ulcera da stress
Introduzione
Introduzione all'ulcera da stress Le ulcere da stress generalmente si riferiscono alla gastrite acuta che si verifica durante shock, traumi, interventi chirurgici postoperatori e gravi infezioni sistemiche, spesso accompagnata da sintomi emorragici, ed è una lesione gastrica acuta della mucosa. L'incidenza delle ulcere da stress è aumentata negli ultimi anni, principalmente a causa del rafforzamento della terapia intensiva, dell'efficace supporto degli organi vitali e del rinnovo degli anti-infettivi, aumentando la possibilità di sviluppare ulcere da stress. Conoscenza di base La proporzione della malattia: la probabilità della popolazione è dello 0,9% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock ipovolemico
Patogeno
Cause dell'ulcera da stress
Fattore di trauma (25%)
Un grave trauma provoca uno stato di stress nel corpo: traumi gravi, gravi ustioni, malattie intracraniche, traumi cerebrali, gastrite acuta che si verifica dopo un intervento chirurgico addominale e gravi infezioni sistemiche, spesso accompagnate da sintomi emorragici.
Fattore corporeo (15%)
L'ipotensione a lungo termine nel corpo può facilmente portare a ulcere da stress come shock, insufficienza renale cronica e insufficienza multiorgano. Dopo l'azione dell'acido gastrico, il succo gastrico drenato è marrone scuro o marrone e forma flocculento Quando la quantità di sanguinamento è grande, c'è ematemesi, melena e persino shock ipovolemico.
Fattore di droga (10%)
Uso a lungo termine di aspirina, indometacina, ecc. Dopo il trattamento con farmaci antitumorali e steroidi.
Altri fattori (5%)
Come acido dello stomaco, ischemia e distruzione della barriera mucosa gastrica.
L'ulcera da stress è causata dalla distruzione delle cellule della mucosa gastrica dall'acido gastrico e dalla pepsina.L'acido gastrico è una condizione necessaria per l'ulcera.Se non c'è acido gastrico, non produrrà ulcere.La mucosa gastrica umana normale è esposta all'acido gastrico e alla pepsina senza essere digerita. Poiché la mucosa gastrica ha il suo effetto protettivo, l'effetto protettivo della mucosa gastrica comprende i seguenti tre aspetti:
(1) barriera gastrica del muco
La mucosa dello stomaco secerne il muco, il muco è spesso e gelatinoso ed è strettamente attaccato alla superficie della mucosa gastrica.La cavità gastrica è separata dalla superficie della mucosa (superficie della cavità) delle cellule epiteliali della mucosa gastrica. Lo strato di muco ha una struttura molecolare speciale e la sua umidità interna. Statico, indisturbato, H + e pepsina si diffondono molto lentamente, quindi la barriera del muco mantiene un gradiente di pH tra le cellule epiteliali e la cavità gastrica.
(due) barriera mucosa gastrica
La membrana cellulare della superficie luminale delle cellule epiteliali della mucosa gastrica è composta da lipoproteine. L'H + nella cavità gastrica non può essere diffuso in modo inverso nelle cellule attraverso il gradiente della membrana cellulare. La membrana cellulare forma una barriera H + tra la cavità gastrica e le cellule epiteliali e una piccola quantità di H + attraverso la barriera mucosa. È anche bloccato dalla membrana cellulare epiteliale e le connessioni tra le cellule epiteliali della mucosa gastrica sono molto strette e H + non può entrare nelle cellule in tal modo.
(III) Neutralizzazione di HCO3-
Una grande quantità di anidrasi carbonica nelle cellule della mucosa gastrica può produrre metabolismo ossidativo intracellulare e CO2 e H2O dal sangue si combinano per formare H2CO3, che si dissocia in HCO3- e H + e HCO3- dalla superficie basale della cellula (superficie sierosa) L'ingresso nel sangue o nel fluido interstiziale può anche essere trasportato dalla superficie della mucosa nella cavità gastrica, neutralizzando una piccola quantità di H + attraverso lo strato di muco nello strato di muco vicino alla mucosa, anche se una piccola quantità di H + entra nelle cellule epiteliali della mucosa può essere infettata da cellule epiteliali L'HCO3 interno è neutralizzato per mantenere l'equilibrio acido-base delle cellule.
Esiste un gran numero di prostaglandine nella mucosa gastrica: le prostaglandine stimolano la secrezione di muco e HCO3-, che ha effetti protettivi sulle cellule della mucosa gastrica, mentre l'aspirina, l'indometacina, il fenilbutazone, il colato, i corticosteroidi, l'urea e altre sostanze possono distruggere lo stomaco. Barriera mucosa, che causa lesioni acute della mucosa gastrica.
