polycythémie vraie chez les personnes âgées
introduction
Introduction à la polycythémie aiguë chez les personnes âgées La polycythémie vraie est une maladie myéloproliférative chronique clonale dune étiologie inconnue, caractérisée par une augmentation marquée du nombre de globules rouges. Elle se caractérise par une augmentation marquée du nombre de globules rouges et du volume sanguin total, généralement accompagnée d'une augmentation du nombre de granulocytes et d'une thrombocytose, d'une viscosité accrue du sang, d'une hyperplasie de la moelle osseuse, d'une fibrose avancée de la moelle osseuse et d'une hématopoïèse extramédullaire, d'une splénomégalie, de la peau et des membranes muqueuses Il a une couleur pourpre rougeâtre unique et une variété de symptômes de vaisseaux sanguins et du système nerveux. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,05% Personnes sensibles: les personnes âgées Mode d'infection: non infectieux Complications: thrombose, jaunisse, myélofibrose, leucémie
Agent pathogène
La cause de la polycythémie chez les personnes âgées
(1) Causes de la maladie
L'étiologie est inconnue: stimulation hypoxique des globules rouges par l'hypoxie de la moelle osseuse, augmentation de l'érythropoïétine, prolongation de la durée de vie des globules rouges. Ces dernières années, des études ont montré que la vie des globules rouges n'était pas prolongée, mais une production excessive de globules rouges autologues; La maladie est une maladie clonale qui se manifeste au niveau des cellules souches pluripotentes: les globules rouges, les granulocytes et les plaquettes du patient ne contiennent que l'isoenzyme A de la glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD), tandis que les fibroblastes. Et les lymphocytes contiennent encore (G-6-PD) les types d'isoenzyme A, B, indiquant que les globules rouges, les granulocytes et les mégacaryocytes proviennent des mêmes cellules souches pluripotentes anormales, et que les mécanismes possibles de la prolifération des cellules hématopoïétiques sont:
1 La prolifération des tumeurs à cellules souches est hors de contrôle;
2 Il existe un facteur de croissance myéloïde anormal;
3 Les cellules souches ont une sensibilité accrue à l'érythropoïétine et à d'autres facteurs hématopoïétiques.Il a été rapporté que des patients avec des cellules de moelle osseuse et mononucléées en culture semi-solide, même en l'absence d'érythropoïétine exogène, avaient des ancêtres érythroïdes Unité de formation de clones cellulaires (CFU-E), appelée CFU-E endogène.Si de l'érythropoïétine est ajoutée au système de culture ci-dessus, non seulement la CFU-E est augmentée, mais elle se produit également dans l'isoenzyme A du G-6-PD. Le clonage de type B B a montré qu'il existait deux types de clones cellulaires, normal et anormal: il était envisagé d'inhiber les clones normaux de cellules souches dans la moelle osseuse et de provoquer la prolifération de clones anormaux, les globules rouges ne pouvant être produits par les globules rouges. L'érythropoïèse est augmentée par l'hormone ou l'érythropoïèse et la production d'érythropoïétine est également inhibée, de sorte que la lignée de globules rouges normale est dans un état relativement au repos.En outre, il est suggéré qu'il pourrait y avoir une stimulation du facteur dans le sérum du patient. Les effets de la production de boîtes souches et de cellules souches érythroïdes, et des expériences ont montré que les cellules progénitrices érythroïdes peuvent se différencier spontanément dans divers systèmes de culture. La croissance, anormalement sensible à l'érythropoïétine, l'ajout d'anticorps anti-érythropoïétine au système de culture peut inhiber la formation de clones érythroïdes, mais ne peut être éliminé. Cependant, chez l'homme normal et les patients en culture cellulaire, les globules rouges Il n'y avait aucune différence dans la forme de la courbe de réponse à la dose de phéromone, indiquant que les cellules ne changeaient pas de manière significative la sensibilité à l'érythropoïétine.
