Glomerulopatia lipoproteica
Introduzione
Introduzione alla glomerulopatia delle lipoproteine La glomerulopatia da lipoproteine (glomerulopatia da lipoproteine) è una nuova malattia renale riconosciuta negli ultimi anni, le cui caratteristiche patologiche sono la presenza di emboli lipoproteici nei capillari glomerulari e l'embolia extrarenale delle lipoproteine. Le manifestazioni cliniche erano simili all'iperlipidemia di tipo III con elevata apolipoproteina plasmatica E (apoE). Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: iperlipidemia, insufficienza renale
Patogeno
La causa della glomerulopatia delle lipoproteine
(1) Cause della malattia
Studi genetici hanno dimostrato che la malattia è autosomica recessiva.
(due) patogenesi
La patogenesi della glomerulopatia da lipoproteine non è stata completamente chiarita. Si ritiene che la maggior parte di essi sia associata a un metabolismo lipidico anormale È noto che un metabolismo lipidico anormale può causare lesioni glomerulari; anche le lesioni glomerulari influenzano il metabolismo lipidico. Molte malattie sistemiche (tra cui la rara malattia di Fabry, la Nieman Pick e la malattia di Gaucher) aumentano la deposizione lipidica intrarenale È abbastanza comune che la deposizione lipidica intrarenale sia secondaria alla sindrome nefrosica e che l'iperlipidemia sia caratteristica. Prestazioni sessuali, poiché la sindrome nefrosica è efficacemente trattata per normalizzare i lipidi plasmatici, nel qual caso l'iperlipidemia è una conseguenza della malattia renale.
La via principale del metabolismo delle lipoproteine è la via metabolica del suo recettore.L'apolipoproteina è il segnale e il marker del riconoscimento dei recettori delle lipoproteine.L'Apo E è uno dei componenti più importanti dell'apolipoproteina.L'Apo E può legarsi allo chyle. I recettori dei residui di microparticelle possono anche legarsi ai recettori delle lipoproteine a bassa densità, quindi l'apo E è un fattore importante che influenza i livelli lipidici nel sangue. Studi attuali hanno scoperto che fenotipi genetici diversi di apoE hanno diverse attività di legame del recettore, quindi questi hanno differenti L'isomero di apo E attivo può influenzare il metabolismo dei lipidi nel sangue.Ad esempio, il corpo del fenotipo del gene E4 / 4, l'attività di legame del recettore di apo E è significativamente migliorata, il tasso di clearance dei residui di chilomicron è accelerato e il livello dei lipidi nel sangue è ridotto; Il fenotipo del gene apo E dell'iperlipoproteinemia familiare di tipo III è l'omozigote apoE2 / 2, un difetto nella capacità di questa isoforma di apo E di legarsi ai recettori delle lipoproteine.
Pertanto, il disturbo del metabolismo delle lipoproteine, i livelli lipidici plasmatici sono elevati e il fenotipo del gene apo E eterozigote apoE2 / 2 è dominante in questa malattia. Pertanto, si ritiene che questa isoforma abbia anche difetti nella capacità di legame ai recettori delle lipoproteine e causi plasma. L'aumento dei livelli di lipoproteine, questa malattia e l'iperlipidemia familiare di tipo III hanno molte somiglianze: aumento del colesterolo totale nel plasma, trigliceridi e acqua apo E, elettroforesi ha dimostrato che la banda delle lipoproteine pre-beta si è allargata, con malattie renali Le prestazioni della sindrome, ecc., Ma quest'ultima tende a sviluppare aterosclerosi precoce, spesso con tumori gialli, inclini a claudicatio intermittente, iperuricemia, ecc. Queste manifestazioni cliniche non compaiono nella glomerulopatia delle lipoproteine , indicando che ci sono differenze, ipotizzando sul fenotipo del gene apo E, si ipotizza che l'E2 eterozigote possa avere la tendenza a produrre glomerulopatia da lipoproteine.
