coagulazione intravascolare disseminata
Introduzione
Introduzione alla coagulazione intravascolare diffusa La coagulazione intravascolare diffusa (DIC) non è una singola malattia, ma un processo patologico complesso e una sindrome clinica causati da molteplici cause. È caratterizzato da un'estesa aggregazione piastrinica e deposizione di fibrina nel microcircolo, con conseguente formazione diffusa di microtrombi, fattori secondari di coagulazione e consumo massiccio di piastrine e fibrinolisi, con conseguenti disturbi microcircolatori, emorragia, emolisi Una serie di gravi manifestazioni cliniche. La condizione della coagulazione intravascolare diffusa acuta sta progredendo rapidamente e, se non trattata in tempo, è spesso pericolosa per la vita. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: embolia cerebrale, coma, insufficienza respiratoria, ematuria, nausea e vomito, dolore addominale, emorragia intracranica, anemia, shock
Patogeno
Coagulopatia intravascolare diffusa
Ci sono molte cause di DIC: secondo l'analisi di un gruppo di materiali in Cina, l'infezione è comune, rappresentando più di 1/3 del numero totale di casi, seguita da tumori maligni (inclusa la leucemia promielocitica acuta). Circa i 2/3 della causa, interventi chirurgici estesi, danni ai tessuti, incidenti ostetrici e circolazione extracorporea sono anche cause comuni di DIC.
Infezione (35%):
Sia la sepsi batterica Gram-negativa che positiva possono essere causate, ma i batteri Gram-negativi sono più comuni, come Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa e bacillus, batteri Gram-positivi come Staphylococcus aureus, febbre tifoide Bacilli, ecc., Batteri Gram-positivi come Staphylococcus aureus, streptococco emolitico, clostridio, ecc., Sono meno comuni causati da infezioni non batteriche, come virus, ricketts, protozoi, spirochete e infezioni fungine, ecc. La patogenesi dell'infezione batterica comprende principalmente i fattori dell'infezione batterica stessa e l'endotossina prodotta: dopo l'infezione batterica, il danno alle cellule endoteliali vascolari può rilasciare una grande quantità di fattore tissutale nel sangue, favorire la coagulazione del sangue e integrare l'attivazione della coagulazione, della fibrinolisi e del sistema della chinina. È anche correlato all'endotossina: è stato dimostrato in esperimenti che l'aggiunta di endotossina dai batteri Gram-negativi al sangue nelle provette può causare l'attività dei fattori tissutali sulla membrana primaria dei monociti, se nei conigli viene utilizzata una grande quantità di agente alchilante. Dopo aver consumato cellule mononucleate, l'endotossina non produce DIC e l'esposizione dell'endotossina alle cellule endoteliali vascolari produce anche attività dei fattori tissutali, ma È stato anche scoperto che il rapporto tra Peptidogyciw (uno zucchero peptidico che induce DIC) e il contenuto di acido tecico nella parete cellulare dei batteri batteri positivi è anche correlato al verificarsi di DIC. È ovvio che la patologia della DIC causata dall'infezione è complicata e sfaccettata. La bradichinina ha un forte effetto rilassante sui vasi sanguigni ed è una delle cause di caduta della pressione sanguigna e shock nelle infezioni.
Tumori maligni (25%):
Nel cancro, pancreas, rene, prostata, bronchi e altri tumori, la DIC è più comune, la leucemia promielocitica acuta è anche facile da sviluppare DIC, nel cancro la DIC è particolarmente soggetta a casi con metastasi estese o necrosi tissutale massiccia, Questo perché in questi casi le cellule tumorali secernono una grande quantità di mucina, fattore tissutale, procoagulante, enzima proteolitico, che ha l'effetto patologico di promuovere la coagulazione e promuovere la DIC. La sindrome di Trousseau è un caso di DIC cronico nel tumore maligno. , manifestato come trombosi artero-venosa migratoria ricorrente, e persino la prestazione della prima.