(deux) pathogenèse
MeCulloch résume les données relatives à l'hyperplasie clonale et considère que le clone anormal de polycythémie présente les trois caractéristiques suivantes: 1 d'origine cellulaire unique, prolifération soutenue, 2 clones anormaux présentent l'avantage d'inhiber les clones normaux, les clones normaux tardifs Disparus; 3 clones anormaux présentent une instabilité cytogénétique et présentent parfois des cas de conversion du rouge véritable en leucémie aiguë. Des phénomènes similaires peuvent être observés dans la leucémie myéloïde chronique, la thrombocytose essentielle et la myélofibrose primitive. La métaplasie myéloïde, McCulloch l'appelait "maladie du sang clonale".
La prévention
Prévention de l'érythrocytose chez les personnes âgées
Parce que la cause de cette maladie est incertaine, sa prévention consiste principalement en un diagnostic précoce et un traitement précoce.
1. Faites attention à la détection précoce des facteurs de risque: pour les patients avec le visage et les membres souvent violets, ne croyez pas à tort que la télangiectasie faciale ou l'agitation émotionnelle, les étourdissements fréquents, les maux de tête, les vertiges, les engourdissements des membres et d'autres symptômes neurologiques ne sont pas simples. En cas dhypertension ou dinsuffisance cérébrale, si le patient nest pas guéri par un traitement systémique, il convient de vérifier la routine sanguine et la rhéologie du sang afin de détecter laugmentation anormale des globules rouges à un stade précoce.
2. Pour les patients diagnostiqués, ils doivent être traités de manière raisonnable pour éviter des complications graves: mouvements, thrombose veineuse et infarctus majeur des organes, contrôle de l'évolution de la maladie, renforcement de la fonction de récupération des organes et amélioration de la qualité de vie des patients. .
Complication
Complications de l'érythrocytose chez les personnes âgées Complications, thrombose, jaunisse, myélofibrose, leucémie
Les complications les plus courantes incluent hémorragie, thrombose, jaunisse obstructive, colique biliaire, myélofibrose et leucémie.
Symptôme
Symptômes de polyglobulie chez les personnes âgées Symptômes courants Erythrocytose fatiguée Démangeaisons cutanées Kystes de rousseur Sclérothérapie Tendance hémorragique Angine de poitrine Hémorroïdes saignements Congestion
Apparition insidieuse, souvent trouvé dans l'examen de sang de routine, certains cas sont diagnostiqués après une thrombose et des symptômes de saignement, les principales manifestations cliniques sont les suivantes:
1. La performance des vaisseaux sanguins et du système nerveux
Au début, il peut y avoir maux de tête, vertiges, étourdissements et acouphènes, fatigue, manque de mémoire, engourdissement des membres, transpiration excessive, etc. Dans les cas graves, des angles morts, une diplopie et une vision floue peuvent être présents, ainsi que de la claudication angineuse et intermittente peuvent également se produire. Principalement en raison d'une augmentation du nombre de globules rouges, d'une augmentation du volume sanguin et d'une augmentation de la viscosité sanguine, d'une vasodilatation, d'une stase sanguine lente et d'une hypoxie tissulaire.
2. Symptômes de thrombose et d'embolie
Peut survenir dans les artères périphériques, les artères cérébrales et les artères coronaires, entraînant des conséquences graves telles qu'une hémiplégie et un infarctus du myocarde. Lorsqu'il s'accompagne d'une augmentation du nombre de plaquettes, le risque de développer ce groupe de symptômes augmente.
3. symptômes de saignement
Les dysfonctionnements plaquettaires, tels que la congestion vasculaire, les dommages endovasculaires et la réduction du facteur plaquettaire 3, peuvent entraîner des saignements tels que l'épistaxis, le saignement des gencives, des imperfections et des ecchymoses sur les muqueuses de la peau.
