malformation artério-veineuse intracrânienne embolisation

La malformation artério-veineuse est une dysplasie vasculaire cérébrale régionale congénitale. Il existe un sinus anormal entre l'artère et la veine, et le sang coule directement de l'artère dans la veine pour former un court-circuit. Comme il n'y a pas de réseau capillaire entre les petites artères et les veines normales, la résistance au flux sanguin est réduite, le débit est augmenté et l'artère d'alimentation est progressivement élargie pour s'adapter à l'augmentation du flux sanguin. La veine distale stagne et les varices forment une circulation collatérale, puis se dilate et rejoint progressivement la région de la lésion pour former un groupe vasculaire de varices et de grappes complexes de veines de différents diamètres. Une hémorragie sous-arachnoïdienne, intracérébrale ou intraventriculaire peut survenir, même dans l'hématome cérébral, parfois dans l'hématome sous-dural. Les saignements peuvent endommager les tissus cérébraux, entraînant des symptômes et des séquelles de déficits neurologiques correspondants, voire menaçant le pronostic vital. Environ 30% des patients développent l'épilepsie. L'angiographie cérébrale constitue le principal fondement du diagnostic de cette maladie. Elle doit être réalisée dès que possible après la stabilisation du saignement. Il est préférable d'effectuer une angiographie sélective du cerveau entier par la canule de ponction de l'artère fémorale et d'appliquer des techniques de soustraction et d'agrandissement numériques pour mieux afficher l'étendue de la lésion, alimenter les artères, drainer les veines et voler du sang. Une analyse de la structure vasculaire de la lésion est également réalisée avec une micro-cathéter au moyen d'une angiographie cérébrale supersélective: l'irrigation sanguine de la masse vasculaire anormale est déterminée par l'irrigation sanguine terminale ou la perforation, ainsi qu'une fistule artérioveineuse directe avec artères. La tumeur ou la tumeur veineuse, ainsi que le moment de la circulation artérioveineuse, etc., constituent la base du choix des indications, des matériaux dembolisation et des méthodes dinjection pour le traitement par embolisation. Pour les lésions situées dans la zone fonctionnelle importante, un test régional d'occlusion fonctionnelle a été réalisé en supersélectionnant le microcathéter en place en injectant 5 ml de sérum physiologique contenant 50 mg d'amitox sodium provenant du microcathéter afin de déterminer si le patient présentait un dysfonctionnement neurologique transitoire. Tels que l'hémiplégie, la faiblesse des membres, des engourdissements, l'aphasie et ainsi de suite. Le traitement par résection chirurgicale de la lésion est une méthode idéale de guérison radicale, mais les lésions sont très profondes et localisées dans des zones fonctionnelles importantes difficiles à éliminer. Ces dernières années, le développement de la technologie de traitement endovasculaire par microcathéter a ouvert de nouvelles voies pour le traitement de cette maladie. Traitement des maladies: malformations artérioveineuses cérébrales Indication 1. La lésion est étendue et profonde et ne convient pas à une intervention chirurgicale directe. 2. La lésion est localisée dans des zones fonctionnelles importantes du cerveau, telles que la zone sportive, la région de la parole et le tronc cérébral. Des complications et des séquelles graves se produiront après la chirurgie. 3. Des lésions sanguines élevées, une stase sanguine grave, une résection chirurgicale du saignement ou un syndrome de perfusion excessive peuvent survenir après la chirurgie, peuvent être une malformation partielle des vaisseaux sanguins ou une embolisation de lartère sanguine, puis une résection chirurgicale. Contre-indications 1. La lésion est à faible débit sanguin, l'artère d'approvisionnement en sang est trop mince, le microcathéter ne peut pas être inséré ou le microcathéter ne peut pas atteindre la lésion déformée et ne peut pas éviter l'artère perforante alimentant le tissu cérébral normal. 