necrosi idiopatica della testa del femore
Introduzione
Introduzione alla necrosi idiopatica della testa del femore La necrosi idiopatica della testa del femore, nota anche come necrosi della testa del femore ischemica, è una malattia comune.L'eziologia della necrosi della testa del femore è diversa, ma il suo meccanismo patologico comune è l'ischemia del tessuto osseo, quindi per quanto riguarda la patogenesi e l'afflusso di sangue. La teoria bloccata è la più accettabile. Questa teoria ritiene che a causa di vari fattori patogeni intra e extra-ossei, il tessuto osseo sia ridotto nel flusso sanguigno dei nutrienti, la rete vascolare intravascolare sia compressa o l'occlusione venosa sia bloccata, causando disturbi dell'apporto di sangue locale e casi gravi possono causare necrosi ischemica del tessuto osseo. All'inizio della malattia, può essere danneggiato solo un singolo vaso sanguigno maggiore: man mano che la malattia progredisce, se il volume di sangue circolante residuo è insufficiente per mantenere il normale apporto di sangue delle cellule ossee danneggiate, il tessuto del midollo osseo verrà danneggiato per primo, seguito da osteonecrosi. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,002% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: emiplegia
Patogeno
Necrosi idiopatica della testa del femore
(1) Cause della malattia
Esistono molte cause di necrosi della testa del femore e si ritiene generalmente che ci siano fattori anatomici: a causa delle caratteristiche della struttura anatomica, l'afflusso di sangue locale è inferiore, la circolazione collaterale è inferiore, come traumi, stiramento o altri motivi, è facile causare danni, perdita della fonte di approvvigionamento di sangue e necrosi. Cause emodinamiche della biomeccanica: molte ragioni possono aumentare la pressione intraosseo, riducendo così la quantità di circolazione intraosseo, causando ipossia tissutale, l'ipossia può anche far gonfiare il tessuto del midollo osseo, il gonfiore provoca l'aumento della pressione intramidollare Un circolo così vizioso, che alla fine provoca necrosi ischemica ossea, inoltre, la concentrazione di stress in alcune parti può comprimere l'osso, aumentare la pressione intraosseo, gli stessi cambiamenti causano necrosi ossea, fattori biofisici: radiazione, Il freddo, il surriscaldamento, ecc. Possono causare osteonecrosi locale Inoltre, dopo aver assunto una grande quantità di corticosteroidi surrenali, l'embolo grasso corporeo blocca i vasi sanguigni terminali, causando l'afflusso di sangue all'epifisi e alcune persone pensano che sia correlato all'abuso di indometacina. Classificazione correlata ai farmaci, nonché traumatica e non traumatica.
Fattore traumatico
Le cause della necrosi della testa femorale possono essere suddivise in due categorie: traumatiche e non traumatiche.La comunanza di entrambi è dovuta alla limitata circolazione dei collaterali tra le varie parti della testa femorale, che rende la testa femorale vulnerabile all'ischemia e alle anomalie metaboliche. Infortunio, il femore prossimale riceve principalmente afflusso di sangue da 3 gruppi di arterie: 1 anello dell'arteria esterna della capsula dell'articolazione della base del collo del femore. 2 Il ramo cervicale ascendente dall'anello esterno della capsula articolare. 3 arterie del legamento della testa del femore, la capsula esterna della capsula articolare è composta da un ramo dell'arteria femorale circonflessa mediale e un ramo dell'arteria femorale circonflessa laterale.L'arteria glutea inferiore ha anche piccoli rami e il ramo ascendente cervicale si trova tra la linea intertrocanterica e il femore. Dopo che il collo viene emesso dall'anello arterioso, si alza nella capsula articolare, raggiunge e penetra nel bordo della cartilagine epifisaria. Durante il processo di corsa, si ramifica anche per penetrare il collo del femore nella metafisi, al bordo della cartilagine articolare, il ramo ascendente del collo Formando un anello dell'arteria interna della capsula articolare subserosale, quest'ultimo può essere continuo o discontinuo a causa di variazioni anatomiche, il ramo dell'arteria epifisaria viene emesso dall'anello dell'arteria intracapsulare, penetra nella testa del femore per fornire il sangue dell'epifisi e l'arteria epifisaria è l'arteria terminale. Non vi è quasi alcuna circolazione collaterale tra loro.L'arteria del legamento rotondo è un ramo dell'arteria otturatore o dell'arteria femorale mediale. Emette l'arteria epifisaria mediale, dalla fossa ovale, attraverso la testa del femore. La maggior parte dei pazienti, l'arteria epifisaria laterale fornisce la testa del femore. Per la maggior parte dell'afflusso di sangue, solo 1/3 dei pazienti, l'afflusso di sangue della testa del femore, è principalmente fornito dall'arteria epifisaria mediale dall'arteria del legamento rotondo.
