Acidosi tubulare renale distale
Introduzione
Introduzione all'acidosi tubulare renale distale L'acidosi tubulare distale, nota anche come RTA classica (DRTA, ITypeRTA), è una malattia causata da una diminuzione dell'NH4 urinario e dall'escrezione di acido titolabile dovuta a tubuli distali. Le sue caratteristiche cliniche sono l'acidosi metabolica del cloruro elevato, l'ipopotassiemia, l'ipocalcemia, l'iponatremia, l'acidificazione urinaria (pH urinario> 6), ecc. [RTA è un I segni sono più comuni nella pratica clinica. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: carenza di vitamina C, calcoli renali, uremia, sordità neurologica
Patogeno
Cause di acidosi tubulare renale distale
(1) Cause della malattia
La causa dell'RTA distale può essere suddivisa in primaria e secondaria.
Le persone primarie sono legate all'ereditarietà e sono autosomiche dominanti, hanno una storia familiare, ma sono per lo più sporadiche, le malattie secondarie possono essere causate da molte malattie. Le più comuni malattie delle radici sono i tubuli renali cronici e la nefrite interstiziale. Tra questi, la pielonefrite cronica è più comune, inoltre, altre malattie renali ereditarie congenite come rene di spugna, malattia di Fabry, ipercalciuria idiopatica, ecc. Possono essere causate in Cina, secondarie alla sindrome di Sjogren, sistemiche L'incidenza dell'RTA distale nelle malattie autoimmuni come il lupus eritematoso ha un'alta incidenza e è stata anche segnalata la DRTA causata dall'avvelenamento da gossipolo nelle aree produttrici di cotone a causa del consumo di olio di semi di cotone crudo.
(due) patogenesi
1. Acidificazione tubulare renale distale delle urine Il tubulo renale distale è diverso dal tubulo renale prossimale in quanto ha effetti diversi sul riassorbimento di HCO3 e assorbe solo l'HCO3 rimanente per formare 1/3 dell'acido nel processo di acidificazione. La sua forma principale è la secrezione di H, che aumenta la formazione di NH4 e infine espelle l'acido prodotto nel corpo.
La funzione e la morfologia delle cellule tubulari renali distali possono essere suddivise in due categorie:
(1) Cellule principali: correlate alla secrezione di K e al riassorbimento di Na, non influenzano direttamente il processo di acidificazione.
(2) cellule α (cellule intercalate): correlate alla secrezione di H, direttamente coinvolte nel processo di acidificazione, la secrezione cellulare H dipende da H-ATPase (cioè pompa dell'idrogeno) e Na non è direttamente correlata, ci sono un gran numero di cellule nell'II Il tipo CA combina OH - prodotto dalla secrezione di H con CO2 per formare HCO3- e riassorbe HCO3- attraverso il sistema di scambio peri-C1-, HCO3.
La maggior parte dei tubuli renali distali secernono idrogeno attraverso la formazione di NH4 con ammoniaca, che è principalmente formata dalla deaminazione del glutammato nei tubuli renali prossimali, quindi combinata con H per formare NH4 e secreta nel piccolo lume. Riassorbimento attivo di NH4, i tubuli renali distali si disperdono principalmente passivamente pompando H nella secrezione attiva H e la differenza di concentrazione transmembrana di NH3 nel lume, in modo da aumentare la concentrazione di NH3, NH3 e H si combinano per formare NH4 e quindi forti nel lume. Il Na scambiato dal sale acido (come NaCl, Na2SO4, ecc.) Viene combinato con NH4Cl e (NH4) 2SO4 viene scaricato dall'urina; il Na entra nella cellula e viene recuperato nel sangue, ottenendo così la secrezione di H, l'acidificazione dell'urina e la formazione di acido carbonico. L'idrogeno di sodio riduce il pH dell'urina a 4,5-5,5, che è da 2 a 3 unità di pH inferiore al pH del sangue.
