Instabilità rotulea
Introduzione
Introduzione all'instabilità omerale La instabilità della patella è una causa comune di dolore al ginocchio anteriore ed è una malattia comune dell'articolazione rotulea-femorale ed è una causa importante di rammollimento femoro-rotulea o osteoartrite patellare-femorale, progressi nella biomeccanica e tecniche di imaging e metodi di rilevazione clinica. La diversificazione ha gradualmente portato le persone a rendersi conto che i cambiamenti degenerativi dell'articolazione patello-femorale sono principalmente causati dall'instabilità dell'articolazione rotulofemorale o dall'instabilità dell'omero causata dalla linea tibiofibolare, ad esempio la deviazione omerale, l'inclinazione sacrale, l'omero alto, la sublussazione omerale. e così via. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: dislocazione dell'omero
Patogeno
Causa di instabilità dell'omero
(1) Cause della malattia
La causa dell'instabilità dell'articolazione patello-femorale, la causa della deviazione omerale o della sublussazione, in realtà include l'anomalia di ciascuna struttura nella regione anteriore del ginocchio, che è ampiamente divisa in quattro categorie:
1. Anomalie nei quadricipiti e sua dilatazione includono atrofia o displasia del muscolo femorale mediale, rilassamento del legamento del supporto mediale, rottura o strappo, tensione del legamento del supporto laterale e alta tibia.
2. Le anomalie della linea dell'articolazione del ginocchio comprendono un aumento dell'angolo Q, nonché flessione del ginocchio, del valgo e del ginocchio.
3. Forma anormale dell'omero come patella bipartita (Fig. 1), tibia eteromorfa (III, IV).
4. I fattori congeniti si riferiscono principalmente alla displasia del condilo femorale, alla deformazione secondaria o alla forma anormale del condilo femorale.
La caratteristica comune di tutti questi cambiamenti è che l'articolazione patellofemorale perde la sua struttura normale, causando uno stress di trazione anormale che agisce sulla tibia o una traiettoria anormale della tibia, che rende instabile l'omero.
(due) patogenesi
1. Fattori statici: inclusi principalmente legamento rotuleo, legamento di supporto interno ed esterno, fascio tendineo, femore, malleolo esterno, ecc., Il legamento rotuleo limita principalmente il sollevamento dell'omero; i legamenti di supporto interno e laterale limitano lo spostamento laterale dell'omero; Il fascio ha anche l'effetto di rinforzare la parte superiore esterna dell'omero. Pertanto, il meccanismo di restrizione dell'aspetto laterale della tibia è più forte del lato mediale. Quando l'articolazione del ginocchio è in posizione estesa e il quadricipite è rilassato, la tibia è leggermente spostata verso l'esterno. I fianchi interno ed esterno del solco trocleare hanno Limitando lo slittamento laterale dell'omero, quando si aumenta l'angolo del solco, ovvero il solco diventa poco profondo o il condilo femorale è poco sviluppato, la tibia perde questa restrizione ed è soggetta a dislocazione. Inoltre, la lunghezza dell'asse longitudinale della normale tibia umana e 髌La lunghezza della caviglia è quasi uguale: quando la caviglia è più lunga dell'omero, è un alto livello dell'omero ed è anche un fattore di instabilità della tibia.
2. Fattori dinamici: si riferisce principalmente al ruolo del muscolo quadricipite.Le fibre muscolari oblique del muscolo femorale mediale sono attaccate al bordo interno dell'omero. Quando il muscolo si contrae, si ha un effetto di tirare la tibia verso l'interno. Questo è un movimento antagonista dell'omero. L'importante fattore dinamico per stabilizzare la tibia L'angolo Q (angolo quadricipite) si riferisce all'angolo formato dalla linea che collega la spina iliaca anteriore superiore al centro della tibia e la linea centrale della tibia al centro della tuberosità tibiale. L'angolo Q normale è 5 ° -10 °, se l'angolo Q è maggiore di 15 °, la contrazione del quadricipite produrrà una forza componente che sposta la tibia verso l'esterno. All'aumentare dell'angolo Q, la forza componente che tira la tibia verso l'esterno aumenta gradualmente e aumenta anche la stabilità della tibia. Peggiorando
Prevenzione
Prevenzione dell'instabilità omerale
Il lavoro preventivo inizia con i dettagli della vita.
