alveolite allergica estrinseca
Introduzione
Introduzione all'alveolite allergica esogena L'alveolite allergica esogena (EAA), nota anche come polmonite da ipersensibilità (HP), è una malattia polmonare immuno-mediata causata da inalazione ripetuta di polvere organica o sostanze chimicamente attive. Per febbre, tosse, dispnea, ipossiemia e dolori muscolari e articolari generalizzati, i cambiamenti istopatologici di base sono l'infiltrazione mononucleare diffusa dello stroma polmonare precoce, bronchioli alveolari e terminali, spesso seguita da Il granuloma, che può progredire fino alla fibrosi interstiziale nella fase avanzata, fu riportato per la prima volta da Campbell nel 1932. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: trasmissione respiratoria Complicanze: insufficienza respiratoria, cardiopatia polmonare
Patogeno
La causa dell'alveolite allergica esogena
Fattore ospite (30%):
Sebbene finora le persone che non hanno trovato alcun background genetico siano state suscettibili all'EAA, è certo che l'insorgenza di EAA è strettamente correlata all'ospite: lo studio ha scoperto che in determinate condizioni di lavoro, ci sarà sempre un piccolo numero di lavoratori con sintomi di EAA, che si verificano. Sebbene il tasso sia correlato all'esposizione alla polvere, è spesso compreso tra il 5% e il 20%. Un recente sondaggio ha rilevato che l'8% degli allevatori di piccioni ha manifestato sintomi di EAA, il 7% dei lavoratori agricoli e il 15% di essi sono stati contaminati. L'EAA si verificherà nel personale dell'ufficio che lavora in un ambiente climatizzato, suggerendo che l'EAA ha un certo background genetico. L'EAA si verifica principalmente negli adulti. I bambini si verificano solo per caso. Le allergie non sono il determinante più importante, anche se alcuni studi suggeriscono alcuni HLA-II. Tipi di antigeni come HLA-DR3, DR7 e DQW3 sono strettamente correlati a determinati agenti patogeni in alcune popolazioni, ma non sono stati finora confermati.
Polvere organica (25%):
Quando le sostanze organiche entrano nel corpo, possono produrre molti effetti biologici, che possono causare effetti tossici sulle cellule epiteliali alveolari attraverso vie dirette o indirette. Le sostanze tossiche dirette includono composti con attività enzimatica, endotossina, sostanze che causano precipitina e istamina non specifiche, Alcuni organismi possono anche attivare direttamente la via del complemento dopo essere entrati nel corpo, portando ad un aumento della permeabilità vascolare e al rilascio di fattori chemiotattici, permettendo ai globuli bianchi di accumularsi nei polmoni.
Le sostanze organiche possono attivare i macrofagi alveolari, portando al rilascio di citochine (come IL-1, TNF-α, PDGF, ecc.), Metaboliti della lipossigenasi, perossidi e proteasi, che ora hanno dimostrato di essere coinvolti nello sviluppo di EAA. Denis et al. Hanno scoperto che alti livelli di IL-1 e TNF-α erano espressi sia nel modello animale sperimentale che nel liquido di lavaggio broncoalveolare del paziente (BALF), e che i macrofagi alveolari stimolati con antigeni actinomiceti erano La quantità di IL-1 e TNF prodotta in vitro può anche inibire significativamente la risposta EAA negli animali da test.
Meccanismo immunopatologico (25%):
I mastociti svolgono un ruolo nella patogenesi di EAA: alcuni studiosi hanno riferito che il numero di mastociti è aumentato in modo significativo nel BALF dei polmoni contadini e l'attività della malattia era correlata al numero di mastociti nelle sezioni di tessuto polmonare. Studi istopatologici hanno scoperto che I mastociti sono stati degranulati.Nel modello sperimentale di animali EAA, il grado di lesioni EAA nei topi carenti di mastociti era significativamente inferiore rispetto a quello nei topi normali.Il numero di mastociti nel tessuto polmonare di pazienti polmonari sintomatici umani era meno asintomatico. Il numero di persone che sono anche esposte alla materia organica è aumentato in modo significativo: la ragione dell'aumento del numero di mastociti nell'EAA e il suo esatto ruolo nella patogenesi di EAA non è ancora del tutto chiaro Alcuni studiosi ritengono che l'aumento dei mastociti possa essere correlato alla stimolazione dell'IL-3. Di conseguenza, il suo possibile ruolo è di regolare la risposta infiammatoria.
