Néphropathie diabétique pédiatrique
introduction
Introduction à la néphropathie diabétique pédiatrique DN se réfère à la sclérose glomérulaire causée par une maladie microvasculaire causée par le diabète et est l'une des complications et des principales causes de décès par le diabète (DM). Le diabète est une maladie courante qui non seulement montre une glycémie élevée, mais qui est également associée à des troubles du métabolisme des lipides, des protéines, de l'eau et des électrolytes. Comme les symptômes oculaires, cardiaques, rénaux et du système nerveux sont principalement des complications tardives du diabète, ils sont rarement observés au stade pédiatrique. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.001% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: syndrome néphrotique dème hypertension artérielle urémie
Agent pathogène
Néphropathie diabétique pédiatrique
(1) Causes de la maladie
Au cours des dernières années, de nombreuses études ont été menées sur l'étiologie de la DN et de grandes avancées ont été réalisées, dont la susceptibilité génétique et l'hyperglycémie (facteurs environnementaux) sont les facteurs déclencheurs (c'est-à-dire l'étiologie) du DN, et leur interaction conduit à l'apparition du DN. Avec le développement, bien sûr, des facteurs environnementaux ainsi que des taux de lipides sanguins élevés, une pression artérielle élevée et d'autres facteurs, mais une glycémie élevée est beaucoup plus importante qu'eux.
1. Susceptibilité génétique: des études récentes ont montré que DN avait un phénomène dagrégation familiale: dans la littérature 2-DM, il existe davantage de rapports dans la littérature, quil sagisse de patients 1-DM ou 2-DM, si le cas probant est compliqué par DN, ses frères et surs Lincidence de la DN augmente considérablement après le SM, même si le contrôle de la glycémie est très médiocre, seuls 35% des patients 1-DM développent finalement la DN terminale, même si le contrôle strict de la glycémie est proche de la normale (y compris les études DCCT) sest significativement amélioré ou Prévention du DN, mais ne peut pas empêcher complètement l'apparition et le développement du DN, il existe donc déjà des indices suggérant que le DN a une susceptibilité génétique.
(1) Mode de susceptibilité: Il existe actuellement trois types de modèles de susceptibilité pour le DN.
1 Effet de gène majeur: se rapporte à la présence de DN due à l'interaction entre un polymorphisme de gène majeur (ou mutation) et un contrôle glycémique médiocre.
2 Effets géniques modérés: fait référence à la survenue de DN due à linteraction de plusieurs polymorphismes (ou mutations) de gènes et à un contrôle glycémique médiocre. Ces allèles pathogènes agissent de manière indépendante et apparaissent. Laddition, quant à leffet général de laction de ces allèles, dépend de leur fréquence dapparition dans la population; si la fréquence dapparition dans la population est similaire, chacune delles produit un effet plus moyen; si un gène La fréquence d'occurrence est plus élevée, cet allèle produit des effets géniques majeurs, tandis que plusieurs autres allèles produisent des effets microgènes.
3 effets polygéniques ou effets géniques mineurs: fait référence à lapparition de DN due à linteraction de nombreux polymorphismes (mutations) de gènes et à un contrôle glycémique médiocre, chaque allèle étant hérité de DN. La susceptibilité ne joue qu'un rôle mineur.
(2) Gènes sensibles: de nombreux auteurs ont recherché des gènes de susceptibilité de la DN et plusieurs gènes candidats possibles ont été découverts, mais aucune conclusion cohérente na été tirée. La plupart des études ont montré que la fréquence des polymorphismes (ou des mutations) des gènes du récepteur de langiotensine II de type 1 (AT1R) est significativement plus élevée chez les patients DN que chez les patients sans DN, ce qui suggère quil peut jouer un gène majeur. En ce qui concerne la relation entre le gène de langiotensinogène (AGT) et le polymorphisme (ou la mutation) du gène de lenzyme de conversion de langiotensine (ACE) et le DN, les principaux gènes ont été étudiés. En ce qui concerne les effets et les effets microgènes, le test de déséquilibre de transmission (TDT) est très spécifique aux études cas-témoins: certaines personnes utilisent la méthode de TDT pour étudier la relation entre les polymorphismes (ou mutations) des gènes AGT et ACE et le DN. Ils ont découvert qu'ils étaient liés au DN et pensaient qu'ils pourraient jouer un effet génétique mineur. En 2-DM, une grande étude familiale indienne Pima a révélé que la fréquence du polymorphisme (ou de la mutation) du gène AT1R Les patients avec DN étaient significativement plus élevés que ceux sans DN et pensaient que cela pourrait jouer un effet génétique majeur, mais aucun résultat cohérent n'a été trouvé dans d'autres études de population. En outre, l'AGT, l'ACE, la kinine et le peptide natriurétique auriculaire, l'aldose réductase Létude de la relation entre la fréquence des polymorphismes isogéniques (ou mutations) et de la DN na pas abouti à une conclusion cohérente. Comme de nombreux parents de patients atteints de DN compliqué 2-DM ne sont plus en vie, il est difficile dutiliser le TDT pour la recherche familiale. Déterminez si ces gènes jouent un effet génétique mineur.
