choc pédiatrique
introduction
Introduction au choc pédiatrique Le choc est un syndrome clinique aigu provoqué par diverses causes de perfusion circulatoire vitale, entraînant une ischémie tissulaire, une hypoxie, des troubles métaboliques et un dysfonctionnement d'organe. Une perte de sang circulante efficace est une cause différente. La base physiopathologique commune du choc, en tant qu'une des maladies critiques les plus courantes dans la pratique clinique, recherche et compréhension de la pathogénie du choc, de la théorie de la microcirculation à la mise au point de divers stades du choc et du niveau cellulaire et moléculaire. Des recherches approfondies ont fait de grands progrès et guidé la pratique clinique, jetant les bases nécessaires pour améliorer le taux de réussite du sauvetage et le pronostic. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.02% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: ballonnements, saignements du tube digestif, coma, jaunisse, acidose métabolique
Agent pathogène
Cause de choc pédiatrique
(1) Causes de la maladie
Selon différentes causes, le choc est généralement classé en choc septique, choc anaphylactique, choc hypovolémique, choc cardiogénique et choc neurogène.
Choc infectieux
Également appelé choc septique, principalement causé par des bactéries, des virus et d'autres microorganismes pathogènes et leurs produits nocifs, l'infection par une bactérie Gram-négative est la première, les enfants atteints de pathogènes du choc septique varient en fonction de l'âge et de l'état immunitaire. Dans l'enfance, les causes principales sont le streptocoque hémolytique du groupe B, les entérobactéries, la listeria monocytogenes, le Staphylococcus aureus et le méningocoque; Haemophilus influenzae, le pneumocoque, fréquemment trouvé pendant l'enfance Staphylococcus aureus et méningocoques; chez les enfants, les pneumocoques, méningocoques, staphylocoques dorés et entérobactéries sont communs et les agents pathogènes courants causant un choc septique chez les immunocompromis sont des entérobactéries , Staphylococcus aureus, Pseudomonadaae et Candida albicans, provoquant un choc septique, les principales infections sont la septicémie, la méningite cérébro-spinale épidémique, la dysenterie toxique, lentérite nécrosante, la pneumonie grave et les voies urinaires Infection, en outre, dysfonctionnement de la barrière muqueuse intestinale dû à une infection ou à d'autres facteurs, provoquant le passage de bactéries intestinales et d'endotoxines ou d'autres entérotoxines dans l'intestin muqueuse intestinale résultant dans le transfert des bactéries ou d'une septicémie intestinale dérivée, est une cause de choc septique, au cours des dernières années, la virémie infection virale par le choc, il y a une tendance croissante.
2. choc anaphylactique
Elle est causée par des allergies à certains médicaments, préparations à base de sérum ou à certains aliments: la pénicilline, lantitoxine tétanique, certains fruits de mer, lananas, les noix, les arachides et le néflier sont des substances allergènes courantes.
3. Choc hypovolémique
En raison de la forte diminution du volume sanguin, entraînant une diminution du débit cardiaque et de la pression artérielle, une déshydratation sévère causée par des vomissements et une diarrhée chez les nourrissons et les jeunes enfants est une cause importante des causes pédiatriques de choc hypovolémique provoqué par une diminution marquée du volume sanguin, ainsi que de traumatismes. Causée par un grand nombre de pertes de sang, d'extravasation du plasma lors de brûlures graves, de saignements importants dans le tube digestif et d'autres troubles de la coagulation causés par des troubles de la coagulation sanguine.
4. Choc cardiogénique
Elle est causée par un dysfonctionnement sanguin aigu du cur entraînant une perfusion sanguine insuffisante des tissus et des organes, notamment une cardiopathie congénitale, une myocardite fulminante, une arythmie sévère, une tamponnade péricardique et un infarctus pulmonaire aigu. L'asphyxie est une cause importante de choc cardiogénique au cours de la période néonatale.