Il tubo di raccolta corticale è la parte in cui Na si scambia con H e K. Il tasso di secrezione della pompa H è influenzato dal potenziale nel lume. Sotto l'azione dell'aldosterone, Na viene riassorbito nel fluido del tubo piccolo e si forma un potenziale negativo nella cavità per promuovere H, K lungo La differenza potenziale viene secreta nel lume e il tubo di raccolta midollare non viene riassorbito da Na. La secrezione di H è un potenziale positivo nella cavità contro il gradiente elettrico e il tasso netto di riassorbimento di HCO3 è 10 volte maggiore di quello del tubo di raccolta corticale. Normalmente, l'estremità distale Le cellule epiteliali tubolari sono strettamente collegate e l'H secreto nel lume non è facile da ricadere, mantenendo così un gradiente di concentrazione di H ripido tra il tubulo renale e il sangue e abbassando il pH delle urine al di sotto di 6.0.
2. Disfunzione della secrezione H tubulare renale distale dovuta a vari fattori interni, energia, metabolismo e altri fattori, le cellule interstiziali del condotto di raccolta midollare distale del nefrone e alcune parti corticali della disfunzione cellulare principale, che portano al rene Un piccolo tubo di disfunzione di H, Joo et al. Trovato attraverso un esame istochimico di 1 caso di sindrome di Sjogren e 1 caso di acidosi tubulare renale distale idiopatica, 2 casi di anti-H cellulare interstiziale di tubuli renali distali La colorazione immunoistochimica di ATPase era significativamente più leggera del normale controllo, che si è rivelato un difetto della pompa ATPase H piuttosto che una perdita selettiva di cellule interstiziali Si ritiene che la patogenesi dell'acidosi tubulare renale distale sia la seguente:
(1) H ATPase fallimento della pompa: quando alcune malattie distruggono la pompa H del nefrone distale (come la malattia interstiziale renale) o alcune tossine inibiscono la funzione della pompa H e il difetto genetico della pompa H (ereditaria d-RTA) può causare il fallimento della funzione della pompa H e causare disordine di secrezione H. L'epitelio tubulare non può secernere H e il pH delle urine non può essere adeguatamente ridotto. Questa è la causa più comune di d-RTA. Questo tipo è un difetto di secrezione. ).
(2) Difetti del gradiente: alcuni fattori (come l'anfotericina B) possono causare una permeabilità anormale della "giunzione stretta" delle cellule epiteliali del nefrone distale e aumentare la perdita di H (i difetti della membrana cellulare aumentano la permeabilità di H, H Flusso inverso nel tubicino), il gradiente di concentrazione di H ripido non può essere mantenuto nel lume e l'escrezione netta di acido viene ridotta.Questo tipo è anche chiamato difetto del gradiente.
(3) Riduzione del tasso di secrezione della pompa H: riduzione della secrezione della pompa protonica Riduzione del tasso di H, più comune nei pazienti trattati con litio, riduzione del tasso di secrezione di H, può essere la prestazione precoce di DRTA, questo tipo è un difetto dipendente dalla frequenza (difetto dipendente dalla frequenza).
Prevenzione
Prevenzione dell'acidosi tubulare renale distale
Non esiste una misura preventiva efficace per l'RTA di tipo I causata da cause ereditarie primarie e la prevenzione delle malattie secondarie dovrebbe iniziare dal trattamento delle malattie di base, controllare lo sviluppo dell'acidosi tubulare renale e trattare attivamente i pazienti con malattie esistenti. Per prevenire il progresso della malattia e lottare per una buona prognosi.
Complicazione
Complicanze dell'acidosi tubulare renale distale Complicanze, carenza di vitamina C, calcoli renali, uremia, sordità neurologica
Disturbi nutrizionali, carenza di vitamina C o osteomalacia, alcuni calcoli renali o calcificazione renale, sviluppo tardivo in uremia, alcuni hanno sordità neurologica.
