l'insuffisance rénale chronique
introduction
Introduction à l'insuffisance rénale chronique L'insuffisance rénale chronique fait référence à la dysfonction rénale progressive et lente causée par diverses maladies rénales. Elle entraîne finalement une perte complète de l'urémie et de la fonction rénale, entraînant une série de symptômes cliniques et une synthèse clinique de troubles biochimiques, endocriniens et métaboliques. Signe Du début de la maladie primaire au début de l'insuffisance rénale, l'intervalle peut aller de plusieurs années à plus de dix ans, l'insuffisance rénale chronique étant un stade grave de l'insuffisance rénale. L'étiologie de l'insuffisance rénale chronique prend la première place dans diverses glomérulonéphrites primaires et secondaires, suivie de malformations congénitales systémiques (telles que la dysplasie rénale, l'insuffisance rénale polykystique congénitale, le reflux vésico-urétéral, etc.), les maladies héréditaires (comme la néphrite héréditaire, la maladie kystique médullaire rénale, le syndrome de Fanconi, etc.). Les traitements pour l'insuffisance rénale chronique, y compris le traitement médical, le traitement par dialyse et la transplantation rénale, le traitement par dialyse et la transplantation rénale sont sans aucun doute les meilleures options de traitement pour les patients atteints d'insuffisance rénale au stade terminal. Une attention particulière devrait être portée au traitement conservateur de l'insuffisance rénale chronique. Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.005% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: hypertension, anémie, insuffisance cardiaque, péricardite, cardiomyopathie, ostéodystrophie rénale, fracture, démence
Agent pathogène
Causes de l'insuffisance rénale chronique
Glomérulonéphrite (30%):
L'étiologie de l'insuffisance rénale chronique prend la première place dans diverses glomérulonéphrites primaires et secondaires, suivie de malformations congénitales systémiques (telles que la dysplasie rénale, l'insuffisance rénale polykystique congénitale, le reflux vésico-urétéral, etc.), les maladies héréditaires (comme la néphrite héréditaire, la maladie kystique médullaire rénale, le syndrome de Fanconi, etc.).
Maladie systémique systémique (30%):
Artériosclérose rénale, hypertension, maladie du tissu conjonctif, etc., ces dernières années, la maladie primaire de la CRF a changé, la CRF causée par une lésion des tubules interstitiels rénaux a progressivement fait l'objet d'attention, une néphropathie diabétique, une Les lésions rénales dues à une maladie du tissu conjonctif, provoquées par la CRF, ont également une tendance à la hausse. Des facteurs secondaires ont été la principale cause dans les pays occidentaux.
Diabète (20%):
Selon les statistiques des États-Unis au cours des dernières années, le diabète, l'hypertension et les maladies glomérulaires, qui constituent la troisième maladie en importance, sont les principales maladies à l'origine de l'insuffisance rénale chronique, mais la Chine utilise encore la glomérulonéphrite chronique. Lhypertension, le diabète et la néphropathie lupique, ainsi que la néphropathie congénitale associée à lhépatite B préoccupent également les chercheurs nationaux et étrangers.
Pathogenèse
En ce qui concerne les progrès de l'insuffisance rénale chronique, la pathogenèse de la CRF a été proposée au fil des années: "théorie de la toxine urémique", "théorie complète du néphron", "théorie de la correction", "théorie de la filtration haute glomérulaire", "métabolisme lipidique La théorie du désordre, "la théorie du métabolisme élevé des tubules rénaux", etc., mais aucune des doctrines ne peut expliquer complètement sa pathogénie. Depuis près de 10 ans, avec le développement rapide de la biologie moléculaire et de son domaine des maladies du rein. Lapplication a permis de mieux comprendre le mécanisme du CRF, de compléter et de corriger les théories existantes et dapparaître de nouvelles théories, notamment de reconnaître progressivement le rôle de divers facteurs de croissance et de substances vasoactives dans la progression du CRF. Certains chercheurs ont également proposé la "théorie des protéines urinaires", la "théorie de l'acidose chronique" et un régime riche en protéines, les effets de l'hypoxie intrarénale sur la fonction rénale, afin de comprendre comment la maladie glomérulaire provoque des tubules rénaux, des dommages interstitiels, des tubules rénaux, La compréhension de la manière dont les lésions interstitielles aggravent la maladie glomérulaire est dune grande importance.
1, théorie de la filtration glomérulaire élevée: au début des années 1980, Brenner et al . Chez 5 rats sur 6 néphrectomisés, utilisant des études de micro-ponction pour confirmer le débit de filtration glomérulaire résiduel d'unité rénale résiduelle (néphron simple GFR, SNGFR) Augmentation (haute filtration), augmentation du débit plasmatique (haute perfusion) et augmentation de la pression transmembranaire capillaire (haute pression) connue sous le nom de "théorie des trois hautes" ou "théorie de la filtration élevée glomérulaire".
Le mécanisme est principalement causé par le néphron résiduel dans les petites artères des petites artères, ce qui est plus évident que le développement des petites artérioles. AngII) nest pas sensible et lexpansion relativement faible des petites artérioles est liée à la sensibilité accrue de lartère à lAngII; de plus, les petites artères des petites artères ont une faible sensibilité à lAngII et aux vasodilatateurs dérivés des cellules endothéliales locales (EDRF, On pense que cela est principalement lié à l'augmentation de la sécrétion de NO.
Lorsque l'hémodynamique à haute pression, haute perfusion et filtration est élevée, le glomérule peut être élargi de manière significative, puis les cellules mésangiales sont extraites et les cellules mésangiales sont extraites mécaniquement de manière périodique pour produire le collagène IV, V, I, II, synthèse accrue de la fibronectine (FN) et de la laminine, augmentation de la matrice extracellulaire (MEC), hypertrophie glomérulaire tamponnée dans une certaine mesure et soulagement de la pression glomérulaire, Une augmentation de la compliance glomérulaire, cependant, une accumulation importante de MEC, une hémodynamique élevée, ont provoqué des anomalies de la morphologie et de la fonction des cellules glomérulaires et provoqueront une lésion progressive du glomérule, aboutissant finalement à un changement pathologique irréversible, à savoir de petites lésions rénales La balle se durcit.
2. La théorie du déséquilibre des déséquilibres: à la fin des années 60 et au début des années 70, Bricker et ses collaborateurs ont proposé une hypothèse de compromis basée sur une série d'études cliniques et expérimentales sur la CRF. Laccumulation de certaines substances dans le corps nest pas due à la réduction de la clairance rénale, mais à une adaptation équilibrée de lorganisme afin de corriger les troubles métaboliques: il en résulte un nouveau déséquilibre, qui entraîne une lésion progressive et qui devient un patient atteint de CRF. L'une des principales raisons de l'évolution de la maladie.
Au CRF, les dommages causés par lhormone parathyroïdienne élevée (PTH) en sont la meilleure indication. À mesure que le CRF diminue, lexcrétion urinaire de phosphore diminue, entraînant une hyperphosphatémie, due à une augmentation des produits sériques en calcium et en phosphore. D'une part, les sels inorganiques se déposent dans divers organes (y compris les reins), provoquant une calcification des tissus mous, d'autre part, une hypocalcémie stimule la synthèse et la sécrétion de PTH afin de favoriser l'excrétion de phosphore urinaire et d'augmenter le taux de calcium sanguin. Une stimulation persistante des glandes parathyroïdes peut conduire à une hyperplasie des glandes parathyroïdes et à une hyperparathyroïdie secondaire (SHP), qui affecte les systèmes osseux, cardiovasculaire et hématopoïétique.
La théorie du déséquilibre déséquilibré est d'une grande importance pour expliquer plus en détail les causes de diverses maladies rénales chroniques et pour approfondir la compréhension du désordre du métabolisme du calcium et du phosphore et de la pathogénie de la SHP dans la CRF. Ce domaine a été vivement salué par les spécialistes du monde entier. L'étude a considérablement progressé et une nouvelle compréhension de cette doctrine proposée par Bricker et al.