Incidente ostetrico (15%):
Compreso embolia del liquido amniotico, esfoliazione precoce della placenta, aborto ipertonico salino, tossiemia in gravidanza, morte di parto morto, rottura uterina, taglio cesareo, ecc., DIC può essere visto, il meccanismo della malattia è principalmente dovuto a un gran numero di fattori tissutali in tessuti come liquido amniotico e placenta Nella circolazione sanguigna, promuovere la coagulazione del sangue, inoltre, lo stato ipercoagulabile e alterazioni anormali dei vasi sanguigni e del flusso sanguigno possono essere la causa della malattia.
La patogenesi della DIC in varie cause non è esattamente la stessa: i principali meccanismi per causare la DIC sono i seguenti:
1 grave trauma cranico complicato da DIC può passare attraverso la barriera ematoencefalica danneggiata, entrare nella circolazione sanguigna, favorire la coagulazione del sangue, 2 morso di serpente velenoso provoca DIC, oltre a danni ai tessuti, rilasciare una grande quantità di fattore tissutale, nel sangue Oltre a promuovere la coagulazione del sangue, le sostanze secretorie del veleno di serpente stesso hanno anche l'effetto di convertire il fibrinogeno in fibrina.3 malattie immunitarie come il lupus eritematoso sistemico, il rigetto di innesti, ecc. Causano DIC, principalmente a causa del meccanismo immunitario anormale nelle malattie. La lesione delle cellule endoteliali vascolari, l'attivazione del complemento è correlata alla promozione del meccanismo di coagulazione, 4 malattie del fegato come necrosi epatica acuta, cirrosi e altri casi con danno epatico grave, anche la DIC può verificarsi, tranne per il danno endoteliale vascolare simile E l'effetto delle sostanze procoagulanti, d'altra parte, il motivo è dovuto all'indebolimento della funzione della fagocitosi e alla clearance delle sostanze procoagulanti nelle malattie del fegato, aumento della temperatura corporea 5, acidosi, shock, danno indotto dall'ipossia delle cellule endoteliali vascolari O aggravare DIC, malattia emolitica o reazione emolitica, i globuli rossi possono anche promuovere sostanze procoagulanti Insorgenza o peggioramento DIC.
Il cambiamento più importante nella patogenesi della DIC è dovuto alle conseguenze della trombina e del plasmina: gli effetti dei due nel corpo producono molta coagulazione del sangue e attività fibrinolitica, il ruolo dei due può essere dovuto a cause diverse La gravità della malattia varia notevolmente e può anche produrre diversi cambiamenti nelle diverse fasi della malattia, che si riscontra attraverso una serie di test di laboratorio. Nel ruolo della trombina, il fibrinogeno viene prima decomposto in peptide proteico A. Formando monomero di fibrina, i monomeri polimerizzano in fibrina e formano un trombo sotto la reticolazione del fattore VIII, ma la fibrina (originale) può anche formare un complesso solubile con il prodotto di scissione della fibrina (FDP), trombina Può anche attivare i fattori V, VIII, XIII, il sistema proteico C e le piastrine e stimolare la produzione di vari mediatori attivi come il fattore di attivazione piastrinica (PAF), la prostaciclina, il fattore VW, ecc. La trombina può anche influenzare la fibra attraverso le cellule endoteliali vascolari. Il sistema di solubilizzazione, quindi, i cambiamenti nell'attività della trombina del corpo causeranno vari cambiamenti nel corpo relativi ai principi attivi della coagulazione biochimica, il risultato combinato è il fibrinogeno, Il fattore II, V, VIII, XIII, la proteina C e le piastrine sono ridotti a causa dell'elevato consumo, disfunzione piastrinica, il plasminogeno viene attivato da vari attivatori e anche dall'attivatore del plasminogeno tissutale Si trasforma in lisozima e l'enzima fibrinolitico agisce sulla fibrina (prima) per formare FDP / fdp. La FDP può inibire la formazione e la polimerizzazione della fibrina, inibire l'attivazione piastrinica e può decomporre e inattivare i fattori della coagulazione del sangue, in modo che fibrina, fattore V, Il contenuto di VIII, IX è ridotto Dai risultati di questi due effetti, i cambiamenti nella coagulazione e nella fibrinolisi nel corpo sono estremamente complicati nella comparsa di DIC.
