hémoglobinurie paroxystique nocturne chez l'enfant
introduction
Introduction à l'hémoglobinurie paroxystique nocturne chez l'enfant L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une maladie hémolytique chronique provoquée par une mutation génique acquise des cellules souches hématopoïétiques conduisant à une maladie de la membrane érythrocytaire.Hémolyse intravasculaire intermittente, hémoglobinurie, après le sommeil L'hémolyse est caractérisée par une aggravation. Les hommes et les femmes peuvent être malades, plus d'hommes, plus fréquents chez les jeunes adultes, rarement vus dans l'enfance. Connaissances de base Ratio de maladie: 0,0001% Personnes sensibles: enfants Mode d'infection: non infectieux Complications: cholélithiase thrombose douleur abdominale anémie leucémie
Agent pathogène
La cause de l'hémoglobinurie nocturne paroxystique chez les enfants
(1) Causes de la maladie
On pense actuellement que la cause de l'HPN est acquise: mutation du gène des cellules souches hématopoïétiques acquises, sang périphérique de globules rouges, granulocytes, monocytes et plaquettes normaux et anormaux chez les patients atteints d'HPN, ce qui suggère que les cellules anormales proviennent d'un clone situé dans la moelle osseuse. L'étude a révélé que les femmes présentant des mutations G6PD hétérozygotes présentaient des érythrocytes PNH anormaux avec une isoenzyme située sur le chromosome X. On suppose que ces cellules anormales proviennent d'une seule cellule progénitrice avec l'isozyme ci-dessus. Cette découverte et un grand nombre d'études menées au cours des dernières années ont fortement corroboré l'idée selon laquelle des populations de cellules anormales proviendraient de cellules progénitrices uniques.La cause exacte des mutations génétiques dans les cellules souches hématopoïétiques est encore incertaine et peut être transformée ou coexistée sur le plan clinique. Par conséquent, il est supposé que la pathogénie possible est quune certaine source mutagène provoque des mutations dans les cellules souches hématopoïétiques, ainsi que des virus, certains médicaments et dautres facteurs conduisant à un dysfonctionnement immunitaire entraînant laltération et la réduction des cellules souches hématopoïétiques normales, ainsi que la possibilité pour les cellules souches hématopoïétiques mutantes. La prolifération et la maladie, cette théorie a encore besoin de recherche pour confirmer,
(deux) pathogenèse
1. Physiopathologie La physiopathologie de l'HPN est principalement liée à l'absence d'un groupe de connexine glycositol phospholipidique (GPI) à la surface de la membrane cellulaire et l'absence de connexine GPI est secondaire au défaut de synthèse de l'ancre GPI.
(1) Défauts de synthèse des ancrages GPI: presque tous les patients atteints d'HPN ont un gène anormal de porc / (situé dans Xp22), ce qui peut provoquer l'addition de N-acétylglucosamine au phosphatidylinositol et ne peut donc pas former de synthèse complète. Ancre GPI,
(2) Déficit en connexine en GPI: il a été constaté qu'au moins 15 protéines dans les cellules anormales des patients atteints d'HPN présentaient différents degrés de déficit, ce qui est étroitement lié à la fonction des cellules anormales. Ces protéines peuvent être divisées en protéines de défense du complément et en molécules immunes. Enzymes, récepteurs et protéines de granulocytes à fonctions inconnues,