2. Hyperglycémie: Lapparition de DN, en plus de la génétique, lhyperglycémie joue également un rôle très important. Un grand nombre détudes ont montré quun contrôle strict de la glycémie pouvait réduire de manière significative le risque de DN, la façon dont une glycémie élevée entraînait la DN, Cela na pas été complètement élucidé, mais de nombreuses études ont montré que lhyperglycémie pouvait activer de nombreuses hormones endocriniennes locales (ou cytokines) dans le rein.Les études actuelles ont montré que ces substances sont étroitement liées au développement du DN, bien que le mécanisme du DN comprenne également le flux sanguin. Anomalies dapprentissage, dysfonctionnement aérobie des érythrocytes, hyperactivité du pontage du sorbitol, etc., mais ces facteurs sont plus ou moins liés aux hormones endocriniennes locales (ou cytokines).
(1) Système rénine-angiotensine (RAS): le taux d'angiotensine II (ATII) chez les rats atteints de DM était significativement augmenté, et l'expression de AT1R dans les tissus rénaux était également significativement augmentée, ainsi que des études cliniques et expérimentales. L'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA peut prévenir efficacement l'apparition et le développement de DN.
(2) Facteur de croissance local rénal: Il a été constaté que divers facteurs de croissance locaux rénaux sont étroitement liés à l'apparition et au développement de la DN, tels que le facteur de croissance analogue à l'insuline, le facteur de croissance dérivé des plaquettes et le facteur de croissance transformant (TGF-). ), etc., ils peuvent stimuler la prolifération des cellules mésangiales, le dépôt de la matrice extracellulaire a augmenté, la recherche sur le TGF-1 est plus poussée, certaines études ont montré que l'expression du TGF-1 dans le tissu rénal du rat du rat augmentait de manière significative, il est important d'appliquer l'inhibition de l'ECA Une fois que l'agent peut être réduit de manière significative, on pense qu'il peut jouer un rôle clé dans la pathogenèse du DN.
(3) endothéline (ET): lET a un effet vasculaire contractile important, dont leffet le plus puissant est lET1. Il est connu pour stimuler la prolifération des cellules mésangiales. Des études expérimentales ont montré que lET1 dans le tissu rénal du rat Lexpression des récepteurs était significativement augmentée et des antagonistes des récepteurs ET1 pouvaient être utilisés pour prévenir et traiter lADN De plus, des études in vitro ont montré que le TGF-1 augmentait lexpression de ET1 dans les cellules tubulaires rénales.
(4) Oxyde nitrique (NO): le NO a un puissant effet vasodilatateur et est synthétisé par la L-arginine en tant que donneur sous l'action de la NO synthase (NOS). Il existe 2 types de NOS. , NOS structurel et NOS inductible (iN-OS), augmentation de lexpression de iNOS et de la teneur en NO dans les tissus rénaux précoces des rats atteints de DM, probablement liée à une augmentation précoce du flux sanguin rénal, tissu rénal au stade avancé de rats DM Le traitement à la L-arginine chez les rats atteints de DM pourrait prévenir l'apparition de la DN, tandis que l'utilisation à long terme d'inhibiteurs de la NOS pourrait accélérer le petit rein des rats atteints de DM. Les lésions à la boule suggèrent que le NO peut prévenir l'apparition et le développement de la DN.Les études ci-dessus suggèrent que le NO peut protéger les lésions glomérulaires au stade avancé des rats atteints de DM, et de nombreuses études ont montré que le NO, l'ATII et le TGF-1 des tissus rénaux peuvent être régulés mutuellement.
