Istiocitosi eosinofila polmonare
Introduzione
Introduzione all'istiocitosi eosinofila polmonare Istiocitosi eosinofila polmonare: precedentemente inclusa nell'istiocitosi X (HX), la mitiocitosi a cellule di Langerhans (LCH) è attualmente considerata più appropriata, poiché recenti studi hanno dimostrato questo gruppo di malattie La lesione principale è l'iperplasia clonale delle cellule del tessuto di Langerhans, caratterizzata da lesioni acute diffuse nei neonati (malattia di Letter-Siwe), lesioni multifocali croniche (Hand-Schuller-Christian) e lesioni focali a movimento lento Granuloma a cellule acide). L'LCH polmonare può far parte di una lesione multisistemica o essere limitata al polmone (granuloma eosinofilo, LCH polmonare primario). La LCH polmonare primaria è una rara malattia interstiziale polmonare correlata al fumo, che si verifica principalmente nei giovani adulti, e rari casi sono anche lesioni osteolitiche isolate; più raramente, diffusione multifocale o estesa Lesioni sessuali, simili alla malattia pediatrica Letter-Siwe. Le lesioni progressive sono simili all'IPF; tuttavia, questa malattia è generalmente un decorso clinico benigno e prolungato, sebbene l'LCH abbia alcune somiglianze con altre malattie polmonari interstiziali diffuse, ma come malattia indipendente ha una malattia diversa rispetto ad altre malattie. Risultati clinici, radiologici e patologici. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,002% -0,003% Persone sensibili: più comuni negli adulti Modalità di infezione: infezione virale Complicanze: pneumotorace
Patogeno
Cause di istiocitosi eosinofila polmonare
Causa della malattia:
Una malattia allergica di eziologia sconosciuta può anche essere una malattia infettiva virale.
patogenesi:
La patogenesi della LCH non è chiara, ma il fatto che quasi tutti abbiano una storia di fumo suggerisce che il fumo possa essere la causa. Un'ipotesi della patogenesi di questa malattia (l'ipotesi del peptide di campana) suggerisce che l'aumento della produzione di peptidi simili a bombesina svolge un ruolo importante nel peptide bombesina. È un neuropeptide prodotto da cellule neuroendocrine, che aumenta nei polmoni dei fumatori, il peptide a campana peptide può chemiotassi dei monociti, favorire la mitosi epiteliale e dei fibroblasti e stimolare la produzione di citochine. Caratteristiche significative supportano l'ipotesi che questi peptidi svolgono un ruolo nell'infiammazione e nella fibrosi nella LCH e che le glicoproteine del tabacco e altri glicopeptidi regolatori (come il fattore GM-CSF stimolante le colonie di granulociti-macrofagi) possano essere coinvolti nella patogenesi della LCH Gioca un ruolo potenzialmente importante.
Ricerche recenti si sono concentrate sulla regolazione della migrazione dei globuli bianchi.
Gli studi hanno dimostrato che la patogenesi della LCH include la regolazione dei cambiamenti nell'espressione delle molecole di adesione tra leucociti e cellule endoteliali e svolge un ruolo importante nei neutrofili.La molecola di adesione espressa dalle cellule endoteliali è la molecola di adesione intercellulare-1 (ICAM-1), LCH. Le cellule di Langerhans possono esprimere l'ICAM-1 nei campioni di biopsia polmonare del paziente. È interessante notare che anche altre molecole di adesione dei leucociti, come la β1 e la β2 integrina, devono essere ulteriormente elaborate dal significato di questi cambiamenti e dalla loro correlazione con LCH.
Inoltre, gli studi hanno suggerito che l'infezione virale può essere una potenziale causa di LCH sistemica, ma nessuna prova di un servizio affidabile suggerisce che l'infezione virale abbia un ruolo nella LCH.
La funzione immunitaria anormale è stata osservata anche nella LCH polmonare, caratterizzata da un aumento non specifico delle IgG nel BALF, dai complessi immunitari di affinità circolatoria e tissutale e dalla funzione anomala delle cellule T, che può essere importante nella fisiopatologia della malattia. Le alterazioni possono anche rappresentare solo l'attivazione cellulare effettrice sistemica.
Sebbene questa malattia non sia una malattia monoclonale, è spesso associata al linfoma e suggerisce una relazione con tumori maligni. Attualmente, vi è motivo di ritenere che la HX polmonare possa essere una lesione precancerosa (Figura 1).
Lesioni infiammatorie precoci di LCH centrate su bronchioli, contenenti eosinofili, linfociti e neutrofili, in realtà LCH non è una malattia granulomatosa e le lesioni mancano di eosinofili, quindi il vecchio nome "eosinofili" Il granuloma non è adatto: le lesioni coinvolgono spesso arteriole e venule polmonari, quindi è spesso descritta come "distribuzione lungo i vasi bronchiali". Il coinvolgimento vascolare dell'LCH è comune, ma fino a poco tempo fa è stato valutato quantitativamente. Travis ha rilevato l'80% dei campioni di biopsia. Vi è un coinvolgimento vascolare e vi sono anche polmonite interstiziale desquamativa comune (nel parenchima polmonare pieno di macrofagi alveolari tra le cellule di Langerhans) e bronchiolite respiratoria (fumatore) (la cavità bronchiale e la cavità dell'aria circostante sono piene di pigmenti Macrofagi); inoltre, la fibrosi intracavitaria è risultata comune (80%), caratterizzata da integrazione delle pareti, occlusione alveolare e germinazione intraluminale, di cui il 59% era lieve e il 20% moderato, solo Il 9% è grave e questi risultati supportano l'ipotesi che la fibrosi intraluminale sia un meccanismo di collasso alveolare e progredisca fino alla fibrosi polmonare e al rimodellamento polmonare.