4. La performance de l'histamine a augmenté
Cette maladie à cellules granulosa augmentées, les basophiles ont également augmenté, cette dernière est riche en histamine, une libération accrue d'histamine peut provoquer un ulcère peptique, de sorte que l'incidence de l'ulcère peptique chez ce patient est 4 à 5 fois supérieure à celle des personnes normales, les ulcères Les saignements gastro-intestinaux supérieurs qui en résultent peuvent mettre la vie en danger, et les démangeaisons sont fréquentes, 40% des cas se produisant après un bain chaud et 10% des cas durticaire.
Les signes les plus courants sont les suivants: saignements, congestion faciale et nasale, oreilles, lèvres, paumes et conjonctive, rouge foncé, comme livresse, muqueuses de la rétine et de la bouche, ainsi que congestion, augmentation de la pression artérielle, environ 3/4 patients. Il peut y avoir une splénomégalie, car la polyglobulie secondaire ne présente généralement pas de splénomégalie. Par conséquent, les signes de splénomégalie ont une signification diagnostique différentielle. La splénomégalie nest pas causée par une augmentation du volume sanguin; ainsi, la rate ne rétrécit pas lors du traitement par saignée, Une hépatomégalie peut toucher un tiers des patients et le gonflement deviendra progressivement évident avec la maladie.La cirrhose peut survenir à un stade avancé.Le foie et la rate ne sont pas gonflés dans environ 10% des cas.Une hyperémie excessive et une hématopoïèse extramédullaire peuvent causer la rate. La principale cause de gonflement.
Examiner
Examen de la polycythémie aiguë chez les personnes âgées
Du sang
Le sang veineux est foncée, rouge foncé, épais, le volume de globules rouges a augmenté de manière significative, mâle 36 ml / kg, femelle 32 ml / kg (mâle normal 28,27 ± 4,11 ml / kg, femme 24,21 ± 2,59 ml / kg, méthode des globules rouges marqués au chrome) Le volume plasmatique d'environ 2/3 cas est inférieur à la limite inférieure de la valeur normale, pas plus que la valeur normale, la viscosité du sang est 5 à 8 fois supérieure à la normale, la densité spécifique du sang est augmentée de 1,070 ~ 1,080 (normale 1,052 ~ 1,058), le sang artériel Une saturation en oxygène 92%, si> 92%, est utile pour identifier l'érythrocytose secondaire causée par une maladie cardiopulmonaire. Il est à noter que les échantillons de sang doivent être envoyés à temps pour éviter la pseudo-hypoxémie.
Image de sang
Lors de la première visite, le nombre de globules rouges dans le sang est généralement de (6 ~ 10) × 1012 / L et même jusqu'à (12 ~ 15) × 1012 / L, la concentration en hémoglobine peut atteindre (180 ~ 260) g / L (18.0 ~ 26.0g / dl). L'hématocrite est compris entre 0,60 et 0,80, la taille des globules rouges est légèrement différente, parfois les globules rouges ou les jeunes globules rouges, le nombre de réticulocytes est normal, les réticulocytes peuvent être augmentés après une hémorragie répétée, les globules rouges sont plus faciles à voir et l'état des globules rouges est absent. Lorsque l'anémie de fer est observée, le nombre de globules blancs est généralement supérieur à la normale et se situe généralement autour de 25 × 109 / L. Certains d'entre eux dépassent 50 × 109 / L. Il existe également des taux normaux ou réduits, le nombre de granulocytes augmente et il existe un phénomène nucléaire de «décalage à gauche». On voit parfois des névroses et des myélocytes, des éosinophiles et des basophiles neutres; on ne voit pas de granulocytes, le nombre de plaquettes est souvent augmenté (données nationales, environ 2/5 des cas ont augmenté, statistiques étrangères, Vu dans 3/5 à 4/5 cas, habituellement à (300 ~ 1000) × 109 / L, individu supérieur à 3000 × 109 / L, plaquettes visibles géantes et déformées et débris de mégacaryocytes.
