neoplasia intraepiteliale cervicale
Introduzione
Introduzione alla neoplasia cervicale intraepiteliale Neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN) è un termine collettivo per lesioni precancerose che sono strettamente correlate al carcinoma cervicale invasivo. Compresi displasia cervicale e carcinoma cervicale in situ, che riflettono il processo di sviluppo continuo del cancro cervicale, ovvero una serie di cambiamenti patologici da iperplasia atipica cervicale (leggera → media → pesante) → carcinoma in situ → carcinoma invasivo → carcinoma invasivo cambiare. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,03% Persone sensibili: buone per le donne adulte Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: carcinoma cervicale invasivo
Patogeno
Neoplasia cervicale intraepiteliale
(1) Cause della malattia
Infezione da papillomavirus umano
Negli ultimi anni, con l'approfondimento della ricerca sulla relazione tra infezione da papillomavirus umano (HPV) e il tratto genitale inferiore, l'infezione da HPV è stata associata al verificarsi di lesioni precancerose cervicali e l'infezione da HPV è un tipo speciale di malattia a trasmissione sessuale. È la causa della neoplasia cervicale intraepiteliale. La biologia molecolare e gli studi epidemiologici hanno dimostrato che il papillomavirus umano è cancerogeno. L'HPV può essere suddiviso in diversi tipi in base alla sua cancerogenicità: HPV16, 18, 45, 56 Tipo ad alto rischio, HPV31, 33, 35 e altri 11 tipi sono di tipo a medio rischio, HPV6, 11, 26 e altri 8 tipi sono di tipo a basso rischio, infezione CINI e subclinica da HPV sono spesso HPV6, 11 di tipo, CINIII 80% è infezione di tipo HPV16.
Displasia grave della cervice I cromosomi intracellulari sono spesso associati all'integrazione del gene HPV, innescando così il gene E1, E2, portando all'espressione di geni virali nell'epitelio cervicale, dopo di che i geni E6, E7 codificano proteine sintetiche multifunzionali che interferiscono con la crescita cellulare. La proteina E6 dell'HPV ad alto rischio può legarsi al gene soppressore del tumore p53 e causare degradazione della p53.Il prodotto genico E7 è una fosfoproteina nucleare e un retinoblastoma genico soppressore del tumore. Il legame del prodotto genico (PRb) provoca la sua inattivazione funzionale, influenzando così il suo ruolo nell'inibire la crescita cellulare.
2. Altri fattori
(1) Fumo: il fumo ha una certa relazione con l'insorgenza della neoplasia cervicale intraepiteliale La nicotina degradante e l'irritante cervicale simili al cancro polmonare svolgono un ruolo importante nell'occorrenza della neoplasia cervicale intraepiteliale.
(2) Infezione microbica: Neisseria gonorrhoeae, virus dell'herpes simplex (HSV), infezione da tricomoniasi può aumentare la suscettibilità all'HPV e quindi correlata al verificarsi di neoplasia cervicale intraepiteliale.
(3) Immunodeficienza endogena ed esogena: l'infezione da virus dell'immunodeficienza può aumentare l'incidenza della CIN, come la malattia di Hodgkin, la leucemia, la malattia vascolare del collagene e le malattie infettive dell'HPV.
(due) patogenesi
Displasia cervicale
Le cellule squamose della displasia epiteliale hanno capacità sia atipiche che differenziate.Le caratteristiche al microscopio sono: 1 ingrandimento del nucleo cellulare, colorazione profonda, dimensioni e forma diverse; 2 aumento della cromatina, grossolano; 3 rapporto nucleoplasma aumentato; 4 Mitosi aumentata; scompare il disturbo di polarità a 5 cellule, in base al grado di anomalia cellulare e al coinvolgimento epiteliale, l'iperplasia atipica cervicale è divisa in tre (o tre) leggeri, medi e pesanti.
(1) displasia lieve (o grado I): la cellula è atipica, le cellule anormalmente proliferanti sono limitate al terzo inferiore dello strato epiteliale e le cellule superficiali sono normali.
(2) Displasia moderata (o grado II): la cellula è eterogenea e le cellule anormalmente proliferanti sono limitate ai 2/3 inferiori dello strato epiteliale e non coinvolgono lo strato superficiale.