(deux) pathogenèse
La néphropathie diabétique est un dommage causé par de nombreux facteurs.A ce jour, elle na pas été complètement élucidée. Outre une glycémie élevée, un déséquilibre hormonal, un trouble hémodynamique rénal et dautres facteurs, une maladie microvasculaire rénale provoque des modifications de la structure de la membrane basale glomérulaire et des lésions glomérulaires. Laugmentation de la perméabilité est la principale cause de la protéinurie.Les facteurs à haut risque, notamment les anomalies génétiques, linfluence ethnique, la présence dhypertension et le contrôle glycémique, ainsi que lapport protéique dans lalimentation sont tous liés à la survenue et à la progression de la néphropathie diabétique. Dans le rôle des dommages glomérulaires, il nexiste toujours pas de preuve solide, la maladie présente les modifications pathologiques suivantes:
1. Glomérulosclérose: Il existe deux types de sclérose nodulaire et de sclérose diffuse: la lésion est une lésion de Kimmelstiel-Wilson (KW) typique, présente chez environ la moitié des patients: elle se produit dans la partie périphérique du glomérule. Il est spécifique au diagnostic de la néphropathie diabétique, cette dernière est plus courante, mais unique à la néphropathie non diabétique.
2. Dommage vasculaire: artériosclérose, dégénérescence vitreuse de la paroi de la balle et de la petite artère de la balle, différentes de celles des patients hypertendus non diabétiques.
3. Lésions interstitielles tubules rénaux: y compris la dégénérescence des cellules épithéliales tubulaires rénales, l'atrophie tubulaire, l'dème interstitiel, la fibrose et l'infiltration cellulaire.
La prévention
Prévention de la néphropathie diabétique chez l'enfant
Un contrôle précoce de la glycémie chez les patients diabétiques peut prévenir la néphropathie diabétique.
La prévention active et le traitement du diabète infantile sont une mesure fondamentale pour prévenir cette maladie.
Indicateur prédictif
La prévention du diabète de type 1 a débuté dans les années 1970. La méthode de mesure de l'ACI était calibrée avec des unités JDF.En 1989, le Suédois signalait 405 patients diabétiques de type 1 nouvellement diagnostiqués avec un test sanguin normal de 32 l correspondant à l'âge et au sexe. Le taux de patients positifs était de 96% (389/405), le contrôle était de 2,8% (9/321) et le suivi était de 2 ans. Deux des 9 patients du groupe contrôle ont développé un diabète et les 7 autres patients avaient une ICA <40 JDF. Négatif, Joslin-Sacramento a commencé à tester l'ICA et / ou l'IAA chez 8 000 parents au premier degré de patients diabétiques de type 1 à partir de 1983. Les membres de la famille étaient positifs à 16/1723 (0,9%). Deux ans de suivi suivis en deux ans. Les personnes ICA et / ou IAA-positives subissent un test standardisé de tolérance au glucose par voie intraveineuse, mesurant l'insuline une minute et trois minutes après l'injection de glucose.Si la valeur de l'insuline est inférieure à 5% de la valeur normale, il est prédit qu'un diabète se déclarera dans les 3 ans. Ces dernières années, la mesure du TAG est devenue un indicateur de prédiction.
2. Traitement préventif
Des personnes ICA et / ou GAD-positives appartenant à des populations à haut risque (parents au premier degré) ont commencé à utiliser à grande échelle la niacinamide ou l'insuline pour la recherche d'un traitement préventif en Europe et aux États-Unis.L'Allemagne a mené un essai international utilisant le tabac. Prévention de l'amide Dans le cadre d'une étude sur la prévention du diabète de type 1 chez les enfants de moins de 12 ans, le programme DENIS est en cours d'expérimentation animale. L'expérimentation animale ayant montré que l'insuline pouvait retarder l'apparition du diabète, les États-Unis ont mené une étude intitulée DPI-I afin de déterminer le risque élevé de diabète de type 1. Après les humains, ils ont été divisés en deux groupes, respectivement, avec injection orale ou insuline pour la prévention. Les résultats doivent encore attendre. En bref, en raison des progrès réalisés dans la recherche sur la pathogénie du diabète de type 1, la méthode de prédiction et de prévention du diabète de type 1 peut être Il y a plus de progrès et j'espère obtenir de bons résultats.
Complication
Complications de la néphropathie diabétique pédiatrique Complications syndrome néphrotique dème urémie hypertensive
Le diabète compliqué du syndrome néphrotique peut provoquer une hypoprotéinémie due à un grand nombre de protéinuries, entraînant un dème important, une hypercholestérolémie, une résistance corporelle faible, une infection souvent compliquée, une hypertension artérielle, une insuffisance rénale et des reins tardifs Fonction insuffisante, finalement développée à l'urémie.