5. Choc neurogène
Une douleur intense causée par un traumatisme, etc., provoque la dilatation de petits vaisseaux sanguins, une stase sanguine et une circulation sanguine efficace pour réduire le choc.
(deux) pathogenèse
Différents types de choc ont différentes causes et pathogenèse, mais le volume sanguin circulant efficace est la base physiopathologique commune: le volume sanguin circulant efficace diminue, le débit cardiaque diminue et le trouble de la microcirculation est la survenue d'un choc. Lien de base.
Choc infectieux
Son apparition, son développement étant influencé par de nombreux facteurs, lendotoxine peut être utilisée comme déclencheur de choc, conduisant à la microcirculation, à la coagulation du sang, au dysfonctionnement du système de fibrinolyse, à la libération dun grand nombre de médiateurs inflammatoires, à des dommages au fonctionnement cellulaire et même à une insuffisance vitale.
(1) libération des médiateurs inflammatoires et de leurs dommages: endotoxine et ischémie tissulaire et hypoxie incitent le corps à libérer un grand nombre de médiateurs inflammatoires, tels que le facteur de nécrose tumorale, l'interleukine, le facteur de stimulation des granulocytes et de monocytes et le facteur d'activation des plaquettes. , provoquant un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et pouvant évoluer en syndrome de défaillance multiviscérale, la prostacycline (PGI2) et le thromboxane A2 (thromboxane, TXA2) peuvent affecter la perméabilité vasculaire La sexualité et une forte vasoconstriction favorisent l'agrégation plaquettaire et la thrombose et deviennent une cause importante de développement du choc; une libération accrue de bêta-endorphine peut inhiber la fonction cardiaque, entraînant une diminution du débit cardiaque; Le système angiotensine-aldostérone provoque une vasoconstriction, une ischémie du myocarde et une aggravation des troubles de la microcirculation: l'histamine augmente la perméabilité des petits vaisseaux sanguins, l'exsudat plasmatique et réduit le volume sanguin circulant.
(2) Dommages causés par les radicaux libres: En état de choc, la superoxyde dismutase, la catalase et d'autres radicaux libres épurateurs du corps atténuent l'effet protecteur sur le corps, de sorte que les radicaux libres augmentent excessivement et endommagent le corps.
(3) Fibronectine (Fn): lorsque le choc est réduit, la concentration de Fn dans le plasma diminue, l'adhérence entre l'endothélium vasculaire est réduite, l'intégrité de la paroi du vaisseau est altérée, la perméabilité est augmentée, le plasma est exsudé et le sang est concentré. La circulation sanguine effective est plus réduite.
(4) Afflux important dions calcium: lorsquun choc se produit, la fonction cellulaire est altérée: la différence de concentration entre les cellules est influencée par la différence de concentration à lintérieur et à lextérieur de la cellule et une grande quantité sécoule dans les cellules, entraînant la destruction de la protéine et de la graisse, produisant une grande quantité dacides gras libres, inhibant Fonction mitochondriale, causant des dommages irréversibles aux cellules.
Le résultat commun des aspects ci-dessus est une lésion endothéliale vasculaire, une perméabilité accrue, une formation de microthrombus, un trouble de la microcirculation, un volume de sang circulant insuffisant, une hypoxie tissulaire et un cercle vicieux, puis une coagulation intravasculaire diffuse (CIV). Et défaillance multiple de l'organe (MOF).
2. choc anaphylactique
Lorsque la substance antigène externe pénètre dans l'organisme et réagit avec l'anticorps correspondant, elle libère une grande quantité d'histamine, de bradykinine, de sérotonine et de facteur activant les plaquettes, provoquant une télangiectasie systémique, une augmentation de la perméabilité, un suintement plasmatique et une diminution significative du volume sanguin circulant. La tension artérielle baisse.