Allergia di tipo I: sebbene sia aumentato il numero di mastociti nei polmoni degli agricoltori, non vi sono prove dirette che l'insorgenza di EAA sia associata all'allergia di tipo I mediata da IgE, poiché la maggior parte di questi pazienti ha livelli di IgE normali, e gli eosinofili no. Aumento, e nei pazienti con costituzione allergica, l'incidenza di EAA non è elevata, come per alcuni pazienti con polmoni, quando si utilizza l'antigene del piccione per il test di allergia cutanea, possono verificarsi reazioni cutanee immediate e circa Il 10% dei pazienti può sviluppare sintomi simili all'asma se inalato e Muers et al. Ritengono che questa allergia di tipo I possa essere mediata dagli anticorpi del sottotipo IgG4 anziché dalle IgE.
Allergia di tipo II: sebbene Wenzel et al. Abbiano scoperto che esiste una deposizione di Ig e complementi su cellule mononucleari e pareti bronchiali nelle biopsie polmonari di pazienti polmonari contadini, finora non ci sono prove sufficienti per suggerire che EAA sia associato all'allergia di tipo II. .
Allergia di tipo III: si ritiene che l'allergia di tipo III svolga un ruolo importante nella patogenesi dell'EAA: i complessi immunitari possono non solo causare il rilascio di citochine infiammatorie come IL-1, TNF-α, ma anche attivare macrofagi alveolari. Ma ci sono alcuni fenomeni che non supportano questa ipotesi:
1 Gli anticorpi precipitanti sono correlati all'esposizione ambientale e non sono correlati alla malattia, poiché la maggior parte dei pazienti con anticorpi precipitanti non si sviluppa dopo l'esposizione continua all'antigene.
2 Dopo che il paziente è stato stimolato dall'inalazione di antigene, il livello di complemento sierico non diminuisce.
3 L'istopatologia polmonare non è una tipica manifestazione di vasculite mediata dal complesso antigene-anticorpo.
Allergia di tipo IV: sebbene i risultati istopatologici possano essere correlati ai diversi tempi della malattia al momento della biopsia, esistono prove che l'allergia di tipo IV svolge un ruolo molto importante nella patogenesi dell'EAA. Da questo punto, è per questo che Alcuni farmaci che inibiscono l'ipersensibilità cellulare mediata, come il cortisone acetato, il siero anti-macrofagi, gli anticorpi contro alcune citochine pro-infiammatorie e la ciclosporina possono ridurre o inibire significativamente il granuloma polmonare sperimentale Oltre ai reperti istologici dei macrofagi nei polmoni alveolari e interstiziali, infiltrazione linfocitaria, i pazienti hanno anche mostrato molte risposte immunitarie correlate all'immunità cellulare (dipendenza dalle cellule T) e all'immunità umorale (dipendenza dalle cellule B). Ad esempio, proliferazione dei linfociti indotta dall'antigene, rilascio di linfochine, anticorpi specifici e produzione di immunoglobuline, ecc., Keller et al. Hanno riferito che la percentuale di cellule T nel BALF nei pazienti con EAA cronica asintomatica è aumentata, quando questi pazienti sono esposti all'antigene, La percentuale è più elevata e hanno anche scoperto che l'attività delle cellule del repressore T era ridotta nel BALF nei pazienti con malattia polmonare nei piccioni, uno studio recente ha dimostrato che Nel BALF della polmonite estiva, i linfociti T rispondono meno agli stimoli rispetto alle cellule T del sangue periferico Questa riduzione non è dovuta alla presenza di linfociti T inibitori o inibitori, ma alla produzione di IL da parte dei linfociti T nel BALF. La capacità di ridurre 2, che indica che c'è un'anomalia nella regolazione immunitaria.
4. Patologia La maggior parte dei diversi EAA presenta cambiamenti patologici simili, che dipendono principalmente dall'intensità dell'inalazione di antigeni e dallo stadio della malattia al momento della biopsia. Nella fase iniziale della malattia (generalmente entro 2 settimane dall'esordio), la lesione colpisce principalmente Bronchioli respiratori e vasi sanguigni adiacenti e alveoli, cellule alveolari e interstiziali con linfociti distinti, plasmacellule e macrofagi alveolari attivati infiltrati, citoplasma di macrofagi di solito presenta caratteristici cambiamenti simili a vacuolari, gigante della fusione Le cellule possono anche essere viste a volte, alcuni bronchioli possono essere bloccati, il muro viene distrutto, dal 25% al 50% dei casi può sviluppare bronchiolite (BO), dal 15% al 25% dei casi può essere accompagnato La bronchiolite obliterativa con polmonite organizzativa (BOOP), i capillari alveolari possono presentare vasculite, con deposizione di cellulosa, piccola trombosi e infiltrazione di neutrofili, eosinofili e cellule mononucleari.