Tout dabord, la rétention de phosphore nest pas le facteur déclencheur de la PSM: de nombreuses études ont montré quavant lélévation de la PTH sérique chez les patients insuffisants rénaux précoces, il ny avait pas dhyperphosphatémie et que les taux de phosphore sanguin étaient réduits uniquement lorsque linsuffisance rénale était avancée ( Lorsque le taux de filtration glomérulaire <20 ml / min, le patient présente une rétention de phosphore et que l'hyperphosphatémie transmet non seulement l'hypocalcémie, mais peut également favoriser la sécrétion de PTH par d'autres voies ou directement. Ces dernières années, on a constaté une augmentation de la charge rénale en phosphore dans les tubules rénaux. Élevée, inhibant l'activité de la la-hydroxylase, convertissant le 25- (OH) 2D3 en 1,25- (OH) 2D3, altérant l'inhibition de la sécrétion de PTH, et le phosphore peut avoir un effet direct sur la glande parathyroïde. Parce que le régime pauvre en phosphore peut réduire les niveaux de PTH et de son précurseur, l'ARNm de PTH en l'absence de modification des concentrations sériques de calcium et de 1,25- (OH) 2D3.
Deuxièmement, l'hypocalcémie n'est pas la seule cause directe de la SHP: en fait, la PTH sérique a augmenté chez les patients présentant une insuffisance rénale précoce avant l'hypocalcémie, une supplémentation en calcium sanguin à des taux normaux n'empêchant pas le développement et le développement de la SHP. En plus de l'hypocalcémie, il existe d'autres facteurs importants impliqués dans la formation de SHP.
3, théorie du métabolisme tubulaire rénal élevé : létude estime que, dans lévolution de linsuffisance rénale chronique, le tubule rénal nest pas en phase dadaptation compensatoire passive ou simplement endommagé, mais est directement impliqué dans le développement du déclin continu de la fonction rénale, dont le rein Des expériences sur des animaux ont confirmé le métabolisme élevé des tubules. Lorsque les rats sont excisés de 5/6 de rein, la consommation résiduelle en oxygène du néphron est trois fois supérieure à celle des rats normaux, le mécanisme pouvant être multiple, comme dans le cas du néphron résiduel. Les facteurs de croissance augmentaient, la surcharge de filtration des solutés augmentait, la peroxydation des lipides augmentait, les activités enzymatiques multiples augmentaient, et l'hyperthyroïdie par transport inverse Na-H était associée à une augmentation du flux de Na intracellulaire.
Un métabolisme élevé des tubules rénaux peut entraîner une augmentation de la production de radicaux libres d'oxygène dans le néphron restant, et la production de capteurs de radicaux libres (tels que le glutathion) est réduite, ce qui entraîne une augmentation de la peroxydation des lipides, qui à son tour endommage les cellules et les tissus, provoquant des reins. L'unité a encore été perdue.
En outre, l'infiltration de monocytes lymphoïdes interstitiels et la libération de certaines cytokines et de facteurs de croissance peuvent également causer des lésions tubulo-interstitielles, stimuler les fibroblastes interstitiels et accélérer le processus de fibrose interstitielle.
4. Protéinurie : Ces dernières années, les protéines urinaires ont progressivement attiré lattention des personnes atteintes de lésions tubulaires interstitielles rénales.Des études cliniques et expérimentales ont confirmé que les protéines urinaires en tant que facteur indépendant étaient directement liées au degré de dysfonctionnement rénal.
Sur le plan clinique, les IECA peuvent non seulement contrôler lhypertension chez les patients insuffisants rénaux, mais aussi réduire la protéinurie, même chez les patients présentant une pression artérielle normale, et retarder le déclin de la fonction rénale, conforter les conclusions ci-dessus, mais aussi de quelle manière les protéines urinaires endommagent la fonction rénale Le mécanisme n'a pas encore été vraiment clarifié et peut être résumé comme suit:
(1) Effets toxiques des protéines urinaires sur les cellules mésangiales: la plupart des modèles animaux d'insuffisance rénale progressive peuvent observer l'accumulation d'un grand nombre de protéines dans la zone mésangiale, ce qui peut favoriser la prolifération des cellules mésangiales et augmenter la production de protéines de la MEC, ce qui aggrave Sclérose glomérulaire, il est particulièrement intéressant de noter que les lipoprotéines jouent un rôle important dans ce processus.Les expériences chez l'animal ont montré que, dans l'état de protéinurie, il existe un grand nombre de lipoprotéines telles que Apo B, LDL, VLDL et Apo dans le glomérule. Une accumulation de lipoprotéines peut entraîner les modifications suivantes:
1LDL se lie aux récepteurs de ses cellules mésangiales, stimulant ainsi l'expression de proto-oncogènes tels que c-fos et c-jun, entraînant la prolifération de cellules mésangiales.
2LDL peut augmenter la production de glycoprotéines telles que FN dans les protéines ECM et induire une augmentation de l'expression des gènes MCP-1 et PDGF.
Les 3LDL peuvent former des LDL oxydées dans les macrophages et les cellules mésangiales.On pense maintenant que les LDL oxydées sont plus toxiques que les LDL et peuvent stimuler les macrophages à produire divers facteurs de croissance, cytokines et leur capacité à stimuler la synthèse du collagène et les cellules mésangiales. Le milieu en prolifération favorise davantage la sclérose glomérulaire et l'administration d'antioxydants tels que la vitamine E et la vitamine C peut réduire considérablement les effets toxiques des LDL oxydées.
(2) L'effet toxique direct de la protéine urinaire sur les cellules tubulaires proximales: dans des circonstances normales, une protéine filtrée glomérulaire peut apparaître dans le liquide du tubule rénal, puis se résorber dans le sang par l'intermédiaire de la fonction d'invasion dans le tubule proximal. Une quantité importante de protéines dépasse la capacité de réabsorption des tubules rénaux, ce qui peut endommager les tubules rénaux.Une trop grande quantité de protéines dans l'urine peut augmenter la charge en lysosomes, provoquer un gonflement et une rupture du lysosome et provoquer la libération d'une grande quantité de protéase lysosomique dans le sang, provoquant son extrémité proximale. Lésion tubulaire rénale.
(3) Les protéines urinaires peuvent modifier l'activité biologique des cellules des tubules rénaux: les tubules proximaux sont dérivés des cellules mésenchymateuses, proches des cellules des fibroblastes et du système immunitaire, de source embryonnaire. Des études récentes ont montré que les protéines urinaires pouvaient réguler les tubules rénaux. Fonction cellulaire, altérant leurs caractéristiques de croissance et le phénotype des cytokines et des protéines de la matrice.
Des études de culture cellulaire ont confirmé que, lorsque les cellules épithéliales du cortex rénal humain sont exposées à l'environnement des fluides tubulaires rénaux, l'expression de l'ARNm et des protéines de MCP-1 peut être augmentée.La MCP-1 est principalement produite par les monocytes et peut également être produite par les cellules épithéliales des tubes rénaux. Indépendamment de la voie de la tyrosine kinase ou de la protéine kinase, elle possède sa propre voie de transduction du signal, c'est-à-dire qu'avec le facteur de transcription kapa B (NFB), le facteur de transcription est généralement inactif. Dans le cytoplasme, il peut être activé par ses produits de dégradation de la protéine IB inhibiteurs, ce qui entraîne la translocation des dimères de NFB dans le noyau et leur rôle en tant que facteurs de transcription pour stimuler la transcription des interférons, des médiateurs cellulaires et des facteurs d'adhésion cellulaire, notamment la MCP-1.
L'atteinte tubulaire rénale médiée par la protéinurie est également associée à l'expression des intégrines, une glycoprotéine hétérodimère qui assure la médiation de l'adhésion entre cellules, cellule à ECM, et joue un rôle important dans la synthèse, la dégradation et la redistribution de la protéine ECM. Le rôle de 31 est normalement exprimé dans les cellules tubulaires rénales humaines cultivées et localisé vers v5. Des études récentes ont montré que, lorsque de l'albumine est ajoutée à des cellules tubulaires rénales en culture, une expression dépendante de la dose de v5 peut être provoquée. Cette albumine doit comporter une molécule lipidique pour avoir cet effet.
(4) Dommages aux reins causés par certaines protéines spéciales: Lalbumine peut endommager le fluide des tubules rénaux, qui est principalement causé par les acides gras quil contient.