3. Examen de la moelle osseuse
La plupart des frottis de moelle osseuse ont montré une prolifération significative de cellules hématopoïétiques, un nombre accru de mégacaryocytes et un changement de volume; le pourcentage de globules rouges nucléés a augmenté modérément; les granules étaient plus fréquents dans les granulocytes neutres tardifs et les cellules nucléées en bâtonnets neutres, les éosinophiles et Les basophiles sont légèrement augmentés: environ 90% des patients présentent une diminution ou une absence de fer et de sang dans les cellules de la moelle osseuse avant et après le traitement d'hémorragie.Les cellules de la moelle osseuse sont également en prolifération et 10 à 20% des cas se situent dans la biopsie de la moelle osseuse. Au début de la maladie, Barrlte et ses collaborateurs suggèrent que la biopsie de la moelle osseuse peut être divisée en quatre types:
1 Prolifération cellulaire classique à trois lignes accompagnée de mégacaryocytes géants, presque absente des cellules adipeuses;
2 Les globules rouges et les mégacaryocytes prolifèrent, les mégacaryocytes sont regroupés et les adipocytes peuvent être augmentés;
3 globules rouges et granulocytes deux lignées de prolifération avec quelques mégacaryocytes atypiques;
4 hyperplasie à cellules érythroïdes simples, microscopie électronique de la moelle osseuse, les globules rouges rouges et précoces d'origine ont un réflexe profond de la membrane nucléaire et des protrusions en forme de rideau se trouvent sur la membrane nucléaire des neutrophiles.
4. Examen chromosomique: des études modernes ont montré que certains patients non traités présentaient diverses aberrations autosomiques non spécifiques. Les anomalies les plus courantes sont les chromosomes supplémentaires des groupes 5q, 20q, C, etc. Certaine valeur.
5. Culture de cellules progénitrices d'érythrocytes: Les cellules progénitrices d'érythrocytes peuvent se différencier spontanément et croître dans divers systèmes de culture, et sont extrêmement sensibles à l'érythropoïétine. La CFU-E peut être formée avec peu ou pas de besoin. Valeur.
6. Détermination de l'érythropoïétine: L'érythropoïétine dans le plasma et l'urine est significativement réduite ou absente par dosage radioimmunologique, ce qui diffère de la plupart des polycythémies secondaires.
7. Liaison de la vitamine B12 sérique et de la vitamine B12 insaturée: chez les patients non traités, les valeurs de ces deux tests ont augmenté, mais les deux n'étaient pas parallèles et la liaison de la vitamine B12 insaturée a augmenté dans environ 2/3 des cas. La teneur en vitamine B12 est normale.Ce test est utile pour l'identification de l'érythrocytose secondaire et peut être utilisé comme indicateur de l'efficacité et de l'activité de la maladie.
8. Autre
La vitesse de sédimentation des érythrocytes est évidemment lente, le score de la phosphatase alcaline des neutrophiles est généralement supérieur à la normale, la teneur en acide urique dans le sérum et l'urine est souvent augmentée et l'acide urique dans l'urine est marqué à l'azote-glycine. Normalement, le taux de production d'hémoglobine est environ 2,5 fois supérieur à la normale, le taux de renouvellement plasmatique du fer est augmenté, le temps de saignement et de coagulation est normal et l'antigène nucléaire à cellules en prolifération (PCNA) des cellules hématopoïétiques érythroïdes est distingué, ce qui peut être distingué d'une polycythémie réactive. Lorsque le nombre de plaquettes augmente de manière significative, il peut y avoir une pseudohyperkaliémie et des taux élevés d'histamine dans le sang et dans l'urine sont fréquents.