Le suddette manifestazioni patologiche possono scomparire completamente con il distacco dagli allergeni senza lasciare tracce. Nella fase subacuta (di solito alcuni mesi dopo), può verificarsi granuloma necrotico patologicamente non caseoso, molto simile alla sarcoidosi, ma EAA Il granuloma esiste spesso in prossimità dei bronchioli e il sarcoidosi granuloma si trova spesso nelle aree bronchiali e subpleuriche.In casi cronici, i principali cambiamenti patologici sono la fibrosi interstiziale e possono esistere o scomparire lesioni granulomatose. La fibrosi interstiziale varia notevolmente tra i casi, ma la maggior parte si verifica nel lobo superiore del polmone, la fibrosi può essere localizzata o diffusa e l'immunofluorescenza può rilevare plasmacellule e linfociti nella parete bronchiale della lesione. C'erano IgG, IgA e IgM sulla superficie e la colorazione C3 sulla superficie delle cellule del tessuto era positiva.
La malattia può essere causata da una varietà di diverse sostanze antigeniche, ma la sua patologia e le sue prestazioni cliniche hanno le stesse o simili prestazioni.È stato confermato che una varietà di allergeni può causare la malattia e le loro fonti sono diverse, la maggior parte delle quali sono esposizione professionale agli antigeni. A seconda delle condizioni di esposizione agli antigeni, possono essere chiamati polmoni contadini, pneumoconiosi della canna, polmoni dei funghi, polmoni dei piccioni, polmoni dei chimici, ecc. Negli ultimi anni sono emersi alcuni EAA relativi all'ambiente familiare, come i polmoni dell'umidificatore. I polmoni del condizionamento d'aria, la polmonite estiva, ecc., Portano agli antigeni EAA principalmente derivati da microrganismi (come actinomiceti, batteri, funghi, ecc.), Animali, piante, sostanze chimiche di piccole molecole e alcuni farmaci.
Prevenzione
Prevenzione dell'alveolite allergica esogena
Evitare l'inalazione di antigeni è la migliore misura preventiva: gli agricoltori devono aspettare fino a quando non vengono asciugati e metterli in magazzino per prevenire la muffa, allevare il pollame e tenere gli uccelli nel rifugio per prevenire muffe o altri inquinanti.
Complicazione
Complicanze dell'alveolite allergica esogena Complicanze, insufficienza respiratoria, cardiopatia polmonare
In casi avanzati, di solito ci sono insufficienza respiratoria e malattie cardiache polmonari.
Sintomo
Sintomi di alveolite allergica esogena Sintomi comuni Ipossiemia Inalazione scoppiata suoni di entrambi i polmoni Difficoltà respiratorie Insufficienza respiratoria Affaticamento della tosse cronica Fibrosi polmonare Affaticamento Fibrosi interstiziale
Le prestazioni cliniche di EAA dipendono da quanto segue:
1 immunità all'antigene inalato;
2 modelli di esposizione alla polvere, come tempo, numero di volte, dosaggio, ecc .;
3 La suscettibilità del corpo, l'intensità e la frequenza dell'esposizione alla polvere nei tre punti precedenti è il determinante più importante: sebbene le manifestazioni cliniche di EAA siano complesse e gli antigeni patogeni siano diversi, possono essere suddivisi in acuti, 3 tipi di acuta e cronica.
Tipo acuto
I casi acuti di solito hanno una chiara storia di esposizione all'antigene.I sintomi tipici sono febbre (a volte fino a 40 ° C), tosse, brividi, affaticamento e difficoltà respiratorie.I sintomi compaiono spesso da 4 a 6 ore dopo l'esposizione all'antigene, della durata di circa 18-24 ore. L'esame fisico ha rivelato che il paziente aveva febbre, difficoltà respiratorie e persino cianosi. I polmoni a volte avevano un odore umido, ma il respiro sibilante era raro. In alcuni casi, si verificava solo la febbre, quindi era spesso erroneamente diagnosticata come polmonite virale o batterica. La risposta istologica ai sintomi acuti è l'infiammazione delle cellule polmonari alveolari e interstiziali Le cellule infiammatorie sono principalmente linfociti, la maggior parte dei quali sono linfociti T CD8 con attività citotossica, che è associata ai linfociti T CD4 osservati nella sarcoidosi. Al contrario, oltre ai linfociti, anche il numero di plasmacellule e macrofagi alveolari attivati aumentava in modo significativo e talvolta si osservava essudazione infiammatoria nella cavità alveolare.La colorazione di immunofluorescenza mostrava una deposizione antigenica negli spazi interstiziali e alveolari polmonari. Tuttavia, raramente si osservano immunoglobuline o complementi e sono stati segnalati anche bronchiolite obliterante (OB): con il sollievo dei sintomi acuti, i cambiamenti istologici possono gradualmente tornare alla normalità.
