Épanchement pleural et pleurésie chez les personnes âgées
introduction
Introduction à l'épanchement pleural et à la pleurésie chez le sujet âgé L'épanchement pleural (effusison pleural) se réfère au déséquilibre de la production et de l'absorption de fluide dans la cavité pleurale.La quantité de fluide produite dépasse la quantité absorbée, ce qui rend le liquide dans la cavité thoracique supérieur à la normale, qu'il s'agisse d'une fuite passive ou d'un processus d'exsudation actif. L'épanchement pleural chez les personnes âgées est un syndrome clinique très commun, qui peut être causé par des modifications pathologiques de la plèvre elle-même ou par des maladies systémiques. Il coexiste souvent avec d'autres maladies, son apparition est souvent plus insidieuse, ses symptômes ne sont pas typiques et il est facile de retarder le diagnostic et le traitement Il est important que les patients âgés présentant un épanchement pleural retirent le liquide et soulagent la compression pulmonaire, mais l'étiologie active et le traitement primaire de la maladie sont plus importants. La pleurésie est une inflammation de la plèvre causée par diverses causes. C'est l'une des principales causes de l'épanchement pleural. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: les personnes âgées Mode d'infection: non infectieux Complications: hémoptysie à pneumothorax
Agent pathogène
Épanchement pleural des aînés et cause de la pleurésie
(1) Causes de la maladie
L'étiologie de l'épanchement pleural sénile est très compliquée et peut être divisée en trois catégories:
Fuite:
Commun dans les maladies cardiovasculaires, telles que l'insuffisance cardiaque, la péricardite constrictive, l'obstruction de la veine cave supérieure, etc., ainsi que les maladies du foie et des reins avec hypoprotéinémie.
Exsudation:
Commun dans l'inflammation infectieuse, telle que la tuberculose, les virus, les bactéries purulentes, les champignons, les parasites, etc .; les tumeurs malignes, y compris le cancer primitif du poumon, les métastases pulmonaires, le lymphome et le mésothéliome pleural; l'inflammation allergique, telle que systémique Lupus érythémateux, polyarthrite rhumatoïde, etc., inflammation chimique, telle que l'urémie.
Sanglante:
Commun dans les tumeurs malignes, l'infarctus pulmonaire, les traumatismes, etc.
(deux) pathogenèse
Bilan dynamique du fluide dans le thorax = facteur de filtration × [(pression hydrostatique capillaire moyenne - perfusion capillaire moyenne) - (pression osmotique colloïde plasmatique - pression osmotique capillaire péricorporelle)]], dans des conditions normales, liquide intrathoracique de la plèvre (principalement la plèvre pariétale) l'extrémité artérielle des capillaires, dont 80% à 90% sont absorbés par l'extrémité veineuse des capillaires et le reste est récupéré par le système lymphatique, lorsque la pression hydrostatique capillaire moyenne augmente, telle qu'une insuffisance cardiaque; Lorsque la pression osmotique colloïdale plasmatique est réduite, telle qu'une maladie chronique du foie et des reins, ou lorsque la pression osmotique colloïde capillaire augmente, telle qu'une inflammation pleurale, elle augmente la perméabilité capillaire et une extravasation protéique importante, les facteurs ci-dessus peuvent entraîner un écoulement excessif de liquide dans le thorax. L'épanchement pleural est formé par la récupération, la tumeur maligne érode les vaisseaux sanguins, le composant de formation du sang et la fuite de la protéine augmentent la pression osmotique des capillaires, et peuvent également pousser les vaisseaux lymphatiques à augmenter la pression hydrostatique capillaire moyenne.
La prévention
Épanchement pleural des personnes âgées et prévention de la pleurésie
1. Les patients âgés coexistent avec de multiples maladies, affectant l'absorption de l'épanchement pleural. Il est donc très important de traiter les comorbidités.
2. La quantité de liquide pleural ne doit pas être trop ou trop rapide pour éviter les accidents.
Complication
Complications d'épanchement pleural et de pleurésie chez les personnes âgées Des complications
Les principales complications sont le pneumothorax, l'emphysème sous-cutané, les hémorragies intrathoraciques, les infections, l'hémoptysie, etc.