Altri studiosi hanno scoperto che la struttura primaria di questi isomeri è diversa dall'analisi degli aminoacidi degli isomeri di apo E ed è stato ipotizzato se sia facile essere nel glomerulo a causa della sostituzione degli aminoacidi, influenzando la struttura delle apolipoproteine e influenzando la struttura delle lipoproteine. La deposizione interna provoca direttamente danni al glomerulo, ad esempio è stato scoperto che apo E3 contiene una cisteina, apo E4 non contiene cisteina e apo E2 contiene due cisteine ma una in meno di apo E3. L'arginina, proprio a causa dello scambio di cisteina / arginina, riflette la differenza di carica tra loro e la membrana basale glomerulare ha sempre una carica positiva, presumibilmente apo E2 e membrana basale La combinazione non è facile da rimuovere dai capillari e si verifica la malattia.
Oikawa et al. Hanno anche scoperto che le isoforme di apo E di tre pazienti con glomerulopatia da lipoproteine erano speciali.L'arginina 145 è stata sostituita da valina.Il nome straniero è stato chiamato dopo il nome del luogo (Sendai), chiamato apo E. Sendai è apo E Sendai, poiché l'atomo di azoto nella struttura del prolina è in un anello rigido a cinque membri, forma un legame peptidico senza idrogeno sull'atomo di azoto, quindi è impossibile formare un legame idrogeno. Si ritiene generalmente che nella catena peptidica sia presente ammoniaca. Nel sito del residuo acido, la catena peptidica diventa incapace di formare un'elica α, quindi la prolina è il "killer" dell'α-elica. Nella apo E Sendai, la prolina distrugge la struttura elicoidale della proteina apo E, risultando in tutto O distorsione locale, ulteriore deposizione nel glomerulo, causando lesioni glomerulari.
Da quanto precede si può notare che il focus della ricerca sulla patogenesi delle lipoproteine glomeruli si concentra principalmente sulla relazione tra il fenotipo genetico del metabolismo delle apo E e delle lipoproteine e il cambiamento della struttura primaria dell'aminoacido delle isoforme dell'apo E. Il problema della patogenicità, mentre Watanabe e altri hanno proposto la patogenesi in situ della nefropatia delle lipoproteine, mentre Saito e altri hanno anche osservato mediante microscopia elettronica che la deposizione di lipoproteine si verifica inizialmente nella membrana mesangiale e che l'eccesso di lipoproteine può sporgere nei capillari glomerulari. Il lume vascolare forma un trombo lipoproteico I componenti del trombo lipoproteico dipendono dalla composizione e dal contenuto di vari lipidi nei pazienti.Un Hang Yang e altri ritengono che il fenotipo genetico non sia molto nella patogenesi della glomerulopatia delle lipoproteine. Importante, i cambiamenti nell'ambiente locale dei capillari possono essere più importanti nel verificarsi di questa malattia, usano l'antiossidante Probucol (Probucol, probucol) per trattare la malattia è efficace, si ipotizza che la deposizione di lipoproteine possa essere associata a capillare glomerulare locale Anomalie ambientali e stato di pre-ossidazione sono correlati all'esatta patogenesi della glomerulopatia delle lipoproteine.
Prevenzione
Prevenzione della glomerulopatia da lipoproteine
La malattia è una malattia ereditaria e al momento non esistono misure preventive efficaci per prevenirne il verificarsi. Per i pazienti con diagnosi definita, è necessario ridurre attivamente il grasso nel sangue e il trattamento sintomatico per controllare lo sviluppo della malattia e prevenire l'insorgenza di insufficienza renale.
Complicazione
Complicanze del lipomeroteina glomerulo Complicanze, iperlipidemia, insufficienza renale
Complicata con vari gradi di iperlipidemia e insufficienza renale che progredisce lentamente, questa malattia può anche essere associata a nefropatia da IgA, nefrite da lupus e nefropatia membranosa.
