Résection du cancer de l'œsophage

Il existe différentes méthodes chirurgicales pour le cancer de l'sophage: l'approche chirurgicale, la méthode d'anastomose, le choix du site d'incision et la position ne sont pas les mêmes, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients. Une procédure représentative combinant des techniques endoscopiques et une chirurgie sophagienne traditionnelle est la résection du cancer de l'sophage par le VATS. Cette opération a été réalisée par voie thoracoscopique pour compléter la dissection thoracique libre et ganglionnaire de l'sophage, la gastrique libre et la rupture de l'sophage par incision laparoscopique ou abdominale et l'anastomose sophagienne et gastrique par le cou. La résection du cancer de l'sophage VATS présente l'avantage commun de la chirurgie thoracoscopique et la résection du cancer de l'sophage VATS est réalisable en tant que méthode chirurgicale. VATS ne peut toutefois pas remplacer le traitement chirurgical conventionnel de la résection du cancer de lsophage thoracique ouvert, mais uniquement chez certains patients présentant un cancer de lsophage précoce et un dysfonctionnement cardiopulmonaire ne tolérant pas la thoracotomie. Traitement des maladies: cancer de l'sophage Indication Après le diagnostic de cancer oesophagien ou cardiaque précoce et une partie du troisième stade du cancer de l'sophage inférieur, la lésion est longue de moins de 5 cm, l'état général est toujours bon, aucune métastase distante, aucun dommage grave aux fonctions cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale, etc. Les patients présentant des contre-indications chirurgicales doivent rechercher activement un traitement chirurgical et ceux qui ont plus de 70 ans doivent être rigoureusement sélectionnés. La résection du cancer de l'sophage s'applique aux: 1, le cancer de lsophage précoce convient le mieux à la chirurgie thoracoscopique. 2. Certains cancers de l'sophage intermédiaires (stade IIA). 3, certaines fonctions cardiopulmonaires ne peuvent pas tolérer les patients atteints d'un cancer de l'sophage de stade IIB ou III avec une thoracotomie conventionnelle. Préparation préopératoire En principe, c'est la même chose que la préparation préopératoire d'autres chirurgies thoraciques, mais il convient de souligner les points suivants: 1, pour le cancer de l'sophage précoce, comme l'examen par les rayons X de l'expectoration de l'sophage ne peut pas être affirmée ou négatif, doit être fait oesophagoscopie pour confirmer le diagnostic. 2, pour l'examen ECG et les tests de la fonction rénale, du foie, des poumons et du cur. En cas de dysfonctionnement cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénal, une intervention chirurgicale prolongée ou une autre intervention matinale doit être envisagée, en fonction de l'état et du pronostic. 3, les patients souffrant d'hypertension, devraient recevoir une préparation à court terme d'antihypertenseurs, afin que la pression artérielle soit aussi normale que possible. 4. En cas de déséquilibre hydro-électrolytique, il convient de le corriger avant la chirurgie. 5, significativement anémie ou malnutrition, un petit nombre de transfusions sanguines multiples, de sorte que l'hémoglobine a augmenté à plus de 109%. 6, 3 jours avant la chirurgie, le tube gastrique doit être inséré dans l'sophage tous les soirs, rincer à l'eau tiède et, si l'obstruction n'est pas lourde, boire 2 tasses d'eau tiède chaque nuit. 7. Donner des antibiotiques 1 à 2 jours avant la chirurgie. Procédure chirurgicale 1, position, incision: côté droit, incision postérolatérale thoracique gauche, résection de la sixième côte, possibilité de couper le segment postérieur de la cinquième côte en même temps, à travers le lit côtelé jusque dans la poitrine. 