(3) Displasia grave (o grado III): l'atypia cellulare è significativa e le cellule che proliferano in modo anomalo occupano più di 2/3 dell'epitelio o raggiungono l'intero strato.
2. Verruche genitali cervicali: istologicamente suddivise in 3 categorie: 1 crescita esogena, microscopica al microscopio; 2 crescita endogena, da epiteliale a interstiziale; 3 piatta, la più comune, priva delle caratteristiche dei due tipi precedenti, Tuttavia, le cellule hanno cambiamenti atipici e possono essere facilmente scambiate per CIN.
Le principali caratteristiche microscopiche che Meisels e altri hanno descritto per la prima volta erano:
(1) Le cellule knockout compaiono nell'epitelio dell'epitelio, le cellule si allargano, il nucleo è eterotipico e ci sono opacità binucleari o multinucleari, irregolari nel citoplasma perinucleare e denso citoplasma nella periferia.
(2) proliferazione delle cellule della colonna vertebrale.
(3) Lo strato superficiale può essere eccessivamente cheratinizzato o non completamente cheratinizzato.
(4) L'iperplasia papillare interstiziale sporge in superficie e le cellule scavate sono l'espressione più tipica dell'HPVI. Nel 1981, l'autore ha anche sottolineato che le cellule scavate sono i principali punti di identificazione dell'espettorato umido e della displasia e descrivono in dettaglio le cellule scavate. Prestazione istologica.
3. Carcinoma cervicale in situ
(1) Le caratteristiche di base del carcinoma a cellule squamose cervicali: le cellule tumorali sono confinate all'epitelio, la membrana basale è intatta e non vi è infiltrazione interstiziale Le caratteristiche patologiche sono: 1 cellula disordinata e non polare; 2 nuclei cellulari sono grandi e la percentuale di nucleoplasma è aumentata; 3 atipia nucleare è grande, la profondità di colorazione è diversa; 4 figure mitotiche anormali sono più comuni, si possono trovare in tutti gli strati dell'epitelio.
(2) Secondo il sito di occorrenza, si formano tre diversi tipi di cellule: 1 tipo di cheratinizzazione a grandi cellule; 2 tipo non cheratinizzato a grandi cellule; 3 tipo a piccole cellule, il cancro in situ che coinvolge la ghiandola è molto comune, ha ancora una membrana basale intatta senza Le caratteristiche dell'infiltrazione interstiziale, il carcinoma in situ che coinvolge le ghiandole si riferisce alla displasia delle cellule epiteliali squamose che si estendono alla parte basale, coinvolgendo il collo ghiandolare della mucosa del canale cervicale, il confine del tumore è chiaro e non vi è alcuna reazione infiammatoria nell'interstizio circostante. L'epitelio ghiandolare alto colonnare residuo può essere visto: se le ghiandole colpite sono ovviamente ingrandite, deformate o unite tra loro, le cellule potrebbero essere infiltrate quando le cellule sono scarsamente differenziate. Dovrebbe essere prestata attenzione e devono essere identificate da infiltrazioni microscopiche.
(3) Le caratteristiche patologiche dell'adenocarcinoma in situ descritte da Friedll e Mckay sono:
1 si verifica spesso vicino alla zona di transizione del collo inferiore.
2 può anche essere limitato a un polipo della mucosa del canale cervicale.
3 può coinvolgere un gruppo di strutture ghiandolari o una singola ghiandola, che cresce nell'interstizio a forma di bocciolo, causando il cambiamento della ghiandola a forma di setaccio.Il capezzolo composto da cellule epiteliali può anche penetrare nella ghiandola o sporgere dalla superficie del tubo del collo. Ma non è infiltrazione.
4 L'adenocarcinoma in situ è composto da epitelio colonnare pseudostratificato (Shu Yijing et al., 1995).
4. Classificazione CIN
(1) Il CIN è inoltre diviso in tre livelli in base al grado di tipo di cellula:
Grado 1CINI: equivalente a displasia estremamente lieve e lieve.
Livello 2CINII: equivalente a displasia moderata.
3CINIII: equivalente a displasia grave e carcinoma in situ.