Lorsque la transferrine liquide de filtration glomérulaire traverse les tubules rénaux, son environnement acide peut provoquer la libération d'ions Fe2 par la transferrine, ce qui peut provoquer la libération de lactate déshydrogénase (LDH) et de peroxydes lipidiques à partir de cellules tubulaires rénales. Le dialdéhyde, qui endommage les tubules rénaux par les radicaux libres de l'oxygène, a également été confirmé par le fait que la transferrine peut réguler positivement l'expression de l'ARNm de MCP-1 dans les cellules tubulaires proximales et aggraver les lésions glomérulaires.
Le complément est filtré dans les tubules rénaux et contient un grand nombre de complexes d'attaque membranaires C5b-9, qui jouent un rôle dans les lésions glomérulaires progressives, dans lesquels le taux d'ammoniac urinaire est positivement corrélé au taux de protéines urinaires. Une grande quantité de réabsorption urinaire de protéines se produit, la production d'ammoniac augmente, l'ammoniac peut activer le complément par la voie alternative, en produisant C5a et C5b-9, qui peut favoriser la production de médiateurs cellulaires dans les cellules épithéliales glomérulaires, stimuler la synthèse de collagène et provoquer les glomérules. Durcissement progressif.
(5) Effets des protéines urinaires sur le métabolisme glomérulaire: En résumé, le mécanisme des protéines urinaires dans les lésions rénales progressives peut être résumé.
5, théorie des troubles du métabolisme lipidique: dysfonctionnement rénal progressif se traduisant souvent par des troubles du métabolisme lipidique, tels que le triacylglycérol plasmatique, les lipoprotéines de très basse densité (VLDL), les lipoprotéines de basse densité (LDL), une augmentation des acides gras saturés, en particulier Les lipoprotéines riches en apolipoprotéines (ApoB) sont augmentées, les lipoprotéines de haute densité et les acides gras insaturés sont réduites.En plus de provoquer une artériosclérose et d'accélérer le dysfonctionnement rénal, les troubles du métabolisme lipidique peuvent également favoriser la sclérose glomérulaire de différentes manières. Conduit en outre à un déclin progressif de la fonction rénale.
6, acidose, déséquilibre, théorie : le rein est lun des organes les plus importants du corps pour réguler léquilibre acido-basique, une insuffisance rénale chronique due à diverses anomalies de la voie, les reins ont une capacité réduite à réguler la charge acide, mais pour lensemble du rein, une partie de la santé Le néphron stocké accélérera inévitablement la production de substances acides par divers mécanismes: il maintiendra pendant un certain temps un équilibre acido-basique relativement normal, tout en payant un certain prix et même en favorisant la progression de l'insuffisance rénale. À l'instar de la théorie du déséquilibre, certains spécialistes ont également évoqué les dommages aux reins causés par l'indemnisation de l'acidose comme une hypothèse de compromis en cas d'acidose: une production excessive d'ammoniac et une acidose peuvent favoriser l'insuffisance rénale par divers mécanismes. Progrès
(1) Effet stimulant de la croissance de l'ammoniac: d'une part, l'ammoniac peut augmenter l'effet de l'AngII sur la formation de diacylglycérol (DAG) et l'ammoniac peut être en synergie avec divers facteurs de croissance pour stimuler la voie du triphosphate d'inositol, augmenter l'activité du PKC et favoriser la synthèse protéique. D'autre part, l'ammoniac peut inhiber la dégradation des protéines.
(2) Mécanisme du complément: l'ammoniac peut causer des lésions tubulaires-interstitielles en activant la voie alternative du complément, par exemple, la liaison soufre de la molécule C3 dans la voie de clivage directe de l'ammoniac peut se former à l'intérieur de la C3, laquelle passe à son tour la convertase C3 / C5. Ensuite, le C3 clivé, le C3 activé peut directement réagir avec le groupe amino situé à la surface du mésangium pour causer des dommages et peut également produire C5a et C5b-9, C5a sous forme de chimiokine pour attirer diverses cellules inflammatoires dans l'accumulation tubulaire-interstitielle, C5b-9. La membrane cellulaire est alors directement lysée en tant que complexe d'attaque membranaire.
(3) Augmentation de l'excrétion urinaire de calcium: trois COOH dans la molécule d'acide tannique peuvent être métabolisés en HCO3 - pour compenser une partie de la charge acide.Toutefois, l'acidose réduit les niveaux d'acide urique, alors que l'acide tannique normal peut se trouver dans l'urine. Il est associé au calcium pour former une forme soluble, ce qui favorise inévitablement la progression des calculs rénaux et de la néphrolithiase et aggrave le dysfonctionnement rénal.
(4) favoriser la formation de kystes rénaux: l'acidose peut provoquer une faible teneur en potassium dans les cellules, ces dernières favorisant la formation de kystes rénaux.
7, diète protéinée et progression de la fonction rénale: une diète protéinée a provoqué ou aggravé la progression de la fonction rénale principalement dans les aspects suivants:
(1) Mécanisme hémodynamique: dans le passé, on pensait que l'augmentation de la pression capillaire trans-glomérulaire causée par un régime riche en protéines était principalement due à un métabolisme anormal des prostaglandines et à une augmentation des prostaglandines vasodilatatrices telles que la PGE2 et la PGI 2. Aujourd'hui, les participants participent à l'expérience. On constate que les lésions rénales causées par un trouble hémodynamique causé par un régime riche en protéines, tel que lhypertrophie des tissus rénaux, sont réparties de manière inégale, principalement concentrées dans la zone concentrée dans lurine, telle que la moelle externe de la couche interne (IS) et le néphron médullaire proximal, en outre. Des études ont confirmé que les taux plasmatiques de vasopressine (ADH) augmentaient environ 2 fois 2 à 3 heures après un régime riche en protéines et que la pression osmotique dans les urines augmentait également de manière significative.Le régime alimentaire à long terme et riche en protéines augmente les taux plasmatiques d'ADH d'environ 2 à 6 fois, alors maintenant On croit que les dommages hémodynamiques causés par un régime riche en protéines sont similaires à ceux de la concentration dans l'urine: d'une part, l'augmentation de l'ADH plasmatique entraîne une augmentation de la réabsorption de NaCl dans le segment épais de la collatérale médullaire (TAL), entraînant une hypertrophie des segments TAL et IS et une augmentation de la moelle. Le gradient de soluté interstitiel augmente la concentration d'urine et le taux de clairance de l'eau libre.Toutefois, le segment TAL de la réabsorption de NaCl augmente, le débit de plaques denses diminue et le système RAS local est inhibé. tuyau d'inhibition - retour de bille (TGF), les artères glomérulaires afférentes, l'augmentation du DFG, la filtration glomérulaire peut provoquer une hypertrophie rénale à long terme.
(2) Mécanisme non hémodynamique: le régime riche en protéines peut également augmenter les tubules proximaux: activité antiporteur Na / H et la production d'ammoniac, et favoriser davantage l'hypertrophie rénale.
(3) Régime riche en protéines et RAS: de nombreuses études cliniques et expérimentales ont confirmé lactivité de la rénine plasmatique, la concentration plasmatique en AngII et la rénine rénale après un régime riche en protéines. L'expression de l'ARNm a augmenté de manière significative le cortex rénal et l'activité de l'ECA à la bordure des tubulures rénales en brosse. L'AngII est maintenant considérée non seulement comme une substance vasoactive, mais elle favorise également l'hyperfiltration glomérulaire et est un facteur favorisant la croissance. Moyens de promouvoir la progression de la maladie rénale.
(4) Le rôle des métabolites du tryptophane: le sulfate de l'indoxyl, métabolite du tryptophane, peut également causer ou aggraver la sclérose glomérulaire, dans des conditions normales, du tryptophane dans le tractus intestinal sous l'action d'Escherichia coli. Le métabolisme est constitué de crachats, absorbés dans le sang du gros intestin, convertis en sulfate dans le foie, excrétés par les reins et, en cas d'insuffisance rénale, de l'acide sulfurique phénol s'accumule dans l'organisme, pas seulement sous forme de toxine urémique provoquant une série d'urémie. En plus des symptômes symptomatiques, il stimule également le tissu rénal pour produire du collagène de type TGF, TIMP et 1 (IV), qui favorise la fibrose rénale.