Sintomo
Sintomi di acidosi tubulare renale distale Sintomi comuni Area renale dolore sordo, affaticamento, nausea urinaria e vomito costipazione, disidratazione, calcoli renali, calcificazione renale
DRTA è il tipo clinico più comune di acidosi tubulare renale, che può manifestarsi a qualsiasi età, più comune tra i 20 ei 40 anni, specialmente nelle donne, la malattia può essere asintomatica, tipica:
1. Acidosi perclorica dovuta a disturbo H, acido titolabile delle urine e riduzione delle emissioni di NH4, l'urina non può essere acidificata, quindi il pH delle urine è spesso> 6, inoltre, a causa della funzione tubulare renale prossimale è ancora buona, può riassorbire l'HCO3-, l'urina HCO3- Non c'è molto spostamento. A causa della continua perdita di Na, il volume del fluido extracellulare si contrae, la secrezione di aldosterone aumenta, l'assorbimento del cloro aumenta e si forma l'ipercloremia. Un'altra persona pensa che l'ipocloremia e alcune cause inspiegabili causino il nefrone "Shunt di cloruro reale" causato da una maggiore permeabilità al cloruro.
2. Disturbi elettrolitici A causa della diminuzione della funzione della pompa H-K della pompa H e del tubo di raccolta corticale del nefrone distale, il rene non è in grado di mantenere il potassio e di concentrare l'urina, quindi si verificano poliuria, ipopotassiemia e acidosi, si verificano bassi livelli di potassio. Provoca anche poliuria, poliuria e aggravamento dell'ipopotassiemia Se si verifica un carico aggiuntivo di varie malattie, l'acidosi e l'ipopotassiemia possono causare la morte; l'acidosi inibisce il riassorbimento tubulare renale dell'attività di Ca2 e vitamina D. Causa ipercalciuria e ipocalcemia, forma un disordine elettrolitico "tre basso e uno alto" con ipopotassiemia, iponatremia, ipocalcemia e alto livello di cloro nel sangue. Inoltre, l'ipopotassiemia può anche causare debolezza muscolare e paralisi muscolare. A causa del ridotto scambio di H-Na nel fluido tubulare, una grande quantità di sodio può essere persa nelle urine e il paziente può avere sordità neurologica.
3. L'iperparatiroidismo osteopatico causato da ipocalcemia, dolore osseo, decalcificazione ossea come fratture si sviluppa ulteriormente in rachitismo (adulti) o carenza di vitamina C (bambini).
4. Calcificazione renale e calcoli renali dovuti a un gran numero di calcio, diminuzione del citrato urinario e urina alcalina, è facile effettuare la deposizione di sale di calcio per formare calcificazione renale, calcoli renali, ulteriore colica renale, ematuria e infezione del tratto urinario.
5. Nella fase iniziale della disfunzione renale, la poliuria può verificarsi a causa della compromissione della funzione di concentrazione tubulare renale e l'uremia può verificarsi in un coinvolgimento glomerulare avanzato.Secondo la correlazione dei sintomi clinici, è riassunta.
La malattia è clinicamente suddivisa nei seguenti 4 tipi:
1 tipo di miopatia: debolezza muscolare, anche paralisi dei muscoli respiratori, difficoltà respiratoria, riduzione del potassio nel sangue, aumento del potassio urinario, elettrocardiogramma che mostra ipopotassiemia, può essere associato a blocco atrioventricolare, aritmia, ecc., A causa della bassa paralisi del potassio Nel pronto soccorso, dovresti essere vigile;
2 tipo di osso: principalmente per dolore osseo e fratture patologiche, i pazienti possono ridurre l'attività a causa del dolore osseo e persino costretti a letto, l'esame a raggi X mostra osteoporosi, multipli, simmetria, pseudo-frattura, ecc., Mostrando denti Sciolto e facile da staccare, il bambino non ha i denti;
3 tipi di calcoli urinari: sabbia urinaria, calcoli urinari, ematuria, colica renale, ostruzione del tratto urinario e ripetute infezioni del tratto urinario;
4 tipo incompleto: un piccolo numero di pazienti non ha acidosi sistemica, solo i tubuli renali non producono urina acida, chiamata acidosi tubulare renale distale incompleta, pH delle urine del test del carico di cloruro di ammonio non è ridotto, distale incompleto L'acidosi tubulare renale può progredire fino alla forma completa.