(2) Recentemente, alcuni autori hanno proposto di dividere in tre sottotipi in base alla maturità delle cellule CIN: 1 cheratinizzato; 2 non cheratinizzato; 3 tipo di piccola cellula, che si ritiene fornisca un'istopatologia più completa. Le basi morfologiche associate alla citopatologia e associate alla patogenesi della carcinogenesi del cancro cervicale (Tabella 1).
CINI: maturazione epiteliale, meno anomalie nucleari, meno mitosi, vedi Figura 1, le cellule indifferenziate sono limitate all'epitelio profondo (inferiore 1/3), la mitosi è visibile, ma non molto, i cambiamenti patologici dell'infezione da HPV possono essere osservati nell'intero strato di epitelio. .
CINII: i cambiamenti cellulari dell'iperplasia atipica sono principalmente 1/2 o 1/3 del subepiteliale.Le anomalie nucleari sono più evidenti del CINI La Figura 2 mostra l'immagine mitotica nella metà inferiore dell'epitelio.
CINIII: La differenziazione e la stratificazione epiteliali possono essere assenti o presenti solo in 1/4 della superficie epiteliale con molte figure mitotiche (Fig. 3, 4). Anomalie nucleari possono essere riscontrate in tutto il plesso epiteliale e molte figure mitotiche sono anormali.
La comunicazione tra citologi, patologi e studiosi di colposcopia può migliorare il livello di segnalazione di tre livelli di CIN, in particolare per identificare il CIN lieve.
Prevenzione
Prevenzione della neoplasia cervicale intraepiteliale
Alcuni studiosi ritengono che non sia necessario alcun trattamento speciale e l'osservazione di follow-up, poiché le lievi lesioni osservate sotto colposcopia causate da una bassa infezione da HPV hanno meno possibilità di trasformazione maligna e alcuni ritengono che il trattamento debba essere eseguito perché una piccola parte di CINI è di tipo ad alto rischio. L'infezione da HPV ha una doppia tendenza.
Complicazione
Neoplasia cervicale intraepiteliale Complicazioni Carcinoma cervicale invasivo
Iperplasia atipica del carcinoma in situ spesso coesiste con il cancro invasivo.
Sintomo
Neoplasia cervicale intraepiteliale sintomi sintomi comuni secrezione vaginale aumento ipertrofia cervicale erosione cervicale polipo midollare secrezione vaginale purulenta
La CIN generalmente non presenta sintomi e segni evidenti, alcuni hanno aumentato leucorrea, perdite vaginali con sangue, sanguinamento da contatto e ipertrofia cervicale, congestione, erosione, polipi e altra cervicite cronica, anche la cervice normale rappresenta una percentuale considerevole (dal 10% al 50%), Pertanto, è impossibile diagnosticare la CIN mediante osservazione visiva: la maggior parte della letteratura riporta che circa la metà dei pazienti con carcinoma in situ non presenta sintomi clinici. Shu Yijing (1995) conta 172 casi di carcinoma in situ, solo il 5,2% ha sanguinamento da contatto e il 12,2% presenta una piccola quantità di irregolarità. Sanguinamento, il resto delle statistiche asintomatiche, Li Nan et al (2001) di 150 casi di CIN, aumento della leucorrea e sanguinamento da contatto hanno rappresentato rispettivamente il 26,0% e il 20,7%, mentre l'asintomatico ha rappresentato il 38,0%.