(5) Rôle de larginine et de ses métabolites: la L-arginine peut produire des vaisseaux sanguins dilatés sous laction de la NO synthase endothéliale (Enos), qui a un certain effet protecteur du rein, mais la quantité produite est relativement faible. - Le NO produit par l'arginine sous l'action de NO synthase induisant des tissus (Inos) provoque des lésions évidentes dans certaines maladies du rein, telles que la glomérulonéphrite membraneuse proliférante.Des chercheurs ont récemment induit une néphrite induite par le STA. Dans le modèle, il a été constaté que la cytolyse membranaire était inhibée à plus de 90% avec la L-NMMA, un inhibiteur de la NO synthétase, et que l'infiltration interstitielle de macrophages mononucléés était également réduite de manière significative. Cependant, dans d'autres maladies rénales telles que la néphropathie diabétique, Protection significative.
8, hypoxie intrarénale et progression de l'insuffisance rénale chronique: la cause de l'hypoxie rénale causée par une lésion glomérulaire est principalement secondaire à une lésion glomérulaire provoquée par un trouble hémodynamique intrarénal, d'une part, Le glomérule est souvent dans un état d'hyperfiltration et les petites artères et les petites artères des glomérules sont souvent compensées par l'expansion.En plus de l'hypertension systémique d'origine, le réseau capillaire glomérulaire est soumis à une pression exercée sur les capillaires tubulo-interstitiels. La transmission sexuelle, qui endommage les cellules endothéliales capillaires après le ballon, par contre, dans le cas dune maladie glomérulaire proliférante, peut provoquer une occlusion du réseau capillaire glomérulaire et affecter indirectement le réseau capillaire tubulo-interstitiel.
En outre, en raison d'une protéinurie secondaire à une atteinte glomérulaire, les cellules tubulaires rénales réabsorbent les protéines urinaires, ce qui augmentera la consommation d'oxygène interstitiel rénal, aggravant ainsi l'hypoxémie intrarénale.
L'hypoxie peut induire divers médiateurs de dommage, facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), PDGF, facteur de croissance placentaire (PGF), TGF-1, interleukine-1, 6, 8 (IL-1, 6, 8), etc.
9, théorie de la toxine urémique : il y a plus de 100 ans déjà, les gens réalisaient que les symptômes de l'urémie pouvaient être liés à la production de "toxines urémiques" dans le corps et formaient plus tard la "théorie de la toxine urémique", lorsque la CRF s'aggravait progressivement. La concentration d'environ 200 substances dans les fluides corporels est supérieure à la normale En raison des symptômes complexes de l'urémie impliquant divers aspects de l'organisme, il n'a pas été possible d'accumuler une ou plusieurs substances "toxiques" dans l'organisme pour expliquer tous les symptômes de l'urémie. Les toxines urémiques sont encore divisées en trois catégories:
(1) Substances à petites molécules:
L'urée est un métabolite protéique d'un poids moléculaire de 0,06 kD La neurotoxicité de l'urée est liée au métabolisme du cyanate, qui peut se lier à l'extrémité N-terminale de l'acide aminé, modifier la structure de la cellule ou de l'enzyme et détruire son activité, comme le cyanure. Le sel d'acide peut provoquer une carbacylation de la protéine neuronale, interférant ainsi avec la fonction d'intégration du centre nerveux avancé.
La créatinine est synthétisée dans le corps et est retenue dans le corps pendant l'urémie.En général, la toxicité d'une faible concentration n'est pas grande, mais lorsqu'elle atteint une certaine concentration, la créatinine peut provoquer un raccourcissement de la vie cellulaire, puis l'hémolyse, la créatinine peut également provoquer somnolence, fatigue et autres systèmes neuromusculaires. Fonction anormale.
L'acide urique est un métabolite du bismuth, c'est-à-dire un composé hydrosoluble, principalement responsable de la goutte, qui peut interférer avec la production et le métabolisme de 1,25- (OH) 2D3 et ne diminue pas seulement le taux sanguin d'acide urique. De plus, il peut augmenter le niveau de 1,25- (OH) 2D3 et lacide urique a une certaine relation avec la résistance à la 1,25- (OH) 2D3 chez les patients atteints de CRF.
Les terpénoïdes ne produisent des effets toxiques que lorsqu'ils atteignent une certaine concentration.En clinique, la concentration de divers terpénoïdes chez les patients urémiques est augmentée, parmi lesquels la méthylguanidine est chargée positivement et se lie facilement aux phospholipides du système membranaire cellulaire. Par conséquent, lorsque la méthylhydrazine saccumule dans les tissus, elle peut endommager divers systèmes organiques, dont anorexie, nausée, vomissements, diarrhée, ulcère et hémorragie peptiques, démangeaisons cutanées, anémie, convulsions, perturbation de la conscience et sucre. Une tolérance anormale peut également causer un dème pulmonaire, une congestion pulmonaire, une hémorragie alvéolaire et une dégénérescence du myocarde, un bloc ventriculaire et une insuffisance cardiaque.
L'acide guanidinosuccinique a un effet toxique inférieur à celui de la méthylhydrazine, mais il peut inhiber l'activité du facteur plaquettaire III et favoriser l'hémolyse, qui pourrait être liée à une hémorragie et à une anémie dans l'urémie.
Les phénols comprennent le crésol, l'acide 4-hydroxybenzoïque, l'acide 4-carboxybenzoïque, l'acide benzoïque dicarboxylique et l'acide phénolique, dans lesquels l'acide phénolique est un acide aminé (phénylamine, tyrosine) qui est désaminé et décarboxylé. Et la production oxydative est un pseudo-neurotransmetteur, provoquant principalement une inhibition du système nerveux central, ainsi que des concentrations élevées de phénols pouvant également causer des enzymes telles que la Na-K-ATPase, la Mg2-ATPase et la Ca2-ATPase. La suppression.
Les amines comprennent les amines aliphatiques, les amines aromatiques et les polyamines, dérivés de la créatinine et de métabolites des acides biliaires, qui peuvent provoquer des myoclonies, des tremblements et une hémolyse et inhiber l'activité de certaines enzymes.
L'amine aromatique est un métabolite de la phénylalanine et de la tyrosine, qui provoque principalement une inhibition du tissu cérébral.
Les polyamines sont dérivées des métabolites de l'ornithine et de la lysine, qui peuvent provoquer anorexie, nausée, vomissements, protéinurie et érythropoïétine, Na-K-ATPase, Mg2-ATPase. Il a été rapporté que les substances à base de polyamine peuvent également augmenter la perméabilité de la microcirculation et peuvent donc être associées à l'dème pulmonaire urinaire, à l'ascite et à la formation d'dème cérébral.
En outre, certaines enzymes du tractus intestinal peuvent également entraîner une augmentation du nombre de stéroïdes, ce qui peut entraîner certains effets toxiques sur lurémie.
(2) Substances moléculaires: poids moléculaire de 0, 5 ~ 5 kD, Bergstrom et autres techniques biochimiques modernes utilisées pour mesurer la présence d'un groupe de substances de poids moléculaire entre petites molécules et macromolécules chez les patients urémiques et certains symptômes de l'urémie De manière connexe, ces substances se trouvent principalement dans certains peptides, provoquant principalement une neuropathie périphérique, une encéphalopathie urémique, une tolérance anormale au glucose et ont également des effets inhibiteurs évidents sur la formation de cellules, la phagocytose des leucocytes, la prolifération des lymphocytes et des fibroblastes, mais ces dernières années, Il y a plus de débat.
La théorie moléculaire chinoise aide les cliniciens à choisir rationnellement les programmes de purification du sang: les membranes péritonéales humaines ayant une bonne perméabilité aux substances de molécules moyennes, la dialyse péritonéale peut être sélectionnée pour les personnes de poids moléculaire élevé.
(3) substances macromoléculaires: poids moléculaire> 5 kD, ces substances sont principalement des hormones endocriniennes telles que l'hormone de croissance (GH), l'hormone parathyroïde (PTH), l'hormone corticotrope (ACTH), le glucagon, la pepsine et L'insuline, etc., dans laquelle la PTH et l'insuline agissent de manière plus visible.
Une PTH excessive peut provoquer une ostéodystrophie rénale, une ostéonécrose aseptique, une calcification métastatique, des démangeaisons cutanées, une démence par dialyse, une neuropathie périphérique, des lésions tubulaires et une inhibition de la production d'érythropoïétine, réduisant ainsi son activité. Il existe un certain lien entre l'anémie et l'anémie: la PTH peut également inhiber l'activité des lipases hépatiques, réguler négativement l'expression de l'ARNm et inhiber l'activité des lipoprotéines lipases, aggravant ainsi les anomalies du métabolisme lipidique de l'urémie.