2. L'angiographie cérébrale supersélective a montré que la lésion était un donneur perforant et le test régional d'occlusion fonctionnelle a entraîné le déficit neurologique correspondant. 3. L'artériosclérose grave, la distorsion artérielle et le tube guide ne peuvent pas être insérés dans l'artère carotide interne ou l'artère vertébrale. Préparation préopératoire 1. Préparation du patient 1 En savoir plus sur les antécédents médicaux, effectuer un examen physique complet et un examen neurologique systématique. 2 Les personnes ayant des antécédents d'épilepsie ont été traitées avec des antiépileptiques avant la chirurgie. 3 préopératoire en fonction de l'état du scanner, plus un scanner amélioré, une IRM et un examen par ARM. 4 sang, routine d'urine, saignements, temps de coagulation, fonctions hépatique et rénale, fluoroscopie thoracique, cur, EEG, etc. avant une intervention chirurgicale. 5 jeûne avant la chirurgie, test d'allergie à l'iode, préparation de la peau pour le site de ponction (comme le périnée), cathéter à demeure. Utilisez une sangle en tissu pour retenir les membres. 2. Équipements et instruments spéciaux Préparer une aiguille de ponctionnement 116G ou 18G. 2 diamètre 0.89mm, longueur 40cm fil de guidage 1 pièce. Une gaine de cathéter 36F. Un cathéter d'angiographie cérébrale 45F. Un tube de guidage 56F. 6 avec un tube de connexion souple à trois voies. Type 7Y avec connecteur de vanne. 8 ensembles de poches à perfusion sous pression. 1 à 2 sur 9 cathéters Magic 3F / 1.8F, 3F / 1.5F, 3F / 1.2F ou Magic 3F / 1.8F, 3F / 1.5F, 3F / 1.2FMP. 10 commutateurs bidirectionnels, 5 paires de seringues de 1 ml. Matériau dembolisation NBCA, ester diodophényle, segment de soie 3-0 ou 5-0. 1 pli de l'oeil, 1 ciseaux droits. Procédure chirurgicale En règle générale, la canule de ponction transfémorale est utilisée. 1. Le périnée et l'aine bilatérale sont systématiquement désinfectés et des serviettes stériles sont placées. 2. En utilisant 1% ou 2% de lidocaïne sur le côté droit (ou gauche) du ligament inguinal sur 2 à 3 cm, la pulsation de l'artère fémorale est clairement anesthésie par infiltration de couche et le patient est anesthésié neurologiquement. 3. Perforez l'artère fémorale droite (ou gauche) avec une aiguille de perforation 16G ou 18G, insérez la gaine de cathéter 6F de manière séquentielle selon la méthode de Seldinger et connectez le tube de connexion à trois voies de la gaine de cathéter au tube de perfusion de pression artérielle pour drainer les bulles d'air dans le tube. Réglez la vitesse de la poche de perfusion sous pression lentement et goutte à goutte, puis fixez la gaine du cathéter avec un ruban adhésif stérile. 4. Lextrémité du tube de guidage plat 6F est moulée en forme de crochet sur le pot deau bouillante sous un angle de 110 °, et lextrémité du tube de guidage est équipée dun commutateur à deux voies, qui est rempli dun agent de contraste. Le cathéter 6F a été inséré dans le cathéter 6F et inséré dans les artères cérébrales interne et externe gauche et droite, et les artères vertébrales gauche et droite ont été soumises à une angiographie cérébrale totale sélective sous le contrôle de la télévision. Taux et dosage d'injection de contraste: artère carotide interne 6 ml / s, un total de 8 ml; artère carotide externe 4 ml / s, un total de 6 ml; artère vertébrale 5 ml / s, un total de 7 ml). Comprenez l'emplacement, l'étendue, l'artère d'approvisionnement en sang, la masse vasculaire mal formée, la veine de drainage, le vol de sang et le temps de circulation artérioveineuse. Une fois le diagnostic établi, le tube de guidage est inséré dans le côté latéral de la lésion ou l'artère vertébrale, et l'extrémité du tube de guidage atteint le deuxième plan de la vertèbre cervicale. 