Symptôme
Néphropathie diabétique pédiatrique symptômes communs hypertension dème protéine urinaire acidocétose protéinurie diabète vitesse de filtration glomérulaire diminuée
1. Principales manifestations cliniques
(1) Protéinurie: Il s'agit de la première manifestation clinique de la néphropathie diabétique. Elle est d'abord intermittente puis convertie en persistance. Le dosage de l'albumine ou de la microalbumine dans l'urine par dosage radio-immunologique permet de diagnostiquer la protéinurie plus tôt et de contrôler la maladie. Bien
(2) dème: l'dème provoqué par la néphropathie diabétique est causé par une quantité importante de protéinurie, ce qui indique qu'elle est passée au stade avancé de la néphropathie diabétique et qu'elle s'accompagne de manifestations cliniques de dysfonctionnement rénal, telle qu'une diminution du DFG, suggérant un mauvais pronostic.
(3) Hypertension artérielle: Apparition tardive, augmentation de la pression artérielle au stade de la néphropathie diabétique, qui peut être étroitement liée aux modifications de la structure et de la fonction des vaisseaux résistants du rein diabétiques, de même que la rétention de sodium est également un des facteurs de l'hypertension. La pression artérielle peut aggraver le développement des maladies du rein et la détérioration de la fonction rénale. Il est donc essentiel de contrôler l'hypertension.
2. Les cinq étapes du diabète à linsuffisance rénale peuvent généralement être divisées en cinq étapes:
(1) Période de changement fonctionnel: hypertrophie rénale précoce et filtration élevée, débit de perfusion élevé, cette période est axée sur le contrôle de la glycémie.
(2) Période de changement structurel: lorsque la maladie a 2 à 5 ans, le rein commence à subir des changements structurels et une protéinurie survient au cours d'un exercice intense.
(3) Maladie rénale précoce: entre 5 et 15 ans d'évolution de la maladie, la protéinurie s'aggrave et la fonction rénale commence à se détériorer.
(4) Néphropathie diabétique: une protéinurie importante survient dans les 10 à 30 années de la maladie, accompagnée d'oedème et d'hypertension, et la fonction rénale est également détériorée.
(5) Période de l'urémie: stade rénal au stade terminal, nécessitant une dialyse ou une transplantation rénale pour rester en vie.
Examiner
Néphropathie diabétique pédiatrique
Afin de pouvoir diagnostiquer rapidement le DN, il faut mesurer la clairance de la créatinine et la microalbuminurie pour chaque patient atteint de diabète et effectuer une biopsie rénale si nécessaire.
1. Détermination de la microalbumine dans lurine: On utilise également lexcrétion de lalbumine urinaire (EAU), le dosage radioimmunologique et le dosage immuno-enzymatique. Dans un état de repos calme, les sujets normaux doivent peser moins de 20 µg / min (30 mg / min). d), à 20 ~ 200g / min appelée microalbuminurie, peut être considérée comme la phase DNIII, la norme pour le diagnostic de la néphropathie diabétique précoce est de trois fois en 6 mois, chaque intervalle de plus de 1 mois, dont 2 fois en urine blanche Le taux dexcrétion des protéines est de 20 à 200 µg / min. Certaines personnes pensent que la prise de lurine du matin pour la détermination de la microalbumine, en grammes de créatinine par gramme, correspond à 30 ~ 300 mg / g de DN de phase III. En outre, lauteur estime que la 2-microglobuline urinaire Au stade précoce de la DN (avant que les protéines urinaires soient systématiquement positives) a été considérablement augmenté, il peut également être utilisé comme méthode de diagnostic auxiliaire, mais la plupart des spécialistes pensent que son exactitude nest pas aussi bonne que celle des Émirats arabes unis.
2. Transferrine urinaire: le poids moléculaire de la transferrine et de l'albumine est similaire et la barrière mécanique de la membrane de filtration glomérulaire est sans effet sur elles.Au début de la néphropathie diabétique, une urine blanche peut apparaître en raison de défauts de la barrière électrostatique de la membrane filtrée. Lexcrétion de protéines augmente, mais la charge négative de la transferrine urinaire est nettement inférieure à celle de lalbumine, ce qui facilite le passage de la membrane de filtration glomérulaire chargée négativement, de sorte que certains chercheurs pensent que la transferrine urinaire peut être utilisée pour diagnostiquer la néphropathie diabétique précoce. Standard et supérieur à l'albumine urinaire.