Sintomo
Sintomi della malattia glomerulare delle lipoproteine Sintomi comuni Vasospasmo capillare fortemente espanso Volume glomerulare aumento proteinuria Insufficienza renale Ematuria glomeruli alterazioni patologiche Iperplasia glomerulare renale
La glomerulopatia da lipoproteine colpisce principalmente il rene ed è principalmente causata da danno glomerulare.Tutti i pazienti hanno proteinuria e alcuni progrediscono gradualmente verso proteinuria nel range di nefropatia.Alcuni casi sono accompagnati da ematuria microscopica, nonostante la malattia. I pazienti con colesterolo plasmatico, trigliceridi e VLDL aumentavano, ma spesso senza manifestazioni extrarenali, le lipoproteine non formano embolia al di fuori del rene, la maggior parte dei pazienti ha mostrato resistenza alla terapia ormonale, progredendo lentamente verso l'insufficienza renale.
Esaminare
Esame della glomerulopatia delle lipoproteine
Controllo delle urine
Tutti i pazienti presentavano diversi gradi di proteinuria, 1g ~ 3g / 24h, con ematuria microscopica.
2. Esame del sangue
I pazienti hanno vari gradi di iperlipidemia: Saito e altri hanno confrontato l'iperlipidemia in pazienti con glomerulopatia lipoproteica e sindrome nefrosica primaria e hanno trovato triacylemia plasmatica in pazienti con glomerulopatia lipoproteica. I livelli di glicerolo sembrano essere significativamente più alti dei loro livelli di colesterolo totale; hanno inoltre analizzato che il loro colesterolo è principalmente caratterizzato da lipoproteine a densità molto bassa e lipoproteine a media densità, una caratteristica dell'iperlipoproteinemia familiare di tipo III. Molto simile, il più caratteristico dell'esame di laboratorio è che tutti i casi hanno mostrato un aumento significativo dei livelli plasmatici di apolipoproteina E (103 ~ 388 mg / L), il rilevamento del fenotipo del gene apo E ha rilevato che l'E2 contenente prestazioni geniche Il tipo domina.
3. Specchio luminoso
La lesione caratteristica al microscopio ottico è l'elevata espansione del lume capillare glomerulare La cavità è riempita con molte macchie di luce, riempita con materiali reticolari e i capillari sono cambiamenti simili a palloncini. Alcune persone lo chiamano espansione capillare simile all'angiogenesi. Una colorazione speciale, tra cui PAS, PASM, colorazione MASSON, colorazione negativa del Sudan 3 e rosso olio 0, ha mostrato che c'erano molte goccioline lipidiche positive nel lume capillare dilatato, e piccole goccioline lipidiche e glomeruli sparsi sono stati osservati anche nelle cellule tubulari renali circostanti. Le cellule e la matrice mesangiali mostrano spesso una lieve iperplasia e possono anche presentare lisi mesangiale, separazione della membrana mesangiale e basale e inserimento mesangiale in modo a doppio orbitale.La membrana basale glomerulare è generalmente priva di ispessimento e formazione di punte. Non ci sono stati cambiamenti significativi nella tubulointerstiziale, nessun segno di deposizione lipidica anormale come cellule schiumose, nessuna anomalia nei vasi sanguigni renali e ripetuta biopsia renale Con il progredire della malattia, si è verificata l'embolizzazione delle lipoproteine capillari. Il materiale del campione è gradualmente diminuito, le cellule mesangiali e la matrice hanno mostrato evidente iperplasia, con inserzione mesangiale segmentaria e sclerosi, e la sostanza simile al trombo lipoproteico ha gradualmente sostituito la membrana mesangiale iperplastica. Ora il rispettivo atrofia tubulare, linfocitica interstiziale e infiltrazione di cellule mononucleari e fibrosi e altre malattie.
4. Microscopia elettronica
È caratterizzato dall'evidente espansione dei capillari: la cavità è riempita con un gran numero di particelle di diverse dimensioni e densità di elettroni.Queste particelle possono essere disposte in strisce, simili alla struttura dell'impronta digitale, e ci sono anche cavità nella cavità riempite con dimensioni diverse. Raggruppati o stratificati, i globuli rossi e le cellule endoteliali nel lume sono schiacciati tra il materiale simile al trombo lipoproteico e la parete capillare.