2. Exploration de la tumeur: Les poumons sont tirés vers l'avant et l'intérieur et le médiastin postérieur est révélé.La taille, l'activité, la relation avec les organes environnants et les métastases ganglionnaires locales sont soigneusement examinées. Si la tumeur a envahi l'organe hilaire ou l'aorte, ou présente une vaste gamme de métastases ganglionnaires, elle ne convient pas à la résection. Si la tumeur a un certain degré d'activité et qu'il n'y a pas ce signe, la plèvre longitudinale est coupée longitudinalement, le ligament inférieur du poumon inférieur est séparé et le doigt est inséré dans l'incision médiastinale pour tenter de la provoquer, si la grosseur bouge avec le doigt et peut être dans le poumon. Le glissement entre la porte, laorte et la colonne vertébrale indique que la tumeur na pas été envahie et peut être enlevée; si le degré dactivité nest pas évident, le doigt peut être utilisé pour détecter la relation avec les organes environnants du médiastin et si des lacunes sont encore trouvées, Il est possible d'indiquer que la résection est effectuée. On pense au préalable quaprès la possibilité de résection, le doigt est utilisé pour explorer lsophage sous le site tumoral, lsophage est accroché et le tube en caoutchouc souple (de préférence sans ruban) est utilisé pour la traction. D'habitude, à l'avenir, à partir du diaphragme, la branche sophagienne de l'aorte sera séparée et ligaturée, puis coupée 1 ou 2, de sorte que la tumeur soit partiellement séparée, ce qui convient à l'exploration et à la clarification. Cette séparation devrait être adéquate. Si la tumeur est complètement isolée au début, on peut constater que la cavité abdominale a été largement métastasée après l'incision du diaphragme, indiquant que la tumeur n'a pas été utilisée, mais que la tumeur a été complètement séparée, que l'irrigation sanguine de l'sophage a été interrompue et qu'elle a dû être forcée de subir une résection inefficace. 3, incision du diaphragme: entre le foie et la rate avec deux pinces tissulaires, soulevez le diaphragme, coupez-le entre les deux pinces, puis prolongez-le dans la direction radiale, de l'extrémité avant à l'arc côtier proche, l'extrémité arrière pointe vers le hiatus sophagien. Pour réduire les saignements et éviter d'endommager les organes des aisselles, utilisez vos doigts pour les guider et les soulever pendant la coupe, et coupez les bords pour arrêter le saignement. Au niveau du trou proximal, il y a une branche de l'artère infra-orbitale, et le fil épais doit être utilisé pour la couture à 8 fentes une à une. Quelques points de suture sont laissés des deux côtés de l'incision en traction. Allez ensuite dans la cavité abdominale pour explorer le bas de lestomac, la courbure et les petites courbures de lest, le foie, la rate, lartère gastrique gauche et laorte abdominale, lomentum, le mésentère et les métastases ganglionnaires pelviennes ou la greffe de tumeur. Si l'exploration abdominale et transthoracique peut être retirée ou la chirurgie palliative, l'incision diaphragmatique peut être élargie et le hiatus sophagien peut être coupé. 4, oesophage séparé (1) Plage de séparation: L'oesophage est progressivement séparé du bas vers le haut de la tumeur. Tous les oesophages situés au-dessous de la tumeur et au moins 5 cm de long au-dessus du bord supérieur de la tumeur doivent être séparés et excisés. Les ganglions lymphatiques visibles dans le ligament inférieur gauche, le tissu hilaire et sophagien doivent être enlevés avec l'sophage. (2) Séparation des tumeurs: La branche de l'artère sophagienne de l'aorte descendante et de l'artère bronchique doit être coupée entre les deux pinces hémostatiques ou les ligatures aux deux extrémités. La séparation subséquente du tissu fibreux entourant la tumeur oesophagienne continue de libérer complètement le site tumoral. (3) Évitez d'endommager la plèvre droite: lors de la séparation de la tumeur, évitez d'endommager la plèvre droite. Si vous déchirez accidentellement la plèvre droite, vous devriez la suturer à temps. Cependant, si la tumeur a envahi la plèvre droite ou le poumon droit et doit être partiellement retirée, il n'est pas nécessaire de suturer la plèvre droite et le contrôle de la