Symptôme
Epanchement pleural âgé et symptômes inflammatoires pleuraux Symptômes communs Epanchement respiratoire respiratoire respiration oppression superficielle et lente thoracique épanchement pleural lorsque douleur thoracique insuffisance cardiaque hypoprotéinémie trachée et déplacement du médiastin médiastin trachéal et ...
Les manifestations cliniques de l'épanchement pleural sénile peuvent être divisées en deux catégories, l'une étant les principaux signes de la maladie et l'autre l'accumulation de signes hydrauliques.
Symptômes et signes: La sévérité des symptômes de compression dépend de la vitesse d'épanchement pleural, de la quantité de liquide accumulée et de la fonction pulmonaire essentielle Lorsque la quantité de liquide <250 ml peut ne pas apparaître, les épanchements moyens ou importants peuvent présenter différents degrés de convulsions. Resserrement à la poitrine et difficulté à respirer; des symptômes évidents apparaîtront, chez les patients présentant un épanchement pleural mal croissant ou une fonction pulmonaire essentielle, même si l'ampleur de l'épanchement pleural est faible, il est suspecté que les épanchements pleuraux subissent davantage d'examens physiques, une petite quantité d'épanchement, en particulier un produit emballé. Épanchement fluide entre les feuilles, fond du poumon, souvent pas de signes évidents, un grand nombre dépanchements du côté affecté du thorax plein, mouvements respiratoires affaiblis, palpation de la zone dépanchement évanouissement ou disparition, percussion réelle, respiration La conduction du son et de la parole est affaiblie ou disparaît.Un examen attentif au-dessus de la zone de l'épanchement peut souvent révéler une augmentation des tremblements, des bruits de voix percussifs et des bruits de respiration tubulaires, ainsi que des décalages trachéaux et médiastinaux du côté sain.
Le diagnostic de l'épanchement pleural sénile peut être divisé en quatre étapes.
Examiner
Épanchement pleural et examen de la pleurésie chez les personnes âgées
1. L'examen de routine comprend l'aspect, la densité, la coagulabilité, le nombre et la classification des cellules, la détection des protéines, etc. Le liquide de fuite est principalement un liquide transparent incolore ou jaune pâle, placé non solidifié, densité <1.018, nombre de cellules <0.3 × 109 / L. Test Rivanta négatif, quantification des protéines 30 g / L, protéine du liquide pleural / protéine sérique <0,5, quantification du glucose> 3,3 mmol / L; l'exsudat est clair ou trouble, les nuances de couleur peuvent être jaune herbe, jaune brun, Rouge, rouge foncé, blanc laiteux, vert, etc., facile à coaguler, densité> 1.018, nombre de cellules> 0.3 × 109 / L, test positif de Rivanta, dosage des protéines> 30 g / L, protéine du liquide pleural / protéines sériques> 0.5, dosage du glucose> 3.3mmol / L.
2. L'examen cytologique des cellules malignes retrouvées dans le liquide pleural est utile pour le diagnostic de la tumeur: le nombre de globules blancs dans les épanchements pleuraux cancéreux et tuberculeux est principalement (0,5 ~ 2,5) × 109 / L et l'épanchement pleural purulent est> 1 × 1010 / L, classification des globules blancs. Les cellules mononucléées sont plus courantes dans les cas de tuberculose ou virales, et les cellules multinucléées se rencontrent principalement dans les cas de tuberculose suppurative et précoce.
3. Examen bactériologique suspecté d'infection purulente La coloration du frottis pleural ou la centrifugation d'une culture bactérienne contribuent au diagnostic pathogène.
4. Autres tests de laboratoire pour l'épanchement pleural
(1) pH: le pH du liquide intrathoracique normal est compris entre 7,32 et 7,52. Le pH du liquide de fuite et de l'épanchement pleural cancéreux est généralement dans la plage normale et l'épanchement pleural inflammatoire est souvent <7,2.
(2) Examen enzymatique:
1 lysozyme pleural (LZM)> 20 mg / L, lysozyme liquide pleural / sérum> 1,2 évoquant davantage une inflammation, le liquide lysozyme pleural / sérum <1,0 évoquant davantage un cancer.
2 adénosine désaminase de liquide pleural (ADA)> 50 U / L est très évocatrice d'une tuberculose, <45 U / L peut exclure la tuberculose; 3 lactate déshydrogénase de liquide pleural (IDH) <200 U provoque une fuite,> 200 U est plus rapide Exsudat.
