nefropatia da tossicità da metalli pesanti
Introduzione
Introduzione alla nefropatia tossica da metalli pesanti La nefropatia da metalli pesanti (heavyymetalnephropathy) è una lesione renale acuta e cronica causata da un'esposizione prolungata ai metalli. La malattia renale tossica da metalli pesanti è strettamente correlata all'esposizione professionale e all'esposizione ambientale ai metalli pesanti. Perché la maggior parte dei metalli pesanti ha nefrotossicità. Il danno renale causato da metalli pesanti è correlato alla qualità individuale, alla concentrazione di metalli pesanti e alla lunghezza del contatto.Il danno renale può essere acuto o cronico e possono essere coinvolti glomeruli e tubuli renali. Conoscenza di base La percentuale di malattia: il tasso di incidenza è di circa lo 0,005% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: anemia, ittero, gotta
Patogeno
Cause di nefropatia tossica da metalli pesanti
A causa dell'esposizione professionale a lungo termine, dell'inquinamento ambientale, dell'abuso e dell'applicazione di preparati di metalli pesanti, i metalli pesanti vengono assorbiti nel corpo attraverso il tratto digestivo, il tratto respiratorio o la pelle, causando danni ai reni, mentre i coniugati di proteine di metalli pesanti vengono riassorbiti dai tubuli prossimali dopo la filtrazione glomerulare. Qui le proteine vengono decomposte, i metalli pesanti vengono rilasciati e si verificano effetti tossici. Tra gli altri fattori correlati al danno dei metalli pesanti in tubicino, il più importante può essere l'affinità dei metalli pesanti con il rene, l'emivita e la tossicità dei metalli pesanti stessi.
Tossicità per metalli pesanti (25%):
La maggior parte dei metalli pesanti ha effetti tossici diretti e sono strettamente correlati alla dose. Quando l'urina contenente metalli pesanti scorre attraverso i tubuli contorti prossimali, le cellule tubulari contorte prossimali diventano il principale organo bersaglio per la tossicità dei metalli pesanti e i tubuli contorti prossimali si riassorbono ed espellono, rendendo così i tubuli Le cellule epiteliali subiscono vacuoli, degenerazione e necrosi.
Disfunzione tubulare renale (15%):
Gli effetti tossici diretti dei metalli pesanti causano disfunzione tubulare renale o necrosi tubulare acuta o sindrome emolitica uremica causata da emolisi, rallentando il flusso di urina attraverso placche dense, aumentando il sodio urinario, attivando la renina, l'angiotensina Sistema, che porta a vasospasmo renale, ischemia renale e danno renale attraverso l'accumulo di ioni calcio intracellulare, l'attivazione della fosfatasi, la produzione di acido arachidonico, la produzione di radicali liberi dell'ossigeno, ecc., Come la nefropatia tossica da piombo di metalli pesanti, piombo Dopo l'assorbimento da parte del corpo umano, la concentrazione di rene e ossa è la più elevata e l'elevata concentrazione di piombo nel sangue è coerente con la recente esposizione al piombo, mentre la normale concentrazione di piombo nel sangue non esclude l'esposizione al piombo in passato, né esclude l'aumento del carico di piombo nel corpo. Dopo che il piombo legato al ligando plasmatico filtrato viene filtrato attraverso il glomerulo, viene principalmente riassorbito nel tubulo prossimale e l'escrezione di piombo nel rene viene anche trasportata attraverso il tubulo renale. Il piombo può passare liberamente attraverso la superficie luminale e il piano basale della membrana cellulare tubulare. Nel citoplasma, il piombo e una proteina si combinano per formare un complesso metalloproteico insolubile, che precipita nel nucleo per formare un caratteristico corpo di inclusione eosinofila visibile al microscopio ottico. Alcune caratteristiche della proteina è stato riconosciuto, questa proteina è ricco di acido glutammico, acido aspartico, glicina, effetti tossici di piombo sono principalmente inibisce la fosforilazione ossidativa mitocondriale.
Danno immunitario (20%):
Alcuni metalli pesanti, come mercurio, oro, ecc., Possono danneggiare il tessuto renale, alterarne l'antigenicità, produrre autoanticorpi e causare danni immunitari glomerulari.
Bere alcolici può aumentare la nefrotossicità del piombo La nefrotossicità dei due può avere effetti sinergici Il livello di piombo nel sangue e la funzione tubulare possono essere osservati in pazienti con alcolismo cronico.
Attualmente si ritiene che un avvelenamento da piombo potenziale o clinicamente significativo possa trasformarsi in insufficienza renale cronica e prove epidemiologiche a supporto di questa comprensione sono:
(1) L'insufficienza renale cronica è elevata nel rapporto di composizione della morte nella popolazione esposta al piombo.