respiration peut être renforcé avec le temps et la gaze est temporairement insérée dans le trou pour empêcher le sang d'être inhalé dans la cavité thoracique controlatérale. S'il n'y a pas de tumeur du côté droit mais que la rupture de la plèvre est grande et difficile à suturer, elle peut aussi être remplie temporairement avec de la gaze.A la fin de l'opération, la gaze est sortie et ouverte pour un drainage thoracique bilatéral ou un drainage du thorax gauche uniquement. (4) Traitement du canal thoracique: le canal thoracique est situé dans l'sophage postérieur gauche et au-dessous de la crosse aortique, entre l'aorte descendante et la veine azygone.Si il adhère à la tumeur, il doit être retiré avec l'sophage et les deux extrémités de l'sophage doivent être doubles ligaturées. . Si la poitrine est endommagée par inadvertance par une intervention chirurgicale, il est également nécessaire de la relier fermement pour éviter les fuites de lait de l'éruption cutanée et menacer de mort. (5) Séparation de l'sophage derrière la crosse aortique: lors de la séparation, le poumon peut être atrophié et tiré vers l'avant et le bas pour révéler le haut de la poitrine. La partie inférieure de l'sophage a été doucement abaissée et on a vu que l'sophage dans la partie supérieure de la crosse aortique bougeait à l'extérieur de la plèvre dans l'artère sous-clavière postérieure gauche. Le long du bord gauche de l'artère sous-clavière gauche, la plèvre médiastinale est coupée de bas en haut. L'sophage au-dessus de la crosse aortique a ensuite été séparé avec un doigt et enroulé autour d'un tuyau souple. Au-dessus de la crosse aortique, le canal thoracique passe latéralement dans le cou à travers lsophage et il convient de veiller à éviter toute blessure. Ensuite, avec l'indicateur droit pointant vers le bas depuis la crosse aortique, l'index gauche est tiré vers le bas depuis la crosse aortique et l'sophage est séparé doucement et brutalement en direction de la crosse aortique. Lors de la séparation derrière la crosse aortique, celle-ci doit être placée près de la paroi de l'sophage pour éviter tout endommagement du canal thoracique profond et du nerf laryngé récurrent. Si la tumeur est située derrière la crosse aortique, si la séparation est difficile, la plèvre antérieure de l'aorte peut être incisée et 1 à 2 vaisseaux intercostaux peuvent être ligaturés et coupés, et la crosse aortique peut être tirée vers l'avant pour révéler l'sophage postérieur facilitant la séparation. 5, séparation de l'estomac: l'assistant soulève l'estomac à la main, mais ne peut pas être tiré et pincé par la force, il n'est pas approprié d'utiliser l'hémostase pour serrer la paroi de l'estomac, afin de ne pas endommager l'irrigation sanguine et peut entraîner une nécrose et une perforation du tissu gastrique. (1) Séparation de l'épiploon: le ligament gastrique est séparé du côté de l'arc vasculaire de l'artère rétinienne gastrique. Les branches de l'épiploon et l'artère gastrique gauche de la rétine gastrique ont été coupées entre les deux forceps et ligaturées ou suturées une à une. Ensuite, continuez à séparer le ligament gastrique de la rate, la coupe et la ligature de lartère gastrique courte. Parfois, le ligament gastrique de la rate est court (lors de la séparation), évitez les déchirures vasculaires et les lésions de la rate; en cas de lésion de la rate ou de la rate, l'hémostase doit être réparée autant que possible et, en cas de difficulté, le splen peut être retiré. Lors de la séparation, n'endommagez pas le vaisseau sanguin de l'estomac, car il n'y a pas d'autre apport de sang au fond de l'estomac. (2) Séparation du petit omentum: par la suite, le pouce droit sétend de lestomac déjà isolé à la paroi postérieure de lestomac et la région avasculaire du ligament gastrique est percée sans ménagement dans la partie distale de lartère gastrique gauche puis fracturée. Le trou est serré, coupé et ligaturé à l'estomac et au ligament hépatique à l'aide d'une pince hémostatique