(3) Détection de cytokines:
1 L'interféron- (IFN-) était significativement élevé dans les épanchements pleuraux tuberculeux, le nombre de patients cancéreux diminuait de manière significative et la polyarthrite rhumatoïde disparaissait.La sensibilité et la spécificité de ce test étaient de 90%.
2 La tuberculose est un facteur de nécrose tumorale (TNF) élevé et le nombre de patients cancéreux est diminué.
(4) tests immunologiques:
1 antigène carcino-embryonnaire du liquide pleural (CEA)> 20g / L et CEA> 1,0 pour aider à l'épanchement pleural malin.
2 antigène de la chaîne du liquide pleural 50 (CA50)> 20 kU / L de hauteur suggère une possibilité maligne.
3 anticorps anti-tuberculose (anti-PPD-IgG) épanchement pleural tuberculeux anti-PPD-IgG était significativement plus élevé que l'épanchement pleural malin.
La proportion et le nombre absolu de cellules CD3 et CD4 dans les épanchements pleuraux tuberculeux de sous-groupes de lymphocytes 4T étaient supérieurs à ceux du sang périphérique, tandis que les nombres absolus de CD3, CD4, CD8 et CD8 dans les épanchements pleuraux malins étaient significativement inférieurs à ceux du sang périphérique.
La réaction en chaîne de la polymérase (PCR) et la technologie des sondes dacide nucléique ont une sensibilité et une spécificité supérieures pour le diagnostic de lépanchement pleural tuberculeux.
(5) Examen biotechnologique: La présence de cellules chromosomiques hyperdiploïdes et polyploïdes dans le liquide pleural suggère un épanchement pleural malin; la coloration cytochrome pleurale des cellules du liquide pleural permet également de distinguer les cellules bénignes des cellules malignes.
5. Coffre radiologique
Une petite quantité d'épanchement peut seulement montrer que le côté affecté de l'angle des côtes est flou, terne ou disparaître, une quantité modérée d'épanchement peut être observée dans le côté affecté du bas de la poitrine, une ombre dense et uniforme, le bord supérieur est incurvé à l'extérieur en haut et en bas à l'intérieur; le côté affecté dans le cas d'une grande quantité de liquide Le thorax a une ombre uniforme et dense, la trachée et le médiastin sont déplacés du côté opposé et le côté affecté est abaissé.L'épanchement enveloppant est une ombre dense, circulaire ou semi-circulaire, uniforme et de tailles variables, aux bords lisses et clairs; Le liquide présente une ombre dense et uniforme fusiforme dense sur la coupe latérale avec le grand axe et la fissure interlobulaire, le fond du poumon est facilement confondu avec l'élévation diaphragmatique au niveau de l'antéropostérieur et le niveau diaphragmatique est visible lors de la fluoroscopie ou du filetage latéral. Un épanchement pleural normal est réparti le long de la paroi thoracique inférieure. Un examen aux rayons X peut non seulement diagnostiquer un épanchement, mais aussi contribuer au diagnostic de la maladie primaire.
6. Examen CT et IRM
La tomodensitométrie et l'IRM présentent les caractéristiques suivantes: une résolution élevée et une image bidimensionnelle pouvant distinguer les ombres liquide ou solide, ainsi que de petites lésions ou une faible quantité d'épanchement dans l'angle mort du film radiographique pouvant être recouvert d'épanchement pleural. L'ombre des poumons aide également à distinguer la nature de l'épanchement.
7. échographie
Il est plus sensible à la détection d'une petite quantité d'épanchement pleural que la radiographie et contribue au positionnement de la ponction.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic des épanchements pleuraux et de la pleurésie chez les personnes âgées
Critères de diagnostic
La première étape: pour déterminer la présence ou l'absence d'épanchement pleural, en fonction des antécédents médicaux, des signes physiques, combinée aux données des rayons X et de l'échographie, le diagnostic ne devrait généralement pas poser de problème.