2. Tipo subacuto
I sintomi clinici sono più insidiosi, possono avere tosse, tosse, affaticamento e difficoltà respiratorie, perdita di appetito, facile affaticamento e perdita di peso, il suono del doppio scoppio del fondo polmonare è di solito il principale esame fisico trovato, generalmente senza febbre.
3. Tipo cronico
Può essere cambiato dal tipo acuto o nessun tipo acuto, in altre parole, la fibrosi polmonare può essere causata da inalazione ripetuta di grandi dosi di antigene o da inalazione a basso dosaggio a lungo termine di antigene, quest'ultima più comune nei polmoni dei piccioni, aria condizionata. Polmonite e altri ambienti interni inalatori e malattie correlate all'antigene, le manifestazioni cliniche sono generalmente dispnea progressiva, affaticamento, perdita di appetito e perdita di peso, questi sintomi compaiono spesso nelle fasi avanzate della malattia, di solito nella fibrosi interstiziale polmonare irreversibile Più tardi, nei casi cronici senza forma acuta, oltre alla possibile tosse cronica, in genere non ci sono sintomi e segni precoci e si può trovare un suono pop diffuso all'esame fisico, mentre nei casi avanzati ci sono generalmente segni di insufficienza respiratoria e malattie cardiache polmonari.
Per i pazienti con fase acuta, poiché esiste spesso una chiara storia di esposizione all'antigene, non sono necessari ulteriori esami. Finché il paziente non è in contatto con l'antigene, i sintomi vengono gradualmente alleviati e la diagnosi può essere stabilita, ma se il paziente vive, l'ambiente di lavoro Non esiste un chiaro fattore allergico e il test di sfida per inalazione può essere utilizzato per determinare la relazione tra allergeni e sintomi clinici. Sebbene il test di sfida per inalazione sia utile per chiarire la relazione tra allergeni e sintomi clinici, è dannoso per i pazienti. Poiché l'applicazione clinica può portare a sintomi di EAA nei pazienti, l'uso clinico è limitato.
Per i pazienti con sintomi respiratori e disfunzioni ventilatorie limitate, si deve sospettare la possibilità di EAA.Per la prevenzione della fibrosi polmonare, è importante diagnosticare precocemente.È molto importante chiedere con attenzione la storia medica, che non è solo importante per la diagnosi, ma anche importante. È utile trovare la causa dell'EAA. Quando non ci sono indizi chiari dalla storia medica e si sospetta clinicamente di essere EAA, i test di laboratorio aiuteranno la diagnosi.
Esaminare
Esame dell'alveolite allergica esogena
1.BALF check
È molto importante chiarire la patogenesi dell'EAA. Sebbene l'analisi BALF abbia un certo significato per l'intero paziente, è di scarsa importanza per i singoli pazienti. Il normale BALF umano è principalmente composto da macrofagi alveolari (> 90%), seguito da linfociti (dal 6% all'8%). Nell'EAA, sarcoidosi e altre malattie respiratorie, il numero di linfociti nel BALF è aumentato in modo significativo, ma i linfociti di EAA erano principalmente linfociti CD8. La malattia della sarcoidosi è principalmente CD4, il numero di linfociti CD8 è fortemente correlato ai sintomi della fase acuta, Marayama et al. Hanno scoperto che il numero di CD8 è diminuito gradualmente con il prolungamento di EAA, e anche il tempo dell'esame BALF era strettamente correlato al decorso della malattia. All'inizio del BALF, il numero di neutrofili, complementi e mastociti è aumentato in modo significativo Yoshizawa et al. Hanno riferito che il numero di CD8 nel BALF nei pazienti non fibrotici con EAA era superiore a quello nel BALF nei pazienti con EAA che avevano fibrosi.
In generale, l'analisi della composizione cellulare BALF è molto utile per distinguere tra persone normali, persone che non sono esposte ad allergeni e pazienti, ma non è diagnostico per distinguere tra contatti antigeni sintomatici e asintomatici.
2. Immunoglobulina sierica G
Sebbene i pazienti con EAA abbiano alti livelli di anticorpi IgG contro antigeni specifici nella circolazione sistemica, la maggior parte delle persone che sono esposte all'antigene ma che sono asintomatiche hanno alti livelli di IgG specifiche, quindi l'aumento di IgG specifiche indica solo che il paziente ha una storia di esposizione cronica all'antigene. Non ha molto senso per la diagnosi.