3. Choc hypovolémique
En raison d'un grand nombre de pertes de sang, de liquides et de plasma, le volume sanguin diminue considérablement, le volume sanguin cardiaque diminue et le débit cardiaque est gravement insuffisant.
4. Choc cardiogénique
En raison d'un dysfonctionnement cardiaque aigu, le débit cardiaque est réduit, des troubles de la microcirculation, une perfusion sanguine insuffisante dans des organes importants, un choc précoce dû au mécanisme de compensation, une vasoconstriction périphérique, une augmentation de la postcharge cardiaque et une nouvelle diminution du débit cardiaque. Au fur et à mesure que la maladie s'aggrave, les métabolites acides s'accumulent, les capillaires se dilatent, provoquant une stase sanguine, la perfusion des organes tissulaires est réduite et la fonction de l'organe est gravement altérée.
5. Choc neurogène
En raison d'une douleur intense et d'autres stimuli, il provoque la libération de bradykinine, de sérotonine, etc., provoquant une vasodilatation, une microcirculation et une congestion, ce qui réduit le volume sanguin circulant et la pression artérielle.
La prévention
Prévention des chocs pédiatriques
Principalement pour prévenir diverses causes de choc, diagnostic actif et traitement de maladies primaires, telles que contrôle des infections, sepsis, déshydratation, réactions allergiques, lésions du myocarde, arythmie, pneumothorax sous tension, anémie sévère, etc., si nécessaire La récupération peut prévenir efficacement lapparition dun choc.
Complication
Complications du choc pédiatrique Complications, distension abdominale, saignements gastro-intestinaux, coma, jaunisse, acidose métabolique
Avec l'évolution de la maladie, les signes de MOF peuvent apparaître, affectant les poumons, le tube digestif, le cerveau, les reins, le coeur et le foie, montrant une détresse respiratoire, une hypoxémie et une hypercapnie sévères, une distension abdominale, des bruits intestinaux affaiblis, Hémorragie gastro-intestinale, apathie mentale, coma, oligurie ou anurie, élévation de l'azote uréique du sang, élévation du taux de créatinine sérique, insuffisance cardiaque, augmentation du nombre d'isoenzymes du myocarde, hypertrophie du foie, jaunisse, élévation du taux de bilirubine sérique, Diminution de lalbumine, etc., insuffisance circulatoire, acidose métabolique, stade avancé pouvant présenter des manifestations du CIVD.
Symptôme
Symptômes de choc pédiatrique Symptômes communs Etourdissement des cheveux pâles Étourdissement Étourdissement Perte de conscience Perte de conscience Perte Humide Froid Fréquence cardiaque Augmentation de l'insuffisance circulatoire Trouble de la conscience Dyspnée
1. Les manifestations cliniques: Les manifestations cliniques de choc causées par différentes causes présentent certains chevauchements et points communs.
(1) Choc précoce: se manifestant par la respiration et la fréquence cardiaque, son degré n'est pas parallèle à l'augmentation de la température corporelle; réponse médiocre, irritabilité légère; peau chaude des extrémités et du corps entier, pression artérielle normale ou légèrement inférieure, peut provoquer une réponse inflammatoire systémique Tels que: fièvre, augmentation du nombre de globules blancs, augmentation de la proportion de neutrophiles et de particules toxiques.
(2) En état de choc, tardif: membres pâles et froids, pouls faible, débit urinaire réduit, hypoxie grave et insuffisance circulatoire: essoufflement, fente labiale, irritabilité, trouble de la conscience, pression partielle d'oxygène artériel Une diminution de la saturation en oxygène dans le sang, une acidose métabolique, une augmentation de la fréquence cardiaque, des membres et de la peau mouillés et froids sont apparus.
Température corporelle: la température de la surface corporelle est un indicateur relativement simple et efficace pour surveiller la perfusion périphérique. La température de la peau de l'ensemble du corps est basse, ce qui suggère que l'état de choc est grave. Certaines données de recherche indiquent que la différence entre la température de l'extrémité du pied et la température extérieure est supérieure à 4 ° C. Si la température entre le bout des orteils et la température extérieure est comprise entre 1 et 2 ° C, le pronostic est dangereux.