le long du petit vaisseau incurvé de l'estomac. Les autres parties de l'épiploon sont généralement minces et ne présentent pas de vaisseaux sanguins importants et peuvent être séparées par les doigts. Lors de la séparation, lestomac peut être légèrement soulevé et lartère gastrique gauche peut être touchée entre la petite courbure de lestomac et le bord supérieur du pancréas. Enlevez autant que possible les ganglions lymphatiques situés près des vaisseaux sanguins, mais veillez à ne pas endommager l'artère coeliaque. Enfin, l'estomac et l'extrémité inférieure de l'sophage sont levés en même temps, et les tissus attachés au cardia et le péritoine réflexif attaché au cardia sont pincés, coupés et ligaturés par lots. (3) Coupe de l'artère gastrique gauche: l'artère gastrique gauche doit être entièrement exposée et soigneusement opérée pour éviter les accidents. L'assistant tend l'estomac et soulève la racine de l'artère gastrique gauche au bord supérieur du pancréas. Après une séparation appropriée, placez 3 paires dhémostatiques fiables à lextrémité proximale. Couper les vaisseaux sanguins entre les pinces 2 et 3 et conserver les deux pinces situées à l'extrémité proximale du vaisseau sanguin pour éviter que la pince ne glisse. Les pinces sont ligaturées et ouvertes sous la première pince, les pinces sont cousues entre la ligature et la deuxième pince et la deuxième pince est ouverte pour assurer l'hémostase. La troisième pince laissée du côté de l'estomac est également retirée après la suture et l'aiguille ne doit pas être trop proche de la paroi de l'estomac pour éviter de coller à la branche ascendante de l'artère gastrique gauche. Après coupure de lartère gastrique gauche, le cardia et lestomac sont fondamentalement libres. Plus tard, en fonction de la hauteur de lanastomose, les grandes et petites courbes de lestomac peuvent être séparées à un niveau satisfaisant (il faut généralement diviser lantre gastrique), mais il faut préserver lartère gastrique droite et lestomac. L'artère droite du omentum. (4) Séparation partielle du duodénum: Si la tumeur est située dans une position haute, le péritoine du duodénum est parfois retiré et la paroi postérieure du duodénum est séparée de manière crue afin de permettre une séparation complète de l'estomac. Suffisamment long pour s'adapter à l'sophage au sommet de la poitrine ou du cou. 6, couper le cardia: pour le cancer de l'sophage au-dessus du plan de la veine pulmonaire inférieure, si cela n'empêche pas le retrait des ganglions lymphatiques, essayez de garder l'estomac. Il est généralement possible de couper l'sophage au niveau du cardia sans avoir à subir une résection gastrique partielle. Ensuite, deux hémostatiques à dents ont été placés dans le cardia et coupés entre les deux mâchoires. L'extrémité de l'sophage peut être fermée avec un fil épais pour refermer l'sophage, puis enfilée avec un doigt en caoutchouc ou un préservatif. L'extrémité de l'estomac est constituée de 2 à 3 aiguilles de suture de pleine épaisseur. La ligne fine de la couche musculaire est interrompue et inversée et l'estomac est fermé. Lorsque la tumeur est en position haute, l'sophage peut également être coupé à environ 2 cm du cardia.L'extrémité distale de l'sophage est ligaturée avec un fil épais sous la pince, puis une bourse est suturée au fundus et la souche est tournée dans l'estomac pour resserrer la bourse. La souche est retournée dans l'estomac, le cordon du sac à main est resserré, la couche musculaire de la pulpe intermittente est suturée et l'estomac est temporairement retenu dans l'abdomen. 