2. Pathogénie On pense actuellement que la sensibilité accrue des globules rouges au complément de l'activité hémolytique chez les patients atteints d'HPN est due au manque de protéines membranaires CD55 et CD59, ce qui entraîne une régulation affaiblie de l'activation du complément à la surface de la membrane. Le facteur d'accélération de la décomposition (DAF) peut augmenter le taux de dissociation ou de décroissance du complexe invertase.Le manque de CD55 sur la membrane de l'HPN anormale augmente l'activité de l'invertase, entraînant ainsi le dépôt d'une plus grande quantité de C3 sur la membrane.CD59 est également appelé réaction. Inhibiteur membranaire de la lyse réactive (MIRL), qui inhibe l'interaction entre C8 et C9 lors de l'activation du complément. Un déficit en CD59 sur les érythrocytes de l'HPN peut augmenter la sensibilité des globules rouges au complément de l'hémolyse; Une déficience en CD59 en plaquettes anormales n'entraîne pas la destruction des plaquettes, mais joue principalement un rôle dans l'HPN accompagnée d'une thrombose veineuse: en raison de la dérégulation de la formation de complexes poly C9 sur les plaquettes PNH, de plus en plus de complexes C9 sont insérés dans la membrane. Plus de thromboxane est produit et les plaquettes anormales de HPN sont particulièrement sensibles au thromboxane, de sorte que les patients atteints de HPN sont sensibles. Une thrombose concomitante, des carences en récepteur Fc III (CDl6a) dans les granulocytes des patients atteints d'HPN peuvent rendre les patients prédisposés à l'infection, en particulier aux infections transmissibles par le sang. Parallèlement à la gravité de la maladie, on pense actuellement que la diminution de l'activité enzymatique peut être secondaire à des anomalies lipidiques de la membrane érythrocytaire, indépendantes de l'hémolyse, à d'autres protéines des cellules PNH, telles que CD58, CDw52, acétylcholinestérase, leucocyte phosphatase alcaline. L'importance de la perte des récepteurs de l'urokinase et du récepteur de folate est inconnue 3. Les globules rouges de l'HPN sont divisés en trois types, en fonction de la sensibilité des globules rouges au complément de l'hémolyse. Les globules rouges de l'HPN peuvent être divisés en trois types:
(1) globules rouges extrêmement sensibles: sa sensibilité au complément de l'hémolyse est de 25 à 30 fois supérieure à celle des globules rouges normaux.
(2) Globules rouges moyennement sensibles: il est 3 à 5 fois plus sensible au complément que les globules rouges normaux.
(3) Globules rouges normaux: sur le plan clinique, environ 78% des patients atteints de PNK ont à la fois des cellules (1) et (3), et environ 9% des cellules (1) et (2) existent simultanément, et les patients restants coexistent (2) Et (3) deux types de cellules, très peu de patients seulement (2) cellules, la gravité des manifestations cliniques est liée à (1) la proportion de la population cellulaire, en général, lorsque (1) les cellules représentent 20% à 50% Une hémoglobinurie peut survenir à ce moment-là, mais (2) la proportion de cellules est élevée, les manifestations cliniques sont généralement légères et l'hémoglobinurie peut ne pas se produire.En outre, la proportion de globules rouges sensibles chez certains patients peut changer avec le développement de la maladie; Après plusieurs mois ou années, la proportion de globules rouges sensibles est réduite et l'affection est réduite ou soulagée.
4. Facteurs induisant lhémolyse La maladie est aggravée pendant le sommeil mais sa cause nest pas connue. On pense que le débit sanguin dans les tissus et les organes peut être augmenté en raison dun ralentissement du débit sanguin pendant le sommeil, ce qui provoque une acidification du sang et une hémolyse. Les infections virales, les médicaments (tels que l'aspirine, la chlorpromazine, le chlorure d'ammonium, le furantane, le fer, etc.), les transfusions sanguines, les interventions chirurgicales, la fatigue, les traumatismes, etc. peuvent provoquer une hémolyse.
La prévention
Prévention de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne chez l'enfant
La cause exacte des mutations génétiques acquises dans les cellules souches hématopoïétiques nest toujours pas connue. Infections, notamment virales, médicaments (tels que aspirine, chlorpromazine, chlorure dammonium, furantane, fer, etc.), transfusion sanguine, chirurgie, fatigue. , les traumatismes, etc. peuvent induire une hémolyse; par conséquent, la prévention et le traitement des mesures ci-dessus sont propices à la prévention de l'apparition de la maladie.