Complicazione
Instabilità tibiale Complicazioni Dislocazione dell'omero
La complicazione è la dislocazione della tibia. In secondo luogo, i sintomi della malattia spesso non sono gravi nella fase iniziale. Il resto o gli antidolorifici generali possono essere alleviati. Le lesioni continuano a svilupparsi sotto lo "stato nascosto" fino allo sviluppo dell'artrite patellofemorale. Nei casi gravi, la flessione del ginocchio e le attività di estensione sono limitate, non una gamba. Alzati. Quando l'artrite tibiofemorale si è sviluppata nella fase avanzata, la cartilagine e l'osso subcondrale nell'area della lesione sono stati significativamente danneggiati e la cartilagine non ha la capacità di rigenerarsi. Inoltre, la malattia è anche facile da fondere con lesioni del menisco e artrite traumatica.
Sintomo
Sintomi di omero instabile Sintomi comuni Rilassamento articolare impotente Angolo Q dolore ascellare anomalo Strabismo articolare
1. Sintomi di omero instabile
(1) Dolore: è il sintomo principale più comune, di solito la sua natura non è costante, ma la sua posizione è nella regione anteriore del ginocchio. È più comune nella parte anteriore del ginocchio. Il dolore può essere aggravato da un'eccessiva attività, specialmente su e giù per le scale. O più ovvio quando si prolungano le attività di flessione ed estensione.
(2) Riproduzione di "gambe morbide": quando si suona "cedendo", quando il peso cammina, il momento dell'articolazione del ginocchio appare debole, instabile e talvolta il paziente può cadere. Questo fenomeno è spesso dovuto allo stock I muscoli della testa sono deboli o perché l'omero della sublussazione scorre fuori dal solco intercondilare.
(3) pseudo-incarcerazione: la pseudo-incarcerazione (pseudolocking) si riferisce al momentaneo ostacolo non autonomo limitante che si verifica quando il ginocchio è allungato. Quando l'articolazione del ginocchio portante viene flessa nella posizione di estensione, la tibia semi-dislocata scivola nel solco della puleggia. Questo fenomeno si verifica spesso ed è spesso necessario distinguere la vera incarcerazione causata dal corpo contorto o sciolto dello strappo o dello spostamento del menisco.
2. Sintomi di omero instabile
(1) atrofia dei quadricipiti: l'atrofia dei quadricipiti è un segno comune di malattia dell'articolazione del ginocchio e le prestazioni sono più evidenti quando il dispositivo di estensione del ginocchio appare disfunzionale, con il muscolo femorale mediale come il peso.
(2) Gonfiore: in casi gravi di omero instabile, debolezza del quadricipite, con conseguente sinovite, gonfiore articolare e test dell'espettorato galleggiante.
(3) "strabismo" dell'omero: il ginocchio strabico ha un valgo del ginocchio, un'alta tibia, un angolo femorale anteriore allargato, una deformità del ginocchio come un omero eccessivo e una linea di debolezza, al fine di mantenere un passo normale. La tibia della tibia è inclinata sul lato mediale ed è un fattore comune nell'instabilità della tibia.
(4) Test della traiettoria: il paziente si siede sul bordo del letto, la parte inferiore delle gambe si inclina, il ginocchio si flette di 90 °, l'articolazione del ginocchio viene lentamente estesa e la traiettoria della tibia viene osservata come una linea retta. Se c'è uno scorrimento verso l'esterno, è positivo. Segni specifici di instabilità della tibia.
(5) tenerezza: più distribuita nel bordo interno dell'omero e nella zona di supporto mediale. Quando l'esaminatore preme la tibia del paziente ed esegue il test di estensione e flessione, può indurre dolore subgengivale. La tenerezza clinica è talvolta associata alla parte dolorosa del reclamo del paziente. Non coerente.
(6) Pressione del suono: quando l'articolazione del ginocchio è in posizione diritta, premere la tibia e spostarla verso l'alto, il basso, a sinistra e a destra. È possibile sentire o sentire la crepitazione renailata sotto la tibia, accompagnata da dolore, ginocchio Puoi anche sentire o sentire il suono della stampa quando l'articolazione si flette e si flette attivamente.
(7) Segno di paura: l'articolazione del ginocchio del paziente si trova in una lieve posizione di flessione. Quando l'esaminatore spinge fuori la tibia per indurre sublussazione o dislocazione, il paziente sviluppa paura e dolore, il che provoca la flessione dell'articolazione del ginocchio e l'esacerbazione del dolore (Fig. 2). Il segno di apprensione è anche un segno specifico di instabilità della tibia.
(8) Maggiore mobilità laterale dell'omero o rilassamento articolare: l'intervallo del movimento passivo dell'omero nell'articolazione del ginocchio normale non è superiore a 1/2 della sua stessa larghezza e l'intervallo del movimento laterale dell'omero è inferiore quando il ginocchio è di 30 °. L'articolazione è lenta e il grado in cui la tibia può spostarsi verso l'esterno è diviso in 3 gradi:
Grado I: il centro dell'omero si trova all'interno o sull'asse dell'asse dell'arto inferiore.