Esaminare
Esame della neoplasia intraepiteliale cervicale
Esame citologico
Dalla fondazione della citologia esfoliativa vaginale in Papanicloaou e Traut nel 1941, la pratica clinica a lungo termine ha dimostrato che questo metodo è semplice, economico e ripetitivo ed è diventato una parte importante dell'esame ginecologico di routine e dello screening del cancro cervicale. Il primo strumento di screening scelto, dal punto di vista clinico, merita attenzione:
(1) Il giusto tasso di diagnosi: sebbene il tasso di diagnosi citologica positiva sia del 95,4%, il tasso di accuratezza riportato da diversi autori è molto diverso (67% ~ 92,6%), ci sono alcuni falsi negativi e falsi positivi e viene rilevato CIN. I falsi negativi vanno dal 10% al 35%, anche fino al 50% (Coppleson, 1992). L'accuratezza della diagnosi citologica dipende principalmente dai seguenti fattori:
1 sito di estrazione: è la chiave per influenzare la qualità dello striscio, prelevato abitualmente alla giunzione del cuoio capelluto fuori dalla cervice, ma perché una certa percentuale di cancro cervicale origina dal canale cervicale, in particolare adenocarcinoma e premenopausa, post-menopausa o cervicale parziale Dopo il trattamento, la giunzione della colonna della bilancia si sposta verso l'alto, quindi si dovrebbe prestare attenzione al materiale del canale cervicale. Attualmente, il metodo del doppio striscio (cioè la cervice e lo striscio simultanei) e lo striscio ripetuto vengono utilizzati per migliorare la qualità dello striscio e il tasso positivo. Alcuni studiosi hanno riferito di un uso casuale di "double take" cervicale e di piccoli piedi. Il confronto tra i due ha mostrato che il tasso di rilevazione delle cellule anormali era significativamente diverso, rispettivamente 85,7% e 42,8%. Il "doppio estrattore" è facile da usare e si completa una volta. I vantaggi del doppio striscio, ma il tubo del collo è difficile da ottenere quando la cervice è atrofia. Shanghai ha un piccolo tergipavimento, che è considerato adatto per i pazienti anziani.Alcuni studi hanno scoperto che oltre l'80% delle cellule nello striscio convenzionale sono prese con la macchina. Scartare, gli strumenti citologici visibili devono essere migliorati.
2 Rafforzare il controllo di qualità, migliorare la produzione, la tecnologia di tintura e il livello diagnostico: la scarsa qualità dello striscio influisce sulla correttezza della diagnosi, rappresentando il 40%, la citologia a base liquida quasi trattiene tutti i campioni sull'estrattore del materiale e rende lo striscio sottile Migliora la qualità dello striscio, facile da leggere e osservare.
(2) Criteri diagnostici unificati, applicando nuovi metodi di segnalazione (TBS): Per molto tempo, la maggior parte del metodo di classificazione a cinque livelli del Pap tradizionale è stato adottato in patria e all'estero. Con l'avanzamento della citopatologia, viene gradualmente sentito nell'ambito della diagnosi di citologia vaginale aperta. Il metodo di classificazione non è stato in grado di adattarsi alla diagnosi e ai requisiti clinici della malattia.Nel 1988, l'OMS ha proposto un rapporto descrittivo e un sistema di segnalazione coerente con la CIN. Nello stesso anno, il National Cancer Institute degli Stati Uniti ha proposto il metodo di segnalazione TBS del sistema Bethesda, che sta gradualmente migliorando nella pratica clinica. sistema.
(3) Diagnosi delle verruche genitali cervicali: gradualmente riconosciute alla fine degli anni '70, Meisels (1981) ha proposto che le verruche umide atipiche siano lesioni precancerose e che il tasso positivo di citologia per rilevare le verruche umide sia basso. Il tasso di rilevazione delle verruche umide nel censimento è del 3%. 4%, Meisels (1992) ha riferito che l'espettorato umido rappresentava il 3,23% nel censimento, l'espettorato umido atipico rappresentava lo 0,57%, la morfologia citologica dell'espettorato umido è simile al CIN e le sue cellule di cavitazione sono facilmente scambiate per cellule tumorali e le verruche genitali atipiche sono spesso erroneamente definite come corna invasive. La chemioterapia dovrebbe essere prestata attenzione, attenzione al riconoscimento, le caratteristiche citologiche delle verruche umide sono:
1 cellula del foro della settimana nucleare o cellula vuota.
2 cellule cheratinizzate.
3 celle dello strato inferiore bagnato.
(4) Presta attenzione alla diagnosi citologica dell'adenocarcinoma cervicale: la maggior parte delle persone pensa che l'adenocarcinoma cervicale non sia facile da trovare in anticipo, e la diagnosi precoce viene principalmente scoperta dalla citologia che prevede l'esame istologico dopo la CIN. Il tasso positivo di diagnosi citologica dell'adenocarcinoma è basso. Per circa il 48%, il valore predittivo positivo della citologia negli ultimi anni è compreso tra il 71% e il 79% (Laverty, 1988). La raschiatura convenzionale della cervice esterna e dello striscio cervicale può aumentare il tasso di rilevazione dell'adenocarcinoma.