Complication
Complications de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne chez l'enfant Complications cholélithiase thrombose douleur abdominale anémie leucémie
Elle peut provoquer une cholélithiase en raison dune hémolyse prolongée. Linteraction entre la membrane plaquettaire et le complément plasmatique de cette maladie est anormale et entraîne une hypercoagulabilité du sang et une thrombose. Douleurs abdominales aiguës telles que l'abdomen aigu, si une embolie de la veine porte peut provoquer une hypertension portale ou même une insuffisance hépatique, une hémoglobinurie à long terme peut causer une hémosidérine au rein, entraînant une hémosidérine, une hémoglobinurie à long terme et du sang contenant du fer. La lutéinurie peut entraîner une perte de fer dans l'organisme, entraînant une anémie ferriprive due à une thrombocytopénie et à une anomalie de fonctionnement, mais il existe une tendance aux hémorragies, en raison d'une destruction excessive des globules rouges ou d'une transfusion sanguine excessive pouvant provoquer un ictère ou une pigmentation de la peau, du foie et de la rate Gonflement, certains peuvent avoir des manifestations cliniques d'anémie aplastique, et un petit nombre de patients peuvent être convertis en leucémie aiguë ou myélofibrose.
Symptôme
Hémoglobinurie paroxystique nocturne pédiatrique symptômes communs symptômes communs ictère guerre froide hémoglobine urine couleur sauce rouge ou sauce de soja urine noire
L'apparition est lente, le premier symptôme est une anémie de gravité différente. La plupart des patients sont atteints d'hémoglobinurie. Les urines sont de la sauce soja ou brune, mais 25% des patients ne présentent pas d'hémoglobinurie au cours de la maladie. L'hémoglobinurie survient après un sommeil nocturne. Lorsque vous vous réveillez, il est plus lourd et l'après-midi est plus léger, et dormir pendant la journée peut également provoquer des convulsions.Les épisodes sont souvent accompagnés de frissons, de fièvre, de maux de tête, de douleurs abdominales, de douleurs dans le bas du dos et d'autres symptômes.L'émergence de l'hémoglobinurie varie considérablement et parfois Les crises fréquentes, souvent accompagnées d'ictère, sont à l'origine d'infections, de médicaments, de réactions transfusionnelles, de fatigue et de chirurgies peuvent être induites, le nombre d'hémolyse étant lié à de nombreux facteurs:
1. Taille des clones anormaux La proportion de globules rouges sensibles au complément dans la circulation sanguine varie énormément, allant de 1% à 90%. Ces cellules présentent un risque d'hémolyse.
2. Le degré d'anomalie des globules rouges est également très différent, ce qui est lié à la différence de contenu en protéine de défense du complément à la surface de la membrane cellulaire.
3. Le degré d'activation du complément, l'infection, les réactions transfusionnelles, etc. peuvent provoquer l'activation du complément.L'hémolyse caractéristique du sommeil peut être liée à l'activation du complément provoquée par l'absorption d'endotoxine par l'intestin.L'hémoglobinurie à long terme peut provoquer un dépôt rénal d'hémosidérine. La cause de l'hémosidérine, de l'hémoglobinurie à long terme et de l'hémosidérine peut entraîner une perte de fer dans l'organisme, entraînant une anémie ferriprive. Certains patients ont une tendance au saignement en raison de la réduction du nombre de plaquettes et de leur dysfonctionnement, tels que Hémorragies, saignements de nez, hémorragies cutanées, etc., hémoglobinurie fréquente, destruction excessive à long terme des globules rouges ou transfusion sanguine excessive peuvent provoquer une légère jaunisse ou une légère pigmentation de la peau, une hypertrophie du foie et de la rate peut parfois survenir chez certains patients. Dans les manifestations cliniques de l'anémie aplastique, un petit nombre de patients peut être transformé en leucémie aiguë ou en myélofibrose.
Examiner
Examen de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne chez l'enfant
1. Le bilan sanguin est principalement constitué danémie pigmentée positive. Si la déficience en fer est combinée, il sagit dune anémie hypochrome à petites cellules: les réticulocytes augmentent et diminuent souvent, le nombre de globules blancs diminue souvent, linfection augmente souvent, ainsi que le nombre de plaquettes.
