selon l'état actuel de la prévention et du contrôle du diabète en Chine, les tâches de base suivantes doivent être intensément renforcées.
1. Faire de la publicité et de l'éducation sur le diabète
Premièrement, sensibiliser tout le personnel médical clinique, y compris les professionnels du diabète, à la prévention et au traitement du diabète, améliorer le traitement du diabète, prévenir la survenue et le développement de complications et, deuxièmement, renforcer léducation du diabète et de ses parents et amis et améliorer le diabète. La capacité du patient à s'auto-surveiller et à traiter, une fois de plus, augmente la sensibilisation et l'attention du diabète dans l'ensemble de la société, renforce l'éducation sur le diabète, aide et renforce l'attention et le soutien de la société pour le diabète.
2. Effectuer intensivement la prévention et le traitement du diabète à trois niveaux par le biais de la prévention et du traitement communautaires
Prévention primaire: Il sagit dune prévention non sélective destinée à lensemble de la population et visant à réduire lincidence du diabète. Les principales mesures consistent à modifier les facteurs environnementaux et les modes de vie, tels que lapport énergétique approprié, à éviter lobésité et à encourager plus de personnes. Activité physique, etc., la mise en uvre de cette mesure nécessite généralement que le gouvernement et le département de la santé y attachent une grande importance, en tant que politique nationale, utilisant les médias pour mener à bien et de manière approfondie l'éducation sociale, la prévention de premier niveau du diabète de type 1, certains chercheurs recommandent ce compagnon. Des anticorps de cellules d'îlots et / ou des parents du premier degré positifs pour le diabète de type 1 anti-glutamate décarboxylase sont traités avec une intervention immunologique pour prévenir ou retarder le diabète de type 1.
Prévention secondaire et traitement: groupes de diabètes de type 2 à haut risque (comprenant principalement les antécédents familiaux de diabète de type 2, dhypertension, dhyperlipidémie, dobésité ou de diabète de surcharge pondérale et de diabète gestationnel âgées de plus de 40 ans), ainsi que le dépistage précoce des cas asymptomatiques. Thérapie interventionnelle et prise en charge du diabète de type 2 et de lIGT afin de prévenir ou de réduire lapparition de complications diabétiques, de prévenir ou de retarder la transition de lIGT au diabète de type 2, lIGT se situant entre le diabète normal et le diabète de type II, et le taux de patients IGT Le niveau de diabète est parallèle à la prévalence du diabète, mais il nest pas tout à fait cohérent: on estime généralement quun tiers environ des patients souffrant dIGT passent au diabète tous les 5 à 10 ans, un tiers à la normale et un tiers encore. Les facteurs ayant une incidence sur l'issue de l'IGT sont plus compliqués: une analyse multivariée a révélé que seules les OGTT 1h de glycémie, 2h de glucose, BMI, UAE et Hb A1c sont des facteurs de risque indépendants permettant de prédire la conversion de patients IGT en diabète. Parmi les deux aspects de lintervention médicamenteuse, le premier consiste à limiter lapport calorique total, à réduire les matières grasses dans lalimentation, en particulier la teneur en acides gras saturés, à augmenter la proportion de composés complexes contenant de leau gazeuse et la teneur en fibres alimentaires et Ajouter activité physique, etc., ce dernier a recommandé lutilisation de sensibilisants à la metformine, à lacarbose et à linsuline, etc .. La prévention secondaire du diabète de type 1 consiste principalement à identifier le stade précoce des symptômes cliniques du diabète de type 2 dès le type 2. Les patients atteints de diabète de type 1 avec une progression lente du diabète bénéficient d'une protection précoce contre l'insuline et ont un effet protecteur sur la fonction résiduelle de leurs cellules B, ce qui peut empêcher ou retarder leur progression pour compléter le diabète de type 1.
Trois niveaux de prévention et de traitement: pour les patients atteints de diabète diagnostiqué, un traitement complet destiné à prévenir ou à retarder leurs complications, principalement des complications chroniques, peut généralement permettre un contrôle actif ou éliminer les facteurs de risque associés aux complications; Traitement précoce: veillez à surveiller les personnes sujettes aux complications aiguës du diabète afin de réduire le nombre de décès chez les patients diabétiques.
3. Étude approfondie de la pathogenèse des complications du diabète
En particulier dans le cas du dépistage général et de la prévention du diabète en Chine, les patients diabétiques rencontrés en clinique consultent souvent un médecin en raison de diverses complications. Par conséquent, tout en améliorant le traitement du diabète par les cliniciens, il convient de renforcer l'incidence de ces complications. Mécanisme de recherche pour trouver des stratégies de prévention et de traitement plus efficaces.
Lors du diagnostic et du traitement des patients âgés, que le patient ait ou non des antécédents de diabète, il convient de veiller à éviter les facteurs pouvant entraîner la maladie et à prévenir la survenue de cette maladie.