佝偻 La carenza di vitamina D, il rachitismo, i calcoli di fosfato di calcio o la calcificazione renale, forniscono indizi diagnostici, in particolare l'acidosi metabolica del cloro ematico elevato e il pH delle urine non può essere ridotto a <6,0, ha un significato diagnostico caratteristico, Se si riscontra ipercloremia e acidosi metabolica da ipopotassiemia e si riscontra un pH delle urine elevato inappropriato (> 5,5), può essere diagnosticata l'acidosi tubulare renale distale.Alcuni pazienti lievi potrebbero non avere acidosi metabolica sistemica. Le prestazioni, ma la funzione di acidificazione tubulare renale delle urine è ostacolata, questa è la cosiddetta "RTA di tipo 1 incompleta", quindi l'ipopotassiemia clinicamente inspiegabile, i calcoli renali o la calcificazione renale, dovrebbero pensare a "RTA di tipo 1" "Forse, dopo aver corretto l'ipopotassiemia, può essere utilizzato come test di carico del cloruro di ammonio per facilitare la diagnosi. Dopo 2 giorni di sospensione del farmaco di base, cloruro di ammonio orale 1,9 mmol (0,1 g) / kg (peso corporeo) al giorno, Dopo 3-4 volte di servizio, anche per 3 giorni, dopo il test, si verifica acidosi metabolica, pH <7,34, CO2CP ≤ 20 mmol / L (in assenza di fattori respiratori, la capacità di legare l'anidride carbonica è ridotta, può rappresentare acido metabolico Avvelenamento) e il pH delle urine non può essere ridotto a ≤ 5,4, il che suggerisce che la funzionalità delle urine acidificate con tubulo contorto distale Ostruzione, aiuto per confermare la diagnosi, come l'acidemia è lieve, dovrebbe essere semplificato il test del cloruro di ammonio; cioè, cloruro di ammonio 1,9 mmol (0,1 g) / kg (peso corporeo) 30 ~ 40 minuti di servizio, questa quantità generalmente L'HCO3 sierico è diminuito di 4-6 mmol / L (normale 18-20 mmol / L), i campioni di urina sono stati raccolti 6-8 ore dopo il servizio e i risultati erano gli stessi di cui sopra. I pazienti con infezione batterica del tratto urinario con enzima che degrada l'urea potrebbero produrre urina alcalina. , può rendere questo test un falso negativo a cui prestare attenzione, ci sono gravi acidosi del cloro nel sangue e l'urina è stata significativamente alcalina, non è necessario eseguire questo test.
Esaminare
Test di acidosi tubulare renale remota
1. Misurazione del pH delle urine Il pH delle urine riflette la quantità di H. nelle urine In DRTA, sebbene il pH del sangue sia <7,35, il pH delle urine è ancora ≥6,0 e può anche essere alto come 6,5,7,0 o più Il pH delle urine deve essere misurato da un pHmetro. Esistono alcune limitazioni, il pH delle urine <5,5 non indica che la funzione dell'acido urico deve essere intatta, come i pazienti con barriera NH3, poiché una piccola quantità di H non può essere combinata con NH3 in NH 4, il pH delle urine può essere comunque <5,5, quindi il pH delle urine deve essere misurato contemporaneamente Urina NH 4, giudicata da un'analisi completa.
2. Determinazione dell'acido titolabile delle urine e delle urine NH 4 La maggior parte dell'H secreta dai tubuli distali viene combinata con NH3 per formare NH 4 e l'altra parte viene scaricata come acido titolabile, pertanto la somma di acido titolabile nelle urine e NH 4 Rappresenta l'escrezione netta di acido del rene.Quando aumenta l'acidità nel corpo, il normale pH dell'urina umana può essere <5,5 e il tasso di escrezione di acido urinabile e NH 4 può raggiungere rispettivamente 25 μmol / min e 39μmol / min, nell'acidosi tubulare renale distale. Entrambi sono significativamente ridotti.