Lhyperinsulinémie peut provoquer une Na-K-ATPase membranaire dans les érythrocytes, une diminution de lactivité de la Mg2-ATPase, inhiber léchange Na-H dans les tubules rénaux, léchange Na-K et avoir un certain lien avec lurémie et la rétention de sodium, ainsi que des La voie de signalisation du récepteur de l'insuline hépatocytaire est anormale et aggrave le trouble du métabolisme du glucose de l'urémie.
En outre, il existe plusieurs protéines de faible poids moléculaire telles que la ribonucléase, la 2-microglobuline, le lysozyme, la 2 glycoprotéine, etc., lorsque ces substances sont élevées in vivo, elles peuvent avoir des effets toxiques, notamment ceux provoqués par la 2-microglobuline. L'amylose systémique est bien connue.
La CGF présente une augmentation marquée des produits de glycosylation circulants (AGE) dans la circulation et les tissus et est impliquée dans de nombreuses complications urémiques. Elle est donc considérée comme une "toxine urémique" récemment découverte. AGE est une réaction de Maillard. Le produit final, la rétention dAGE, provoque principalement des complications à long terme de la CRF, qui peut augmenter le collagène dans la paroi vasculaire des patients atteints de CRF et provoquer un durcissement des artères.Il peut également modifier le LDL et altérer le mécanisme de clairance induit par les récepteurs du LDL et participer aux lipides du CRF. En cas de troubles métaboliques, l'AGE peut modifier la 2-MG (2-MG-AGE), qui est étroitement liée à l'amylose CRF. Des études récentes ont également confirmé que la 2-MG modifiée par l'AGE peut favoriser le développement de la maladie osseuse urémique, la 2-MG. -AGE peut augmenter la chimiotaxie des monocytes, stimuler les macrophages mononucléaires à sécréter de l'IL-1, TNF et IL-6 et d'autres cytokines qui favorisent la résorption osseuse, stimuler les cellules synoviales des articulations pour sécréter la collagénase et augmenter la dégradation du tissu conjonctif. Il peut favoriser la résorption osseuse des ostéoclastes et inhiber la synthèse du collagène des fibroblastes.
10, une variété de médiateurs cellulaires, de facteurs de croissance et de progression de la maladie rénale : médiateurs cellulaires qui favorisent la progression de la maladie rénale, les facteurs de croissance peuvent être divisés en quatre catégories:
(1) Molécules pro-inflammatoires: le rôle initial des molécules pro-inflammatoires est daugmenter les réponses inflammatoires locales, soit en activant le complément, soit en stimulant ou en augmentant lagrégation locale des lymphocytes et des plaquettes, par exemple de nombreuses maladies glomérulaires dues à des complexes immuns locaux Les dépôts ou la formation de complément activable, dont la plupart sont dérivés de la circulation sanguine, une petite partie peut être synthétisée localement, et des composants du complément activé tels que C5b-9 peuvent être considérés comme une sorte de "milieu cellulaire" pour stimuler la prolifération et la croissance des cellules glomérulaires. La libération de facteurs, la production de radicaux libres d'oxygène et la formation d'acide arachidonique, d'autres médiateurs cellulaires tels que l'IL-1, le TNF-2 et l'IFN-2 peuvent réguler positivement les réponses inflammatoires en augmentant la chimiotaxie des lymphocytes, l'adhérence et la libération de radicaux libres en oxygène. Dommages au glomérule.
(2) substances vasoactives: les substances vasoconstrictrices comprennent l'AngII, l'ET-1 et le thromboxane.L'AngII est principalement utilisé pour la vasoconstriction vasculaire dans les maladies rénales, qui rétrécit de préférence les artérioles glomérulaires hors de la boule et augmente la pression capillaire transjusique glomérulaire. Les glomérules favorisent la sclérose glomérulaire. L'AngII peut également contracter le lit capillaire après le ballon, ce qui entraîne une ischémie, favorise les lésions tubulaires et interstitielles rénales. L'AngII peut également être utilisé comme facteur de croissance et de promotion de la matrice pour aggraver les lésions glomérulaires. Et indépendamment de ses effets hémodynamiques, l'ET-1 est un autre vasoconstricteur majeur pouvant provoquer une perfusion sanguine rénale, réduire le DFG et le FBR, et aggraver la progression de diverses maladies du rein.
Les vasodilatateurs jouent principalement un rôle dans la protection des reins, tels que les prostaglandines et le NO. Des études ont montré que lutilisation dhormones non corticales pouvait aggraver linsuffisance rénale, tandis que ladministration de PGE2 pouvait améliorer la fonction rénale et réduire la production de médiateurs cellulaires locaux et la production de matrices dans la cyclosporine. Le modèle de maladie rénale rénale a également confirmé que le tissu rénal NO peut réduire de manière significative les lésions interstitielles tubulaires rénales, mais qu'il peut également endommager les glomérules sans recourir à ses effets hémodynamiques, tel que NO peut stimuler les cellules mésangiales tubulaires rénales à libérer divers médiateurs cellulaires. .
(3) Facteur de croissance / substance promotrice de la matrice: Le facteur de croissance / substance favorisant la matrice intervient principalement dans la réparation excessive après une lésion du tissu rénal. Comme indiqué précédemment, une fois quune lésion rénale survient, le taux de progression peut être différent à la fin. Il est toujours nécessaire de développer une fibrose rénale progressive et une perte de la fonction rénale, ce qui est à l'origine de l'activation de divers facteurs de croissance / substances favorisant la matrice, entraînant une réparation excessive des tissus rénaux tels que PDGF, bFGF, GH et IGF. -1 et ainsi de suite peuvent directement stimuler la prolifération de cellules mésangiales et sécréter de la MEC.
L'effet induit par le TGF- est plus important: TGF- est un médiateur cellulaire multifonctionnel que l'on retrouve largement dans les fibroblastes, les monocytes, les plaquettes, les cellules endothéliales vasculaires, les cellules mésangiales et les reins. Les cellules épithéliales tubulaires sont principalement impliquées dans le processus de formation de la MEC, comme indiqué dans:
Le 1TGF- stimule directement la formation de divers composants de la MEC, tels que le FN, le collagène et les protéoglycanes, et on pense maintenant que cette régulation se produit principalement au niveau de la transcription.
Le 2TGF- peut favoriser la dégradation de la matrice par le biais de protéases matricielles.Des études ont montré que le TGF- peut inhiber l'activité de l'activateur du plasminogène et augmenter l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène-1 (PAI-1). L'activité, qui à son tour augmente les niveaux de PAI-1 dans la matrice, inhibe la synthèse des facteurs activateurs du plasminogène uPA et tPA, ce dernier convertit le plasminogène en plasmine et la plasmine dégrade la MEC De nombreux composants peuvent activer les métalloprotéinases (MMP) et dégrader le collagène, de sorte que le TGF- inhibe la dégradation de la matrice principalement en augmentant l'activité de PAI-I.
3TGF- régule également l'expression des récepteurs de l'intégrine des cellules stromales et favorise l'adhésion des cellules à la matrice et le dépôt de la matrice.
Plus important encore, le TGF- peut induire sa propre production par une action autocrine, renforçant ainsi considérablement son activité biologique.