2. Culture de la moelle osseuse et de la moelle osseuse Différents patients ou le même patient peut avoir différentes images de la moelle osseuse à différents stades: la plupart des patients présentent une hyperplasie active de la moelle osseuse, principalement des globules rouges jeunes et moyens et des globules rouges tardifs, plus fréquents dans l'hémoglobinurie; Chez un petit nombre de patients, l'hyperplasie de la moelle osseuse est réduite ou gravement réduite, elle est plus fréquente dans l'hémoglobinurie. La coloration du fer dans la moelle osseuse est souvent négative. Le nombre de colonies avec CFU-GM et similaires est inférieur à la normale.
3. L'examen de l'urine a révélé une hémoglobinurie, le test de sang occulte était positif et le test d'hémosidérine (test de Rous) était positif.
4. Test d'hémolyse spécial
(1) Test d'hémolyse acide (test de Ham): Le principe est le suivant: globules rouges anormaux de PNH après sérum acidifié (pH 6,2), facilement rompus par l'attaque du complément activé par l'activation du complément, ce test a une forte spécificité, positif Une base importante pour le diagnostic de cette maladie, la sensibilité du test dépend de la concentration en ions magnésium dans le sérum Si la concentration en ions magnésium dans le sérum est portée à 5 mmol / L, la sensibilité de l'expérience peut être améliorée, mais le test est difficile à détecter. Petites populations de cellules anormales et globules rouges moyennement sensibles au complément.
(2) Test d'hémolyse du saccharose: Il s'agit d'un test de dépistage simple dont le principe est le suivant: dans la solution de saccharose à faible concentration en ions, la liaison du sérum de complément à la membrane des érythrocytes est renforcée, ce qui provoque un déficit de la membrane des érythrocytes et un débordement de l'hémoglobine dans les globules rouges. Hémolyse, ce test est plus sensible que le test d'hémolyse acide, mais la spécificité est faible, telle que l'anémie mégaloblastique, l'anémie hémolytique immunitaire et la leucémie à granulocytes peuvent être positives.
(3) test d'hémolyse avec facteur de venin: Cette expérience a également une forte spécificité, la sensibilité est plus forte que celle de Ham, légèrement pire que l'expérience d'hémolyse avec de l'eau sulfureuse, le principe est un facteur de venin extrait du cobra (sans hémolyse elle-même) dans le sérum Sur le plan synergique, les globules rouges anormaux de PNH sont rompus et activés par l'activation de la dérivation du complément, contrairement aux globules rouges normaux.
(4) Test de sensibilité à l'hémolyse du complément: en observant la quantité de complément nécessaire pour l'hémolyse des globules rouges sensibilisés aux anticorps, il est possible de déterminer la proportion de globules rouges anormaux et leur sensibilité à l'hémolyse du complément.
5. Détection de la connexine GPI En général, l'expression de CD55 et CD59 dans les cellules sanguines peut être détectée par analyse par cytométrie en flux en utilisant l'anticorps monoclonal correspondant, ce qui présente l'avantage d'une facilité d'utilisation dans les granulocytes et les plaquettes et dans ces deux populations cellulaires. La proportion de cellules anormales est supérieure à la proportion de cellules anormales dans les globules rouges, ce qui est lié à la vie normale de granulocytes et de plaquettes anormaux dans la circulation sanguine. En général, le déficit en CD59 est le plus fréquent et le déficit en CD16a est le moins fréquent. La protéine liée aux GPI sur les érythrocytes est extrêmement sensible, spécifique et fiable. Des études d'imagerie de routine, telles que radiographie thoracique, échographie B, attention aux infections pulmonaires, calculs biliaires et hépatiques, splénomégalie, etc., peuvent être retrouvées Thrombose veineuse, examen cérébral CT peut trouver une thrombose cérébrale.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de l'hémoglobinurie paroxystique nocturne chez l'enfant
Diagnostic
Selon les manifestations cliniques de l'anémie hémolytique, l'hémoglobinurie et le test d'hémolyse acide sont positifs, peuvent être diagnostiqués, pour la manifestation de l'anémie hyperplasique et les signes d'hémolyse ne sont pas évidents, il est nécessaire d'effectuer une observation de suivi pour confirmer le diagnostic, les critères de diagnostic actuels de la Chine pour l'HPN et Les critères de diagnostic du syndrome de l'anémie aplastique-PNH sont les suivants.