Pression artérielle: la pression artérielle est un indicateur important de la surveillance des chocs. En particulier, la différence de pression du pouls est très utile pour estimer le débit cardiaque. La différence de pression du pouls est réduite, indiquant que la fonction d'éjection ventriculaire est réduite et la résistance périphérique est augmentée. Lorsque la différence de pression du pouls est <20 mmHg, l'invite Débit cardiaque insuffisant, pression artérielle basse, tension artérielle systolique inférieure à 40 mmHg, débit urinaire réduit ou absence durine et CID en stade avancé.
2. Choc cardiogénique: il existe encore des symptômes et des signes de la maladie primaire, tels qu'une tachycardie paroxystique supraventriculaire, une fréquence cardiaque allant jusqu'à 250 battements / min, des antécédents d'épisodes paroxystiques et des modifications du cardiogramme, du péricarde La tamponnade présente des signes d'engorgement de la veine jugulaire, d'étranges veines et de bruits cardiaques distants. Un choc allergique peut provoquer une dyspnée due à un dème laryngé, un essoufflement, une oppression thoracique, une cyanose, une suffocation grave, un dème cérébral induit par l'hypoxie cérébrale. Perte de conscience, convulsions et coma.
3. Choc infectieux: selon la gravité de l'état clinique, il est divisé en 2 types.
Examiner
Examen de choc pédiatrique
Inspection de laboratoire
Test sanguin
Le nombre de globules blancs et de neutrophiles a augmenté de manière significative et le nombre de plaquettes a diminué de manière significative.
Analyse des gaz sanguins, détermination du lactate dans le sang, hypoxémie et hyperlacticité.
Analyse des gaz sanguins: la surveillance de l'état d'équilibre acido-basique et du transport d'oxygène dans le corps est un élément de surveillance indispensable dans le traitement des chocs, PaO2 <60 mmHg ou PaO2 / FiO2 <300.
Détermination de lacide lactique dans le sang: le degré délévation est étroitement lié au taux de mortalité.Le taux dacide lactique dans le sang est souvent supérieur à 2 mmol / L pendant le choc, ce qui en fait un traitement opportun et efficace pour améliorer la perfusion dorgane. Dans ce cas, les taux de lactate dans le sang peuvent être réduits en une heure.
Temps de prothrombine prolongé, fonction hépatique anormale, fonction rénale anormale, élévation du taux de transaminase, diminution de l'albumine, bilirubine> 34 mol / L, créatinine> 176,8 mol / L, augmentation de l'azote uréique, augmentation du taux de potassium sérique, hyperglycémie.
2. Contrôle de l'urine
Modifications du débit urinaire et de la protéinurie, le volume urinaire reflète la perfusion dun organe, ce qui est utile pour le diagnostic précoce et lévaluation de lamélioration de la perfusion après le traitement (généralement une fois par heure), volume urinaire <0,5 ml / (kg · h). Pour l'oligurie.
3. Inspection des agents pathogènes
Le sang doit être administré aux enfants présentant des symptômes non significatifs, ainsi que des tests d'antigènes spécifiques, tels que le test d'agglutination au latex pour la détermination de la paroi cellulaire de bactéries pathogènes. Le dosage immuno-absorbant lié à une enzyme, etc., peut identifier les agents pathogènes en peu de temps et la mesure des endotoxines peut aider à diagnostiquer une infection par une bactérie à Gram négatif, et des conditions peuvent également être remplies.
4. Détermination du pH gastrique intramucosal (pH1)
La littérature rapporte que le taux de mortalité des enfants en état de choc est inférieur à 7,3 et que ce taux augmente.Avec l'amélioration continue des équipements et de la technologie, il devrait devenir la norme de référence pour évaluer l'état de la circulation et l'effet de récupération des patients en choc septique.