3. Test dell'antigene cutaneo
Poiché la risposta del test cutaneo può assumere molte forme, come immediata, ritardata e bifasica, il test dell'antigene cutaneo fa ben poco per diagnosticare l'EAA.
4. Esame radiografico del torace
Nella fase acuta, le manifestazioni tipiche sono infiltrati a chiazze nei polmoni bilaterali e le ombre sono cambiamenti nodulari interstiziali o alveolari, che di solito sono bilaterali e simmetriche e alcune possono apparire come sfocature ilari, spesso facili Confuso con edema polmonare acuto, alcuni casi di reperti radiografici del torace ad esordio precoce possono essere completamente normali, lo stadio subacuto è caratterizzato da ombre nodulari lineari e piccole, cambiamenti nodulari reticolari, assenza di mediastino o linfoadenopatia ilare, in generale Senza versamento pleurico o ispessimento pleurico, la fase cronica si manifesta principalmente come fibrosi interstiziale polmonare diffusa e può svilupparsi in "polmone a nido d'ape" nella fase avanzata.
5. Test di funzionalità polmonare
La maggior parte dei casi ha mostrato disfunzione ventilatoria restrittiva, che si è manifestata in una diminuzione del VC e di altri volumi polmonari, in una riduzione della funzionalità polmonare e della compliance polmonare, ma la resistenza delle vie aeree era di solito normale.
L'analisi dei gas nel sangue ha mostrato una riduzione della saturazione di ossigeno arteriosa, aggravamento post-esercizio e lieve riduzione del biossido di carbonio arterioso.In alcuni casi, la funzione polmonare è tornata alla normalità con il sollievo dei sintomi acuti.Alcuni casi possono mostrare ostruttività nella fase iniziale dell'esposizione all'antigene. Disfunzione di ventilazione.
6. Test di inalazione
Questo test di verifica viene eseguito in un laboratorio speciale. Prima dell'inizio del test, viene misurata la funzione polmonare di base del paziente, quindi il paziente viene inalato con un sospetto estratto di allergene attraverso un inalatore di nebulizzatore meccanico, quindi i sintomi, i segni, la funzione polmonare del paziente e Conta dei globuli bianchi, fino alle 24h, la reazione positiva più comune si è verificata da 4 a 6 ore dopo l'inalazione dell'antigene, i pazienti possono avere brividi, febbre, tosse, difficoltà respiratorie, si può udire l'esame fisico dei polmoni e si sente la voce bagnata fine, la funzione polmonare è limitata La disfunzione di ventilazione, manifestata come FVC ridotto e DLCO ridotto, in alcuni casi può verificarsi broncospasmo, questo test di stimolazione può non solo essere utilizzato per identificare gli allergeni, ma anche un modo per dimostrare direttamente la relazione tra allergeni e malattie, ma in Prestare attenzione quando si interpretano i risultati del test di provocazione, poiché alcuni pazienti, endotossina e altri componenti nell'estratto di antigene per via inalatoria possono causare febbre, un altro potenziale fattore di rischio può essere sintomi di polmonite grave e può portare a Compromissione della funzionalità polmonare.
I campioni estratti per il test di stimolazione vengono generalmente raccolti nell'ambiente di lavoro e in casa. Il test di provocazione deve essere eseguito sotto stretto controllo. Il paziente deve essere monitorato per almeno alcune ore. Il metodo tipico consiste nel ricevere un monitoraggio continuo per 12-24 ore dopo l'inalazione dell'antigene. .
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione dell'alveolite allergica esogena
Criteri diagnostici
Principali criteri diagnostici clinici:
1 ha una storia di esposizione all'antigene o la presenza di anticorpi specifici nel siero;
2 sintomi clinici di EAA;
3 radiografie del torace o TC ad alta risoluzione soddisfano le prestazioni EAA.
Criteri diagnostici secondari clinici:
1 ha un doppio suono polmonare;
2 la funzione di diffusione polmonare è ridotta;
3 analisi dei gas ematici hanno mostrato ipossiemia arteriosa;
4 l'istologia polmonare ha prestazioni coerenti con l'EAA;
5 test di inalazione positivo;
Elevazione dei linfociti in 6BAL, possono essere stabiliti almeno 4 criteri minori più 3 diagnosi standard principali.
Diagnosi differenziale
L'EAA deve essere differenziata dal calore inalato, altre malattie granulomatose, malattie del sistema immunitario, malattie infettive e altre malattie polmonari fibrotiche.