Il mantenimento della normale funzione della barriera mucosa gastrica dipende dal normale metabolismo e dal costante rinnovamento delle cellule epiteliali della mucosa gastrica.Il metabolismo richiede ossigeno e substrato.In condizioni di stress come shock, i pazienti hanno ipotensione diseguale e disturbi della microcircolazione gastrica, mucosa gastrica. Ischemia, ipossia, che influiscono sulla funzione mitocondriale, con conseguente riduzione della sintesi di ATP, insufficiente apporto energetico, disfunzione delle cellule, perdita della capacità di produrre e secernere muco e HCO3-, funzione di barriera mucosa e barriera mucosa, diffusione inversa H + nelle cellule Le cellule mancano di H + neutralizzante l'HCO3 nelle cellule, con conseguente acidosi delle cellule, lisi dei lisosomi intracellulari, rilascio di lisozimi, autolisi delle cellule, distruzione e morte. Allo stesso tempo, la sintesi del DNA è influenzata da energia insufficiente e le cellule non possono essere Rigenerazione, le cellule necrotiche non rigenerano le cellule per sostituire il rinnovamento, formando ulcere, le cellule della mucosa gastrica hanno scarse riserve di energia (glicogeno) e un alto tasso metabolico, che è più suscettibile all'ischemia rispetto ad altri organi (come fegato, muscoli, ecc.) Metabolismo, il più alto tasso di metabolismo delle cellule epiteliali nelle cellule epiteliali della mucosa gastrica, che spiega perché si verificano ulcere da stress nel fondo.
Prevenzione
Prevenzione dell'ulcera da stress
La prevenzione delle ulcere da stress è più importante del trattamento e la prevenzione deve essere considerata sia a livello sistemico che locale.
1. Misure sistemiche
Compresi la rimozione di fattori di stress, la correzione dell'afflusso di sangue, l'apporto insufficiente di ossigeno, il mantenimento di acqua, elettroliti, equilibrio acido-base, supporto nutrizionale precoce, ecc. Il supporto nutrizionale è principalmente per la nutrizione enterale precoce, entro 24-48 ore, usando la formula dietetica, da 25 ml / h aumentato a 100 ml / h, oltre all'uso di un'applicazione preventiva di antiacidi e antibiotici, nonché misure per il controllo delle infezioni.
2. Misure locali
Compresi decompressione gastrointestinale, iniezione di muco gastrico di sucralfato per proteggere la mucosa duodenale gastrica, nonché iniezione di antagonisti del recettore H2 e inibitori della pompa ionica.
I pazienti con stress possono avere ulcere da stress, quindi dovrebbero essere trattati prontamente, integrare il volume del sangue, correggere il disturbo della circolazione, migliorare la perfusione dei tessuti, garantire la ventilazione, fornire ossigeno, usare antibiotici per prevenire l'infezione e lo stress. Sebbene l'acido gastrico nei pazienti con ulcere non abbia necessariamente un'eccessiva secrezione, l'acido gastrico è una condizione necessaria per la produzione di ulcere da stress, pertanto è meglio per i pazienti con stress grave trattenere il tubo gastrico per attirare continuamente il succo gastrico e mantenere la carenza di acido nello stomaco. In secondo luogo, per prevenire l'ischemia della parete gastrica dovuta alla dilatazione gastrica, ma la mucosa gastrica è vulnerabile al sanguinamento, l'aspirazione non dovrebbe essere troppo grande, mentre l'antagonista del recettore H2 per via endovenosa (cimetidina) inibisce la secrezione di acido gastrico e gli antiacidi (latte di magnesio o L'idrossido di alluminio) viene inserito nello stomaco attraverso la cannula gastrica per neutralizzare l'acido gastrico. In via condizionale, 30 ml di antiacido possono essere infusi dalla cannula gastrica ogni ora e la provetta viene riempita per 45 minuti, quindi il succo gastrico viene aspirato e il sangue viene prelevato per 15 minuti. Il pH del contenuto dello stomaco, se il pH è <5, i 60 ml vengono irrigati per la seconda ora e il pH del contenuto dello stomaco viene mantenuto a> 5, e alcune persone non sostengono l'uso dell'antagonista del recettore H2, perché ogni H + viene secreto quando le cellule parietali producono acido gastrico. Generane uno contemporaneamente HCO 3 (marea alcalina) secreta nel lume dello stomaco, antagonisti dei recettori H2 inibiscono la secrezione acida gastrica allo stesso tempo influenza anche la generazione di HCO 3, come antiacido per neutralizzare l'acido gastrico e senza influenzare la secrezione di HCO 3.
Complicazione
Complicanze dell'ulcera da stress Complicazioni shock ipovolemico
Quando un'ulcera acuta invade un vaso sanguigno nudo, può causare emorragie gravi e il paziente può presentare ematemesi o addirittura shock ipovolemico.