L'area mesangiale precoce mostrava solo lieve iperplasia: quando la lesione progrediva, l'area mesangiale era notevolmente allargata proliferavano le cellule mesangiali e la matrice mesangiale A volte l'inserzione mesenterica, la lisi mesangiale, ecc., La membrana glomerulare del basamento Vedi ispessimento, depositi densi.
5. Immunofluorescenza
La colorazione con immunofluorescenza convenzionale come IgG, IgA, IgM, C1q, Fg non ha mostrato cambiamenti caratteristici.La colorazione di β-lipoproteina e apo E nel lume capillare glomerulare è stata osservata dall'anticorpo monoclonale contro lipoproteina e apolipoproteina. Inoltre, è stata osservata una piccola quantità di depositi di apolipoproteina a grana fine nell'area mesangiale e la colorazione α-lipoproteina era negativa.
La malattia può anche essere combinata con la nefropatia da IgA, la nefrite da lupus, la nefropatia membranosa, ecc. In questo momento, l'immunofluorescenza, la microscopia ottica e la microscopia elettronica mostrano ciascuna i suoi cambiamenti caratteristici, che è di grande valore nella diagnosi.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione della glomerulopatia delle lipoproteine
Criteri diagnostici
In circostanze normali, i reni possono contenere una piccola quantità di lipidi.Quando i reni hanno una grande quantità di depositi lipidici insoliti o coinvolgono strutture specifiche, possono essere considerati lipidosi renale, che può essere classificata clinicamente in primaria. E le due categorie principali secondarie dovrebbero essere identificate con la glomerulopatia delle lipoproteine.
In sintesi, per alterazioni morfologiche patologicamente caratteristiche - aumento del volume glomerulare, espettorato capillare altamente gonfiato, pazienti con patologie renali con alterazioni stratificate dell '"embolico", dovrebbero prestare attenzione all'esistenza di Glomerulopatia da lipoproteine, se la colorazione istochimica per la lipoproteina è negativa, evidenza di embolizzazione delle lipoproteine ed embolia extrarenale delle lipoproteine confermata dalla microscopia elettronica, combinata con prove sperimentali di metabolismo lipidico anormale, può essere stabilita la diagnosi di glomerulopatia delle lipoproteine .
Diagnosi differenziale
Malattia da deposizione lipidica primaria
(1) Malattia di Fabry: una malattia congenita da accumulo lisosomiale causata da una carenza dell'enzima lisosomiale innato α-galattosidasi A, che si manifesta negli uomini, e la malattia può colpire quasi tutti i tessuti del corpo. Si manifesta principalmente come parestesia, dolore alle estremità, cheratomatosi vascolare della pelle, più comune nel mezzo del tronco, che coinvolge spesso lo scroto, i glutei, le radici delle cosce, la mucosa ombelicale e orale, l'eruzione cutanea con il viola, la pressione non si sbiadisce, soprattutto le lesioni della pubertà Ovviamente, le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari possono manifestarsi come angina pectoris, infarto del miocardio, ictus ischemico, altre malattie includono opacità o atrofia corneale, distorsione della retina o della membrana, cataratta, ecc., I cambiamenti renali si manifestano come lieve proteinuria, talvolta complicata da ematuria , rara sindrome nefrosica, lieve ipertensione, un piccolo numero di pazienti con disfunzione tubulare renale più grave, come diabete insipido renale o acidosi tubulare renale distale, l'esame patologico ha mostrato che le cellule epiteliali viscerali glomerulari sono molto gonfie E la vacuolizzazione è un tipico cambiamento della malattia, a volte le lesioni possono colpire le cellule epiteliali parietali, alcuni casi nelle cellule endoteliali glomerulari, le cellule mesangiali possono anche Simile ai vacuoli, l'osservazione ultrastrutturale della microscopia elettronica fa riferimento alle cellule vacuolate viste al microscopio ottico come "corpi di inclusione". Questa speciale struttura si trova principalmente nel lisosoma, con una struttura a membrana circostante, nota anche come Il corpo di zebra, i cambiamenti simili alla mielina, ecc., Possono anche essere visti nel processo di fusione del processo del piede, le cellule endoteliali e le cellule mesangiali nel "corpo di inclusione" sono più piccole e minori, se la quantità di "corpo di inclusione" può occupare l'intera cavità.