En outre, outre la série de facteurs de croissance susmentionnée pouvant favoriser laccumulation de fibres rénales, de nombreuses études ont montré que lAnngII et lET-1 pouvaient non seulement favoriser les lésions glomérulaires en tant que facteur vasoactif, mais aussi jouer le rôle de substance promotrice de la matrice. L'aggravation de la fibrose du tissu rénal, l'effet dit non hémodynamique, l'AngII peut affecter à la fois la synthèse de la MEC et sa dégradation, l'AngII favorise l'accumulation de la MEC principalement par le TGF-, tel que l'AngII par sa cellule cible ATl L'action des récepteurs induit l'expression de divers proto-oncogènes tels que c-fos et c-jun, et c-fos et c-jun se combinent pour former des facteurs de transcription de type AP-1 afin de promouvoir la transcription du gène TGF-. De plus, AngII peut également être inactif. Le TGF- est converti en une forme active. Bien sûr, une partie de l'action de l'AngII peut être induite par la stimulation du PDGF. L'inhibition de la MEC par l'AngII se fait en partie par le TGF-. En partie, l'AngII peut également favoriser la synthèse de PAI-1. Il existe de nombreux autres mécanismes favorisant la fibrose après une lésion du tissu rénal, par exemple, AngII stimule l'augmentation de la production d'ammoniac dans les cellules tubulaires proximales, l'ammoniac active le complément C5b-9 et AngII peut également promouvoir les substances macromoléculaires. Interstitielle mésangiale, induisent une fibrose rénale et, enfin, AngII peut stimuler la croissance excessive de macrophages mononucléés rénaux résiduels et sécréter du TGF- pour favoriser les lésions du tissu rénal. ET-1 est une autre substance promouvant la matrice, qui peut non seulement Médiant sur les effets mitogènes de lAngII, du PDGF, etc., il peut également activer une série de signaux intracellulaires tels que le PLC, le PLD, la PKC, la protéine tyrosine, la sérine / acide kinase, p42, p44 et les récepteurs MAPK, MAPK / via ETA. La kinase ERK augmente l'expression de c-fos, fra-1 et c-jun et favorise la synthèse de la MEC.ET-1 intervient également dans l'interaction des cellules mésangiales avec la matrice, telle qu'elle peut induire l'expression mésangiale de TGF-, PDGF. De plus, lEG-1 active les kinases dadhésion locales et la paxilline pour favoriser ladhésion des cellules à la matrice et le dépôt de la matrice.
(4) MCE et protéase: bien que les divers facteurs de croissance et substances favorisant la matrice susmentionnés puissent favoriser laccumulation progressive de MCE, conduisant à une fibrose du tissu rénal, la CRF implique également une dégradation insuffisante de la MEC, dans des conditions normales, des protéines intracellulaires des tissus rénaux et La MEC est dans un état d'équilibre dynamique de synthèse et de dégradation: lors de la fibrose glomérulaire et interstitielle tubulaire, cet équilibre est souvent rompu, c'est-à-dire que la synthèse des protéines est augmentée, diverses activités de protéase sont régulées à la baisse et les protéines de la MCE sont dégradées. Il existe trois principaux types de protéases, à savoir les protéases à cystéine, les métalloprotéinases matricielles (MMP) et les sérine protéases, les sérine protéases comprenant la plasmine, l'élastase leucocytaire et les cathepsines. Les MMP comprennent: les protéases mésenchymateuses (par exemple, MMP-1, MMP-). 8) et collagénase de type IV (telles que MMP-2, MMP-9) et enzyme stromatolytique (stromatolyse).
Chaque protéase a son substrat spécifique et le système de protéase PA / MMP-2 activateur du plasminogène joue un rôle clé dans la dégradation de la MEC, qui possède également des inhibiteurs spécifiques tels que TIMP et PAl-1, de nombreuses études in vitro ont montré que diverses activités de la protéase dans le développement de diverses maladies rénales diminuaient, que le niveau d'inhibiteurs était augmenté, que le mécanisme était partiellement médié par le TGF- et en partie par l'AngII.
De plus, l'augmentation de la MEC est maintenant considérée comme un "médiateur cellulaire" qui se lie à divers facteurs de croissance, les retient et peut également agir directement sur les cellules pour modifier leur phénotype.
La prévention
Prévention de l'insuffisance rénale chronique
Comment prévenir les patients atteints dinsuffisance rénale chronique et retarder la progression de linsuffisance rénale chronique est devenu un sujet de préoccupation majeure pour tous les pays On propose actuellement des mesures de prévention et de suivi de niveau 3.
1. Prévention primaire: Également appelé prévention précoce, il s'agit d'un traitement précoce, efficace et efficace contre les maladies rénales existantes ou les causes principales de la CR, telles que la néphrite chronique, la pyélonéphrite, le diabète et l'hypertension. Prévenir une éventuelle insuffisance rénale chronique.
2, prévention secondaire: c'est-à-dire pour prévenir l'insuffisance rénale chronique continuer à progresser et augmentation soudaine, pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, troubles du métabolisme des lipides activement corrects, dans un régime alimentaire pauvre en protéines de haute qualité, de contrôler l'hypertension artérielle, d'éviter les facteurs aggravants, froid et chaud, à l'abri du vent Froid, éviter les infections exogènes, et faire attention à une alimentation raisonnable et au repos, afin d'empêcher efficacement l'évolution de la maladie et de favoriser son rétablissement.
3, prévention tertiaire: est le traitement actif des patients en insuffisance rénale au stade terminal, afin de prévenir les complications potentiellement mortelles, telles que l'hyperkaliémie, l'insuffisance cardiaque, l'acidose métabolique sévère, etc., afin de prolonger la survie des patients, Pour un pays en développement avec une population nombreuse en Chine, il est nécessaire de renforcer la prévention précoce et le retard de la progression de la CRF, de prêter attention au développement, à l'amélioration et à la promotion du traitement sans dialyse. La dialyse et la transplantation doivent également être utilisées pour sauver des vies.
4, suivi: les patients présentant une insuffisance rénale chronique doivent faire l'objet d'un suivi régulier, la fréquence des visites doit être déterminée en fonction de l'affection, en cas d'hypertension artérielle, d'insuffisance cardiaque et de détérioration rapide de la fonction rénale résiduelle, etc., tous les patients doivent voir au moins tous les 3 mois. Une fois, vous devez demander des antécédents médicaux et un examen physique, et faire les tests de laboratoire nécessaires, tels que routine sanguine, routine urinaire, azote uréique sanguin, concentration en créatinine et électrolytes, protéine sérique, hormone parathyroïdienne, ferritine, protéine C-réactive, etc. Selon son état, le patient est traité activement.
Complication
Complications d'insuffisance rénale chronique Complications, hypertension, anémie, insuffisance cardiaque, péricardite, cardiomyopathie, ostéodystrophie rénale, fracture, démence
Souvent compliqué par l'hypertension, l'anémie, l'insuffisance cardiaque, la péricardite, la cardiomyopathie, les troubles de l'hydroélectricité et le déséquilibre acido-basique, l'ostéodystrophie rénale, les fractures, les infections, etc.
Outre les complications systémiques susmentionnées, les patients en insuffisance rénale chronique sous dialyse de longue durée peuvent également présenter les complications suivantes:
Intoxication à l'aluminium: les patients atteints d'insuffisance rénale terminale traités par dialyse conventionnelle sont sujets à l'intoxication à l'aluminium entraînant une insuffisance rénale chronique. Il existe de nombreuses raisons pour l'empoisonnement à l'aluminium chez les patients hémodialysés réguliers, notamment: excès d'aluminium dans le dialysat, en dialysat Lorsque la teneur en aluminium est proche de 50 µg / L, l'incidence des maladies osseuses associées à l'aluminium est très élevée, de sorte que certains auteurs suggèrent que la teneur en aluminium du dialysat devrait être d'au moins 10 µg / L, de préférence inférieure à 5 µg / L, et le rein est recouvert d'aluminium. Le seul moyen est que l'aluminium absorbé pendant l'insuffisance rénale chronique s'accumule dans l'organisme et provoque un empoisonnement à l'aluminium. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale, l'excrétion d'aluminium est bloquée et l'accumulation d'aluminium dans le corps est plus importante: la teneur en aluminium de tout le corps peut être 20 fois supérieure à la valeur normale.Les organes avec l'accumulation la plus importante d'aluminium sont les os, le foie et la rate et la teneur en aluminium dans les os augmente avec l'aluminium. Relatif à l'intoxication, peut entraîner une maladie osseuse liée à l'aluminium.