Critères de diagnostic 1.PNH
(1) Manifestations cliniques: en ligne avec PNH.
(2) Les tests de laboratoire: test du jambon, test du sirop, test d'hémolyse du facteur venin, sang occulte dans l'urine (ou hémosidérine urinaire) et d'autres expériences peuvent être diagnostiqués si l'une des conditions suivantes est remplie:
1 ou plus positif.
2 est un positif, mais doit présenter les conditions suivantes: plus de deux positifs ou un positif, mais l'opération est normale avec un contrôle négatif, les résultats sont fiables, la répétition immédiate est toujours positive, il existe d'autres preuves directes ou indirectes d'hémolyse, d'hémoglobine positive. Aspect urinaire: peut exclure d'autres hémolyses, notamment la sphérocytose héréditaire, l'anémie hémolytique auto-immune, le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6) et l'hémoglobinurie paroxystique à froid .
2. Les critères de diagnostic du syndrome de l'anémie aplasique-HPN pour la conversion de l'anémie aplasique en HPN, ou la conversion de l'HPN en anémie aplasique, ou des deux caractéristiques de la maladie, sont le syndrome de l'anémie aplasique-HPN, indiquant que les deux maladies se manifestent de manière séquentielle ou Lorsqu'il existe deux caractéristiques de la maladie, qui sont les principales manifestations cliniques, le syndrome peut être subdivisé en quatre cas et ceux qui peuvent être distingués doivent être marqués:
(1) Anémie aplastique - HPP: Il s'agit de l'affirmation initiale d'anémie aplasique (plutôt que du diagnostic précoce d'HPN), qui est convertie en une HPN déterminable, sans que la performance de l'anémie aplasique soit évidente.
(2) PNH-barrière aplastique: se réfère à la HPN positive initiale (au lieu de la quatrième catégorie ci-dessous), qui est convertie en une anémie aplastique claire et la performance de l'HPN n'est pas évidente.
(3) HPN avec caractéristiques de l'anémie aplasique: Cela signifie que les examens cliniques et de laboratoire indiquent que la maladie est toujours basée sur l'HPN, mais qu'elle est accompagnée d'un ou plusieurs sites présentant une hyperplasie de la moelle osseuse basse, des mégacaryocytes, des réticulocytes ne sont pas augmentés, etc. Obstacle interprète.
(4) Anémie aplasique avec caractéristiques HPN: Seuls les examens cliniques et de laboratoire ont montré que la personne atteinte était principalement une anémie aplasique, mais les résultats des tests avec HPN étaient positifs.
Diagnostic différentiel
La maladie doit être différenciée de l'anémie aplastique, de l'anémie auto-immune, du syndrome myélodysplasique (SMD), de l'anémie nutritionnelle mégaloblastique et d'autres causes d'hémoglobinurie, généralement basée sur le tableau clinique et le laboratoire de chacune des maladies susmentionnées. Il est facile d'identifier les caractéristiques de l'examen: si l'hyperplasie médullaire de l'anémie aplasique est faible et si les globules rouges anormaux tels que l'HPN peuvent être détectés, ou si les manifestations cliniques de l'HPN et les examens de laboratoire sont faibles, l'hyperplasie de la moelle osseuse est faible et la synthèse de l'anémie aplastique-PNH doit être suspectée. Certains patients atteints de SMD peuvent également avoir des cellules sanguines anormales similaires à l'HPN, mais leurs caractéristiques fondamentales et le développement de la maladie sont toujours dominés par le SMD, et une hémoglobinurie ou HPN typique apparaît rarement.
