Troubles neurologiques dus à une chirurgie à cœur ouvert
introduction
Introduction aux maladies neurologiques causées par la chirurgie à cur ouvert Opération à cur ouvert avec pontage cardiopulmonaire, telle que remplacement de la valve mitrale ou aortique, réparation d'une anomalie cardiaque congénitale, résection d'un anévrisme ventriculaire, pontage coronarien et greffe du coeur, etc. Le système nerveux central, en particulier les risques de lésions cérébrales, a été considérablement réduit ces dernières années grâce à l'amélioration continue des techniques chirurgicales et des machines cur-poumons artificielles, mais cela n'a pas été complètement évité. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.006% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: troubles endocriniens
Agent pathogène
Causes des maladies neurologiques causées par une chirurgie à cur ouvert
(1) Causes de la maladie
La cause des dommages neurologiques causés par une chirurgie à cur ouvert est difficile à expliquer avec un seul facteur. Les principaux sont les suivants:
1. Perfusion cérébrale inappropriée: comprend une pression de perfusion basse et un temps de perfusion plus long.
(1) Légère lésion de pression de perfusion: Tufo et al. Ont considéré que la pression artérielle moyenne pendant le pontage cardiopulmonaire, le niveau de diminution et la durée étaient liés à une lésion cérébrale. Chez les patients observés, la pression artérielle moyenne était de 60 mmHg ou plus, une lésion cérébrale Le taux d'incidence est de 27%, 45% à 50-59 mmHg, 55% à 40-49 mmHg et 78% à 40 mmHg ou moins, contre 40 mmHg et au-dessus de 60 mmHg pour les deux phases. L'incidence des dommages est trois fois supérieure à celle de ces derniers.
Certains spécialistes (Gonzalez-Scarano et al., 1981) ont également estimé que la pression artérielle moyenne devrait être maintenue au-dessus de 50 mmHg lors de l'examen des lésions nerveuses causées par une grande série de pontages coronariens. Branthwaite (1973) a souligné que, lorsque la circulation extracorporelle débute, la pression artérielle Déclin soudain, à ce stade, la perfusion cérébrale passe de pulsée à non pulsée, ce qui oblige le cerveau à sadapter automatiquement aux obstacles et à la compensation, ce qui affecte le fonctionnement du cerveau.
Du point de vue de l'âge, Tufo et al ont découvert que l'âge est inférieur à 40 ans, même si la pression artérielle moyenne continue à diminuer, le risque de lésion cérébrale peut rester faible. Si la pression artérielle moyenne est inférieure à 40 mmHg à 40 à 50 ans, le cerveau L'incidence des dommages peut être augmentée, a-t-il proposé que, chez les patients âgés, la pression artérielle soit maintenue à 60 mmHg.
(2) Durée de perfusion longue: En revanche, Sotaniemi (1980) a estimé que la pression artérielle moyenne de perfusion était moins importante en cas de lésion cérébrale et que le temps de perfusion était un facteur de risque de lésion cérébrale et quil nétait pas lié au facteur âge. Selon les statistiques de Sotaniemi, chez les patients ayant un temps de perfusion inférieur à 2 heures, 19,5% des patients étaient atteints de lésions cérébrales, tandis que ceux âgés de plus de 2 heures avaient augmenté à 51,9% et une différence statistiquement significative.
Branthwaite (1972) a constaté que 35,3% des patients présentaient des lésions cérébrales après une perfusion de plus de 180 minutes, 29,2% pendant 121 à 180 minutes, 15,1% pendant 90 à 120 minutes et 21,0% pendant 61 à 90 minutes. 8,1% entre 31 et 60 minutes et 7,4% entre 30 et 30 minutes, ce qui signifie que le temps de perfusion est long et que le risque de lésion cérébrale augmente.