La deuxième étape: pour déterminer si l'épanchement pleural est une fuite ou un exsudat, divers spécialistes ont proposé une variété de critères d'identification de fuite-exsudat, la première utilisation clinique d'un examen de routine d'épanchement pleural "apparence, nombre de cellules, test de Rivalta, teneur en sucre Et gravité spécifique à distinguer, mais sa sensibilité et sa spécificité ne sont pas élevées, 1972 Light critères de diagnostic proposés pour l'exsudat, l'un des suivants peut être diagnostiqué:
1 lactate déshydrogénase de liquide pleural (LDH)> 2/3 de la limite supérieure de la LDH sérique normale ou> 200 U / L.
2 LDH liquide pleural / sérum> 0,6.
3 fluide pleural / protéines sériques> 0,5, la sensibilité de létalon Lights est de 98%, sa spécificité est de 83%, car létalon est concis et fiable, il est utilisé par la plupart des cliniciens, il est à noter que certaines mesures de traitement, telles que Les diurétiques peuvent augmenter le contenu en protéines du liquide pleural et en LDH, et entraîner un mauvais calcul du liquide de fuite.Si le cholestérol du liquide pleural est> 1,43 mmol / L ou lalbumine sérique - albumine du liquide pleural 0,12 g / L comme standard auxiliaire peut prévenir les erreurs de diagnostic.
La troisième étape: l'exsudat doit en outre être déterminé comme étant bénin ou malin, en particulier pour les moyennes et grandes quantités, le liquide pleural sanguin en croissance rapide doit être attentif à la possibilité d'une tumeur maligne, CA50, ADA, IFN-, CEA et cytologie du liquide pleural. Lexamen et dautres méthodes sont très utiles pour déterminer si une tumeur est bonne ou maligne. Les examens par tomodensitométrie et IRM sont utiles à la découverte et à la différenciation qualitative des lésions pulmonaires primitives. Les fuites, en particulier en l'absence d'insuffisance cardiaque significative ou d'hypoprotéinémie, ne relâchent pas la vigilance face à la tumeur.
La quatrième étape: combinée aux antécédents médicaux, à lexamen physique, à limagerie, aux données de laboratoire et à dautres examens spéciaux, afin de préciser le diagnostic de la maladie primaire.
Diagnostic différentiel
1. Épanchement pleural (eau thoracique) qui fuit
Lorsque l'insuffisance cardiaque congestive, le syndrome néphrotique, la cirrhose et d'autres formes d'hypoprotéinémie entraînent une diminution de la pression colloïdale osmotique et une rétention d'eau due à un épanchement pleural, toute cause d'obstruction de la veine cave supérieure, de fuite d'épanchement pleural et faisant partie des causes des ascites Maladie, épanchement pleural causé par un drainage lymphatique diaphragmatique dans la cavité thoracique, manifestations cliniques de toux, gonflement de la poitrine, essoufflement et maladie primaire, examen physique du liquide pleural, épanchement pleural incolore et transparent, densité relative <1.016, teneur en protéines Au-dessous de 30 g / L, le rapport liquide pleural / protéine sérique est <0,5, la lactose déshydrogénase lactique dans le liquide pleural est inférieure à 200 U / L, le rapport lactate déshydrogénase dans le liquide pleural et le sérum est inférieur à 0,6, la teneur en glucose est similaire au glucose sanguin, les globules blancs dans le liquide pleural sont souvent Inférieur à 1 × 109 / L, aucun agent pathogène.
2. Épanchement pleural tuberculeux
La pleurésie tuberculeuse est une réaction hautement allergique aux composants protéiques de la tuberculose, conséquence d'une primo-infection chez les enfants et les adolescents ou d'une tuberculose secondaire à la plèvre.L'apparition clinique peut être plus urgente, mais aussi lente, avec fièvre, douleur thoracique, toux sèche. En même temps, fatigue, perte de poids, perte d'appétit, sueurs nocturnes et autres symptômes de tuberculose, pleurésie sèche, douleur thoracique avec respiration profonde et toux, bruit de frottement pleural est un signe important, avec l'augmentation de l'épanchement pleural, les patients ressentent progressivement un essoufflement, la poitrine Le liquide est jaune ou transparent, légèrement trouble et il sagit dun verre dépoli. Lépanchement le plus long peut être une turbidité jaune foncé, la densité relative du liquide pleural est souvent supérieure à 1,016 et le nombre total de globules blancs est souvent égal à (1 ~ 2) × 109 / L. Les neutrophiles prédominent, avec les lymphocytes prédominants dans la phase chronique, les cellules mésothéliales généralement inférieures à 1%, la teneur en protéines supérieure à 25 g / L, la teneur en sucre inférieure à 2,8 mmol / L, le lysozyme et l'adénosine dans le liquide pleural. La désaminase acide est augmentée, le frottis pleural et la collecte de bactéries ne sont pas faciles à trouver, environ un tiers de la méthode de culture, 1/2 cas de biopsie pleurale peut être observé dans du fromage ou du tissu granulomateux autre que du fromage, lorsque la plèvre présente des adhérences inflammatoires Peut former un paquet Épanchement pleural enveloppé.