Per l'osteonecrosi traumatica, esiste una chiara relazione causale tra lesione ed esito, ovvero la frattura del collo del femore o la lussazione dell'anca causano danni meccanici al flusso sanguigno della testa del femore, con conseguente necrosi dell'intera testa del femore o parte di essa, di cui, a causa del ramo laterale laterale La lacerazione del vaso sanguigno o la frattura subtotale dell'estremità prossimale provoca la distruzione della porzione intraosseo del vaso epifisario laterale, pertanto viene distrutto l'afflusso di sangue all'esterno della testa del femore e la maggior parte della frattura del collo del femore rimane dopo lo spostamento. O l'afflusso di sangue della testa del femore, i vasi sanguigni collaterali laterali sono per lo più distrutti, in questo momento la testa del femore si basa sulla sopravvivenza a lungo termine dell'apporto di sangue, principalmente dalla fossa ovale più grande, una piccola parte dal residuo mediale I vasi collaterali, poiché i vasi sanguigni che alimentano la testa del femore si trovano nella capsula articolare, extra-osso. Pertanto, quando l'ematoma viene riempito e la pressione intracapsulare aumenta dopo la lesione, l'afflusso di sangue della testa del femore verrà danneggiato, il che porta alla testa del femore. Necrosi avascolare
2. Fattori non invasivi
La relazione causale dell'osteonecrosi non traumatica è difficile da determinare: questi pazienti di solito presentano fattori di rischio per l'osteonecrosi. Le manifestazioni più comuni sono l'osteonecrosi e le fratture subcondrali. Tuttavia, per alcuni singoli fattori di rischio, solo una piccola parte Nei pazienti si verifica un'osteonecrosi sintomatica.Per alcuni fattori di rischio riconosciuti, non è possibile realizzare il corrispondente modello animale di osteonecrosi non invasiva, il che rende difficile comprendere appieno i processi biologici di base della necrosi della testa del femore. Secondo diversi fattori di rischio, il danno Il meccanismo può essere la coagulazione intravascolare, la tromboembolia, la lesione della parete vascolare o la compressione vascolare.Per un paziente, la dimensione e la posizione della lesione possono indicare che l'afflusso di sangue alla testa del femore è unico e apporto di sangue. La parte più vulnerabile della giunzione, la parte superiore della testa del femore è la parte più comunemente colpita, e non vi è alcun fattore di rischio noto o una storia di necrosi della testa del femore non traumatica comunemente chiamata necrosi idiopatica della testa del femore.
Si stima che la quantità minima di alcol richiesta per la necrosi della testa femorale sia superiore a 400 ml di alcol puro a settimana, per un totale di 150 litri. Allo stesso modo, il rischio dell'uso di ormoni dipende dalla dose e dal tempo di utilizzo, ma dosi elevate non ne aumentano il rischio. Sesso, la soglia dell'osteonecrosi può essere di 2000 mg di applicazione continua di ormoni, 20 mg di ormoni al giorno, il rischio di osteonecrosi aumenterà del 5%, ma la dose assoluta sicura di ormoni è difficile da determinare, ma anche causata da piccole dosi di ormoni I rapporti sulla necrosi della testa femorale suggeriscono che potrebbero esserci altri fattori di rischio specifici per l'insorgenza della necrosi della testa femorale.
(due) patogenesi
Per l'osteonecrosi traumatica, si ritiene generalmente che, a causa della particolarità del sistema di erogazione vascolare locale in un determinato sito, si verifichi l'interruzione dell'afflusso di sangue dopo un trauma, la vascolarizzazione incompleta e lo stress locale, si verifica un'osteonecrosi tipica. Osteonecrosi non traumatica, a causa della mancanza di modelli animali completamente simili alla morbilità umana, la malattia è ancora incomprensibile, la patogenesi non è chiara, ma è ancora strettamente correlata allo stato di afflusso di sangue locale, a causa di molte cause di osteonecrosi, ma L'osteonecrosi si verifica sempre in alcune parti anatomiche ed è simile alla patogenesi della necrosi dell'osteofita nei bambini, come testa femorale, scafoide da polso, osso scafoide, osso lunare, talus, ecc., L'afflusso di sangue locale è molto scarso, quindi locale La condizione dell'afflusso di sangue è senza dubbio un fattore importante.
Per l'osteonecrosi non traumatica, ci sono principalmente le seguenti teorie.