Dans les autres littératures, le temps de perfusion est supérieur à 2 heures, l'âge est élevé et les risques de lésions cérébrales sont également accrus.Les statistiques montrent que, chez les patients de moins de 50 ans, lorsque le temps de circulation extracorporelle dépasse 2 heures, les lésions cérébrales sont inférieures à 2 heures. 2 à 3 fois plus, si l'âge est supérieur à 50 ans, la pression artérielle moyenne est inférieure à 50 mmHg, plus le temps de perfusion est long, plus les lésions cérébrales sont importantes.
2. Microembolisation: il a été rapporté que les lésions cérébrales sont causées par un microembole cérébral.
L'embolie graisseuse est principalement causée par une sternotomie lors d'une intervention chirurgicale ou par l'inhalation du système de perfusion en raison de la présence de globules gras dans le médiastin qui pénètrent dans la cavité péricardique.
3. Maladies neurologiques préopératoires: Sotaniemi a constaté que le cerveau avait un accident cérébrovasculaire ou une syncope avant la chirurgie, une lésion cérébrale après la chirurgie et une ischémie cérébrale transitoire avant la chirurgie ne causaient pas de lésions cérébrales. Dans un groupe de patients, il y a eu 9 cas d'accident vasculaire cérébral et de syncope avant la chirurgie, et 6 cas de lésions cérébrales après l'opération, 5 cas ayant présenté une attaque ischémique transitoire avant la chirurgie, 2 cas seulement après l'opération. Lésions cérébrales, en outre, 3 cas d'épilepsie avant la chirurgie, 2 cas de lésions cérébrales après la chirurgie, troubles neurologiques préopératoires, y compris embolie cérébrale, athérosclérose, épilepsie, lésions des ganglions de la base congénitales, lésions aiguës de la moelle épinière et dans le passé Une hémiplégie est survenue après un pontage, mais Tufo et ses collaborateurs croient que la survenue de lésions cérébrales na rien à voir avec une maladie neurologique préopératoire.
4. Age: Javid et al. (1969) ont fait remarquer qu'avec l'augmentation de l'âge, le nombre de lésions cérébrales augmentait également.Selon les statistiques de Branthwaite, 38,5% des patients âgés de 61 à 70 ans présentaient des lésions cérébrales et ceux âgés de 51 à 60 ans 32,6%, 41-50. L'âge des personnes âgées était de 19,2% et l'incidence des moins de 40 ans était plus faible, alors que selon les statistiques de Sotaniemi, les lésions cérébrales n'étaient pas liées à l'âge.
5. Un grand nombre de pertes de sang au cours de l'opération: Un grand nombre de pertes de sang au cours de l'opération est lié à des lésions cérébrales, et l'importance de la perte de sang est liée à la durée de l'opération. À Sotaniemi, 10 cas ont entraîné une perte de sang supérieure à 2 500 ml et 9 cas sont survenus après l'opération. Dommages au cerveau.
6. Accidents imprévisibles au cours d'une intervention chirurgicale ou autre: des lésions cérébrales peuvent survenir si l'oxygénation de l'oxygénateur est défaillante pendant l'opération et que l'arythmie ou une anémie diluée sévère après pontage coronarien peuvent favoriser le désordre neurologique. Si le degré de calcification de la valvule aortique et de la valvule mitrale est lié, cela nest pas certain.
(deux) pathogenèse
Humphreys et al. (1975) pensent qu'il existe une solution hypertonique dans le liquide prérempli de la machine cur-poumon, provoquant une contraction du cerveau et une implication de la veine de circulation (veine du pont) dans la rupture. En outre, il faut également tenir compte des saignements et de la position de la tête au moment de la chirurgie, de lhéparine anticoagulante, de lélévation de la veine cave supérieure ou de loreillette droite, de lhypothermie ou de modifications de lanalyse des gaz artériels.