3. Protéine liant le rétinol: C'est une protéine de faible poids moléculaire (poids moléculaire 21 000). La protéine liant le rétinol libre est rapidement filtrée par le glomérule et est réabsorbée et décomposée dans le tubule contourné proximal rénal. Urine humaine normale Certains chercheurs ont observé que, chez les patients diabétiques, lorsque le taux d'excrétion d'albumine urinaire est normal, la protéine de liaison au rétinol urinaire est excrétée. Il est plus courant que les personnes normales et peut être utilisé comme index diagnostique de la néphropathie diabétique précoce. Une échographie-B, un électrocardiogramme, un examen par rayons X et un fond d'il sont régulièrement pratiqués.La rétinopathie et la néphropathie sont des lésions microvasculaires souvent observées au même moment. La rétinopathie doit prendre en compte le DN.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de la néphropathie diabétique chez l'enfant
Diagnostic
1. Néphropathie diabétique clinique: La protéine de lurine est la principale base du diagnostic clinique de la néphropathie diabétique. Elle a une longue histoire de diabète. Lexamen de routine de lurine révèle que la protéine est positive et exclut dautres causes telles que linfection des voies urinaires, la glomérulonéphrite et lacidocétose. Linsuffisance cardiaque, etc., peut en principe être diagnostiquée comme une néphropathie diabétique; si elle est associée à la rétinopathie diabétique, le diagnostic peut être établi. La néphropathie diabétique diagnostiquée selon cette norme est la néphropathie diabétique au stade clinique. Dans le développement de la néphropathie diabétique, il sagit dune comparaison. Au stade avancé, à ce stade, le débit de filtration glomérulaire décroît à un rythme relativement constant et évolue rapidement en insuffisance rénale. Ce processus est souvent irréversible. Diagnostic et traitement de la néphropathie diabétique précoce.
2. Néphropathie diabétique précoce: Le taux dexcrétion urinaire de lalbumine a été accepté par la plupart des gens comme standard pour le diagnostic de la néphropathie diabétique précoce. Environ 80% de la maladie peut évoluer vers une néphropathie diabétique au stade clinique en 10 ans, et de nombreux chercheurs sont donc toujours à la recherche d'indicateurs plus sensibles du taux d'excrétion d'albumine urinaire, afin de diagnostiquer une néphropathie diabétique plus précoce, une augmentation de la transferrine urinaire et du rétinol. La protéine, qui est considérée comme un indicateur sensible des lésions tubulaires rénales, peut refléter une lésion tubulaire précoce.Des chercheurs ont observé que, chez les patients diabétiques, lorsque le taux d'excrétion d'albumine urinaire est normal, la transferrine urinaire et la protéine de liaison au rétinol urinaire sont excrétées. Il est plus fréquent que les personnes normales et peut être utilisé comme indicateur de diagnostic de la néphropathie diabétique précoce.
Le diagnostic de néphropathie diabétique est principalement basé sur les antécédents de diabète du patient et l'augmentation de la quantité de protéines urinaires, c'est-à-dire qu'il devrait d'abord exclure la protéinurie causée par d'autres causes, telles que les infections des voies urinaires, la glomérulonéphrite, l'acidocétose, l'insuffisance cardiaque, etc. Pour les patients sans antécédents de diabète, il convient de rechercher d'autres critères d'identification du diabète, tels que la rétinopathie diabétique, la neuropathie, etc. Pour les patients diabétiques à cycle court et sans rétinopathie diabétique, tels que le syndrome néphrotique, une biopsie rénale doit être envisagée. Exclure les maladies glomérulaires causées par d'autres causes, afin d'éviter les retards de traitement, car les patients diabétiques sont généralement plus âgés, doivent faire l'objet d'une biopsie rénale et d'autres examens, tels que la pyélographie et l'angiographie par voie intraveineuse, afin d'éviter les complications. .
Diagnostic différentiel
1, maladie glomérulaire primaire, les principaux symptômes de la maladie sont des degrés divers d'dème, de protéinurie, d'hématurie, etc. La fonction rénale est normale ou diminuée, mais aucun antécédent de diabète, la glycémie est normale.
2, l'hypertension essentielle.
3, infections des voies urinaires.
4, insuffisance cardiaque et ainsi de suite.
5, lorsque l'hématurie est évidente, il convient de la différencier de la nécrose papillaire rénale externe, de la tumeur au rein, du tartre, de la pyélonéphrite, de la cystite ou de la néphrite.
6, maladie glomérulaire secondaire.
7, la glucosurie rénale, la maladie causée par la réduction de la fonction de réabsorption du glucose, moins fréquente, ses caractéristiques cliniques sont souvent le diabète persistant, souvent des antécédents familiaux. Cependant, les tests de glycémie à jeun et de tolérance au glucose étaient normaux.