Teoria dell'embolia grassa
La causa originale dell'osteonecrosi è che l'embolo grasso è infarto nei vasi sanguigni dell'osso, l'embolo grasso decompone gli acidi grassi liberi dalla lipasi, l'acido oleico provoca la reazione tossica del midollo osseo e i capillari vengono staccati, causando congestione ed edema. Pertanto, l'adiponectina viene destabilizzata e il midollo osseo e la piscina adiposa collassano.
2. Teoria dell'aumento della pressione intraosseo
Si ritiene che l'osteonecrosi sia simile a una sindrome compartimentale fasciale, che è principalmente causata dall'aumento della pressione extravascolare all'interno dell'osso, ad esempio la pressione extra-arteriosa è invariata e la pressione extravascolare extra-vascolare può causare la riduzione del flusso sanguigno, portando all'ischemia. L'ischemia può causare edema del midollo osseo, che a sua volta provoca un aumento della pressione intramidollare, che a sua volta provoca ischemia più grave, formando un circolo vizioso, che peggiora la condizione, così come l'incisione fasciale precoce della sindrome del setto compartimentale può evitare la necrosi dei tessuti molli. In molti casi, attraverso la decompressione precoce del nucleo, la riduzione della pressione intramidollare, la rottura del circolo vizioso dell'ischemia, per l'osteonecrosi estesa, può ridurre il dolore, arrestare i cambiamenti ossei, l'aumento della pressione intraosseo è principalmente dovuto all'osso Varie cause di necrosi sono causate da fattori extra-arteriosi, fattori venosi, fattori intra-arteriosi, fattori venosi, fattori extravascolari e citotossici.
3. Teoria cumulativa del danno cellulare
Si ritiene che l'osteonecrosi sia il risultato di numerosi fattori: vari fattori patogeni rendono le cellule del tessuto osseo in uno stato di malattia progressivo attraverso collegamenti multipli e l'uso di corticosteroidi, attraverso la citotossicità diretta, la conservazione del grasso intraosseo L'aumento della pressione intraosseo e l'embolia grassa, ecc., Causano il danno fatale finale alle cellule del tessuto osseo e l'osteonecrosi si verifica sempre in aree con scarsa afflusso di sangue come testa del femore, testa dell'omero, talus, ecc. Le caratteristiche anatomiche sono anche un prerequisito per la sua insorgenza.
Prevenzione
Prevenzione della necrosi della testa femorale idiopatica
Prevenzione della popolazione
Nelle attività di produzione e nella vita quotidiana, prestare attenzione per evitare gravi traumi e danni da stress cumulativo, come l'allenamento di grandi volumi, l'eccessiva corsa a lunga distanza, ecc., Coinvolti in operazioni di aviazione o di acque profonde, ecc., Dovrebbe controllare rigorosamente le procedure operative per prevenire la malattia da decompressione causata dall'osso La necrosi, nella difesa, nell'industria, in campo medico, il contatto frequente o l'applicazione di materiali radioattivi, dovrebbe rafforzare la gestione dei materiali radioattivi e delle strutture protettive per edifici e individui, clinicamente necessari per applicare corticosteroidi surrenali o trattamento indometacico I pazienti devono controllare rigorosamente le indicazioni e i principi terapeutici, non abusare e assumere regolarmente compresse pelviche.
2. Prevenzione individuale
(1) Prevenzione di primo livello: creare un buon ambiente biomeccanico, evitare l'eccessiva concentrazione di stress, un'eccessiva intensità di attività, lavorare con grandi quantità di attività e il carico di lavoro dovrebbe controllare adeguatamente il carico di lavoro e il ritmo di lavoro, prestare attenzione al lavoro e al riposo, Eliminare o ridurre la pressione locale sull'epifisi, rafforzare la protezione delle sostanze radioattive e delle radiazioni e prestare attenzione ai principi di somministrazione di corticosteroidi surrenali e indometacina.
(2) prevenzione secondaria: la necrosi del condilo femorale può essere basata su un lieve dolore all'anca, la pellicola radiografica mostra che il centro di ossificazione è piccolo, la densità epifisaria è irregolare, l'indurimento del cambiamento cistico, ecc., Lo spazio dell'articolazione dell'anca si allarga per una diagnosi precoce, L'arto interessato deve essere rapito con aumento interno o stent rapito, abduzione di 40 °, lieve rotazione interna o cast con gesso per incorporare condilo femorale nell'acetabolo. I primi pazienti, evitare il carico e il trattamento con ossigeno iperbarico, i primi sintomi di un evidente intervento chirurgico, possono essere utilizzati per la trazione degli arti, per proteggere lo stent con dolore scomparso.