(2) I risultati di follow-up dei bambini con avvelenamento da piombo acuto nel Queensland, in Australia, sono deceduti principalmente per insufficienza renale cronica.
(3) L'incidenza di insufficienza renale cronica è elevata nelle persone che bevono whisky prodotto illegalmente (come l'uso di un dispositivo di raffreddamento contenente una grande quantità di piombo) negli Stati Uniti meridionali, ma i risultati di diversi anni di monitoraggio biologico dei contatti professionali sul piombo non sono riusciti a verificare quanto sopra. Le prove, l'interpretazione dei suddetti risultati contraddittori, suggeriscono che la tossicità del piombo può essere aumentata da altri fattori di rischio come altri metalli, droghe, alcool e qualità individuale.
Studi patofisiologici suggeriscono che il piombo ha anche un effetto ipertensivo, che il piombo può ridurre la perfusione renale, mentre aumenta la resistenza periferica; la stimolazione acuta della quantità di cellule nel juxtaglomerulare può essere aumentata dal piombo e può causare un aumento dell'attività alfa-adrenergica La relazione tra piombo e ipertensione arteriosa è complessa e attualmente si ritiene che l'ipertensione indotta da piombo possa avvenire attraverso un meccanismo dipendente dal calcio poiché il calcio e il fosforo nella dieta sono associati al riassorbimento del piombo.
Prevenzione
Prevenzione delle malattie renali tossiche da metalli pesanti
La chiave dell'avvelenamento da metalli pesanti è la prevenzione, evitando l'esposizione a vari metalli pesanti che sono facili da causare fegato tossico acuto e disfunzione renale e possono efficacemente prevenire l'insorgenza di questa malattia. Una volta che compaiono i sintomi, interrompere immediatamente il contatto. L'avvelenamento acuto dovrebbe essere immediatamente lavanda gastrica e applicare l'antidoto. E il trattamento di dialisi di emergenza, gli sforzi per prevenire il danno sistemico e renale sono aumentati e portano alla morte acuta.
Complicazione
Complicazioni di malattie renali tossiche da metalli pesanti Complicazioni anemia ittero gotta
Le manifestazioni cliniche della nefropatia tossica causata dai metalli pesanti sono complicate Oltre alle tipiche manifestazioni di danno renale, principalmente complicate da malattie sistemiche come encefalopatia tossica, anemia, ittero, danni al fegato, ecc., Malattia renale spesso accompagnata da gotta, che rappresentano circa il 50% dell'incidenza.
Sintomo
Sintomi di nefropatia tossica da metalli pesanti Sintomi comuni Dolore addominale poliuria Danno renale Ipertensione urinaria isotonica
Le manifestazioni cliniche della nefropatia tossica causata da metalli pesanti sono complesse, sia sistemiche che tipiche del danno renale, che sono descritte come segue:
1. Esibizione renale
(1) Insufficienza renale prerenale: si verifica spesso prima della necrosi tubulare renale, a causa di effetti diretti o indiretti di metalli pesanti, che causano insufficienza circolatoria periferica, vasospasmo renale che porta a insufficienza renale, diminuzione delle manifestazioni cliniche del tasso di filtrazione glomerulare, La creatinina sierica e l'azoto ureico sono elevati, ma la funzione tubulare renale è generalmente normale.
(2) necrosi tubulare acuta (ATN): a causa della tossicità diretta dei metalli pesanti, il tipo di tubo di emoglobina ha bloccato il piccolo lume, l'ischemia renale e altri fattori possono causare necrosi tubulare acuta (ATN), manifestazioni cliniche di insufficienza renale acuta e evidenti tubuli renali Disfunzione, come riduzione dell'osmolalità, aumento del sodio urinario e riduzione del peso specifico dell'urina.
(3) Insufficienza tubulare renale cronica: questa è una manifestazione comune di nefrotossicità cronica causata da metalli pesanti a basse dosi, principalmente a causa della disfunzione tubulare contorta prossimale, aspetto clinico di proteinuria molecolare bassa, glucosuria renale, aminoaciduria, urina fosfatica, ecc. L'esecuzione della sindrome di Fanconi.
(4) Nefrite interstiziale cronica: osservata principalmente nelle sequele acute di danno tossico acuto o stadio tardivo di danno tubulare cronico, le manifestazioni cliniche sono più insidiose, poliuria clinica, nicturia, polidipsia e altri sintomi, spesso in presenza di insufficienza renale cronica Scoperto solo.
(5) Sindrome nefrosica: causata da danno immunologico causato da metalli pesanti sui glomeruli, causata da mercurio, cadmio, oro, ecc., Clinicamente principalmente caratterizzata da massiccia proteinuria, ipoalbuminemia, con o senza Con edema e iperlipidemia, la funzionalità renale è più normale.