La fibrosi interstiziale e la formazione di una piccola cisti, predominanza di Ueno, si verificano nella progressione della malattia; e, la distribuzione di Ueno è diversa dall'IPF, queste ultime lesioni sono più comuni nel campo inferiore, l'ulteriore sviluppo della lesione può influenzare il parenchima polmonare intorno ai bronchi Le cosiddette "lesioni stellate" producono un cambiamento caratteristico della malattia.
Le cellule malate relativamente vecchie hanno relativamente pochi componenti, che producono cambiamenti patologici interstiziali diffusi, che sono difficili da distinguere da altre fibrosi polmonari allo stadio terminale.Il meccanismo di formazione delle cisti è ancora poco chiaro, probabilmente a causa della necrosi delle vecchie lesioni stellate; Ciò può essere dovuto a lesioni infiammatorie secondarie all'estremità distale della vasculopatia bronchiale rispetto alla regione avascolare; queste formazioni cistiche sono infine associate all'ostruzione delle vie aeree prossimali causata da lesioni stellate.
Il tipo di cellula patologica LCH sono le cellule di Langerhans, che sono differenziate dalle linee cellulari mononucleare-macrofagiche.Le cellule di Langerhans si trovano normalmente nella pelle, nel sistema reticoloendoteliale, nei polmoni e nella pleura e il loro citoplasma è leggermente colorato, con grandi nucleoli, microscopia elettronica. È possibile osservare i tipici corpi inclusivi citoplasmatici a cinque strati o particelle di Birbeck (corpi X) Anche se questa cellula si trova anche in fumatori sani e altre lesioni polmonari (come IPF) o polmoni normali, è effettivamente una caratteristica dell'LCH. La popolazione cellulare di Langerhans è apparsa ed era significativamente più numerosa rispetto ad altre lesioni polmonari, ma non è stata stabilita una specifica quantitativa per la diagnosi di LCH.
Prevenzione
Prevenzione dell'istiocitosi eosinofila polmonare
Poiché il fumo è strettamente correlato all'istiocitosi polmonare, tali pazienti dovrebbero fare del proprio meglio per scoraggiare i pazienti a smettere. È possibile eseguire il drenaggio chiuso toracico o la scleroterapia pleurica, ma la scleroterapia pleurica deve essere evitata nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare.
Il trapianto polmonare può essere preso in considerazione in pazienti con istiocitosi polmonare avanzata e ipertensione polmonare grave, ma alcuni pazienti possono presentare istiocitosi polmonare dopo trapianto polmonare, accompagnata da un grave deterioramento della funzionalità polmonare. L'impatto del tasso non è ancora confermato.
Complicazione
Complicanze dell'istiocitosi eosinofila polmonare complicazioni pneumotorace
Spesso complicato da pneumotorace e coinfezione (come Aspergillus) o tumore.
Sintomo
Sintomi di istiocitosi eosinofila polmonare sintomi comuni dispnea febbre, asma, tosse secca, affaticamento del sangue
Le manifestazioni cliniche della LCH sono diverse: alcune hanno una radiografia del torace dovuta a pneumotorace, o sintomi respiratori e sistemici, e i pazienti mostrano spesso tosse secca (dal 50% al 70%), difficoltà respiratorie (40%), dolore toracico (Dal 10% al 21%), affaticamento (30%), perdita di peso (dal 20% al 30%) e febbre (15%), il 50% dei pazienti ha una storia di rinite.
Il 25% dei pazienti può presentare ripetuti dolori pleurici e pneumotorace spontaneo. In assenza di pneumotorace, sono rari l'ispessimento e il versamento pleurici. Occasionalmente, viene riportata emottisi (13%). A questo punto, si deve notare se esiste un'infezione combinata (come Aspergillus) o tumori.
Dal 4% al 20% dei pazienti può presentare lesioni cistiche ossee, dolore locale o fratture patologiche. Poiché l'esame completo dell'osso non è di routine, il numero esatto di pazienti con danno osseo non è ancora chiaro. I sintomi del coinvolgimento osseo possono essere tipici. Prima che compaiano i sintomi polmonari, può anche essere l'unica manifestazione di LCH I risultati dell'imaging non sono diagnostici Nella maggior parte dei casi, il danno osseo è singolo e coinvolge principalmente l'osso piatto.
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale è caratterizzato da un diabete insipido rappresentato per il 15%, che è generalmente considerato indicativo di una prognosi sfavorevole.