(3) Prevenzione terziaria: perforazione osteofita comunemente usata nella necrosi asettica della testa del femore, decompressione per promuovere la ricostruzione del callo necrotico; Fase II, III resezione comune della sinoviale maggiore o resezione totale più perforazione della testa del femore o impianto simultaneo Nel vaso sanguigno e in altri metodi, negli ultimi anni, l'uso dell'impianto di cartilagine fetale per riparare la necrosi asettica della testa del femore ha ottenuto buoni risultati. Il condilo femorale è coinvolto nella sublussazione. È possibile utilizzare l'osteotomia pelvica Salter, a volte con osteotomia pelvica. Ruota l'osteotomia sotto il trocantere e fissala con il gesso "umano" dell'anca per 2 o 3 mesi, in modo che la testa del femore sia ben coperta.
Complicazione
Complicanze della necrosi della testa del femore idiopatica complicazioni emiplegia
Una volta deformata la forma ossea della testa del femore, può causare un collasso permanente della superficie articolare.
Sintomo
Sintomi di necrosi idiopatica della testa del femore Sintomi comuni Dolore grave, dolore al rotatore maggiore, glutei possono essere toccati ... Febbre infettiva
Il dolore è il sintomo precoce più comune, il 50% degli attacchi acuti, caratterizzato da disagio all'anca, posizione incerta, può verificarsi prima o dopo i risultati positivi della pellicola radiografica, può essere correlato all'aumento della pressione intraosseo, all'ischemia tissutale o alla microfrattura, Alla fine, la superficie articolare collassa, causando un ulteriore aggravamento del dolore. Le attività degli arti inferiori, in particolare la rotazione interna, sono limitate. Alcuni pazienti hanno claudicatio intervallato. I sintomi sono simili a quelli della malattia vascolare periferica cronica. I sintomi sono alleviati a riposo e l'attività e il carico sono aggravati. I pazienti devono essere particolarmente vigili:
1 Dolore locale di causa sconosciuta, in particolare dolore all'anca, zoppo occasionale.
2 L'articolazione dell'anca controlaterale è stata diagnosticata come osteonecrosi A causa dell'osteonecrosi non traumatica, le lesioni bilaterali bilaterali sono comprese tra il 30% e l'80%.
3 ovvi incentivi, come l'uso a lungo o breve termine di grandi quantità di steroidi, bere pesante a lungo termine, malattia da collagene (lupus eritematoso sistemico, malattia reumatoide, ecc.), Anemia falciforme, tumore della neve alta, malattia da decompressione e le cause sopra menzionate Varie anamnesi di osteonecrosi indotta.
Esaminare
Esame della necrosi idiopatica della testa del femore
Esame emodinamico della cannula intramidollare: l'ago viene inserito direttamente nella cavità midollare della regione intertrocanterica del femore in anestesia locale o anestesia generale per determinare la pressione intramidollare nella lesione. Questo metodo è più convenzionale della radiografia e del radionuclide. L'esame della scansione ossea può rilevare precocemente alterazioni del tessuto osseo, il che ha un certo valore per la diagnosi precoce della necrosi della testa del femore.La pressione intramidollare normale è inferiore a 4kPa (30 mmHg) I pazienti con necrosi della testa del femore spesso superano questo valore, come iniettare una quantità appropriata nella cavità midollare. La soluzione fisiologica, osservata le variazioni di pressione (test di impatto), aiutano a scoprire ulteriori potenziali cambiamenti patologici.
1. Fotografia radiografica della vena intramidollare Il trocar della pressione intramidollare viene iniettato nella cavità midollare per iniettare il mezzo di contrasto, e la pellicola radiografica viene continuamente presa per osservare il colpo e lo svuotamento dell'angiografia nella cavità midollare, controllando così i vasi sanguigni. La struttura può fornire una base per la diagnosi precoce della necrosi della testa femorale e, come nella misurazione della pressione intramidollare, i suoi svantaggi sono la scarsa specificità e la traumaticità.
2. L'esame istopatologico può essere utilizzato come base per la diagnosi della necrosi della testa femorale Stadio iniziale di stasi plasmatica, edema interstiziale, cellule spumeggianti occasionali e necrosi eosinofila di piccola area del midollo osseo, seguita da area necrotica eosinofila Tutta la cavità del midollo è piena di tessuto necrotico e si verifica la necrosi ossea trabecolare, infine il midollo osseo è parzialmente fibrotico e il numero di trabecole necrotiche viene ulteriormente aumentato, circondato da nuove cellule ossee.