Le ulcere da stress non possono presentare sintomi clinici se non causano sanguinamenti gravi o possono essere coperte da sintomi di stress senza essere diagnosticate. Le ulcere da stress sono superficiali e spesso non si riscontra l'imaging del pasto al bario Dopo emorragie gravi, dopo esplorazione chirurgica o morte, può essere trovato attraverso l'autopsia. Molti casi di diagnosi mancata non sono stati segnalati in passato. Il tasso di incidenza clinica è aumentato dalla fine dell'endoscopia a fibre ottiche, perché non tutti i pazienti con stress Tutta l'endoscopia di routine, l'incidenza statistica può essere molto inferiore al numero effettivo.
Sintomo
Sintomi dell'ulcera da stress Sintomi comuni Emorroidi Edema dell'ulcera peptica Sanguinamento gastrointestinale superiore Congestione delle mucose Peritonite Insufficienza renale Scossa a basso volume di sangue Insufficienza epatica
I pazienti in terapia intensiva o shock, gravi ustioni, traumi o infezioni gravi, insufficienza d'organo (come insufficienza renale acuta, sindrome da distress respiratorio dell'adulto, insufficienza epatica) in pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, considerano innanzitutto lo stress La possibilità di ulcerazione, poiché la lesione è troppo superficiale, l'esame a raggi X non ha alcun valore diagnostico, la gastroscopia a fibre può escludere altre lesioni emorragiche, una diagnosi chiara, se la quantità di sanguinamento è grande, non può vedere chiaramente, può essere utilizzata per l'angiografia selettiva.
In poche ore dopo una condizione stressante, è possibile riscontrare che quasi tutti i pazienti hanno mucosa gastrica pallida entro poche ore dallo stress. Ci sono punti rossi sparsi che sono confinati al fondo. L'esame microscopico rivela edema della mucosa, congestione vascolare sottomucosa e poche cellule infiammatorie. Infiltrazione, microscopia elettronica, distruzione multipla della membrana cellulare epiteliale, in alcuni punti vengono staccate tutte le cellule epiteliali e viene esposta la lamina propria della mucosa.Dopo 24 a 48 ore di stress, l'intera mucosa gastrica ha un diametro da 1 a 2 mm, al microscopio. La mucosa visibile ha sanguinamento localizzato e necrosi coagulativa. Se le condizioni del paziente nell'Unione Sovietica sono migliorate, il 90% dei pazienti inizierà a guarire dopo 3-4 giorni. Generalmente, guarirà completamente in 10-14 giorni. Se le condizioni del paziente continuano a deteriorarsi, si romperà. I fuochi si espandono e si espandono, l'intero strato di mucosa cade, forma un'ulcera, raggiunge lo strato muscolare della mucosa e la sottomucosa, espone i vasi sanguigni nutrienti e se i vasi sanguigni marciscono e si rompono, provoca sanguinamento.
La prima manifestazione è l'emorragia. Quando l'emorragia non è l'inizio della lesione, c'è stato un periodo di tempo prima della lesione. All'inizio, la lesione della mucosa è superficiale e meno, e non viene causato sanguinamento. Dopo che la lesione è approfondita, l'emorragia può essere causata se non vengono prese misure preventive. Da 5 a 10 giorni dopo l'inizio dello stress, non c'è dolore durante l'emorragia e l'emorragia è intermittente, a volte è intermittente per diversi giorni, che può verificarsi a causa della presenza di lesioni, e le vecchie lesioni guariscono e si formano nuove lesioni.
Le ulcere da stress sono più comuni in 5-10 giorni dopo lo stress. La manifestazione clinica più comune è il sanguinamento gastrointestinale in gravi traumi, infezioni e shock. Dopo l'acido gastrico, il succo gastrico drenato è marrone scuro o marrone e forma flocculi. La forma, quando la quantità di sanguinamento è grande, c'è ematemesi, melena e persino shock ipovolemico, la gastroscopia mostra che la mucosa gastrica è ampiamente erosiva e ci sono più piccole ulcere superficiali, questi cambiamenti e ulcera peptica, gastrite acuta La differenza.
Esaminare
Esame dell'ulcera da stress
L'esame a raggi X del pasto superficiale dell'espettorato non ha alcun valore diagnostico La gastroscopia a fibre ottiche può escludere altre lesioni emorragiche e confermare la diagnosi Se la quantità di sanguinamento è grande, non può essere vista chiaramente e può essere utilizzata per l'angiografia selettiva.