Le métabolisme basal est légèrement élevé.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation de la polycythémie aiguë chez les personnes âgées
Critères de diagnostic
Il présente trois manifestations majeures: peau rouge et membrane muqueuse rose, splénomégalie, globules rouges, en particulier érythrocytose, accompagnées de cas typiques de saturation artérielle en oxygène normale. Le diagnostic n'est pas difficile. Le groupe de recherche sur l'érythrocytose proposé en 1968 Les critères de diagnostic ont été largement adoptés et sont les suivants:
1 volume total de globules rouges, mâle 36 ml / kg, femme 32 ml / kg (méthode de marquage par les globules rouges 51Cr);
2 saturation artérielle en oxygène 92%;
3 splénomégalie.
Les indicateurs secondaires incluent:
1 numération plaquettaire 400 × 109 / L;
2 numération de globules blancs> 12 × 109 / L (pas de fièvre ni d'infection);
3 neutrophil alcalin phosphatase score> 100 (pas de fièvre ou d'infection);
4 vitamines B12 sériques> 664,02pmol / L (900pg / ml), capacité de liaison de la vitamine B12 non saturée> 1623,12pmol / L (2200pg / ml), les trois principaux indicateurs des critères de diagnostic ou conformes aux indicateurs principaux 1, Si le nombre de globules rouges est mesuré de manière temporaire et inconditionnelle, reportez-vous aux critères de diagnostic proposés par Modan en 1971: A. Hématocrite masculin> 55%, féminin> 50%; B Aucune cause claire de polyglobulie secondaire ou relative; C. Répond à l'un des 3 éléments suivants, à savoir, nombre de globules blancs> 12 × 109 / L (12 000 / mm3) (pas de fièvre, infection); nombre de plaquettes> 300 × 109 / L (300 000 / mm3); la saturation artérielle en oxygène est normale; le score de phosphate alcalin neutrophile> 100; l'hyperplasie de la moelle osseuse totale avec augmentation du nombre de mégacaryocytes; la splénomégalie.
On observe une polycythémie secondaire dans les maladies alpines, une cardiopathie congénitale shunt droite-gauche, une maladie pulmonaire chronique, une méthémoglobinémie, une maladie accrue de l'hémoglobine liée à l'oxygène, une hyperhémie de carboxyhémoglobine induite par le tabac, divers Les tumeurs, en particulier les tumeurs du foie, des reins, du cerveau et de lutérus, lhydronéphrose, la sténose de lartère rénale, les kystes rénaux, lhyperfonctionnement surrénalien et lutilisation à long terme des androgènes, le syndrome de lapnée du sommeil peuvent également être associées à une érythrocytose, principalement en raison de: Lhypoxie tissulaire entraîne une augmentation de lérythropoïétine, entraînant une augmentation compensatoire du nombre de globules rouges; une augmentation anormale de lérythropoïétine ou une substance analogue à lérythropoïétine provoque une polycythémie, tandis que la érythrocytose anormale et une érythropoïétine sévère sont observées. Chez les patients d'âge moyen présentant une obésité diminuée et névrotique, obèse et légère, la plupart des cas mentionnés ci-dessus ont des causes évidentes et le volume sanguin systémique est réduit.Il n'est pas difficile de faire la distinction avec la polycythémie vraie: si le volume sanguin est réduit, il n'est pas difficile de l'identifier à une polycythémie vraie.
Diagnostic différentiel
S'il y a gonflement de la rate, le nombre de cellules dans la moelle osseuse et le sang augmente, mais le degré d'érythrocytose n'est pas assez évident, il est nécessaire de considérer la possibilité d'un stade précoce de la leucémie myéloïde chronique ou du stade précoce de la myélofibrose, mais le stade précoce de la leucémie myéloïde chronique est caractérisé par une légère L'érythrocytose au lieu de l'anémie, 10 à 40% des patients présentent des symptômes évidents similaires à ceux de la leucémie myéloïde chronique. Il est donc difficile d'identifier le chromosome Ph et l'activité de la phosphatase alcaline des neutrophiles est utile, alors que la rate n'est pas Lorsque les globules blancs et les plaquettes sont gonflés, le volume total des globules rouges doit être déterminé.