2. Performance extrarenale
Le manifestazioni extrarenali variano a seconda del tipo di metalli pesanti: comuni mal di testa, febbre, stomatite, gastroenterite, dolore addominale, polmonite, edema polmonare, eruzione cutanea, paralisi muscolare, encefalopatia tossica, anemia, ittero, danno epatico, ecc.
Come avvelenamento cronico da piombo, le sue caratteristiche cliniche principali sono una potenziale malattia progressiva, precocemente difficile da trovare attraverso gli indicatori generali del test di funzionalità renale, malattia renale da piombo, diminuzione del flusso sanguigno renale, diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, ci sono vari gradi Ipertensione e iperuricemia, il 50% dei casi presenta attacchi di gotta, alcuni casi presentano microalbuminuria, iperkaliemia e acidosi tubulare renale, sedimento urinario normale, con degenerazione tubulare, fibrosi interstiziale e calcificazione, lenta Lo sviluppo di insufficienza renale cronica, attualmente si ritiene che i sintomi potenziali o clinici di avvelenamento da piombo possano svilupparsi in insufficienza renale cronica.
Nei bambini con avvelenamento da piombo acuto e animali da esperimento, la disfunzione tubulare prossimale è caratterizzata dalla classica sindrome di Fanconi.Nella nefropatia cronica da piombo adulta, la biopsia renale può mostrare lesioni tubulointerstiziali non specifiche, sclerosi interstiziale visibile, linfatica L'infiltrazione cellulare, l'atrofia e la dilatazione dei tubuli, le malattie vascolari e persino l'arteriosclerosi grave, i danni vascolari non specifici sono associati allo sviluppo dell'ipertensione. Nei primi anni di avvelenamento da piombo, solo pochi casi hanno mostrato deposizione eosinofila nel tubulo prossimale.
L'insufficienza renale cronica si verifica dopo un'esposizione a lungo termine al piombo e non vi sono anamnesi di episodi acuti di avvelenamento da piombo.La dieta, lo stress e altri fattori possono causare il rilascio lento della deposizione di piombo osseo e promuovere la progressione del danno renale. Non esiste un metodo affidabile per l'esame. Prevedere e giudicare che la nefropatia da piombo è entrata in uno stadio irreversibile, l'escrezione di acetilglucosaminidasi urinaria (NAG) e lisozima (LYS) urinaria aumentata, e ancora più elevata del normale o solo leggermente ridotta dopo l'esposizione al piombo La durata dell'esposizione al piombo è stata positivamente correlata al livello di escrezione di NAG urinario: questi risultati indicano che l'esposizione a lungo termine al piombo sul lavoro porta ad un aumento dell'escrezione di enzimi urinari, mentre il tratto urinario lisosomiale persistente suggerisce un danno tubulo-interstiziale cronico.
Nei pazienti con avvelenamento cronico da piombo, l'ipertensione arteriosa è comune, i lavoratori esposti per lungo tempo al piombo, l'insufficienza renale cronica e altre malattie associate all'ipertensione arteriosa (insufficienza cardiaca, incidenti cerebrovascolari, ecc.) Sono significativamente aumentati. Gli studi sperimentali hanno confermato che Esposizione ad alte dosi all'ipertensione indotta da piombo, come pazienti con insufficienza renale cronica, aumento dell'esposizione al piombo durante i test del movimento EDTA e ipertensione al piombo in pazienti con ipertensione essenziale senza insufficienza renale cronica sottoposti a test del movimento EDTA Non più di 3,14 μmol / 24 ore, gli studi di cui sopra suggeriscono che il piombo svolge un ruolo nella patogenesi di alcuni ipertensione essenziale.
Esaminare
Esame della malattia renale tossica da metalli pesanti
Controllo delle urine
La proteinuria, bassa proteinuria molecolare, può avere ematuria, emoglobinuria e urine tubulari, elevati enzimi urinari come NAG, microproteine urinarie come RBP, α1-MG, β2-MG, calcio urinario, urina Il fosforo aumenta, lo zucchero nelle urine è positivo, le urine di aminoacidi, le urine sono alcaline.
2. Test di funzionalità renale
Il tasso di clearance endogena della creatinina è ridotto, l'elevazione di azoto ureico nel sangue, creatinina e acido urico Il cromatogramma nucleare è spesso una mappa renale parabolica con una diminuzione del GFR.
3. Esame biochimico
Può avere ipopotassiemia, acidosi, calcio urinario elevato, fosforo nelle urine elevato, SGPT ematico elevato, indice di ittero aumentato.