3. Determinazione degli elettroliti urinari e gap anionico urinario DRTA ha avuto principalmente un aumento dell'escrezione urinaria di sodio e un aumento del calcio urinario, urina Ca / Cr> 0,21, calcio urinario 24 ore> 4mg / (kg · d), gap anionico urinario = Na + K -Cl- Può riflettere il livello di urina NH 4. Quando è positivo, indica la diminuzione dell'escrezione di NH 4 urinaria, pH delle urine> 6,0, frazione di escrezione di HCO <5%, NH4 di urina <500 mmol / d, urine di Na 24 ore, K, Ca 2, PO43 aumentato.
4. Analisi dei gas nel sangue e determinazione degli elettroliti Il cambiamento tipico della DRTA è la normale acidosi metabolica con gap anionico ipercloritemia. La DRTA incompleta può essere caratterizzata da acidosi metabolica compensativa o normale gap gap anionico (gap anionico, AG) = Na + K - (Cl- + HCO3-), normale 8 ~ 16mmol / L, l'aumento indica l'accumulo di prodotti acidi come radicali di acido inorganico (come nitrato, solfato) e (o) ioni di acido organico nel corpo, RTA Quando Cl- compensa la diminuzione di HCO3-, l'AG è normale e la diminuzione del potassio nel sangue è anche una manifestazione importante di DRTA, anche l'unica manifestazione di DRTA incompleta, sodio nel sangue e calcio nel sangue può essere normale o ridotta.
5. Rilevazione della pressione parziale di biossido di carbonio nelle urine Dopo che le persone normali hanno somministrato bicarbonato di sodio o fosfato neutro, la quantità di HCO3- o HPO2-4 che raggiunge il tubulo distale aumenta.Il primo si combina con H per formare H2CO3; il secondo si combina con H per formare H2PO4-, e poi L'H2CO3 è formato con HCO3- e la CO2 è formata per aumentare la pressione parziale della CO2 urinaria Nel caso del DRTA, la CO2 urinaria non aumenta a causa del disturbo della secrezione di idrogeno e la differenza tra la pressione parziale di CO2 urinaria e la pressione parziale di CO2 nel sangue è <20 mmHg e la persona normale> 30 mmHg.
L'acido urinario 6.2TA DRTA è spesso ridotto.
7. Gli esami del sangue hanno mostrato principalmente sangue K, Ca2, Na, PO43-basso, aumento di Cl nel sangue, diminuzione di HCO3 nel plasma e riduzione del legame con CO2.
1. L'esame di imaging può comprendere la malattia ossea e trovare calcoli renali.
2. L'esame ecografico può capire se il rene ha calcificazione e calcoli.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di acidosi tubulare renale distale
L'acidosi tubulare renale distale può talvolta essere confusa con l'acidosi dell'uremia, ma l'acidosi metabolica dell'uremia ha azotemia e fosforo nel sangue elevati e l'identificazione non è difficile.
La calcificazione renale causata da ipercalciuria idiopatica ereditaria può causare acidosi tubulare renale distale e deve essere differenziata da quella primaria: la pietra in questo momento può essere calcare fosfato di calcio, ma non un basso contenuto di potassio. L'acidosi emorragica e metabolica, l'RTA incompleta, l'ipercalcemia più facile e idiopatica non possono essere distinti, in questo momento, possono essere utilizzati per il test del carico di cloruro di ammonio, malattia tubulare renale distale secondaria causata da altre malattie L'acidosi ha le sue caratteristiche cliniche.
La DRTA dovrebbe anche essere differenziata dall'acidosi glomerulare, da varie malattie da carenza di vitamina D e dalla paralisi periodica familiare.
1. L'acidosi glomerulare ha una storia di malattia renale, evidenti anomalie urinarie, spesso accompagnata da anemia e ipertensione, emocromo normale e aumento della creatinina sierica, pH del sangue nelle urine e nelle urine.
2. La paralisi periodica familiare ha una storia familiare, più comune negli uomini, normale test delle urine, assenza di acidosi, spesso piena di pasti prima dell'inizio, dieta ricca di zuccheri, esercizio fisico intenso, trauma, infezione e altri incentivi.
3. Rachitismo anti-vitamina D ipofosfatemico familiare I sintomi e i segni del rachitismo sono importanti, ma non si manifestano acidosi e altre manifestazioni dRTA.