L'aluminium se dépose principalement sur le bord de l'os calcifié, c'est-à-dire l'interface entre l'os minéralisé et le jeune os non minéralisé, entraînant un ramollissement de l'os.La sévérité des modifications histologiques de l'ostéomalacie est liée au degré de dépôt d'aluminium sur le bord de l'os calcifié et de l'os aplasique. La maladie aplasique est une dystrophie osseuse rénale signalée pour la première fois en 1982. Elle est maintenant considérée comme une lésion osseuse majeure chez les patients insuffisants rénaux chroniques soumis à une dialyse péritonéale. Certains cas sont dus à une accumulation excessive d'aluminium, mais une inhibition excessive de l'hormone parathyroïdienne peut être une cause plus importante, car l'hormone parathyroïdienne joue un rôle important dans le maintien du métabolisme osseux normal, qui peut également augmenter la densité osseuse. Le transport empêche laluminium de se déposer sur le front de la minéralisation et la parathyroïdectomie est un facteur de risque de développement dune maladie osseuse associée à laluminium, qui réduit la formation et le taux de renouvellement des os et permet à laluminium de saccumuler au bord de los calcifié. Les patients atteints d'hyperparathyroïdie secondaire devraient être exclus de la maladie osseuse liée à l'aluminium avant d'envisager une parathyroïdectomie en raison de la baisse des niveaux d'hormone parathyroïdienne. Il accélère le dépôt d'aluminium dans l'os chez les patients présentant un ramollissement osseux et accélère l'apparition d'une maladie osseuse liée à l'aluminium.
L'incidence des maladies osseuses associées à l'aluminium signalée dans le passé a atteint 15 à 25%, mais elle a été considérablement réduite au cours des dernières années en raison de l'utilisation d'agents de fixation du phosphore limitant l'aluminium et de l'amélioration du traitement du dialysat.
Les manifestations cliniques de la maladie osseuse associée à l'aluminium sont des douleurs osseuses et articulaires étendues qui peuvent être localisées sur le dos, les fesses et les côtes, une faiblesse musculaire proximale, des fractures récurrentes couramment observées dans les côtes, le col, la colonne vertébrale et le fémur, ainsi que sous forme osseuse. Déformation, ces symptômes reflètent la quantité d'aluminium dans la cavité synoviale.
1
Maloney()
(>75100µg/L<10µg/L)(150200µg/L)
(DFO)40mg/kg()(44h)>150µg/L>200µg/L
2(DRA)501250%20100%221%750%1390%13100%
(1)
2-(2-microglobulin2-M)A(amyloid A)2-M2-M
2-MI118002-M2-M3mg/kg1500mg/2-M<400600mg/2-M300mg/2-M
DRA8DRA2-M
2-MDRA
2-M2-M2-M
IL-ITNF-2-M
2-M2-M3-(3-deoxyglucose)3-2-M2-M2-M
(2)DRADRA
(CTS)810930%
DRA
8
10%20%MRI
3
(1)
(2)Heinz-6-pH6.5
(3)
6
Symptôme
80%GFP25ml/minGFR10ml/min
1
ARFCRFCRF70%
(1)500mlCRFADHPGE2ADH12%20%CRFGFRGFR10ml/min2000ml/dGFR
CRFGFR
(2)99%50%60%10%20%10%20%1%10500mmol/dCRFCRFGFR
Na -K -ATPNa -K -ATP
CRFCRFANP(urodilatin)PGE2CRF
CRF
(3)99%3000mmol5070mmol50100mmol100%100%
CRF--(RAAS)Na -K -ATPCRFCRF
CRFCRFACEIRAAS
CRFNa -K -ATPNa -K -ATPCRF30%70%
GFR10%50100mmol1g/(kg·d)GRFACEI-10ml/min
(CRF)
(4) CRFPTHPTHPTHPTHPTHD
6070CRF4mmol/L(12mg/dl)45mmol/L(1215mg/dl)
125-(OH)2VD3PTH
PTH
PTHPTHPTH(EPO)
(5) CRFPTH125-(OH)2VD3CRFCRF
CRF
CRFDPTHCRF
(6)GFR30ml/minPTH125-(OH)2VD3
CRF-
GFR30ml/min>1.64mmol/L(4mg/dl)>2.05mmol/L(5mg/dl)
PTHPTHCRF
(7) CRFpH
H Na /H H AH
99%24h810mmolGFR10%7mmol/24hGFR1/101mmol
H Na /CRFH Na /
CRF
99%88%H 1015mmol50%H K
CRFHCO3-K Na -K pH7.407.20pH720
-ATP23-DPGpH<700
2
(1) CRF
CRFGFR25ml/min90%CRF56%
4(glucose transporter 4GluT4)(translocation)
CRF
ET-1
-
CRF
CRF-(TNF-)
CRFPTH125-(OH)2VD3
GFR40%GFR1520ml/min
CRFCRF
(2) CRFCRFCRFIGF-1
CRF(BCKAD)(BCDA)-(ubiquitin-proteasome pathwayUPP),
3
(1)CRFCRF-60%
5%CRF
(2)CRF30%CRF85%2010CRFCRFCRY
CRF
CRF
ACRF80%
BLDLLDL-AGEAGE(RAGE)-1(VCAM-1)LDLA(cyclin A)
CELDLIL-1ET-1/NOTXB2/PGI2
CRF80%3/4l/4CRF
CRF
ACRF
BNa -K -ATPNa -K ATPNa -Ca2
C--(RAAS)5%10%ACEI
DPGE2PGl2RAASCRF
AngPTHPTHCa2 -ATPNa -Ca2 -ATPNa -K -ATPPTHPKCc-fosc-jun125-(OH)2VD3
153%PTHX
CRFCRF()
(3) CRFKussmaul
XCRF
15%20%
PaO2X99mTc-Diphoaphate
CRFCRFCRF23100mm/hCRFXPCR(PPD)
(4) CRF86%
(restless-leg syndrome)45%PTH
(5) CRF
CRF
CRFCRFGPb/aTXA2PGl2()(vWF)CRF-C(tPA)-1(PAI-1)tPA/PAI-1
(6)125-(OH)2VD3PTHC
(7)
(8) CRF13.1%35.7%(PMN)()616()
PMNPMN
PMN650µg/LPMNEPO
PMN125-(OH)2VD3
PMNPMNPMNMac-l(CDllb/CDl8)S-PMNPMNPMN
(GIP-I)PMN(DIPI)(Angiogenin)(ubiquitin)P-PMN
TBCRFCD4 CD8 TCD4 /CD8 TTIL-2TTCR/CD3TPTHLDLPGE2IgGIgMIgABTFc
(9)CRFNa -K -ATP355CRF37.5
Examiner
Inspection de laboratoire
1( )( )1.0181.010450mOsm/kgBUNScrCcr-
2CRFCRF80g/L<50g/L(HCO3-K Na Ca Mg2 P3 )<60g/L2mmol/L>1.6mmol/LCO2CPABpH
3(Scr)(BUN)-(Ccr)
4
5IgAIgMIgGC3C4TBCD4 /CD8
6-
Examen d'imagerie
1B<1.5cmCRF
2, autres: ECG de routine, rayons X, os et gastroscopie, ainsi que certains examens spéciaux tels que radiographie, scintigraphie rénale aux radionucléides, scanner et résonance magnétique afin de déterminer la forme, la taille et la présence du rein L'obstruction des voies urinaires, l'eau stagnante, les calculs, les kystes et les tumeurs sont utiles et le volume rénal est réduit au dernier stade de l'insuffisance rénale chronique (sauf maladie rénale polykystique, tumeurs rénales).
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic d'insuffisance rénale chronique
Diagnostic
Le diagnostic de cas typique est facile, mais le problème principal est que la MRC cache souvent l'apparition de la maladie, ce qui rend les symptômes bénins difficiles à attirer l'attention des patients, car les reins ont une capacité compensatoire considérable, ce qui entraîne des nausées cliniques pour des raisons inconnues. , vomissements, apathie, somnolence, hypertension et troubles visuels, anémie, peau pâle, respiration rapide ou antécédents familiaux dhypertension et de maladie rénale doivent être attentifs à lexistence de cette maladie; le diagnostic de cette maladie doit être un test de routine de lurine et du sang La créatinine, l'analyse de l'azote uréique et l'examen d'imagerie rénale nécessaire, le diagnostic de cette maladie:
1. Diagnostic des maladies sous-jacentes: Le diagnostic de la maladie primaire de la CRF est nécessaire, car il nexiste aucun traitement efficace contre certains types dinsuffisance rénale. Un traitement irrégulier favorisera la progression de la fonction rénale. Cependant, pour certaines maladies primaires du rein, Néphrite lupique, polyartérite nodulaire, granulomatose de Wegner, hypertension maligne, vascularite d'hypersensibilité, pyélonéphrite chronique, tuberculose rénale, obstruction récente des voies urinaires, néphropathie analgésique, hypercalcémie et diabète La néphropathie, la néphropathie acide aristolochique, la néphropathie ischémique, etc., peuvent être inversées après un traitement actif, même si elles ne le sont pas, elles retarderont la progression de la dysfonction rénale. Le diagnostic de la maladie primaire de la CRF peut être diagnostiqué à l'aide d'antécédents médicaux, d'un examen physique et d'un examen de laboratoire. Il a été déterminé que certains tests spéciaux tels que l'échographie en mode B, l'angiographie par rayons X, l'IRM et la tomodensitométrie sont utiles pour déterminer la maladie primaire de la CRF.