Inoltre, la riduzione delle sostanze anticoagulanti nel DIC include l'antitrombina III, un componente del sistema proteico C e il fattore inibitorio della via tissutale.
Prevenzione
Prevenzione diffusa della coagulazione intravascolare
È necessario prestare attenzione ai cambiamenti di freddo e caldo, regolare il freddo e l'umidità, avere uno spirito felice e avere una condizione lieve. Può essere adeguatamente attivo. Se c'è un forte calore, l'emorragia è grave e il paziente è estremamente impoverito, la condizione deve essere attentamente osservata per la diagnosi precoce. I pazienti tardivi dovrebbero cercare di ridurre l'agopuntura. Sulla dieta, se si tratta di vero calore e carenza di yin e stasi del sangue, è necessario evitare prodotti piccanti e irritanti in modo da non danneggiare seriamente il fluido corporeo e aggravare la condizione.
Complicazione
Complicanze della coagulazione intravascolare diffusa Complicazioni embolia cerebrale coma insufficienza respiratoria ematuria nausea e vomito dolore addominale shock anemia emorragica intracranica
Le complicanze comuni di questa malattia sono:
1. Quando il cervello viene embolizzato, possono verificarsi coma, convulsioni, ecc., Quali disfunzione epatica, necrosi terminale, ecc .;
2. Improvvise difficoltà, cianosi, insufficienza respiratoria o insufficienza cardiaca destra a causa di ipertensione polmonare possono verificarsi quando il polmone è coinvolto;
3. Quando è coinvolto il rene, mostra oliguria, ematuria e persino insufficienza renale.
4. Nausea, vomito, dolore addominale e sanguinamento gastrointestinale si verificano quando è coinvolto il tratto gastrointestinale;
5. Grave sanguinamento del tratto urinario o emorragia intracranica, più sanguinamento può essere anemia o shock, o addirittura morte.
Sintomo
Sintomi di coagulazione intravascolare diffusa sintomi comuni disordine dell'apporto di sangue aortico necrosi secca del guscio dell'orecchio ittero pelle sanguinamento punto di coscienza disturbo diarrea dolore addominale sonnolenza tendenza sanguinamento
Classificazione clinica
(1) tipo acuto: esordio acuto, spesso entro poche ore o 1 ~ 2d insorgenza, la condizione è pericolosa, i progressi rapidi, sanguinamento, shock e altri sintomi sono evidenti
Grave, comune nelle infezioni acute, traumi acuti e interventi chirurgici maggiori, emolisi acuta causata da trasfusioni di sangue, embolia del liquido amniotico e altre cause di coagulazione intravascolare diffusa.
(2) Tipo subacuto: la malattia si manifesta in pochi giorni o settimane e la condizione è più moderata rispetto al tipo acuto, è comune in vari tumori e leucemia acuta e rimane la nascita di un morto.
(3) Tipo cronico: esordio lento, a volte da alcuni mesi a diversi anni, osservato in epatopatia cronica, avvelenamento della gravidanza, malattia del tessuto connettivo, emangioma gigante, ecc., Sanguinamento clinico leggero, shock e trombosi sono rari, spesso necessitano È stato scoperto dopo un'ispezione di laboratorio.
I suddetti tipi clinici sono spesso correlati alla quantità e alla velocità del procoagulante nel flusso sanguigno. Se la sostanza procoagulante entra rapidamente nel flusso sanguigno, appare spesso come un tipo acuto. Quando viene aggiunta una piccola quantità di sostanza procoagulante e lentamente entra nel flusso sanguigno, viene spesso espressa come Subacuto o cronico.