In poche ore dopo una condizione stressante, è possibile riscontrare che quasi tutti i pazienti hanno mucosa gastrica pallida entro poche ore dallo stress. Ci sono punti rossi sparsi che sono confinati al fondo. L'esame microscopico rivela edema della mucosa, congestione vascolare sottomucosa e poche cellule infiammatorie. Infiltrazione, microscopia elettronica, distruzione multipla della membrana cellulare epiteliale, in alcuni punti vengono staccate tutte le cellule epiteliali e viene esposta la lamina propria della mucosa.Dopo 24 a 48 ore di stress, l'intera mucosa gastrica ha un diametro da 1 a 2 mm, al microscopio. La mucosa visibile ha sanguinamento localizzato e necrosi coagulativa. Se le condizioni del paziente nell'Unione Sovietica sono migliorate, il 90% dei pazienti inizierà a guarire dopo 3-4 giorni. Generalmente, guarirà completamente in 10-14 giorni. Se le condizioni del paziente continuano a deteriorarsi, si romperà. I fuochi si espandono e si espandono, l'intero strato di mucosa cade, forma un'ulcera, raggiunge lo strato muscolare della mucosa e la sottomucosa, espone i vasi sanguigni nutrienti e se i vasi sanguigni marciscono e si rompono, provoca sanguinamento.
1. L'emoglobina di routine nel sangue diminuisce e l'ematocrito diminuisce.
2. L'analisi del sangue occulto nelle feci è stata positiva.
3. La gastroscopia a fibre ha un'importanza particolare: nella fase iniziale, si possono vedere la maggior parte dei punti pallidi sparsi sulla mucosa prossimale dello stomaco, dopo 24-36 ore si possono vedere più punti rossi superficiali e le ulcere possono apparire più tardi, anche in nero. Alcuni si sono manifestati come sanguinamento attivo.
42. L'angiografia selettiva può determinare la posizione e l'estensione del sanguinamento e può essere iniettata tramite un catetere per fermare l'emorragia.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di ulcera da stress
Diagnosi differenziale
Le ulcere da stress differiscono da altre lesioni della mucosa o ulcere nello stomaco:
(1) Le lesioni della mucosa acuta causate da alcol, ormoni e preparati antinfiammatori non ormonali (come aspirina, indometacina, ecc.) Non sono accompagnate da gravi infezioni, traumi e altre condizioni di stress. La lesione è erosioni superficiali multiple, il sito dell'occorrenza Simile alle ulcere da stress, ma limitato alle mucose, non invade lo strato muscolare, non lascia cicatrici dopo la guarigione, generalmente non provoca molto sanguinamento, il sanguinamento può fermarsi da solo, non è necessario un trattamento chirurgico.
(2) Le ulcere curative causate da ustioni sono anche ulcere acute, che si verificano durante il periodo di recupero delle ustioni, mentre le ulcere da stress causate da ustioni si verificano da 3 a 5 giorni dopo le ustioni.Le ulcere da curling sono singole e situate nel duodeno. , spesso penetrano nella parete intestinale portando alla perforazione.
(3) L'ulcera di Cushing causata da traumi cerebrali, tumori cerebrali o neurochirurgia intracranica si verifica nell'esofago, nello stomaco o nel duodeno, può penetrare nella parete gastrointestinale e ha ipersecrezione di acido gastrico e pepsina (a causa di un'eccessiva stimolazione del nervo vago). I livelli sierici di gastrina sono elevati, mentre le ulcere da stress non sono ipersecremiche all'acido gastrico o alla pepsina.
Le ulcere da stress non possono presentare sintomi clinici se non causano sanguinamenti gravi o possono essere coperte da sintomi di stress senza essere diagnosticate. Le ulcere da stress sono superficiali e spesso non si riscontra l'imaging del pasto al bario Dopo emorragie gravi, dopo esplorazione chirurgica o morte, può essere trovato attraverso l'autopsia. Molti casi di diagnosi mancata non sono stati segnalati in passato. Il tasso di incidenza clinica è aumentato dalla fine dell'endoscopia a fibre ottiche, perché non tutti i pazienti con stress Tutta l'endoscopia di routine, l'incidenza statistica può essere molto inferiore al numero effettivo.
Le ustioni causate da ulcere da stress hanno generalmente un'area di ustioni superiore al 35% e l'area è inferiore al 50%. Se non si verifica sepsi, solo il 2% della sepsi sviluppa ulcere da stress. Se la sepsi è complicata, l'incidenza aumenta al 19%. , trauma, infezione grave dopo l'intervento chirurgico è soggetta a ulcere da stress, lesioni combinate al torace e all'addome sono più probabili di lesioni al torace, ai tessuti molli o agli arti per causare ulcere da stress, ulcera gastroduodenale cronica o cirrosi vena esofagea Le ulcere da stress si verificano spesso dopo sanguinamento variceale.