2. Applicare acido acetico a occhio nudo (VIA)
VIA si riferisce al grado di reazione dell'epitelio cervicale all'acido acetico subito dopo l'applicazione visiva di una soluzione di acido acetico dal 3 al 5% sulla superficie della cervice.Secondo lo spessore dell'epitelio bianco dell'aceto, il contorno del contorno e la velocità della scomparsa, XX secolo 90 Dopo che l'età è stata utilizzata per lo screening del cancro cervicale nei paesi in via di sviluppo e nelle aree economicamente arretrate, Belinson et al (2001) hanno riferito che la sensibilità e la specificità del VIA nello screening del cancro cervicale erano rispettivamente del 70,9% e del 74,3%, questo metodo è semplice e facile, Economicamente efficace.
3. Test della soluzione di iodio
Conosciuto anche come test di Schiller, la soluzione di iodio viene applicata sulla cervice per osservare il sito di colorazione.Il normale epitelio squamoso cervicale contiene glicogeno.Il glicogeno e lo iodio vengono miscelati per produrre un colore bruno rossastro o marrone scuro, che non è macchiato positivo, cervicite. L'epitelio squamoso delle lesioni precancerose cervicali e il cancro cervicale mancano di glicogeno o di glicogeno e non si colorano dopo l'applicazione di iodio, il che aiuta a individuare l'epitelio anormale e identificare lesioni pericolose al fine di determinare il sito dell'esame dei tessuti.
Dopo aver determinato la parte anormale della cervice, è necessario determinare i confini periferici e distali: attraverso l'applicazione della soluzione di cui sopra, il polo inferiore della lesione può di solito essere riconosciuto sotto colposcopia, ma a volte la lesione può estendersi alla cupola vaginale. Il bordo superiore della lesione può essere osservato dalla colposcopia. La sua giunzione colonna scala.
4. Biopsia guidata per colposcopia e colposcopia
(1) Colposcopia: la colposcopia è un metodo semplice ed efficace per diagnosticare la presenza o l'assenza di lesioni nella cervice, mentre la colposcopia può vedere chiaramente l'epitelio anormale e i capillari anormali che non possono essere visti ad occhio nudo. Le caratteristiche dell'epitelio sottostante includono:
1 Aumento della densità cellulare e nucleare.
2 contorni epiteliali squamosi sono irregolari, accompagnati da speciali cambiamenti vascolari, manifestati come punteggiatura o mosaico, il primo è dovuto alla distorsione o alla flessione dei capillari nell'epitelio, il secondo è dovuto ai vasi sanguigni Espansi, disposti a forma di nido d'ape e le isole epiteliali interne sono separate.
3 L'epitelio bianco è la prima caratteristica della CIN, con uno spesso strato di proteine cheratinizzate sulla superficie epiteliale.
La colposcopia può ulteriormente aiutare a trovare le lesioni, guidando così la corretta biopsia della cervice, ma non può distinguere tra carcinoma in situ e displasia.La correttezza dei risultati della colposcopia è correlata al fatto che la zona di transizione sia pienamente osservata.
(2) Biopsia cervicale guidata dalla colposcopia: la biopsia cervicale è il metodo più affidabile per diagnosticare la CIN, mentre la biopsia multipunto di siti sospetti sotto colposcopia è il modo migliore per diagnosticare la CIN. Il tessuto bioptico dovrebbe essere adeguato. La profondità, incluso l'epitelio squamoso e una quantità sufficiente di tessuto interstiziale, è meglio raggiunta dal tessuto circostante.
2. Biopsia cervicale e raschiamento del tubo del collo
La diagnosi di CIN e cancro cervicale deve basarsi sull'esame patologico del tessuto vivente cervicale.