3. Épanchement pleural malin
Le cancer primitif est principalement le cancer du poumon et du sein, suivi du lymphome, quelques cancers de l'ovaire, de l'estomac, de la tumeur utérine, etc. Le mécanisme direct de l'épanchement pleural provoqué par la tumeur est la métastase pleurale, qui augmente la perméabilité vasculaire et bloque le drainage lymphatique pleural. Les ganglions lymphatiques médiastinaux obstruent le drainage lymphatique, l'obstruction du conduit thoracique, l'obstruction bronchique, réduit la pression pleurale, l'atteinte péricardique (augmentation de la pression hydrostatique vasculaire, entraînant des fuites), le mécanisme indirect de l'hypoprotéinémie, la pneumonie obstructive, l'embolie pulmonaire et la radiothérapie Complications, épanchement pleural malin, en plus de nombreux symptômes de la tumeur elle-même, cliniquement essoufflement, perte de poids, douleur à la poitrine, fatigue et anorexie. Un examen aux rayons X peut être observé à partir d'un épanchement thoracique total, lorsque la quantité de liquide est importante, Les tumeurs du médiastin et des ganglions médiastinaux sont souvent difficiles à identifier. À ce stade, un examen par scanner permet de détecter les lésions. Le liquide pleural malin est souvent sanglant. Il se développe rapidement après le pompage. L'examen du liquide pleural comprend l'analyse de routine, la cytologie, l'antigène carcino-embryonnaire, etc. Les cellules sont à la base du diagnostic de l'épanchement pleural malin.Comme le cancer est localisé en premier dans la plèvre viscérale et que la plèvre pariétale peut seulement être dispersée, le taux de biopsie pleurale positif n'est pas élevé.
4. empyema
Épanchement pleural purulent appelé empyème, maladie courante due à une infection pulmonaire (telle qu'une pneumonie, un abcès pulmonaire, une bronchectasie, une tuberculose, etc.) se propageant dans la cavité pleurale, une infection adjacente (telle qu'un abcès sous-arachnoïdien) ou une sepsie, une sepsie impliquant la plèvre La carie peut également être une complication de la chirurgie thoracique, une complication de lésion pénétrante de la paroi thoracique, un traitement inapproprié de la pleurésie tuberculeuse peut devenir un empyème tuberculeux, des manifestations cliniques d'apparition aiguë, de fièvre élevée, de frissons, de difficultés respiratoires, de douleur thoracique et de perte de poids, Toux, toux et cyanose, signes d'épanchement pleural, le liquide pleural est purulent, l'infection anaérobie est odorante, le nombre de globules blancs dans le liquide pleural est supérieur à 2 × 109 / L, principalement des neutrophiles; poitrine Il y a des agents pathogènes en culture liquide, notamment aérobie et anaérobie, voire tuberculeuse, le pH et la teneur en sucres du liquide pleural sont réduits. La radiographie montre un épanchement pleural ou un épanchement piégé. En cas de fistule broncho Voir le niveau de liquide.
5. poitrine poitrine
Conduit thoracique cassé ou obstrué, provoquant un débordement du chyle dans la cavité pleurale pour former un chylothorax, causes courantes de tuberculose ganglionnaire médiastinale ou d'hypertrophie cancéreuse, lymphome malin, granulome filarien, traumatisme ou chirurgie thoracique, etc., début cliniquement aigu, Il y a des signes d'essoufflement et d'épanchement pleural. Le liquide pleural est laiteux. Après la pose, il y a un film d'huile à la surface. Par exemple, l'éther peut rendre le liquide clair et inodore. La densité de la solution de chyle est de 1,012 ~ 1,025, et les lymphocytes et les globules rouges peuvent être vus. Les globules blancs ont un pH alcalin compris entre 7,4 et 7,8; on peut utiliser une teneur élevée en protéines dans le liquide pleural, riche en graisses neutres et en triglycérides, supérieure au plasma, mais inférieure au plasma; ratio cholestérol / triacylglycérol La lymphangiographie par radionucléides a confirmé la présence d'une fistule entre le canal thoracique et la cavité thoracique.