2. Recherchez activement les facteurs favorisant la détérioration progressive de la CRF: infection, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque et trouble du rythme cardiaque, volume sanguin insuffisant, obstruction des voies urinaires, application de médicaments néphrotoxiques, taux de calcium élevé, hyperphosphatémie ou calcification métastatique, Des conditions d'urgence telles qu'une chirurgie lourde et un traumatisme grave peuvent induire et aggraver la maladie.
(1) Volume sanguin insuffisant: comprenant un déficit sanguin absolu et un volume sanguin insuffisant, peut être traité avec une quantité excessive deau sodique avec un traitement diurétique puissant, une perte du tube digestif telle que nausées, vomissements, diarrhée, etc., une analyse des électrolytes urinaires est utile pour le diagnostic.
(2) Utilisation de médicaments néphrotoxiques: les plus courants sont les antibiotiques aminosides, les produits de contraste pour rayons X et les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines, en particulier en cas de capacité insuffisante.
(3) Lobstruction comprend une obstruction intrarénale et une obstruction extrarénale: la première se compose principalement de cristaux dacide urique et dune grande quantité de dépôts de protéines localement périphériques obstruant les tubules rénaux, ainsi que de syndromes néphrotiques graves conduisant à un dème des tubules rénaux et à une compression des tubules rénaux. Lobstruction extrarénale comprend principalement des calculs urinaires, une hypertrophie de la prostate ou une hyperplasie. Les patients diabétiques provoquent souvent une obstruction des voies urinaires due à une nécrose de la papille rénale.
(4) Infection: la CRF est souvent associée à une infection, y compris des infections systémiques et des infections des voies urinaires, souvent iatrogènes, qui aggravent souvent la surcharge pondérale et favorisent la détérioration de la fonction rénale.
(5) Hypertension artérielle grave: lhypertension artérielle primaire et secondaire peuvent provoquer des artérioles rénales, en particulier les petites artères de la balle, entraînant une diminution du débit sanguin rénal. Une hypertension artérielle peut également provoquer une insuffisance cardiaque, entraînant un écoulement sanguin rénal. De plus, l'hypertension artérielle à long terme des vaisseaux sanguins rénaux est dans un état adaptatif et la tension artérielle chute trop rapidement, ce qui peut également entraîner une détérioration de la fonction rénale.
(6) troubles liés à leau, aux électrolytes, à léquilibre acido-basique: perte deau ou excès deau, taux élevé de sodium ou dhyponatrémie, taux élevé ou excessif de potassium peuvent entraîner une détérioration accrue de la fonction rénale, en particulier de lacidose, même pendant la période de compensation. Cela accélérera également la progression de la fonction rénale.
(7) Un régime protéiné excessif et de grandes quantités de protéinurie ont été cités parmi les facteurs de progression de la maladie rénale.
(8) L'insuffisance cardiaque congestive ou la tamponnade péricardique peuvent provoquer un volume sanguin sanguin circulant insuffisant et une congestion rénale au niveau des reins.
(9) Hyperparathyroïdie sévère: en particulier dans les régimes riches en phosphore, elle peut non seulement causer une calcification importante des tissus mous, mais aussi un facteur important dans la promotion de la progression de la maladie rénale.
(10) État catabolique élevé: chirurgie, saignement gastro-intestinal, thérapie de choc hormonal à haute dose, fièvre, etc.
3, la CRF doit parfois être différenciée de la FRA: cette dernière anémie nest souvent ni évidente ni légère, le cur, les lésions du fundus sont moindres, la taille du rein est normale ou augmentée, il est utile de demander aux antécédents médicaux, parfois, la CRF est exposée à diverses causes de lésion du rein. En raison du chevauchement des ARF, la maladie est plus grave.
Diagnostic différentiel
Une dysfonction rénale temporaire causée par une pyélonéphrite ou une insuffisance rénale chronique due à certaines causes (déshydratation, infection, obstruction des voies urinaires et application de certains médicaments néphrotoxiques) doit être exclue.
1. Insuffisance rénale aiguë prérénale: en raison de facteurs prérénaux, le volume sanguin circulant effectif est réduit, la fonction rénale est endommagée par une perfusion insuffisante du débit sanguin rénal, le débit de filtration glomérulaire est réduit, les tubules rénaux contre l'azote uréique, l'eau et le sodium Réabsorption relativement accrue, patients présentant une azote uréique sanguine élevée, débit urinaire réduit, densité spécifique accrue de l'urine, structure glomérulaire et tubulaire conservée intacte chez les patients présentant une insuffisance rénale prérénale aiguë, lorsque le flux sanguin rénal est revenu à la normale, Le débit de filtration est également rétabli, mais une hypoperfusion rénale sévère ou persistante peut entraîner une insuffisance rénale prénnale aiguë pouvant entraîner une nécrose tubulaire aiguë.
(1) Réduction efficace du volume sanguin:
1 saignement: traumatisme, chirurgie, post-partum, tube digestif, etc.
2 perte de suc digestif: vomissements, diarrhée, décompression gastro-intestinale, etc.
3 perte rénale: utilisation de diurétiques, acidose diabétique, etc.
4 peau et les muqueuses perdent des brûlures, une forte fièvre, etc.
5 tiers perte de cavité: syndrome d'écrasement, pancréatite, hypoalbuminémie et ainsi de suite.
(2) Réduction du débit cardiaque: insuffisance cardiaque congestive, choc cardiogénique, tamponnade péricardique, arythmie sévère, etc.
(3) vasodilatation systémique: sepsis, insuffisance hépatique, allergies, médicaments (hypopenseurs, anesthésiques, etc.).
(4) vasoconstriction rénale: l'application de médicaments tels que la noradrénaline, la septicémie, l'insuffisance hépatique, etc.
(5) Médicaments agissant sur la régulation des vaisseaux sanguins rénaux: inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.
2, insuffisance rénale aiguë rénale:
(1) obstruction de l'uretère:
1 obstruction intracavitaire: cristal (acide urique, etc.), calculs, caillots sanguins, etc.
2 obstruction extraluminale: fibrose rétropéritonéale, tumeur, hématome, etc.
(2) obstruction du col de la vessie: hypertrophie de la prostate, fibrose du col de la vessie, vessie neurogène, cancer de la prostate, etc.
(3) obstruction de l'urètre et sténose.
3, insuffisance rénale aiguë rénale:
(1) maladie tubulaire rénale: la nécrose tubulaire aiguë est la plus fréquente, la cause est divisée en ischémie rénale et intoxication rénale.
1 Ischémie rénale: La cause de l'insuffisance rénale prérénale aiguë n'a pas été soulagée avec le temps.
2 intoxication rénale: substances néphrotoxiques courantes, telles que médicaments, agents de contraste, métaux lourds, biotoxines, solvants organiques, myoglobinurie, hémoglobinurie, protéines à chaîne légère, hypercalcémie.
(2) maladies glomérulaires: telles que la néphrite aiguë, la néphrite lupique.
(3) Néphrite interstitielle aiguë: néphrite interstitielle aiguë (allergique) induite par un médicament, sepsie, infection grave, etc.
(4) maladie microvasculaire rénale: vascularite nécrosante primaire ou secondaire, lésions rénales hypertensives malignes.
(5) Maladie rénale et macrovasculaire aiguës: thrombose bilatérale ou unilatérale de lartère rénale / veine rénale ou cristallisation du cholestérol, hémorragie du pseudoanévrysme rénal, rupture de lartère rénale.
(6) Certaines maladies rénales chroniques: Les manifestations cliniques de l'insuffisance rénale aiguë causée par une exacerbation aiguë de l'insuffisance rénale chronique sous l'influence de facteurs favorisant l'exacerbation de l'insuffisance rénale chronique.