3. Esame di imaging
(1) ispezione a raggi X:
È il metodo più semplice e pratico per diagnosticare la necrosi della testa del femore. Lo stadio iniziale della necrosi della testa del femore può essere caratterizzato come osso libero normale o lieve.In alcuni pazienti, la densità ossea della lesione è relativamente uniforme a causa dell'atrofia del normale tessuto osseo circostante. Fenomeno, si può vedere che l'area portante presenta una zona di indurimento a forma di cuneo o una lesione cistica del tessuto osseo e una "nuova banda traslucida a forma di luna" che è uguale alla superficie articolare. Appare inoltre lo spazio articolare e viene suggerito l'osso spugnoso che sostiene la placca ossea subcondrale articolare. La frattura ossea collassa Infine, la placca ossea subcondrale e la superficie articolare collassano, il contorno osseo cambia, la forma del gradino è discontinua, la compressione ossea è aggravata, anche la superficie articolare acetabolare è danneggiata, lo spazio articolare è stretto, il callo si forma e l'intera articolazione è degenerativa. L'artrite cambia.
Nota: la necrosi sterile della testa del femore è caratterizzata da osteoporosi dell'osso circostante del tessuto osseo necrotico, quindi un triangolo laterale o un'area traslucida a forma di mezzaluna con una punta appuntita che punta alla diafisi, indicando che il tessuto osseo necrotico proviene da Il tessuto di granulazione nel midollo viene rimosso o sostituito e il tessuto necrotico attorno alla lesione è coperto dal nuovo tessuto osseo, formando una zona di indurimento al bordo dell'area necrotica. La necrosi ripetuta e il nuovo processo di riparazione ossea formano più capsule indurite attorno alla necrosi della testa del femore. Area traslucida orbitale o irregolare, testa femorale tardiva con pesante collasso superficiale, testa femorale schiacciata, frammentata, spazio articolare allargato o sublussato, comunemente usato nella classificazione clinica Steinberg clinica.
(2) Scansione dei radionuclidi:
L'applicazione clinica del metodo di scansione dell'osso fosfato 99mTc nella diagnosi di varie malattie ossee è stata più di 20 anni. La sensibilità della diagnosi AVN è dell'80% e riflette le lesioni prima dell'esame radiografico convenzionale. L'immagine comune del display osseo mostra lesioni sul tracciante. L'assorbimento dell'agente aumenta fino a formare una zona calda, suggerendo che i vasi sanguigni locali e il tessuto osseo vengono rigenerati e che vi è attività di riparazione intorno all'area della lesione.Il grado di assorbimento del tracciante non è correlato positivamente con la gravità della malattia.
(3) Tomografia computerizzata (CT):
Il normale osso spongioso della testa femorale appare come un'ombra ad alta densità a forma di stella sulla fetta CT. Nei pazienti con necrosi precoce della testa femorale, c'è una piccola variazione della densità ossea nella necrosi della testa femorale sulla fetta CT, quindi non può essere usato come diagnosi precoce della necrosi della testa femorale. Questo aspetto necessita di ulteriori osservazioni.
(4) Risonanza magnetica (MRI):
In altri casi di necrosi ischemica negativa e altamente sospetta, deve essere eseguita la risonanza magnetica.Nella risonanza magnetica, il normale osteocondrale e il midollo osseo sono bassi, medi e alti, rispettivamente, e l'osso spugnoso con una grande quantità di midollo osseo è più bianco. Segnale, la necrosi ischemica ossea è un segnale locale anormalmente basso nell'area sub-articolare, che può essere diviso in 4 tipi: uniforme, irregolare, a forma di anello, a forma di banda. Attualmente, la risonanza magnetica è generalmente considerata il miglior metodo per la diagnosi precoce della necrosi della testa femorale. a.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di necrosi idiopatica della testa del femore
La radiografia a raggi X può solo identificare le lesioni avanzate come base per la diagnosi della necrosi della testa femorale. Attualmente, la risonanza magnetica è diventata un mezzo importante per diagnosticare la necrosi della testa femorale prima dei film a raggi X, anche per manifestazioni cliniche. Confrontando i sintomi bilaterali sintomatici e asintomatici Per le articolazioni, si possono trovare lesioni precliniche alla risonanza magnetica e anomalie della risonanza magnetica possono essere riscontrate nelle articolazioni asintomatiche settimane prima che si trovino manifestazioni cliniche.
La malattia deve essere differenziata da metastasi della testa del femore precoci, osteosarcoma, malattia dei punti ossei, spondilolistesi del condilo femorale o necrosi del condilo femorale con gravi alterazioni degenerative articolari.
