Coma senile
Introduzione
Introduzione al coma senile Il coma è uno stato patologico in cui la funzione cerebrale è fortemente inibita, la principale caratteristica è un grave disturbo della coscienza e il paziente non risponde a tutti gli stimoli dentro e fuori dal corpo. Disturbi della coscienza e coma rappresentano circa il 3% di tutti i casi di emergenza, specialmente negli anziani, e dovrebbero essere attivamente trattati e salvati. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: paralisi cerebrale, aritmia, insufficienza respiratoria
Patogeno
Causa del coma senile
(1) Cause della malattia
Ci sono molte ragioni per il coma: oltre alla disfunzione cerebrale secondaria causata da malattie metaboliche e altre malattie extracraniche, le cause comuni della neurologia sono le seguenti:
Lesioni cerebrali diffuse
(1) Varie infezioni specifiche o non specifiche del sistema nervoso centrale, come encefalite, meningite e simili.
(2) ampio trauma craniocerebrale.
(3) Emorragia subaracnoidea.
(4) Avvelenamento da droghe.
2. Lesioni cerebrali focali
(1) Varie lesioni intracraniche che occupano spazio:
1 ascesso cerebrale, empiema o versamento subdurale, meningite, encefalite.
2 ematoma subdurale acuto traumatico, ematoma epidurale, ematoma intracerebrale, contusione cerebrale, edema cerebrale.
3 vari tumori o metastasi intracranici; 4 ipertensione arteriosclerotica cerebrale emorragia cerebrale.
(2) Malattia cerebrovascolare:
1 emorragia cerebrale.
2 infarto cerebrale o embolia cerebrale.
3 encefalopatia ipertensiva.
(3) Sindrome da pressione intracranica aumentata.
(4) status epilepticus e simili.
(due) patogenesi
Il mantenimento della coscienza è un effetto funzionale della corteccia tronco encefalica-cerebrale strettamente correlata tra loro. Quando il sistema di attivazione reticolare superiore sopra la parte superiore del ponte è danneggiato, possono verificarsi disturbi della coscienza. Possono esserci tre meccanismi:
1. La struttura reticolare sopra l'estremità superiore del ponte è danneggiata ed è difficile rilasciare l'impulso di mantenere lo stato di eccitazione della corteccia, causando così disturbo alla coscienza.
2. Il circuito corticale struttura talamico-cerebrale della struttura reticolare del mesencefalo viene distrutto e si perde l'impulso verso l'alto per mantenere l'eccitabilità corticale.
3. La materia grigia nella regione posteriore dell'ipotalamo e il mesencefalo centrale viene danneggiata, distruggendo il circuito formato tra le strutture della rete eccitata e causando disturbo alla coscienza.
Inoltre, i disturbi metabolici del corpo come l'ischemia, l'ipossia, la sintesi di noradrenalina sono ridotti o fermati, in modo che l'eccitabilità del tessuto cerebrale, in particolare il tessuto cerebrale del sistema infiammatorio ascendente, sia estremamente ridotta, causando disturbi della coscienza, Vari tipi di acidosi, in particolare l'acidosi metabolica (pH 7.O ~ 6.5), possono arrestare la trasmissione sinaptica di molti tessuti cerebrali, comprese le strutture agonistiche, con conseguente perdita di associazione funzionale tra le strutture agonistiche reticolari e la corteccia cerebrale. Pertanto, si verifica un disturbo della coscienza e una persona seria cade in coma, che può essere uno dei fattori importanti che portano al coma causato da uremia, diabete o altri tipi di acidosi.
Il tessuto cerebrale stesso ha disturbi metabolici (come insufficiente apporto di energia nel tessuto cerebrale durante l'ipoglicemia) e avvelenamento (come fosforo organico, anestetici e sedativi) possono influenzare o inibire la funzione del sistema di attivazione reticolare a monte, causando disturbi della coscienza e coma in casi gravi. .
Nel caso del coma, possono essere associate alcune disfunzioni speciali, come la regolazione del ritmo respiratorio e i disturbi della funzione ventilatoria; dimensioni e reattività della pupilla e cambiamenti nel comportamento motorio, quindi nel disturbo della coscienza, i cambiamenti nelle attività funzionali del sistema nervoso centrale sono certi L'estensione può essere riflessa dall'EEG.