II grado: il centro dell'omero si trova fuori dall'asse.
III grado: il bordo interno dell'omero attraversa l'asse dell'arto inferiore.
(9) Anomalia dell'angolo Q: l'angolo Q è un indice importante per misurare la linea di forza tibiale La rotazione interna del femore e la rotazione esterna dell'omero possono aumentare l'angolo Q e causare l'inclinazione del sacro.
Esaminare
Esame sacrale instabile
L'esame radiografico dell'articolazione rotulofemorale è un metodo comune per diagnosticare l'instabilità della tibia e di solito comprende la posizione ortotopica dell'articolazione del ginocchio, la posizione laterale e l'immagine assiale dell'articolazione rotulofemorale. Quest'ultima è più significativa nella diagnosi della patologia articolare rotulea.
1. Posizione ortotopica: il paziente è supino, i piedi sono vicini, le dita dei piedi sono sollevate, i quadricipiti sono completamente rilassati e la parte anteriore e posteriore sono prese.
(1) Posizione tibiale: il punto centrale della tibia normale dovrebbe trovarsi sul lato interno o inferiore dell'arto inferiore.
(2) Altezza tibiale: la tibia inferiore dell'omero normale si trova appena sopra la linea che collega i punti più bassi dei condili femorali su entrambi i lati e il polo inferiore si trova sul lato vicino della linea. La distanza superiore a 20 mm è la tibia alta.
(3) La forma della tibia e del perone: stentata o deformata.
2. Posizione laterale: può mostrare segni di sclerosi osteocondrale e osteoartrosi dell'omero e viene spesso utilizzata per giudicare la presenza o l'assenza di un'alta misurazione della tibia e dell'altezza dell'omero. I metodi di misurazione utilizzati da diversi studiosi non sono gli stessi.
(1) Metodo Blumensaat: quando la flessione del ginocchio del paziente è di 30 °, la linea dura triangolare proiettata nella parte superiore della fossa intercondilare viene chiamata triangolo di Ludloff e la linea di estensione viene inoltrata sul bordo inferiore. L'omero normale dovrebbe essere Le linee si intersecano, se il polo inferiore della tibia è più di 5 mm prossimale alla linea, è la tibia alta (Figura 4).
(2) Metodo Labelle e Laurin: il paziente piega il ginocchio di 90 °, prende l'immagine laterale e conduce l'estremità distale lungo la corteccia femorale.In genere, il 97% della tibia superiore passa attraverso questa linea. Sopra questa linea è l'alta tibia, al contrario, bassa. Questa linea è la tibia inferiore (Figura 5).
(3) Metodo Insall e Salvati (metodo del rapporto): fotografare la posizione laterale del ginocchio a 30 °, misurando la lunghezza della caviglia (Lt), cioè dal bordo inferiore dell'omero al bordo superiore del nodulo dell'omero, e quindi misurando la diagonale più lunga della tibia. La lunghezza (Lp), il rapporto tra i due (Lt / Lp), il valore normale è compreso tra 0,8 e 1,2, maggiore di 1,2 per l'alta tibia e inferiore a 0,8 per la tibia inferiore (Figura 6).
(4) Metodo Blackburne-Peel: acquisire un'immagine laterale a 30 ° del ginocchio, misurare la distanza verticale dal bordo inferiore della superficie articolare tibiale al plateau tibiale (A), quindi misurare la lunghezza della superficie articolare tibiale (B). Il normale rapporto A / B è 0,8, maggiore di 1,0 per l'alta tibia (Figura 7).
(5) Metodo di misurazione pediatrica di alto livello (metodo del punto medio): trovare il punto medio (F) del condilo femorale inferiore nella radiografia laterale, il punto medio (T) dell'omero sopraorbitale e l'asse lungo dell'omero Il punto medio (P) della linea, il rapporto tra PT e FT è compreso tra 0,9 e 1,1 per la normale flessione del ginocchio da 50 ° a 150 °, la tibia è più alta quando il rapporto è maggiore di 1,2 e quella inferiore è inferiore a 0,8 (Fig. 8).
3. Posizione assiale (occlusione dell'articolazione temporo-mandibolare): l'esame radiografico assiale è più importante nella diagnosi della stabilità dell'articolazione patello-femorale e può essere utilizzato non solo per capire se la relazione rotulofemorale è adatta, ma anche per identificare l'osso trabecolare dell'aspetto laterale dell'omero. La direzione cambia e non esiste una sindrome da pressione laterale eccessiva.