En cas de choc, en plus de l'analyse des gaz sanguins, du dosage du lactate dans le sang, du débit urinaire et d'autres éléments de surveillance, vous pouvez également choisir la pression veineuse centrale, la pression pulmonaire, le débit cardiaque, etc. pour orienter le traitement clinique, selon le choix clinique Rayon X, échographie B , ECG, scanner cérébral et autres examens.
Examen d'imagerie
Échocardiographie
Il s'agit d'une méthode de surveillance reproductible et non invasive pour comprendre la contraction cardiaque, la fonction diastolique, la présence ou l'absence d'épanchement péricardique et l'estimation de la pression de l'artère pulmonaire.
2. Pression veineuse centrale (CVP)
La mesure de la CVP peut aider à identifier le choc causé par une insuffisance cardiaque ou une hypovolémie et à déterminer sil est nécessaire de compléter le volume sanguin, de déterminer la qualité, la quantité et la rapidité de la perfusion, et de demander si des médicaments inotropes positifs doivent être pris. 6 à 12 cm H2O.
3. Pression artérielle pulmonaire en coin (PAWP)
Peut mieux refléter la fonction ventriculaire gauche, valeur normale 8 ~ 12mmHg, <8mmHg, suggérant un volume sanguin insuffisant;> 20mmHg, indiquant un dysfonctionnement du ventricule gauche, 26 ~ 30mmHg, suggérant une congestion pulmonaire sévère;> 30mmHg, souvent Un dème pulmonaire survient.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de choc pédiatrique
Une surveillance de qualité est essentielle pour évaluer létat de lenfant, orienter le traitement et le pronostic: surveillance de la conscience, rythme cardiaque, pouls, respiration, tension artérielle, température corporelle, volume de lurine, détermination de la teneur en lactate dans le sang et analyse des gaz sanguins, etc. La pression sanguine, la pression veineuse centrale, la pression pulmonaire, le pH de la muqueuse gastro-intestinale et une surveillance échocardiographique ont été utilisés.
1. Diagnostic du choc septique
Bien que les recherches théoriques de base sur le choc aient été approfondies et qu'une compréhension de base ait été obtenue, le diagnostic précoce du choc repose toujours sur l'observation clinique et le jugement empirique.
2. choc anaphylactique
(1) Vous avez des antécédents d'exposition à des allergènes tels que des antécédents de médicaments ou une morsure d'insectes toxiques.
(2) Apparition soudaine, les symptômes et signes cliniques ci-dessus apparaissent rapidement.
(3) L'examen de laboratoire a montré que le nombre de globules blancs était normal ou augmenté, que l'éosinophilie augmentait, que les protéines urinaires étaient positives, que les IgE sériques augmentaient et que le test de sensibilité cutanée révélait une réaction positive pouvant entraîner des modifications de l'ECG et des rayons X du thorax.
3. Choc hypovolémique
Elle est causée par une perte de sang massive, une déshydratation, une perte de plasma, etc., entraînant une diminution brutale du volume sanguin et une insuffisance circulatoire.
4. Choc cardiogénique
Les manifestations cliniques incluent la performance de la maladie primaire et du choc.Le choc cardiogénique appartient au choc de bas grade et de résistance élevée et ses manifestations cliniques sont fondamentalement les mêmes que celles du choc septique.S'il y a une mentalité chez les enfants souffrant de dysfonctionnement de la pompe cardiaque. Les changements, la circulation périphérique et le remplissage capillaire ne sont pas bons, la pression artérielle baisse, la fréquence cardiaque augmente, le pouls est au rendez-vous et d'autres symptômes doivent être très vigilants face à la survenue d'un choc, une surveillance étroite, un traitement rapide.
Le choc causé par diverses causes dépend des antécédents médicaux, des manifestations cliniques et de divers examens assistés par laboratoire.