7. Transférez l'sophage à l'avant de l'aorte.Le bandage du moignon oesophagien est soulevé de l'arcade aortique et tiré vers le haut.En même temps, le moignon oesophagien est poussé du bas vers le haut avec le doigt gauche.L'sophage est sorti de l'arcade ventrale derrière l'arc aortique et déplacé vers le haut. Devant 8, anastomose oesophagogastrique: en fonction de la localisation de la lésion, de la taille et de la nature de la résection (radicale ou palliative) afin de déterminer le site de l'anastomose. Dans la résection radicale, la plus grande partie de l'sophage est retirée, il est donc souvent nécessaire de réaliser une anastomose sophagogastrique sur l'arc de l'aorte. Cependant, lorsque la tumeur présente une invasion externe ou des métastases ganglionnaires évidentes, la résection a pour seul but de soulager les symptômes. Elle doit être basée sur le principe d'un fonctionnement sûr et sans à-coups et l'étendue de la séparation et de la résection de l'sophage doit être appropriée, mais pas trop large. Parfois, la position de la tumeur est basse, bien que l'anastomose soit possible sous l'arcade aortique, mais en raison de l'obstruction de l'arcade aortique, il est souvent difficile de faire une anastomose près du bord inférieur de l'arcade aortique. Il est préférable d'avoir une anastomose sur l'arcade. L'approvisionnement en sang de l'sophage au-dessus de la crosse aortique est presque entièrement assuré par la branche sophagienne de l'artère thyroïdienne inférieure.Si l'anastomose est requise sur la crosse aortique, l'sophage doit être coupé au-dessus de la crête aortique pour empêcher la nécrose sur la souche sophagienne en raison d'une insuffisance de sang. Facile à assortir, laissant l'sophage trop long et ayant des conséquences néfastes. Anastomose d'sophage de bout en bout et chirurgie de contraction: l'incorporation du site anastomotique à la paroi de l'estomac et la réduction du corps corpusculaire permettent d'éviter efficacement les fuites anastomotiques et l'sophagite par reflux et de réduire le volume gastrique postopératoire dans le thorax afin de réduire le risque postopératoire Symptômes de compression respiratoire et complications pulmonaires: en outre, il est facile à utiliser, facile à maîtriser et peut raccourcir la durée de l'opération. (1) Résection de la tumeur: un forceps non invasif a été placé sur le site oesophagien réséqué sélectionné et l'sophage de la lésion a été retiré de manière distale du forceps, et l'estomac libre a été référé au-dessus du plan de la voûte aortique de la poitrine pour l'anastomose. (2) Incision de la couche musculaire dans la paroi de l'estomac: choisissez une anastomose située à 2,5 cm au-dessous du point le plus élevé du fond d'il et veillez à ne pas être trop près de la grande courbure de l'estomac pour ne pas obstruer l'irrigation sanguine. Commencez par faire une incision transversale proportionnelle au diamètre de l'sophage au site d'anastomose gastrique choisi. Seule la couche musculaire de la pulpe est coupée et le bord de l'incision légèrement séparé, et l'on peut voir les petits vaisseaux sanguins sous la muqueuse, qui sont suturés avec des filaments des deux côtés de l'incision, puis l'estomac est soulevé pour se préparer à une anastomose avec l'sophage. (3) suture du mur postérieur: dans le mur postérieur du moignon oesophagien et le devant du fond utérin, la première rangée de sutures est suturée de 3 à 4 aiguilles, aussi loin que possible jusqu'au sommet, afin qu'un sophage plus long soit inséré dans l'estomac. En règle générale, il peut être inséré sur 3 à 4 cm et a une fonction de valve empêchant le suc gastrique de refluer. Comme la couche de muscle oesophagien est fragile, elle est facile à déchirer et ne doit pas être suturée au travers de la couche musculaire, laiguille droite pouvant être cousue sur le tissu conjonctif sous-pleural droit relié à lsophage. Sur le fascia antérieur adjacent à l'sophage, 1 à 2 aiguilles du côté postérieur entre les aiguilles gauche et droite sont cousues sur la couche de muscle oesophagien et le tissu conjonctif et la plèvre médiastinale qui y est connectée. La suture gastrique doit traverser le sarcolemme mais éviter de pénétrer dans la couche muqueuse. Les sutures ne sont pas ligaturées dabord. Après que toutes les sutures soient terminées, lassistante soulève lestomac et les ligature une à une. La ligature ne doit pas être trop