Da quando Settegast ha proposto l'uso della posizione assiale per rilevare l'articolazione patello-femorale nel 1921, sono apparsi molti metodi e tecniche di ispezione migliorati, tuttavia, a causa dei diversi angoli del ginocchio adottati da diversi studiosi, i valori misurati non sono gli stessi. Il paziente viene posizionato sulla schiena e l'articolazione del ginocchio viene fissata e fissata a una posizione di 30 ° con una speciale cornice per la postura per rilassare il muscolo quadricipite.Il tubo a raggi X viene posizionato sul lato distale dell'articolazione patellofemorale in modo che il raggio emesso sia parallelo alla tibia. L'asse è posizionato sul lato prossimale dell'articolazione patello-femorale in modo tale che il film, il raggio di raggi X e la superficie omerale siano ad un angolo di 90 ° (Fig. 9). Gli elementi e i metodi di prova sono i seguenti:
(1) Angolo della scanalatura: sulla pellicola a raggi X dell'articolazione patellofemorale, il punto più basso della scanalatura intercondilare femorale è verso l'interno e il punto più alto del condilo esterno traccia due linee rette, il cui angolo è chiamato angolo della scanalatura o angolo del battistrada della puleggia (solco Angle, SA), la dimensione dell'angolo della scanalatura rappresenta la profondità del solco intercondilare e lo sviluppo del trocleare (Fig. 10A).
(2) Angolo adatto: l'angolo formato dalla linea d'angolo dell'angolo della scanalatura e dalla linea che collega la parte superiore della scanalatura e il polo inferiore della tibia è chiamato angolo di congruenza (CA). L'angolo si trova sul lato interno della linea dell'angolo ed è l'angolo negativo. Angolo positivo, che rappresenta la relazione posizionale relativa tra la tibia e il femore.In genere, la parte inferiore dell'omero si trova all'interno della linea d'angolo, ovvero l'angolo è normale e l'angolo negativo è normale (Fig. 10B).
(3) angolo patellofemorale laterale: l'angolo tra il punto più alto del femore e la linea anteriore della tibia laterale è l'angolo patellofemorale laterale. Normalmente, l'apertura è verso l'esterno. Se l'apertura è verso l'interno o le due linee sono parallele, significa La tibia ha un'inclinazione laterale (Figura 11).
(4) Angolo di inclinazione tibiale: l'angolo formato dalla linea che collega il punto più alto del femore e il diametro trasversale massimo del taglio tibiofibolare, che aumenta, indicando un aumento dell'inclinazione della tibia (Fig. 12).
(5) Dislocazione esterna dell'omero: il punto più alto del condilo femorale è la linea verticale che collega il punto più alto del femore e la distanza tra la linea verticale e il bordo interno della tibia è l'estensore dell'omero e il bordo interno dell'omero è vicino alla linea verticale. È normale trovarsi sulla linea verticale o attraverso la linea verticale e allontanarsi dalla linea verticale per indicare che l'omero si è spostato verso l'esterno (Figura 13).
(6) indice di profondità: la distanza verticale tra la lunghezza dell'omero e l'asse della tibia inferiore rispetto all'asse trasversale è la profondità della tibia; la lunghezza della linea che collega il punto più alto del femore e la cresta iliaca esterna è collegata alla linea dal punto più basso del solco trocleare. Il rapporto di distanza verticale è la profondità della puleggia (Fig. 14) Secondo la misurazione di Ficat, l'indice di profondità della tibia è normalmente compreso tra 3,6 e 4,2 e l'indice di profondità della puleggia è 5,3 ± 1,2.
Secondo gli autori, 80 casi (35 maschi, 45 femmine) presentavano normali articolazioni patellofemorali (tutti i soggetti non presentavano anamnesi di dolore al ginocchio, segni positivi, dai 18 ai 40 anni di età): l'angolo del solco era di 138 ° ± 6 ° (x ± s), l'angolo adatto è -8 ° ± 9 ° (x ± s); l'angolo patellofemorale laterale è 7,8 ° ± 3,1 ° (x ± s); l'angolo di inclinazione della tibia è di 11 ° ± 2,5 ° (x ± s), il 92% del bordo interno dell'omero è nella linea verticale o sulla linea verticale, l'8% è all'esterno della linea verticale, ma la distanza non è superiore a 2 mm.