(1) Détection précoce et contrôle strict du diabète, l'incidence du diabète chez les personnes âgées est en augmentation et augmente avec l'âge, chez plus de 50% des personnes de plus de 50 ans, les personnes âgées devraient vérifier régulièrement leur glycémie pour le dépistage précoce et le traitement précoce asymptomatique Le diabète sexuel est particulièrement important.
(2) Prévention et traitement de diverses infections, stress, fièvre élevée, perte deau gastro-intestinale, etc., pouvant entraîner une hyperglycémie et une déshydratation sévère, de manière à éviter un état hyperosmolaire ou une acidocétose.
(3) Faites attention à tous les types de médicaments qui causent la diarrhée chez les patients âgés, tels que les diurétiques et les médicaments pour la glycémie, les biguanides et le glibenclamide, faites attention à la pression artérielle lorsquun traitement par déshydratation est appliqué, faites attention à la perte deau pendant la dialyse et essayez de prévenir linduction dun coma de diabète sénile. .
Complication
Complications d'empoisonnement par l'acide lactique chez les personnes âgées diabétiques Complications, hypotension, choc
Principalement compliqué par hypotension et choc, défaillance multiviscérale et ainsi de suite. Le choc est un syndrome clinique caractérisé par un volume sanguin circulant aigu et efficace causé par divers facteurs pathogènes graves, avec un déséquilibre neuro-humoral des facteurs et un trouble circulatoire aigu. Ces facteurs pathogènes comprennent des saignements majeurs, des traumatismes, des intoxications, des brûlures, une asphyxie, des infections, des allergies et une défaillance de la pompe cardiaque. L'échec à organes multiples (MOF) est un syndrome clinique ayant un large éventail de causes, une pathogenèse compliquée et une mortalité élevée.
Symptôme
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Symptômes et signes: L'incidence de l'acidose lactique est plus urgente, mais les symptômes et les signes peuvent ne pas être spécifiques, car les manifestations cliniques de l'acidose lactique sont souvent masquées par des maladies primaires ou induites pouvant entraîner un diagnostic erroné ou un diagnostic oublié. Les manifestations cliniques des cas bénins ne sont pas évidentes. Fatigue, faiblesse, nausée, anorexie ou même vomissements, respiration profonde sans odeur de cétone, pression artérielle et température corporelle peuvent être réduites, souvent assoupi, léthargie, cécité de conscience, léthargie, Les cas graves peuvent être un coma profond ou un choc.
Nouveau point de vue: pour diagnostiquer lacidose lactique, il faut être suffisamment vigilant: lorsquun état de choc, lacidose peut être diagnostiquée comme une acidose lactique sans détermination du taux sanguin dacide lactique; Le diagnostic des patients empoisonnés doit reposer sur la détermination de lacide lactique dans le sang.
Examiner
Examen de l'acidose lactique diabétique chez les personnes âgées
Sucre d'urine et cétone urinaire (-) ~ (+), pression sanguine osmotique normale, diminution du CO2cp dans le sang (jusqu'à 10 mmol / L ou moins), diminution significative du pH, écartement des anions (jusqu'à 20 ~ 40 mmol / L ou moins), lactate sanguin Les taux dacide lactique dans le sang dépassant la limite supérieure de la normale, soit plus de 5 mmol / L, il est à noter que lacidose lactique est parfois accompagnée dune acidocétose et dun coma diabétique non cétotique hyperosmolaire. Existence, augmentant ainsi la complexité du diagnostic, en plus de l'acidose causée par d'autres causes telles que l'urémie et l'acidose salicylique.
Examen aux rayons X de la poitrine, cur et poumons normaux.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de l'acidose lactique chez les patients âgés atteints de diabète
Critères de diagnostic
Les nouveaux points dans le diagnostic de lacidose lactique chez les diabétiques incluent:
1. avez des antécédents de diabète
Cependant, la plupart des patients ont un faible taux de sucre dans le sang et aucune acidocétose significative.
2. Preuve de l'acidose
Tels que pH <7,35, bicarbonate de sang <20 mmol / L, espace anionique> 18 mmol / L, etc., si le diagnostic de l'acidocétose, insuffisance rénale peut être exclu, la possibilité d'une acidose lactique doit être fortement envisagée.
3. Augmentation du taux de lactate dans le sang
Au-dessus de 1,8 mmol / L, des taux de lactate dans le sang compris entre 2 et 5 mmol / L, les patients sont plus sensibles à l'acidose compensatoire. Ce seul acide lactique est trop élevé et aucune acidose ne peut s'appeler hyperlactose, acide lactique. Le taux de lactate dans le sang des patients empoisonnés dépasse 5 mmol / L, ce qui constitue la base principale du diagnostic de l'acidose lactique.
Diagnostic différentiel
Cliniquement, elle doit être différenciée de lacidocétose diabétique et du coma hyperosmolaire diabétique.