Manifestazione clinica
(1) Sanguinamento: il sanguinamento di questa malattia è caratterizzato da sanguinamento spontaneo ed esteso. Il sito del sanguinamento può vedere solo il punto di sanguinamento della pelle. Nei casi più gravi, può essere visto in una vasta gamma di pelle, emorragia della mucosa o ematoma. Può anche avere tratto gastrointestinale, polmone e tratto urinario. Sanguinamento genitale, può esserci una cancrena locale fulminante, la caratteristica del sanguinamento è incisione chirurgica, ferita, sanguinamento nel sito di agopuntura, sanguinamento o sanguinamento durante il parto, gravità del sanguinamento clinico, emorragia cerebrale, Il sanguinamento gastrointestinale e l'emorragia polmonare sono spesso la causa della morte.
(2) shock: shock o ipotensione sono comuni nei tipi acuti e subacuti, che vanno da lievi a gravi, possono verificarsi in un breve periodo di tempo o sviluppo irreversibile, più comuni nella coagulazione intravascolare diffusa causata da lesione endoteliale vascolare, danno tissutale ( Come tumore, leucemia, la malattia è raramente accompagnata da ipotensione, la malattia è caratterizzata da: 1 maggioranza di shock refrattario; 2 arteria polmonare e pressione portale aumentate e pressione venosa centrale e pressione arteriosa diminuite; 3 micro Disfunzione circolatoria, stasi del sangue, aumento della pressione capillare, liquido extracorporeo, riduzione del volume del sangue, shock aumenterà la malattia, causando un circolo vizioso, scarsa prognosi.
(3) Embolizzazione: embolia microvascolare estesa, che causa disturbi emodinamici, che porta a ischemia e ipossia, disturbi metabolici e disfunzione di vari tessuti e organi I sintomi generali dell'embolismo sono congestione locale, emorragia o acromegalia. L'embolizzazione a lungo termine della punta può causare rinite, necrosi secca del guscio dell'orecchio, embolia viscerale è comune nel fegato, nei reni, nei polmoni, nel cervello, nel tratto gastrointestinale o in più organi contemporaneamente, manifestata come oliguria, difficoltà respiratorie, confusione, Coma, convulsioni, dolore addominale, diarrea e lombalgia.
(4) Emolisi: l'emolisi intravascolare può portare alla malattia e, al contrario, la formazione di depositi di microtrombo e fibrina durante la coagulazione intravascolare disseminata provoca la deformazione, la rottura e l'emolisi dei globuli rossi e può avere febbre e ittero durante l'emolisi acuta. Lombalgia, emoglobinuria, grave oliguria o anuria, una grande quantità di emolisi ed emorragia, in modo che anche l'anemia ei suoi sintomi associati possano essere visti clinicamente.
(5) Sistema nervoso: ipossia cerebrale, edema ed emorragia causati da estese trombosi e shock nei microvasi intracranici, che riflettono una serie di sintomi e segni neurologici, come letargia, irritabilità, disturbi della coscienza, coma, Convulsioni, paralisi del nervo cranico e paralisi degli arti, emorragia cerebrale, edema cerebrale e disturbi dell'afflusso di sangue arterioso possono causare direttamente la morte.