serrée pour éviter de déchirer la paroi sophagienne. (4) Ouvrez l'estomac pour ouvrir l'sophage: couvrez d'abord le tissu protecteur avec un tampon de gaze, puis coupez la muqueuse gastrique entre les sutures des deux côtés de l'incision de la muqueuse gastrique, aspirez le contenu de l'estomac, puis fixez l'sophage avec le clamp pour sophage. Résection partielle. Enfin, l'ouverture du septum sophagien est anastomosée à l'incision gastrique. (5) suture de la paroi interne de la paroi postérieure: les deux coins peuvent être suturés comme traction, de sorte que l'incision de l'estomac et l'extrémité sophagienne soient alignées avec précision, et que la seconde couche interne de la paroi postérieure soit interrompue ou une suture complète continue. Laiguille se trouve à une distance de 0,5 à 0,7 cm du bord de lincision Il faut veiller à éviter la rétraction de la couche musculaire et à provoquer une suture incomplète. L'espacement des sutures ne doit pas être trop dense et la ligature ne doit pas être trop serrée pour éviter de couper le tissu. Le nud est dans la lumière de l'sophage. Cette couche de suture n'est pas claire en raison d'une exposition insuffisante ou d'un saignement, de sorte que la suture est inexacte, ce qui facilite les fuites anastomotiques après la chirurgie. Par conséquent, lorsque chaque aiguille traverse la paroi de l'estomac ou la paroi de l'sophage, il faut clairement voir que la muqueuse a été cousue et que la muqueuse bilatérale a été étroitement fermée, sans espace ni chevauchement. (6) Mise en place du tube gastrique: une fois l'anastomose terminée, l'anesthésiste pousse le tube gastrique et le tube nutritionnel duodénal vers le bas, le chirurgien retire le tube nutritionnel duodénal de l'anastomose et l'utilise à l'extrémité. Le fil suspend une boule de sucre d'environ 1 cm de diamètre (la partie extérieure est recouverte du doigt du gant usagé et 2 à 3 petits trous sont percés pour faciliter la fonte de la boule de sucre. La boule de sucre est comprimée après l'anastomose et le tube de nutriment est introduit dans le duodénum). Ensuite, il est placé dans l'estomac séparément du tube gastrique. (7) suture de la paroi interne de la paroi antérieure: la paroi antérieure de l'anastomose est suturée avec un fin fil métallique pour varus intermittent, le noeud est frappé dans la cavité ou n'est pas varus, le noeud est battu à l'extérieur et la muqueuse de l'sophage et de l'estomac sont rassasiés. . (8) La paroi externe de la paroi antérieure est suturée: le fil de soie passe à travers les parois abdominale gauche et droite de l'anastomose et la plèvre traverse le coin supérieur de l'incision médiastinale, mais la couche musculaire sophagienne n'est pas cousue. Après la ligature, l'anastomose est enterrée par la paroi abdominale. . Ensuite, pressez la boule de sucre hors de lestomac et introduisez le tube nutritif dans le duodénum. (9) Couture du corpus: À la fin, lestomac est plié le long du ventre et laiguille est pliée en forme de tube. 9. Fermez le thorax: une fois lanastomose terminée, le chirurgien et lassistante lavent les gants, remettent en place la tête daspiration, retirent le tampon de gaze autour de lanastomose et absorbent le sang et le liquide de rinçage dans la cavité thoracique. Examen détaillé de l'absence de saignement dans le lit oesophagien et de l'absence de rupture du canal thoracique, et absence d'hémorragie dans le grand omentum et de l'artère gastrique gauche dans la cavité thoracique, suturer le segment postérieur de l'incision diaphragmatique autour de la paroi stomacale, en prenant soin de préserver la circonférence du corpus, afin de préserver la circonférence du corpus Provoque un rétrécissement local de l'estomac. Les diaphragmes restants ont été suturés avec une suture à 8 fils pour éviter une paralysie postopératoire. Le tube de drainage épais et fermé a été placé dans la 8ème ou la 9ème salle auxiliaire de la ligne Yushou, et lincision de la paroi thoracique a été stratifiée.