En ce qui concerne les dommages neurologiques causés par une transplantation cardiaque, Sila (1989) a analysé le fait que dans le groupe des accidents vasculaires cérébraux pratiqué lors de l'autopsie, 50% des patients avaient présenté des lésions neuronales hypoxiques-ischémiques, une nécrose stratifiée et un infarctus ancien ou récent. On pense que les changements d'ischémie et d'hypoxie sont liés à une pression artérielle moyenne de la machine cur-poumon de moins de 50 mmHg et à une hypoperfusion postopératoire et à une insuffisance circulatoire. Une hémorragie intracérébrale est associée à une thrombose intra-aéro-cérébrale peropératoire, à une embolie graisseuse et à une athérosclérose vasculaire cérébrale. Si elle se produit, le mécanisme peut être que lorsque le cerveau est automatiquement dysfonctionnel, la tension artérielle et le débit sanguin cérébral augmentent. Liée à la perfusion cérébrale, lencéphalopathie postopératoire et les troubles du comportement mental peuvent également être liés à des lésions cérébrales hypoxiques-ischémiques, et divers troubles métaboliques tels que le foie, un dysfonctionnement rénal est également associé à des convulsions chez les patients présentant des lésions cérébrales postopératoires. En plus d'une pression de perfusion plus élevée, des troubles métaboliques graves sont associés à une hypomagnésémie et à la nécessité de recourir à des agents immunosuppresseurs pour contrôler les réactions de rejet. L'infection opportuniste du SNC provoque diverses infections fongiques, virales, à toxoplasmose et bactériennes, mais l'incidence élevée de l'infection ne survient pas dans le mois qui suit la chirurgie, mais dans les six mois qui suivent.
Principaux changements pathologiques: Aguilar et al. (1971) ont analysé une grande série de rapports. 214 données d'autopsie, 31 cas (15%) étaient cérébraux normaux et d'autres cerveaux présentaient des lésions, principalement:
1 embolisation de petits vaisseaux sanguins;
2 hémorragie sous-arachnoïdienne ponctuée, ponctuée intracérébrale, périvasculaire;
3 lésions neuronales ischémiques étendues et aiguës (appelées triade), les embolies des petits vaisseaux sanguins peuvent être composées de graisse, de plaquettes de cellulose ou de substances de cristallin, le saignement est largement dispersé et frais, principalement dans le cerveau Et l'espace sous-arachnoïdien, la cause du saignement est causée par l'ischémie, l'hypoxie et les troubles métaboliques, la dégénérescence neuronale aiguë est fréquente dans le segment de Sommer de l'hippocampe, le cortex occipital, le pallidum, De temps en temps, dans la bande étroite du cortex cérébral et de la substance grise centrale, la mort des neurones dans la région de la lésion est généralisée, reflétant les conséquences de l'ischémie et de l'hypoxie, qui est principalement causée par une chirurgie des grands vaisseaux sanguins.
Witoszka et al (1973) dans 20 documents dautopsie, voir 16 cas présentant des modifications pathologiques, le plus fréquent étant une lésion neuronale hypoxique (13 cas), souvent localisée dans lhippocampe, le cortex cérébral et cérébral, suivie dun infarctus cérébral (8). Par exemple, dyskinésie essentiellement focale sur le plan clinique, nécrose corticale diffuse sévère (6 cas), embolie causée par des granules de calcaire (3 cas) et une amygdale cérébelleuse (2 cas), analyse des causes de décès, 9 cas Cela est dû à une lésion cérébrale et le reste est constitué de facteurs extra-cérébraux tels que l'infarctus du myocarde, des saignements persistants, un choc ou une embolie artérielle.
Tufo et al. (1980) autopsie 10 cas, 9 cas de lésion cérébrale interne, principalement des modifications mineures et multiples de la substance blanche diffuse et de l'hypoxie de la substance grise, en particulier dans l'hippocampe, les tissus locaux en phase aiguë sont vides Vacuolisation des tissus et mort neuronale (7 cas). De plus, il existe des lésions emboliques dans la matière grise.
Contrairement à ce qui précède, Humphreys et al. (1975) ont signalé 16 cas dhémorragie intracrânienne après la chirurgie, dont 12 constatés à lautopsie et 4 confirmés par la chirurgie. 11 cas dhématome sous-dural dans différentes parties, le saignement était de 15 ~ 60 ml; 1 cas d'hématome épidural, la quantité de saignement est de 175 ml; les 4 autres cas d'hématome intracérébral, la quantité de saignement est de 15 ~ 60 ml (1 cas dans l'espace sous-arachnoïdien de moins de 15 ml de sang).