Prevenzione
Prevenzione del coma senile
1. Rafforzare la cura per prevenire complicazioni.
2. La terapia di supporto vitale, il lavaggio, la cura della pelle, la pulizia della pelle, la cura degli occhi, i vestiti caldi e freddi e il trattamento della toilette dovrebbero essere basati sulla situazione, sulla gestione scientifica in base alla malattia.
Complicazione
Complicanze del coma senile Complicanze, aritmia cerebrale, insufficienza respiratoria
Le complicanze comuni includono infezione, aumento della pressione intracranica e persino paralisi cerebrale e ipossia miocardica, aritmia cardiaca, arresto cardiaco e insufficienza respiratoria.
Sintomo
Sintomi di coma senile, sintomi comuni , svenimento, coma, freddo, sudore, debolezza, coma profondo, tremore senile, convulsioni, aritmia, aumento della pressione intracranica, disturbi della coscienza
1. Classificazione per determinare l'entità del disturbo della coscienza Nel 1974, Teasdale e Jennelt hanno sviluppato la scala del coma di Glasgow (GCS), che è ancora in uso.
Il punteggio più alto è di 15 punti, il punteggio più basso è di 3 punti, più alto è il punteggio, migliore è lo stato di coscienza, la scala è semplice e facile da usare, più pratica, ma gli anziani sono lenti a rispondere, spesso punteggi bassi.
2. Performance e classificazione Il coma è un grave disturbo della coscienza e, in base al suo grado, è generalmente diviso in 3 livelli, vale a dire coma superficiale, coma e coma profondo.
(1) Stato del coma leggero (o sonnolenza): la coscienza del paziente non è chiara e non vi è alcuna risposta attiva agli stimoli esterni. Solo quando il dolore è stimolato, c'è una reazione difensiva, a volte è ambigua, senza grida di scopo, no Qualunque contenuto pensante, occhi chiusi come il sonno tutto il giorno, nessun cambiamento di riflessione, tosse, deglutizione, starnuti, cornea e altri riflessi del tronco encefalico.
(2) coma: la coscienza seria non è chiara, nessuna risposta agli stimoli esterni, la stimolazione del dolore non può causare reazioni difensive, nessun contenuto di pensiero, nessun grido, deglutizione e riflessi della tosse sono lenti, i riflessi dell'espettorato sono indeboliti e spesso compaiono riflessi patologici.
(3) Coma profondo: scompaiono i più gravi disturbi della coscienza, scompaiono tutti i riflessi, inclusi i riflessi dell'espettorato ei riflessi del tronco cerebrale, la tensione muscolare è bassa e talvolta i riflessi patologici I singoli pazienti sono andati nel cervello o nella corteccia.
Inoltre, ci sono 2 stati di coma speciali:
1 Mutismo inattivo (coma ammiccato): per talamo, ipotalamo, tronco cerebrale superiore, corteccia cerebrale o lesione del corpo calloso, mentre conservazione della funzione oculomotoria, rotazione del bulbo oculare del paziente di volta in volta, riflessione direzionale del suono e Esiste il riflesso lampeggiante degli stimoli visivi, ma la risposta agli stimoli del dolore è molto lenta: può solo causare riflessi difensivi degli arti. Non parla, non si muove, non può scambiarsi idee, ha molto tempo per addormentarsi, ha sudorazione e disturbi della temperatura corporea e ha più urine. Per uno stato vegetativo.
2 stato corticale: gli occhi del paziente sono spesso accovacciati, gli arti sono tonico corticale (due articolazioni del gomito dell'arto superiore, flessione del polso e delle nocche, estensione dritta di due arti inferiori, rotazione interna, flessione bipede), riflesso corneale, riflesso direzionale per la stimolazione del suono Esistono ancora riflessi di deglutizione, ecc., Le espressioni facciali e i riflessi evasivi della sensazione di dolore sono normali, o addirittura ipertiroidismo, e c'è una reazione che fa riflettere al sonno, che è anche uno stato vegetativo, che è causato da un esteso danno della corteccia cerebrale bilaterale o da una degenerazione diffusa della sostanza bianca.
Esaminare
Coma senile
Routine del sangue
(1) Globuli bianchi: è necessario considerare un aumento dell'infiammazione, dell'infezione, della disidratazione e di altre condizioni di stress; si deve sospettare una riduzione delle malattie del sangue o dell'ipersplenismo.