4. Determinazione di vari contenuti di metalli pesanti
Coloro che hanno le condizioni per l'alluminio delle urine, il cadmio urinario, l'oro nelle urine, ecc., Per determinare il tipo e il contenuto di avvelenamento da metalli pesanti.
5. Ispezione dell'immagine
I raggi X o gli ultrasuoni B si trovano nella calcificazione renale e nei calcoli renali.
6. Biopsia renale
(1) Quando la necrosi tubulare acuta è causata da effetti tossici diretti e danno tubulare ischemico renale, la microscopia ottica mostra degenerazione delle cellule epiteliali del tubulo prossimale, necrosi, dilatazione del lume, congestione interstiziale intorno ai tubuli, edema, infiltrazione di cellule infiammatorie .
(2) Nefrite interstiziale cronica, un gran numero di linfociti e plasmacellule infiltrati nell'interstiziale renale, fibrosi interstiziale, dilatazione tubulare o atrofia; casi gravi di fibrosi diffusa in tutto il rene; sono coinvolti vasi sanguigni renali e glomeruli.
(3) In presenza di sindrome nefrosica, i cambiamenti glomerulari membranosi o proliferativi possono essere osservati mediante microscopia ottica, ispessimento della membrana basale al microscopio elettronico o deposizione di depositi densi di elettroni sulla superficie del mesentere. L'immunofluorescenza indica il sistema granulare IgG, IgM, C3 Deposizione di membrane o pareti capillari.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di nefropatia da avvelenamento da metalli pesanti
Criteri diagnostici
Per la storia dell'esposizione a determinati metalli pesanti, ci sono test delle urine clinicamente anormali, cambiamenti nella funzionalità renale, glucosio nelle urine positivo, aminoaciduria, calcio urinario, fosforo urinario elevato e manifestazioni extrarenali di avvelenamento da metalli pesanti e determinazione di determinati metalli pesanti nelle urine. È possibile diagnosticare i pazienti con un contenuto superiore al valore normale.
Ad esempio, la diagnosi di nefropatia da piombo, a causa della non specificità e della diversità dei sintomi della nefropatia da piombo, la diagnosi clinica è difficile, per i pazienti con insufficienza renale cronica con una storia di esposizione professionale al piombo, la diagnosi di nefropatia da piombo deve essere considerata, poiché l'esposizione al piombo può essere non professionale La diagnosi di malattia renale al piombo deve essere presa in considerazione anche se si osservano le seguenti manifestazioni: 1 La gotta si verifica dopo insufficienza renale. 2 La gotta si verifica dopo l'ipertensione e l'insufficienza renale cronica si verifica relativamente rapidamente.
L'aumento della scarica di piombo nel test mobile EDTA può confermare la diagnosi di nefropatia da piombo Il metodo di prova consiste nel somministrare 1-2 EDTA al soggetto, aggiungere una soluzione di glucosio al 5% 250-500 ml per 4 ore e misurare l'escrezione urinaria di piombo entro 24 ore. Per le persone senza contatto senza deposito di piombo, l'emissione di piombo nelle urine non è generalmente superiore a 3,14 μmol / 24 ore. Negli individui con insufficienza renale cronica, l'urina può essere raccolta per 3-4 giorni. Se l'individuo non ha esposizione al piombo, anche l'emissione di piombo nelle urine Non dovrebbe essere superiore a 3,14 μmol. L'analisi della fluorescenza a raggi X è stata recentemente utilizzata per determinare il carico di piombo degli individui.Questo metodo può essere usato per determinare il contenuto di piombo osseo. La biopsia renale o l'esame del sedimento urinario possono anche trovare corpi di inclusione eosinofili nel nucleo del tubulo prossimale per aiutare a stabilire la diagnosi. .
Diagnosi differenziale
1. Sindrome idiopatica di Fanconi: nessuna storia di esposizione a metalli pesanti, principalmente a causa di difetti nelle molteplici funzioni di riassorbimento dei tubuli convoluti prossimali renali congeniti, che causano glucosio, aminoacidi nel filtrato glomerulare C'è un ostacolo all'assorbimento di calcio, fosforo e bicarbonato di sodio.
2. Iperplasia del calcio urinaria idiopatica: riassorbimento tubulare renale della capacità del calcio, con conseguente aumento dell'escrezione urinaria di calcio, facile da causare calcoli urinari e osteoporosi, difetti tubulari primari, dovuti all'assorbimento del calcio intestinale, rene Il tubicino si riassorbe a causa di un carico eccessivo.
3. Nefrite interstiziale indotta da farmaci: anamnesi di abuso di antidolorifici e antibiotici nefrotossici (gentamicina, amfotericina B, ciclosporina A, ecc.), Manifestata come proteinuria, ematuria, ecc., I casi gravi possono apparire con rene acuto Fallimento funzionale.