5. Avant linsertion du microcathéter, le patient subit une héparinisation systémique par injection intraveineuse à 1 mg / kg, la première dose pour les adultes étant de 50 mg .Si le traitement est poursuivi après 2 heures, il est ajouté à 0,5 mg / kg de poids corporel et est administré à 25 mg par voie intraveineuse. Injection, etc. 6. Retirez l'interrupteur bidirectionnel d'extrémité du tube de guidage 6F et connectez-le à l'aide d'un joint de vanne en forme de Y. Le bras latéral du joint de vanne en forme de Y est connecté au tube de connexion à trois voies, puis au tube de perfusion de la poche de perfusion à pression artérielle. Après les bulles d'air dans le tuyau en filet, la vitesse de la poche de perfusion sous pression est ajustée pour chuter lentement. Insérez ensuite le microcathéter Magic ou Magic-MP dans le tube de guidage à travers l'extrémité du bras de la valve de la valve en forme de Y. Une fois la partie souple et flexible de l'avant du microcathéter insérée, serrez la valve et retirez le fil de guidage en acier inoxydable du microcathéter. Le choix du type de microcathéter dépend de l'emplacement de la lésion, de sa taille, de l'épaisseur de l'artère d'approvisionnement en sang et de la courbure de l'artère d'approvisionnement en sang.La lésion générale est proche du vaisseau sanguin principal, la grande lésion et l'artère d'approvisionnement en sang est épaisse et droite. Un microcathéter Magic de 1,8 ou 1,5F est utilisé; Si les vaisseaux sanguins périphériques intracrâniens, les lésions sont petites, l'artère d'approvisionnement en sang plus fine et la courbure plus importante, le microcathéter Magic 1.2 ou 1.5F est utilisé. Si l'extrémité avant du microcathéter n'a pas de ballon à cellules ouvertes, une seringue de 1 ml peut être connectée à l'extrémité après le débordement de sang dans le microcathéter et l'évacuation de l'air. Si l'extrémité du microcathéter a un ballon à cellules ouvertes, une seringue de 1 ml peut être enfoncée de manière intermittente dans la solution saline physiologique située à l'extrémité du microcathéter, l'air dans le microcathéter est évacué dans le tube de guidage et le bras latéral du connecteur de valve en forme de Y est ouvert et le guide est utilisé. La pression sanguine artérielle intracanalaire évacue les bulles d'air du bras latéral du raccord de valve en forme de Y. Une fois lair évacué, le tube de connexion à trois voies raccordé au tube de perfusion de la poche de perfusion sous pression artérielle est connecté au bras latéral de larticulation de valve en Y et, sous la surveillance de la télévision, le micro-cathéter continue de salimenter le long du tube de guidage Envoyez le tube guide. En utilisant l'impact naturel du flux sanguin, injecter une solution saline physiologique à partir du tube guide pour augmenter l'impact du flux sanguin, modifier la direction hémodynamique, remplir doucement le ballon, en utilisant la mise en forme des extrémités du microcathéter et la méthode de guidage par transcathéter externe, Le cathéter est acheminé vers l'artère d'approvisionnement en sang malade, puis l'extrémité antérieure du microcathéter est envoyée vers la lésion de MAV. 7. Angiographie cérébrale super-sélective de la lésion par microcathéter (injection d'un agent de contraste avec une seringue haute pression à 1 ml / s, volume total de 3 ml), analyser la structure vasculaire de la lésion et déterminer si une malformation artérioveineuse est traitée par embolisation endovasculaire. Et choisissez des matériaux d'embolisation et des méthodes d'injection. 8. Si la lésion est une zone fonctionnelle non essentielle, un apport sanguin en bout d'artère, l'embolisation par NBCA doit être préféré. Méthodes et exigences de fonctionnement: 1 En fonction du débit sanguin de la maladie et du temps de circulation artérioveineuse, la NBCA est préparée en un mélange de 17% à 25%. 2 Demandez à l'anesthésiologiste d'observer l'état du patient, de contrôler l'hypotension chez les patients présentant un flux sanguin élevé et de réduire la pression artérielle du patient à 2/3 de la pression artérielle initiale. 