(2) Emoglobina: chiunque sospetti di anemia, che ha sanguinamento interno dovrebbe controllare questo elemento.
(3) Conta piastrinica: la riduzione dovrebbe considerare la possibilità di malattie del sangue.
(4) Altri: i sospettati di avvelenamento da monossido di carbonio dovrebbero essere sottoposti a test qualitativi sul monossido di carbonio.
2. Routine urinaria
(1) Una grande quantità di proteine urinarie, accompagnata da getti di globuli rossi, dovrebbe prendere in considerazione l'uremia.
(2) tribilis urinaria: bilirubina urinaria (+), biliare urinaria> 1:20 (+), suggerendo danni al fegato.
(3) rilevazione di zucchero nelle urine e chetone corporeo per identificare il diabete o il coma ipoglicemico, con o senza chetosi o acidosi.
3. Feci di routine
(1) Esame microscopico: per la microscopia espettorata si devono prendere diarrea o sospetta dissenteria tossica, se necessario, clistere o esame del dito anale e campioni di feci.
(2) esame del sangue occulto, sospetto di feci nere o sanguinamento interno può essere utilizzato per l'esame del sangue occulto nelle feci.
4. Esame del liquido cerebrospinale
L'esame del liquido cerebrospinale deve essere eseguito per coloro che sono sospettati di malattie del sistema nervoso centrale.
(1) L'aumento della pressione indica un aumento della pressione intracranica.
(2) esame di routine e biochimico (proteine, zucchero, cloruro di sodio), liquido cerebrospinale macroscopico o microscopico nel sangue, se può escludere un trauma da puntura, dovrebbe considerare l'emorragia intracranica; l'esame del liquido cerebrospinale è normale e l'emiplegia clinica, deve considerare l'ischemia Malattia cerebrovascolare; la pressione del fluido cerebrospinale è elevata e la normale biochimica convenzionale, può essere encefalopatia tossica o metabolica; leucocitosi nel liquido cerebrospinale, che suggerisce una malattia infettiva o infiammatoria; le cellule del fluido cerebrospinale sono normali e le proteine sono aumentate, può essere un tumore intracranico , malattia demielinizzante o poliarticolite infettiva.
(3) Altri esami: la manifestazione del liquido cerebrospinale della meningite purulenta dovrebbe essere usata per lo striscio di colorazione di Gram per trovare batteri e cultura e per determinare la sensibilità del farmaco.Si sospetta che la meningite tubercolare debba essere usata per la colorazione o l'amplificazione dell'acido a striscio di film. Il metodo (PCR) per trovare Mycobacterium tuberculosis, sospetta meningite fungina, deve essere centrifugato per macchiare l'inchiostro con inchiostro per trovare funghi, inoltre, il liquido cerebrospinale può essere utilizzato per una varietà di test immunitari come immunoglobulina, reazione di sifilide e una varietà di esami neurotrasmettitori Può essere utilizzato anche per l'esame cellulare.
5. Altri controlli selettivi
I sospettati di avvelenamento da organofosforo dovrebbero controllare l'attività della colinesterasi nel sangue; il sospetto coma diabetico dovrebbe controllare lo zucchero nel sangue, l'azoto ureico, il legame con l'anidride carbonica, l'analisi dei gas nel sangue e il potassio nel sangue, il sodio e il cloruro; la sospetta uremia dovrebbe essere Controllare l'azoto ureico, la creatinina, il legame con l'anidride carbonica e il potassio nel sangue, sodio, calcio e cloruro; la sospetta encefalopatia epatica dovrebbe essere ammoniaca nel sangue e funzionalità epatica; la sospetta encefalopatia polmonare dovrebbe controllare l'analisi dei gas nel sangue e controllare il pH; Quelli con malattie cardiache dovrebbero avere ECG, ecocardiografia o oscillografia ECG.
6. Ispezione del film radiografico
Se il coma è sospetto, prendi una radiografia del cranio per trovare una frattura del cranio, la radiografia del torace può trovare sangue, pneumotorace, infiammazione polmonare o tumore; la radiografia addominale può escludere gas ascellare o ostruzione intestinale.