Esaminare
Esame della coagulazione intravascolare diffusa
Ispezione di laboratorio
(1) Test che riflettono i fattori della coagulazione e il consumo di piastrine: 1 conta piastrinica: in questa malattia, a causa del consumo massiccio di piastrine per formare microtrombi, la conta piastrinica è ridotta, 2 tempi di coagulazione: nella fase iniziale della coagulazione intravascolare disseminata, il sangue è in alta coagulazione Lo stato, il tempo di coagulazione viene spesso ridotto entro 5 minuti, anche nel tubo dell'ago quando viene raccolto il sangue, questo fenomeno è molto utile per la diagnosi precoce della malattia, la fibrinolisi secondaria tardiva, lo stato di ipocoagulabilità del sangue, quindi la coagulazione del sangue La maggior parte del tempo è prolungata, 3 tempo di protrombina (PT): tempo di protrombina prolungato nella maggior parte dei pazienti, alcuni pazienti sono normali all'inizio, prolungati con lo sviluppo della malattia, 4 tempo di trombina (TY): pazienti con coagulazione intravascolare disseminata acuta Prolungati, i singoli pazienti possono anche essere normali o abbreviati, 5 fibrinogeno (Fg) è determinato quantitativamente: la maggior parte dei pazienti è inferiore a 150 mg / dL, alcuni pazienti sono normali o accorciati nella fase iniziale e gradualmente prolungati nel corso della malattia, 6 parti della coagulazione del terreno argilloso bianco Tempo di enzimi vivi (KPTT): fattori prolungati che suggeriscono una diminuzione del fattore coinvolto nella produzione di tromboplastina, ma in pazienti con coagulazione intravascolare disseminata cronica, KPTT può essere normale .
(2) Esame dell'iperattività fibrinolitica: determinazione 1FDP: test di coagulazione secondario - test 3P: più falsi positivi, ma meno falsi negativi; test del gel di etanolo: complesso solubile di fibrinogeno e FDP combinato con etanolo Quando si verifica una formazione di gel, questo test ha un risultato falso negativo, ma la sua specificità è elevata, i falsi positivi sono inferiori, determinazione del tempo di lisi delle 2 euglobuline (ELT): questo test riflette il livello di plasmina, normale> 120min Il tasso positivo di questo test è basso, circa dal 30% al 50%, 3 determinazione del plasminogeno: il plasma normale è ricco di plasminogeno, la preattivina viene attivata durante la coagulazione intravascolare diffusa, conversione del plasminogeno Enzima fibrinolitico, quindi diminuzione del plasminogeno, tirosina come substrato per determinare la sua vitalità, il valore normale di 7 ~ l1U / iml.
(3) Determinazione dell'antitrombina III (AT-III): i metodi di determinazione comprendono il metodo di coagulazione, il dosaggio radioimmunologico e il test del substrato cromogenico, quest'ultimo è sensibile e accurato e la raccolta del sangue è di pochi microlitri, che può fornire un rapido rilascio clinico. diagnosi.
(4) Film ematico: al microscopio si osservano strisci di sangue periferico Se sono presenti frammenti di globuli rossi, spine, elmetti, triangoli o globuli rossi irregolari, è utile anche per la diagnosi di questa malattia.
(5) Determinazione del peptide A (FPA) e del peptide B (FPB) della fibrina: la trombina può scindere la catena A e la catena AB del fibrinogeno e rilasciare successivamente FPA e FPB, quindi il contenuto di FPA e FPB nel plasma aumenta, riflettendo la trombina L'attività è migliorata e l'incidenza di FPA è aumentata nel 100% dei pazienti.
(6) Determinazione dei peptidi di fibrina Bβ1-42 e Bβ15-42: al momento dell'insorgenza, a causa dell'iperfibrinolisi, il livello plasmatico di plasmina è aumentato, idrolizzando la catena B del fibrinogeno, rilasciando Bβ1-42; Il monomero di fibrina solubile idrolizzato lisozima ha rilasciato Bβ15-42, quindi i livelli plasmatici di Bβ1-42 e Bβ15-42 sono aumentati, riflettendo il potenziamento dell'attività fibrinolitica.
(7) Saggio D-dimero: l'attività del plasmina migliora l'idrolisi del fattore VIII, fibrina reticolata, che produce D-dimero, quindi il contenuto plasmatico di D-dimero è aumentato o positivo, indicando La coagulazione intravascolare diffusa presenta degradazione della fibrina e fibrinolisi secondaria.
Diagnosi
Diagnosi diagnostica della coagulazione intravascolare diffusa
Standard diagnostico
(1) Esistono malattie primarie che possono indurre una coagulazione intravascolare diffusa e fattori che contribuiscono all'insorgenza della coagulazione intravascolare disseminata.