La pleurésie du cholestérol, parfois tuberculeuse, la polyarthrite rhumatoïde ou cancéreuse, un épanchement enveloppé ancien (plus d'un an) peut également être laiteuse, avec un cholestérol élevé, des cristaux de cholestérol squameux visibles visibles à l'il nu, à l'exclusion Globules graisseux ou chylomicrons, l'examen microscopique a révélé un grand nombre de cellules dégénératives et de cristaux de cholestérol, dont la densité relative était supérieure à 1,018, le test qualitatif de la mucine était positif et l'apparence semblable à celle du chyle était due à la dégénérescence des cellules de pus, mais pas à celle du vrai chyle. Après avoir ajouté de l'éther diéthylique à agiter, on laisse reposer, la couleur reste inchangée et elle n'est pas transparente.
6. mésothéliome pleural
Tumeur rare de tissu mésothélial pleural ou de tissu mésothélial sous-pleural, divisée en deux types: mésothéliome pleural localisé et mésothéliome malin diffus, ce dernier s'accompagnant souvent d'épanchement séreux, séreux ou pleural sanguin. Liquide, la maladie touche davantage les hommes, l'âge d'apparition est supérieur à 40 à 60 ans, principalement en cas de douleur thoracique persistante et de souffle court, des symptômes s'aggravent progressivement, la douleur thoracique n'est pas réduite par une augmentation de la quantité de liquide; il existe encore une fatigue, une perte de poids, une hémoptysie Etc., les signes dun épanchement pleural tardif et dun épaississement pleural deviennent de plus en plus évidents: après lenvahissement de la paroi thoracique, un "thorax gelé" peut se former. Le développement rapide de l'épanchement pleural, la maladie est décédée soudainement d'une cachexie et d'une insuffisance respiratoire, le liquide pleural est principalement sanglant, les cellules tumorales présentes dans le liquide pleural peuvent être confirmées, les résultats pathologiques d'une biopsie pleurale et d'une thoracoscopie peuvent être confirmés, les résultats de rayons X principalement pour un épanchement pleural ou non Épaississement pleural régulier, ombre épaississante pleurale parfois "camel", la tomodensitométrie se manifestant par un épaississement diffus irrégulier de la plèvre, nodulaire, dans une large gamme.
7. Maladie du tissu conjonctif compliquée de pleurésie
Lupus érythémateux aigu disséminé, polyarthrite rhumatoïde et autres épanchements pleuraux communs, unilatéraux ou bilatéraux, généralement de petite à moyenne ampleur, souvent accompagnés d'autres modifications de la maladie primitive, lupus érythémateux systémique épanchement pleural Exsudat d'herbe jaune, une petite quantité de sang ou de purulent, augmentation de la teneur en protéines, anticorps anti-nucléaires peuvent être positifs, augmentation du taux d'immunoglobuline, réduction du complément, recherche de cellules de lupus, traitement antituberculeux et antibiotique inefficace, efficacité des corticostéroïdes, rhumatoïde Le liquide pleural est un liquide trouble légèrement jaunâtre et vert, mais il peut aussi s'agir de chylorrhée ou de pseudo-chylorrhée. La teneur en protéines est élevée, souvent supérieure à 40 g / L, et les niveaux de graisse et de cholestérol sont plus élevés. La concentration en acide lactique déshydrogénase dans le liquide pleural est supérieure à celle du sérum. Le glucocorticol a une très faible teneur en glucose et la teneur en glucose du liquide pleural n'augmente pas avec l'augmentation du glucose sanguin après le glucose intraveineux. La concentration du complément dans le liquide pleural est diminuée, le facteur rhumatoïde est positif et une classe spécifique est trouvée dans le liquide pleural. Les cellules de la polyarthrite rhumatoïde sont une base puissante pour le diagnostic de cette maladie, la biopsie pleurale a montré une inflammation non spécifique et a peu d'importance pour le diagnostic.