Montero et al. (1986) ont analysé la neuropathologie (cerveau et moelle épinière) de 23 patients décédés d'une transplantation cardiaque: seuls 4 patients (17%) ne présentaient aucune anomalie, dont la plupart étaient des lésions vasculaires (60%), suivies d'une infection (20%). ) les lésions vasculaires cérébrales comprennent les thromboses, les embolies, les infarctus anciens ou récents et les saignements récents, ainsi que dautres secondaires à une défaillance circulatoire (cette dernière comprenant une hypotension postopératoire, une diminution du débit cardiaque ou une résistance vasculaire périphérique accrue). Linfection du système nerveux central provient principalement de lutilisation dimmunosuppresseurs (cytomégalovirus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii, etc.), et la plupart des lésions primaires dans les poumons se situent au niveau des poumons, suivies du cur, dans les rapports précédents. Parmi eux, des tumeurs ont été trouvées et ont le plus grand lymphome (Penn, 1982).
La prévention
Prévention des maladies neurologiques causées par la chirurgie à cur ouvert
Pour les lésions neurologiques après une chirurgie à cur ouvert, il est important de faire attention à la prévention préopératoire et peropératoire d'éventuels dommages et de minimiser les dysfonctionnements du système nerveux concomitants.
Complication
Complications neurologiques causées par une chirurgie à cur ouvert Complications, troubles endocriniens
Les manifestations cliniques sont diverses, des symptômes de maladie cardiaque et des symptômes neurologiques coexistent et peuvent affecter les fonctions digestives et endocriniennes du patient.
Symptôme
Symptômes neurologiques dus à une opération à cur ouvert Symptômes communs Troubles sensoriels Illusion d'ataxie Lésions nerveuses périphériques Anomalie de la pupille Tremblement du globe oculaire Dysfonctionnement visuel Coma Insuffisance cardiaque hémianopie
1. Les lésions du système nerveux peuvent toucher tous les niveaux, mais les lésions cérébrales les plus courantes (79%), suivies du cervelet, du tronc cérébral et de la moelle épinière, ainsi que des lésions du nerf périphérique, telles que le plexus brachial ou le nerf ulnaire, doivent être prises en compte, Le nerf est provoqué par un tiraillement ou une compression, et les lésions du système nerveux central peuvent être diffuses ou focales. Dans les cas graves, le coma survient pendant l'opération et les symptômes neurologiques apparaissent jusqu'au décès, les symptômes légers persistent. Il disparaît en quelques jours, mais il peut aussi avoir des séquelles à long terme: coma, confusion, paralysie, retard mental, aphasie, hémiplégie à divers degrés, tétraplégie, paralysie faciale centrale, troubles sensoriels, déficience visuelle, hémianopie quadrant. Les réflexes pathologiques positifs sont rares, les pupilles sont inégales, nystagmus, diplopie, neuropathie du trijumeau et réflexe de succion, parfois après une intervention chirurgicale pendant quelques jours, par exemple deux à trois jours après un pontage coronarien.
Sotaniemi a signalé que 37 cas de lésions cérébrales causées par le remplacement de valves cardiaques dans 37 cas, dont 24 cas d'hémiplégie, 22 cas de lésions de l'hémisphère cérébral, 2 cas de lésions de la moelle épinière, 16 cas de lésions de l'hémisphère droit, de l'hémisphère gauche Comme indiqué dans Javid et autres (1969), l'hémisphère droit est vulnérable dans 6 cas de lésions.Sotaniemi estime qu'au cours de la circulation extracorporelle, les seuils de symptômes apparaissant après une lésion des deux hémisphères sont différents. À ce sujet, certains auteurs ont remarqué que la chirurgie à cur ouvert associée à la chirurgie cardiopulmonaire peut provoquer une hémorragie intracrânienne, et qu'un hématome intracrânien typique (sous-dural, sous-dural et épidural) survient quelques heures à plusieurs jours après la chirurgie. Les manifestations cliniques de lespace occupant le cerveau, telles que le coma progressif, les convulsions, les grandes pupilles dun côté et lhémiplégie controlatérale sont des signes de paralysie cérébrale.