Nota i seguenti punti durante la biopsia cervicale:
1 Si consiglia di eseguire la biopsia multipunto sotto colorazione di iodio, VIA o colposcopia e inviare rispettivamente il test della malattia;
2 Il materiale include la lesione e il tessuto circostante;
3 mordono l'epitelio cervicale e abbastanza tessuto interstiziale;
4 Quando il clinico o citologico è sospetto, la biopsia dovrebbe essere ripetuta o la biopsia dovrebbe essere presa.
Raschiatura del tubo cervicale (ECC): raschiando il tessuto endometriale del tubo del collo per l'esame patologico, che aiuta a determinare se c'è qualche lesione nel tubo del collo e se la CIN o il cancro colpisce il tubo del collo. Tuttavia, non vi è consenso sull'esame del collo di routine. L'indicazione per raschiare è:
1 anomalie citologiche o donne clinicamente sospette prima e dopo la menopausa, specialmente quando si sospetta l'adenocarcinoma;
2 lesioni colposcopiche che coinvolgono il collo;
3 La citologia è stata più volte positiva o sospetta, colposcopia negativa o insoddisfacente o biopsia negativa sotto colposcopia.
5. Conizzazione cervicale
Si tratta di un metodo di diagnosi tradizionale e affidabile per il carcinoma cervicale. A causa dell'ampio sviluppo della colposcopia, il tasso diagnostico del cono è significativamente ridotto. Negli anni '90, diversi gruppi all'estero hanno riportato un confronto tra biopsia colposcopica e biopsia del cono nella diagnosi di CIN e carcinoma invasivo. L'effetto è abbastanza comparabile (Coppleson, 1992) e le indicazioni diagnostiche del taglio del cono sono:
(1) La citologia è stata positiva più volte, la colposcopia era normale o non sono state osservate aree di conversione o biopsia della colposcopia ed ECC negativi.
(2) Il rapporto citologico non corrispondeva ai risultati della biopsia della colposcopia o del raschiamento del tubo del collo.
(3) VIA o biopsia colposcopica sospetta infiltrazione precoce.
(4) La lesione CIN di grado superiore si estende nel collo.
(5) Il sospetto adenocarcinoma, clinico o colposcopico per sospetto carcinoma invasivo è una controindicazione all'intervento chirurgico.
6. L'elettrotomia ad anello cervicale (LEEP) e la grande trasformazione anulare cervicale (LLETZ) sono state ampiamente utilizzate nella diagnosi e nel trattamento della CIN dagli anni '90, quindi ha anche il doppio ruolo di diagnosi e trattamento.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di neoplasia cervicale intraepiteliale
Poiché la CIN spesso manca di manifestazioni cliniche tipiche, è difficile diagnosticare la CIN in base all'esame clinico, al momento tende a utilizzare una combinazione di più metodi diagnostici ausiliari, ma la diagnosi finale dipende dall'esame patologico, dallo striscio citologico cervicale + dalla biopsia cervicale multi-point (tintura di iodio). , osservazione visiva di VIA o colposcopia) + raschiamento del tubo del collo è diventato un metodo completo di diagnosi precoce comunemente usato nella CIN e nel carcinoma cervicale precoce. Negli ultimi anni, ci sono stati grandi progressi nelle tecniche di diagnosi precoce.
La neoplasia cervicale intraepiteliale deve essere differenziata dalla normale metaplasia e dall'umidità subclinica.
La CIN può essere identificata al microscopio mediante colorazione dello striscio citologico Pap. Nella citologia si possono osservare le variazioni individuali delle cellule per la diagnosi e la classificazione CIN. La diagnosi istologica può anche osservare altre caratteristiche dell'intero tessuto, valutazione citologica. La CIN è spesso difficile da giudicare in base ai cambiamenti nel nucleo e nel citoplasma (Figura 5).
È noto che tutti i nuclei della displasia sono di dimensioni maggiori e morfologicamente diversi, un'altra caratteristica importante è la colorazione nucleare profonda, la distribuzione irregolare di cromosomi nucleari, mitosi e nucleoli sono rari e anomalie nelle cellule superficiali o medie. Il nucleolo è principalmente CIN basso e le anomalie dei nucleoli basali e basali sono CIN elevati La relazione tra citoplasma e dimensione nucleare (rapporto polpa nucleare) è uno dei criteri più importanti per la valutazione del livello di CIN e la percentuale di nucleoplasma è aumentata. Più alto è il livello CIN, più frequentemente variano le cellule nello stesso striscio citologico, comprese le cellule con controversie diagnostiche, che devono essere identificate da citologi esperti.