(2) Malattia di Niemann-Pick: a causa della mancanza di sfingosina fosfatasi nel corpo, la sfingomielina non può essere idrolizzata e depositata nel sistema reticoloendoteliale, epatociti, cellule epiteliali tubulari renali, cellule nervose e alcune altre cellule. Provoca disfunzione cellulare Poiché un gran numero di cellule schiumose si accumulano nel sistema reticoloendoteliale tra cui midollo osseo, fegato, milza e linfonodi superficiali, questa malattia è una rara malattia ereditaria autosomica dominante con coinvolgimento renale. La caratteristica principale è un gran numero di cellule espanse nelle cellule epiteliali dei tubuli renali (in particolare i tubuli distali e il tendine midollare). A volte l'intero tubicino è denaturato con schiuma. Sotto il microscopio elettronico, i tubuli renali distali e le cellule epiteliali midollari sono ricoperti da una grande quantità di lipidi. L'occupazione corporea, le dimensioni e la forma incoerenti, possono essere zebrate o organicamente concentrate, la linfoadenopatia superficiale clinicamente superficiale con insufficienza renale e / o proteinuria deve essere considerata per escludere la malattia.
(3) Atrofia metacromatica della sostanza bianca: il cervello è il principale organo interessato della malattia e la deposizione lipidica renale si verifica nei tubuli distali, nel condotto di raccolta, nelle cellule del sacco midollare e, occasionalmente nel lume, nel rene Raramente sono coinvolte palline e tubuli contorti prossimali e la funzionalità renale è spesso inalterata.
(4) Malattia dei lipidi mucosali: è una malattia congenita anomala di conservazione della sostanza Questa sostanza contiene le caratteristiche complete di mucopolisaccaride e lipidi La malattia coinvolge principalmente fibroblasti Il rene è principalmente colpito da fibroblasti renali e rene. Le cellule epiteliali glomerulari sono simili a palloncini, contenenti un gran numero di vacuoli chiari e i tubuli prossimali sono raramente interessati.
(5) Malattia di Wolman: anomalia della deposizione lipidica causata da carenza congenita di esterasi dell'acido lisosomiale, che colpisce principalmente neonati e bambini ed è caratterizzata da vomito, diarrea e distensione addominale. Una grande quantità di colesterolo esterificato e triacilglicerolo si accumula nel fegato, nella milza e nella ghiandola surrenale.Il rene non è il principale organo interessato.Quando è coinvolto il rene, si formano cellule vacuolari nell'area mesangiale e pericardio e i tubuli renali sono sostanzialmente normali.
(6) Malattia di Batten: un gruppo di malattie congenite, la classificazione di ogni lesione è sfocata, le loro manifestazioni comuni sono disturbi mentali, vari sintomi neurologici, cellule neuronali e gliali con componenti sconosciuti di complessa conservazione dei lipidi Nel rene, la conservazione dei lipidi si verifica nelle cellule endoteliali glomerulari e nelle cellule epiteliali tubulari contorte distali.