7. Altro
Varie angiografie (gas cerebrale, ventricolo, angiografia), ecografia B-mode e immagini ecografiche vascolari Doppler, scansione dei radionuclidi, mappa del flusso sanguigno cerebrale, TC, imaging a risonanza magnetica (MRI) e altri esami ausiliari possono aiutare a comprendere la lesione E la natura, l'aiuto della diagnosi differenziale è maggiore.
Diagnosi
Diagnosi di coma senile
Criteri diagnostici
1. Storia
Devi chiedere alla tua famiglia, al personale di accompagnamento, ecc. La storia medica e cogliere le caratteristiche per comprendere le basi della malattia.
(1) Storia medica attuale:
1 Incidenza: comprensione della rapida insorgenza della malattia, complicanze acute causate da malattie croniche come la malattia cerebrovascolare acuta causata da arteriosclerosi ipertensiva, sindrome A-S causata da nodo del seno malato, cervello causato da tumore intracranico Ehi, puoi anche essere un coma improvviso causato da avvelenamento, avvelenamento, ipoglicemia, ecc.
2 cambiamenti nella condizione: il coma gradualmente aumentato è più comune nell'encefalopatia metabolica o tossica e nelle infezioni del sistema nervoso centrale, ecc. Questi pazienti sono spesso accompagnati da sintomi primari prima del coma, i sintomi possono essere leggeri e pesanti, trauma cranico in coma, Dopo esserti svegliato e poi il coma, considera la possibilità di ematoma epidurale.
3 sintomi associati: prima del coma, prestare attenzione alla presenza di febbre, mal di testa, vomito, ematemesi, emottisi, ittero, edema, alterazioni della pressione sanguigna, urine anomale, convulsioni e ordine di questi sintomi e disturbi della coscienza.
(2) Storia passata: chiedere ai pazienti malattie croniche come cuore, polmone, fegato, reni e altri organi, con o senza diabete, ipertensione e storia simile di coma, deve sapere se i pazienti usano farmaci per dormire, sedativi o psicotropi nei giorni feriali. Storia, nonché tempo e dose del farmaco; dose e tempo di iniezione di insulina nei pazienti diabetici.
(3) Caratteristiche ambientali e in loco:
1 stagione: in inverno si dovrebbe considerare l'avvelenamento da monossido di carbonio, coma d'urto causato da infezione polmonare, colpi di calore, intossicazione alimentare, dissenteria tossica, ecc. In estate.
2 Al mattino, lo scopritore dovrebbe pensare all'avvelenamento da monossido di carbonio, ipoglicemia e coma e prendere il veleno.
3 pazienti in coma trovati in luoghi pubblici dovrebbero prestare attenzione agli incidenti cerebrovascolari, all'arresto cardiaco, alla sindrome A-S, all'epilessia e così via.
4 L'oggetto fisico attorno al paziente: raccogliere le compresse non finite, i diclorvos o i pesticidi e prestare attenzione all'odore del vomito.
5 condizioni di pre-insorgenza: prestare attenzione ai possibili incentivi per i cambiamenti emotivi.
6 Se c'è un trauma, in particolare la storia del trauma cranico e l'indagine del sito in cui può verificarsi il trauma cranico.
2. Esame fisico
(1) La causa e l'estensione del coma dovrebbero essere determinate rapidamente.
(2) Segni vitali:
1 temperatura corporea: c'è infezione, la temperatura corporea aumenta quando l'infiammazione, troppo alta può essere colpo di calore, ponte, emorragia ventricolare, avvelenamento da atropina, ecc .; troppo basso indicativo di shock, tumore del terzo ventricolo, corteccia surrenale, ipotiroidismo, ipoglicemia, ecc. Può anche essere un congelamento o un sovradosaggio sedativo.
2 polso: troppo veloce può essere insufficienza cardiaca, shock, febbre alta, infezione o ipertiroidismo; la lentezza suggerisce un aumento della pressione intracranica, sindrome A-S o avvelenamento da farmaci; debolezza debole o shock o sanguinamento interno; Malattie cardiache
3 Respirazione: i cambiamenti nel ritmo respiratorio suggeriscono un danno aereo diverso al cervello.
La respirazione profonda e rapida è osservata nell'acidosi diabetica, chiamata respirazione di Kussmaul, la respirazione regolare superficiale e rapida è vista in stato di shock, inoltre, la malattia cardiopolmonare o l'avvelenamento da sonniferi possono causare insufficienza respiratoria.