(2) Avere più di due delle seguenti manifestazioni cliniche: 1 tendenza al sanguinamento ripetuta, grave o multi-sito; 2 ipotensione refrattaria o shock inspiegabile; 3 comparsa di embolia polmonare, cerebrale, epatica, cutanea, sottocutanea e degli arti, Sintomi e segni di disturbi microcircolatori, in particolare funzionalità renale acuta o insufficienza polmonare non coerente con la malattia primaria; 4 rapido sviluppo di anemia progressiva che è difficile da spiegare; 5 eparina o altri anticoagulanti Il trattamento è efficace
(3) I test di laboratorio soddisfano i seguenti criteri: 1 Si verificano simultaneamente le tre seguenti anomalie: una è che la conta piastrinica è inferiore a 100 × 109 / L o diminuita progressivamente, l'altra è che il fibrinogeno plasmatico è inferiore a 150 mg / dl o è progressivamente diminuito; In terzo luogo, il tempo di protrombina è prolungato di oltre 3 s; 2 se solo 2 dei 3 esami sperimentali sopra indicati sono anormali, 1 a 2 dei seguenti 4 articoli devono essere anormali; il tempo di coagulazione è prolungato di oltre 5 s; il test 3P è positivo, oppure Test con gel di etanolo, test di aggregazione stafilococcica, quantificazione di FDP uno di questi è anormale; il tempo di dissoluzione dell'uglobulina è inferiore a 70 minuti o il contenuto plasminogeno nel plasma è ridotto; oltre il 2% dei frammenti di globuli rossi e vari globuli rossi anomali può essere visto nei campioni di sangue.
Diagnosi differenziale
1. Fibrinolisi primaria: questa malattia è clinicamente rara a causa di alcuni fattori che aumentano l'attività dell'attivina plasminogena, determinando la conversione di una grande quantità di plasminogeno in plasmina, causando fibrinogeno e Fattore V, VIII e altri fattori causati dalla decomposizione dei fattori della coagulazione del sangue, manifestazioni cliniche di sanguinamento in vari siti, fibrinolisi primaria è comune nelle malattie epatiche gravi, trapianto di fegato libero dal fegato, attivina anti-plasminogeno e malattia epatica La produzione di anti-plasmina è ridotta e la malattia può anche essere vista nei polmoni, nella prostata, nell'utero e in altre malattie gravi, o in alcuni avvelenamenti da farmaco, può verificarsi profibrosi, ci sono anche fibrinolisi inspiegabile, ma la funzione degli organi Gli ostacoli non sono evidenti, generalmente non portano a insufficienza renale acuta e shock, le principali manifestazioni cliniche della fibrinolisi sono sanguinamenti gravi estesi, conta piastrinica normale o leggermente inferiore in laboratorio, negativa nel test 3P, lisi dell'euglobulina Il tempo è stato significativamente ridotto, FVIII: C era normale, β-TG piastrinico era normale e il trattamento con solvente anti-fibrina era efficace e il trattamento con eparina era inefficace.
2. Produzione insufficiente di fibrinogeno: se il normale contenuto plasmatico di fibrinogeno è compreso tra il 60% e l'80%, si verificherà un sanguinamento nella clinica e la carenza ereditaria di fibrinogeno è rara. I pazienti avranno diversi gradi di vita. I sintomi emorragici, la metà dei pazienti con sanguinamento post-natale del cordone ombelicale come primo sintomo, oltre a questo può avere secrezione nasale, sangue nelle feci, vomito di sangue o sangue nelle urine, circa il 21% dei pazienti ha sanguinamento articolare, la menorragia è rara, test di laboratorio: no Diminuzione della conta piastrinica e iperfibrinolisi; tempo di coagulazione prolungato; completa mancanza di determinazione della fibrina, nessuna coagulazione del sangue; tempo di protrombina prolungato.
3. Grave sanguinamento del fegato.