3 Rincez le microcathéter à plusieurs reprises avec une solution de glucose à 5% et remplissez-le. 4 Veuillez informer le technicien lors de la préparation de l'appareil à rayons X. 5 Lors de l'injection directe, utilisez une seringue de 1 ml pour pomper le mélange NBCA, connectez l'extrémité du cathéter Magic, démarrez la machine et injectez directement la NBCA sous le moniteur TV Arrêtez l'injection immédiatement lorsque le flux sanguin de la lésion ralentit ou que la NBCA est drainée à l'extrémité de la veine. L'opérateur coopère avec l'assistant pour extraire le microcathéter du patient en même temps que le tube de guidage. Vous pouvez également utiliser la technique dinjection "sandwich", dessinez dabord 0,5 ml de glucose à 5% avec une seringue de 1 ml, puis aspirez le mélange NBCA (en fonction de la taille de la lésion) et connectez-le à un microcathéter rempli de solution de glucose à 5%. La fin (avec NBCA pris en sandwich entre 5% de glucose, sans contact direct avec le sang en dehors du corps) a été injectée sous surveillance vidéo et le microcathéter a été retiré rapidement. 6 Si la deuxième artère d'approvisionnement en sang et l'embolisation de la lésion sont nécessaires, insérez un deuxième microcathéter Magic. En règle générale, une seule artère d'approvisionnement en sang est embolisée en un traitement. 9. Si la lésion est située dans une zone fonctionnelle importante ou si la lésion est profonde et étendue et ne convient pas à une embolisation avec NBCA, une embolisation segmentaire en soie peut être utilisée. Méthodes et exigences de fonctionnement: 1 En fonction du débit sanguin de la lésion et de la taille de l'artère d'approvisionnement en sang, des sutures médicales en soie 3-0 ou 5-0 sont fabriquées selon différentes spécifications, telles que 0,5 à 2,5 cm, généralement un débit sanguin élevé, et l'artère d'approvisionnement en sang est plus épaisse. Les anciens, en revanche, utilisent les plus courts. 2 Aspirez environ 0,8 ml de solution saline pour injection avec une seringue de 1 ml et envoyez le segment en soie dans la seringue de 1 ml avec ophtalmologie, connectez la seringue au bout du microcathéter et poussez le segment en soie à travers le microcathéter dans la lésion avec du sérum physiologique. La quantité de bolus injectée dans le segment soie varie en fonction de la taille de la lésion. 3 Pendant le processus d'injection du fil de soie, un agent de contraste non ionique à 40% est injecté en continu afin de surveiller l'embolisation de la lésion.Si le flux sanguin de la lésion est lent ou si le groupe de vaisseaux sanguins déformé disparaît, le bolus doit être arrêté et le bolus intermittent doit contenir 1 mg par ml. 1 à 2 ml de papaverine pour prévenir le vasospasme. 4 Observez l'esprit du patient, la langue, les mouvements des membres, etc. pendant l'injection du fil de soie et arrêtez immédiatement le traitement en cas d'anomalie. S'il n'y a pas d'anomalie, le microcathéter peut être inséré dans une autre artère d'approvisionnement en sang pour l'embolisation jusqu'à l'embolisation complète de la lésion. 10. Une fois l'embolisation terminée, comprenez dès que possible l'évolution de l'état du patient, faites attention aux éventuels effets indésirables et aux complications et traitez-le en conséquence. Si le patient est en bon état, l'angiographie cérébrale du même état qu'avant l'embolisation peut être effectuée à travers le tube guide pour comprendre le résultat de l'embolisation de la lésion et la comparer à la pré-embolisation. 11. À la fin du traitement, commencez par injecter la protamine par voie intraveineuse (selon 1 ml contenant 10 mg de protamine, qui peut être utilisée pour neutraliser l'héparine 1000U), puis retirez le tube de guidage et la gaine du cathéter. Le site de ponction est pressé pendant 15 à 20 minutes et lorsqu'il n'y a pas de saignement, la pièce est recouverte d'une gaze stérile et pressée avec un sac de sable pendant 5 à 6 heures. Complication Les principales complications de l'embolisation endovasculaire pour malformation artérioveineuse cérébrale sont les suivantes: suppression anormale des artères cérébrales normales, drainage ou déficits neurologiques induits par le sinus veineux, syndrome d'hyperperfusion, hémorragie intracrânienne, rupture du cathéter dans les vaisseaux cérébraux et vasospasme cérébral. . 