(7) Deficit familiare di lecitina colesterolo aciltransferasi (LCAT): la malattia è principalmente caratterizzata da opacità corneale, anemia, arteriosclerosi, ecc., Il danno renale è anche una delle sue manifestazioni principali, i pazienti possono manifestare proteinuria, al microscopio L'ematuria, l'insufficienza renale allo stadio terminale a volte può verificarsi nella fase avanzata La manifestazione patologica è l'accumulo di cellule schiumose (cellule endoteliali significativamente alterate) nel glomerulo e nell'area mesangiale. Sotto l'endotelio compaiono numerose particelle irregolari dense. Lipidi anormali), le sette malattie metaboliche lipidiche ereditarie sopra menzionate non sono piene di sostanza simile al trombo lipoproteico capillare glomerulare, che è diversa dalla glomerulopatia delle lipoproteine.
(8) Iperlipoproteinemia familiare: questa malattia è il tipo più comune di anomalia del metabolismo lipidico e può essere suddivisa in I, IIa, IIb, III, IV, V sei, secondo le caratteristiche dell'elettroforesi delle lipoproteine Occasionalmente possono essere presenti i sintomi di coinvolgimento renale e la formazione di trombosteroidi lipidici nei capillari glomerulari.I pazienti possono presentare sindrome nefrosica, proteinuria progressiva e insufficienza renale nella fase avanzata. Il colesterolo totale nel plasma, il trigliceride e la pre-β-lipoproteina sono aumentati in modo significativo, l'esame di immunofluorescenza di sostanze simili al trombo è β o pre-β-lipoproteina, la glomerulopatia delle lipoproteine e la malattia ha molte somiglianze, Tuttavia, la glomerulopatia da lipoproteine è priva di arco corneale, xantomi, è soggetta a aterosclerosi e claudicatio intermittente e altre manifestazioni cliniche tipiche e segni di iperlipoproteinemia familiare, esame di laboratorio della glomerulopatia delle lipoproteine con plasma I livelli di Apo E erano caratterizzati dall'immunofluorescenza, che indicava che il trombo di apolipoproteina conteneva un componente di apo E. Inoltre, la rilevazione del fenotipo del gene di apo E si è rivelata significativamente diversa dall'iperlipoproteinemia familiare.
2. Malattia da deposizione lipidica secondaria
(1) Sindrome nefrosica: sindrome nefrosica causata da qualsiasi causa, viene filtrato un gran numero di sostanze lipidiche e, dopo il riassorbimento, provoca una deposizione renale, che coinvolge principalmente i tubuli prossimali, mostrando un cambiamento di vacuolizzazione. Inoltre, può anche influenzare la membrana basale del tubulo renale, causando ispessimento, lacerazione e deformazione vacuolare della membrana basale, coinvolgendo le cellule interstiziali in cellule schiumose, a volte podociti glomerulari, cellule mesangiali e cellule endoteliali. Può anche essere influenzato, anche formando il granuloma del colesterolo nello stroma.
(2) Sindrome di Alport: non esiste un livello lipidico plasmatico anomalo in questa malattia, spesso accompagnato da perdita dell'udito e malattie degli occhi.Le lesioni renali si manifestano principalmente come ispessimento della membrana basale, lacrimazione e assottigliamento, ecc. Microscopicamente, un gran numero di cellule espanse sono state trovate nell'interstizio renale e apparivano goccioline lipidiche nei tubuli renali.
(3) Cirrosi epatica: le principali manifestazioni di malattia epatica che coinvolgono il rene sono l'ampliamento dell'area mesangiale, la proliferazione della matrice mesangiale e la formazione di particelle lipidiche irregolari dense nell'area mesangiale e sotto l'endotelio.
(4) fegato grasso in gravidanza idiopatica: la malattia è relativamente rara, le principali lesioni nel fegato sono caratterizzate da una grande quantità di accumulo lipidico, le cellule tubulari renali possono anche apparire goccioline lipidiche.
(5) Altre malattie da deposizione lipidica: alcuni veleni o droghe, lesioni ischemiche e altre cause possono causare l'accumulo di lipidi nel rene.Inoltre, alcune malattie infettive croniche come la pielonefrite granulomatosa gialla possono anche contenere cellule di schiuma. L'accumulo di tutte queste malattie, lesioni glomerulari e test di laboratorio sono diversi dalla glomerulopatia delle lipoproteine.