Lo scopo della misurazione a raggi X dell'articolazione patellofemorale è determinare la relazione posizionale relativa tra la tibia e il femore nell'articolazione patellofemorale e giudicare diverse malattie in base a diversi cambiamenti, tra cui: la deviazione dell'omero (estensione della tibia); l'inclinazione della tibia (all'esterno L'angolo patellofemorale, l'angolo di inclinazione sacrale), l'omero, il cambiamento anatomico del solco intercondilare e le condizioni di sviluppo (angolo di fossato, angolo adatto, indice di profondità), questi indicatori riflettono la stabilità dell'articolazione patellofemorale a vari livelli, l'autore si basa sulla normale La misurazione dell'articolazione patellofemorale è considerata adatta per il segno di misurazione angolare. Oltre a riflettere l'offset tibiale, può riflettere l'adattamento della profondità della depressione e dell'angolo della scanalatura alla tibia. Inoltre, l'angolo patellofemorale laterale è più ripetibile. Nella diagnosi di omero instabile, è più pratico per l'angolo e l'angolo laterale rotulofemorale.
4. Angiografia articolare dell'omero instabile: può non solo osservare i cambiamenti della cartilagine della rotula attraverso il doppio contrasto dell'articolazione del ginocchio, ma anche confrontare i legamenti di supporto su entrambi i lati della tibia e diagnosticare la sindrome della piega sinoviale, ad eccezione di altre lesioni e dell'esame TC delle articolazioni. La diagnosi di tibia stabile richiede spesso una maggiore integrazione con altri metodi di esame.
5. Instabilità artroscopica dell'omero: questo è un metodo di esame invasivo: l'esaminatore può osservare direttamente la relazione posizionale tra la tibia e il femore, la traiettoria della tibia e l'estensione, l'estensione e la posizione della lesione della tibia e del femore. È utile scegliere il metodo chirurgico appropriato, prevedere la possibilità di successo dell'intervento e, ancora più importante, determinare se vi sono altri disturbi intra-articolari, come lacrimazione del menisco, piega sinoviale, sinovite, condrite esfoliativa, Il corpo libero, ecc., Può anche essere trattato di conseguenza quando la lesione è chiaramente definita.
Jackson divide la cartilagine articolare in tre tipi in base al grado di alterazioni della cartilagine articolare:
Tipo I: la superficie della cartilagine iliaca presenta una lesione localizzata dell'addolcimento.
Tipo II: la superficie della cartilagine dell'omero presenta crepe e danni da erosione, mentre la superficie del condilo femorale è normale.
Tipo III: Oltre ai cambiamenti di tipo II, c'è anche un cambiamento dirompente nel condilo femorale.
6. Esame TC o RM dell'omero instabile: l'applicazione della tomografia computerizzata e della tecnologia di imaging a risonanza magnetica rende più accurata la diagnosi di instabilità dell'articolazione patellofemorale, evitando la sovrapposizione e la distorsione delle immagini a raggi X comuni, poiché l'articolazione patellofemorale è a 0 Quando la temperatura è ~ 20 ° (posizione diritta), la maggior parte dell'omero si trova nel trocleare più superficiale della scanalatura intercondilare, in questa posizione i quadricipiti e i legamenti di supporto mediale e laterale sono rilassati e le articolazioni patello-femorali sono relativamente instabili. Pertanto, l'articolazione commissurale dell'articolazione rotulofemorale è stata presa in una posizione entro 20 ° dalla flessione del ginocchio e il tasso positivo di instabilità della rotula era il più alto, tuttavia, in realtà, la flessione dell'articolazione del ginocchio a 20 ° era difficile da proiettare l'articolazione rotulofemorale. Spesso non chiaro, difficile da misurare, e con la tecnologia CT o MRI, nella posizione diritta dell'articolazione del ginocchio, i quadricipiti si rilassano, scansione in sezione trasversale della parte centrale dell'articolazione omerale, immagine chiara, buona ripetibilità, facile da misurare e calcolare, è Un potente strumento diagnostico per omero instabile.
Diagnosi
Diagnosi diagnostica dell'instabilità dell'omero
diagnosi
In base all'anamnesi, le manifestazioni cliniche, l'esame radiografico e la misurazione radiografica, in particolare l'artroscopia, l'esame TC e RM possono stabilire una diagnosi clinica.
Diagnosi differenziale
In termini di diagnosi, la malattia deve essere identificata con una varietà di malattie, tra cui:
1. Ipertrofia menisco discoide congenita;
2, lussazione congenita del ginocchio;
3. Lesione del menisco intralaterale e laterale;
4, calcificazione del menisco;
5, ossificazione del menisco;
6, osteocondrite esfoliativa;
7. condromatosi sinoviale;
8, sindrome sinoviale articolare;
9, scivolamento del tendine semitendinoso e semimembranoso;
10, tendine del bicipite femorale scivolare e così via.