1. La cause principale de la mauvaise embolisation est 1 l'intubation par microcathéter n'est pas en place et n'empêche pas la perforation du tissu cérébral normal; 2 la méthode d'approvisionnement en sang des malformations artérielles cérébrales n'est pas l'apport sanguin terminal, mais l'apport sanguin par la branche ne peut pas être évité lorsque l'embolisation Pour permettre la perforation du tissu cérébral normal, afin d'éviter de telles complications, le microcathéter doit être livré sur le site et l'embolisation ne peut pas être réalisée si le perforateur du tissu cérébral normal ne peut pas être évité. 3 drainage ou embolisation du sinus veineux, plus fréquent dans les lésions associées à un écoulement sanguin élevé, le temps de circulation artério-veineux court, une concentration inappropriée d'embolisation de NBCA, NBCA rapidement dans la veine à reflux ou le sinus pour embolir et pour alimenter les artères, le groupe vasculaire mal formé n'a pas encore En cas d'embolie, une hémorragie intracrânienne se produira immédiatement. Afin de prévenir de telles complications, lors de lembolisation par NBCA dans les lésions de flux sanguin élevé, la concentration en NBCA doit être ajustée en fonction du temps de circulation artérioveineux, ou lembolisation du segment de soie doit être utilisée, ou le segment de soie, GDC ou Liquid coil doit être utilisé en premier. Les lésions, lorsque le flux sanguin de haut en bas, puis embolisation NBCA. 2. Le syndrome d'hyperperfusion survient principalement lors de l'embolie de lésions associées à un flux sanguin élevé, en particulier lors de l'utilisation d'une embolisation par NBCA. Du fait que la sténose artérioveineuse est bloquée en un instant, le sang initialement volé par la lésion retourne rapidement dans les vaisseaux sanguins cérébraux normaux, en raison des vaisseaux sanguins cérébraux normaux à long terme. En cas de faible débit sanguin, sa fonction dautorégulation est déséquilibrée et ne peut pas s'adapter aux modifications de lhémodynamique intracrânienne, ce qui peut entraîner une hyper-perfusion entraînant un dème cérébral grave, un gonflement du cerveau et même une hémorragie intracrânienne incontrôlable. Afin d'empêcher que cela se produise, lors de l'embolisation d'une lésion volumineuse présentant un flux sanguin élevé, le court-circuit artérioveineux doit être progressivement bloqué et seul 1/3 ou 1/4 du volume de la lésion peut être embolisé à la fois, au moment de l'embolisation, même après embolisation, selon le cas. Des mesures d'hypotension contrôlées réduisent la pression artérielle du patient à 2/3 de la pression artérielle initiale ou bloquent progressivement le court-circuit artérioveineux par une embolisation du segment de soie, modifiant lentement l'hémodynamique intracrânienne. Des précautions supplémentaires doivent être prises pour les patients âgés, athéroscléreux et hypertendus. 3. La cause de l'hémorragie intracrânienne, en plus de la veine de drainage et du syndrome de sinus veineux et d'hyperperfusion mal placés, est également observée dans les conditions suivantes: 1 microcathéter dans la lésion, cathéter d'embolisation NBCA collant à la lésion, tirant sur le tube lors de l'extraction du saignement; 2 Lorsque le segment de fil de soie est embolé, le cathéter reste longtemps dans le vaisseau sanguin et stimulé lors de la poussée du segment de droite, le vasospasme cérébral est maintenu par le microcathéter et le vaisseau sanguin malade est brisé lorsque la force est tirée. Afin de prévenir les vasospasmes cérébraux, au cours du processus dinjection du fil de soie, la solution de papaverine doit être injectée de manière intermittente à partir du microcathéter. 4. La raison pour laquelle le cathéter est brisé dans les vaisseaux sanguins cérébraux est que le microcathéter adhère à la lésion lorsque la NBCA est embolisée 2; lorsque le segment en soie est embolisé, le cathéter ne peut pas être retiré en raison d'un vasospasme cérébral et le microcathéter est retiré en tirant 3; Problèmes de qualité avec les matériaux du cathéter.