(3) Odore: il gusto alcolico è l'alcolismo acuto, l'odore di aglio è avvelenamento da diclorvos, il sapore di mela marcia è l'acidosi diabetica, l'odore di fegato è l'encefalopatia epatica e l'odore di urina è l'uremia.
(4) mucosa della pelle: presta attenzione al colore della mucosa della pelle, il rossore è visibile nell'infiammazione e nell'alcolismo, il pallido può essere visto in perdita di sangue, collasso, shock, ipoglicemia, anemia; la colorazione gialla suggerisce un'encefalopatia epatica o avvelenamento da farmaci, è necessario prestare attenzione anche ad altri fegati, Malattie biliari, del pancreas e del sangue; si osservano forcine nel cuore, malattie polmonari; il rosso ciliegia è avvelenamento da monossido di carbonio; il sudore è ipoglicemia, shock; la pelle secca è coma diabetico, disidratazione, ipertermia centrale, ecc .; mucosa delle labbra, morso della lingua I feriti suggeriscono l'epilessia.
(5) Testa e viso: prestare attenzione all'ecchimosi cutanea o all'ematoma del cuoio capelluto nell'area di copertura dei capelli, narici, secrezione o sanguinamento del canale uditivo esterno è comune nella frattura della base del cranio, riduzione della doppia pupilla che suggerisce sonniferi o avvelenamento da organofosfati, doppia pupilla dilatata in coma profondo, Visto anche nell'avvelenamento da droghe atropine; le doppie pupille non sono uguali, possono avere paralisi cerebrale, edema oculare del fondo, per aumento della pressione intracranica.
(6) Torace: espansione del cuore, soffio valvolare, frequenza cardiaca nell'insufficienza cardiaca, aritmia è comune nella fibrillazione atriale, flutter atriale, sindrome A-S, ecc., Torace, risposta della percussione migliorata, cianosi delle labbra, polmone L'auscultazione con una voce, come enfisema grave e infezione polmonare, può essere associata a encefalopatia polmonare.
(7) Addome: la splenomegalia epatica con ascite è spesso encefalopatia epatica, distensione addominale e tenerezza può essere sanguinamento interno o ileo paralitico.
(8) Arti: tremore muscolare nell'avvelenamento da organofosforo. Entrambe le mani sono encefalopatia tossica o metabolica. Il clubbing suggerisce cuore cronico e malattie polmonari. Ci sono linee bianche orizzontali nelle unghie, che possono essere anemia grave o avvelenamento da metalli pesanti. Entrambe le estremità inferiori possono essere edema depresso, che può essere una patologia cardiaca, epatica o renale.
(9) Sistema nervoso: concentrarsi sul controllo dei segni di irritazione meningea e dei segni del tratto del corpo vertebrale, tra cui rigidità del collo, segno di Kernig, segno di Babinski, ecc., La febbre con irritazione meningea spesso indica un'infezione del sistema nervoso centrale, nessuna febbre e irritazione meningea sono visibili nella ragnatela Emorragia nel subaracnoide, l'emiplegia è più comune nella malattia cerebrovascolare o nei tumori intracranici.
Diagnosi differenziale
Se il paziente è in coma deve essere differenziato da uno stato apparentemente in coma.
1. Lo stato di depressione mentale è spesso causato da un'intensa stimolazione mentale dopo un trauma o un russamento ed è caratterizzato da mentire morto, nessuna risposta a stimoli, occhi chiusi, occhi aperti e vedere i bulbi oculari rivolti verso l'alto. Il paziente non ha segni anomali del sistema nervoso, spesso Respirazione eccessiva, la psicoterapia può essere efficace.
2. I pazienti con tensione e rigidità sono silenziosi, non si muovono, si rifiutano di mangiare, non urinano e non rispondono a forti stimoli, infatti possono percepire le cose circostanti senza disturbo della coscienza e il riflesso del tronco encefalico è normale. È più comune nella schizofrenia. Isteria e psicosi reattiva.
3. La sindrome di atresia è principalmente la displasia ventrale del ponte, l'occlusione dell'arteria basale è più frequente.Oltre ad alcuni movimenti oculari, il paziente ha quadriplegia, non può parlare e deglutire, manca di espressione, ma capisce il linguaggio e il movimento. È indicato da occhi chiusi o movimento verticale degli occhi, indicando che la coscienza è chiara.