2. Les dommages au système nerveux causés par une transplantation cardiaque, les manifestations cliniques de poids différents sont grossièrement divisées en trois catégories:
(1) cérébrovasculaire: peut être due à une thrombose cérébrale, une embolie, une ischémie et une hypoxie, une hémorragie intracérébrale, un rejet, une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale, une sepsie, etc. maux de tête, troubles du comportement mental, aphasie transitoire, convulsions Et divers degrés d'hémiplégie et même de coma.
(2) Infections du système nerveux central: infections méningococciques causées par des infections cérébrales opportunistes telles qu'Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus et infections bactériennes.
(3) Dommages causés par des agents immunosuppresseurs: utilisation à long terme de corticostéroïdes pour l'euphorie émotionnelle, l'agitation, la myopathie stéroïdienne, etc. Depuis l'utilisation de la cyclosporine, la dose d'hormones a généralement été réduite, d'où les symptômes susmentionnés. Également réduite, mais en plus des effets toxiques sur les reins et le foie, la cyclosporine a également un certain effet neurotoxique, peut provoquer une paresthésie, des hallucinations visuelles, des tremblements des membres, des convulsions, une leucoencéphalopathie, une ataxie cérébelleuse, une myélopathie , troubles du sphincter et neuropathie axonale et démyélinisante, ainsi que chez un petit nombre de patients traités à long terme par des agents immunosuppresseurs en raison dun rejet prolongé, provoquant des tumeurs, en particulier un lymphome.
Ces trois types de dommages peuvent varier chez un même patient. Il convient donc de surveiller attentivement la cause exacte des symptômes.
Examiner
Examen des maladies neurologiques causées par une chirurgie à cur ouvert
Analyse des gaz sanguins artériels, pouls, tension artérielle, tomographie par perfusion sanguine cérébrale, électroencéphalographie.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic des maladies neurologiques causées par une chirurgie à coeur ouvert
Diagnostic
Selon les symptômes du système nerveux apparus pendant ou après une opération à cur ouvert, il nest pas difficile de diagnostiquer les complications provoquées par la chirurgie, mais il est souvent difficile danalyser la cause des dommages au système nerveux causés par ces dommages. Les facteurs sont pour la plupart exhaustifs.
Diagnostic différentiel
1. Les signes focaux tels que lhémiplégie, laphasie, la paraplégie et la tétraplégie sont généralement vasculaires et la plupart dentre eux sont des lésions ischémiques, si les symptômes de lésions cérébrales diffuses tels que le coma, les troubles mentaux, la Les troubles psychologiques et les convulsions sont souvent causés par une ischémie et une hypoxie cérébrale.
2. Si une greffe du coeur est réalisée et qu'un agent immunosuppresseur à dose élevée ou à long terme est utilisé, une hyperthermie et divers symptômes cérébraux peuvent survenir.En plus de la prise en compte du rejet persistant, il convient de déterminer si une possibilité s'est produite. Infections sexuelles du cerveau telles que méningo-encéphalite fongique, virale ou bactérienne.
Les causes ci-dessus peuvent être diagnostiquées par des méthodes d'imagerie telles que la tomographie par ordinateur et l'IRM du cerveau et de la moelle épinière et le LCR pour la ponction lombaire. L'examen des agents pathogènes infectieux peut être détecté par le LCR et le sérum par la technique PCR ou par immunoessai par fluorescence indirecte. Des anticorps pour aider à identifier la cause.
3. Les lésions des nerfs périphériques sont souvent causées par une compression mécanique pendant une longue période au cours de l'opération.