L'esame fisico spesso non è ovvio, i suoni di scoppio e il clubbing (punta) non sono comuni, può verificarsi ipertensione polmonare secondaria; la malattia cardiaca polmonare può essere vista nella fase avanzata, i test di laboratorio di routine sono spesso privi di significato e gli eosinofili nel sangue periferico Il conteggio è normale
L'anamnesi e l'esame obiettivo sono i primi passi nella diagnosi di sospetti pazienti affetti da LCH polmonare, purtroppo i loro sintomi e segni sono spesso non specifici e spesso suggeriscono altre lesioni polmonari più comuni, come i fumatori di 50 anni con asma e tosse. E con difficoltà respiratorie, la BPCO è più comune della LCH; tuttavia, quando si verificano pneumotorace ripetuto, diabete insipido e dolore osseo, è utile per la diagnosi.La storia del fumo è comune, ma non è una storia necessaria, perché la LCH è effettivamente visibile nei non fumatori. pazienti.
La maggior parte dei pazienti con LCH viene valutata dopo anomalie di imaging del torace. Ad esempio, i risultati della TC hanno un significato diagnostico. Pertanto, l'esame TC deve essere eseguito su pazienti sospetti. Per tutti i sospetti di ILD diffuso di LCH, si consiglia prima della biopsia. L'esame della HRCT, evidenti caratteristiche della TC e dati clinici adeguati possono essere esentati dalla conferma istologica, ma vale la pena notare che la TC toracica LCH è spesso atipica, quindi deve essere associata a linfangioleiomiomatosi, sclerosi tuberosa. , alveolite allergica, sarcoidosi e confusione dell'immagine dell'IPF, in questo caso dovrebbero essere ulteriormente diagnosticati.
BAL ha un valore diagnostico per sospetto di LCH, il numero totale di cellule aumenta (lo stesso dei fumatori); il neutro comune e gli eosinofili aumentano leggermente; il numero totale di linfociti nelle lesioni attive può anche aumentare e il rapporto CD4 / CD8 diminuisce; BALF Le cellule di Langerhans possono essere identificate mediante colorazione speciale per la proteina S-100 o l'agglutinina di arachidi Queste cellule sono OKT-6 (CD-1) positive e possono essere riconosciute da specifici anticorpi monoclonali (MT-1); caratteristiche al microscopio elettronico Birbeck o corpo pentadico, non esiste un criterio diagnostico definitivo per la LCH in base al numero di cellule di Langerhans nel BALF. Le cellule di Langerhans possono anche essere trovate in altre frazioni di cellule BALF (ora fumatori, altri ILD o carcinoma bronchiolo-alveolare) ), anche nelle persone normali, quindi solo la diagnosi cellulare di Langerhans è insufficiente.
Al fine di ottenere prove istologiche, la TBLB è sufficiente per confermare la diagnosi. Gli errori e la mancanza di tessuto sono le principali cause di falsi negativi o nessun valore diagnostico. La biopsia polmonare toracica è più efficace sotto la guida toracica o TV e anche i fattori di rischio per la chirurgia È stato ridotto al livello più basso e, nel caso difficile, l'immunocolorazione con anticorpo monoclonale CD-1 (OKT-6) è stata utilizzata per distinguere le cellule di Langerhans da altre cellule di tessuto, il che è stato utile per la diagnosi.
Esaminare
Esame dell'istiocitosi eosinofila polmonare
I test di laboratorio di routine per la conta degli eosinofili sono insignificanti e la conta degli eosinofili nel sangue periferico è normale.
1. Sebbene la radiografia del torace non sia diagnostica, è molto caratteristica: se ci sono ombre nodule poco chiare (2 ~ 10 mm), noduli reticolari, cisti del sacco superiore o polmone a nido d'ape, il volume polmonare non lo è La combinazione di cambiamenti nell'angolo delle costole e nell'angolo delle costole è altamente specifica per la diagnosi di questa malattia. Noduli reticolari tipici sono osservati nella parte centrale e superiore del corpo. Coerentemente con i risultati patologici, la quantità totale di polmoni è normale, ma l'iperinflazione polmonare e Il volume polmonare è ridotto, ad eccezione di LCH, malattia linfoproliferativa, sclerosi tuberosa, polmone allergico cronico (bolle), sarcoidosi allo stadio III, bronchiolite costrittiva e qualsiasi ILD con enfisema Può essere espresso come un aumento del volume polmonare.
I marker di imaging LCH sono piccole cisti e noduli, a volte lesioni miliari, polmoni LCH o linfonodi mediastinici sono rari, se la seconda diagnosi di gonfiore dovrebbe considerare tumori maligni, il principale coinvolgimento pleurico della malattia Raramente, l'ipertrofia pleurica è spesso causata dal trattamento del pneumotorace, il danno osseo può verificarsi in qualsiasi osso, comprese le costole.In rari casi, il paziente si presenta solo come un nodulo polmonare isolato ed è confermato essere LCH in una biopsia.
2. Esame TC del torace: quando un giovane fumatore ha molteplici caratteristiche di più cisti e noduli nel campo di Ueno centrale, può essere considerato per diagnosticare la LCH.Il limite dei piccoli noduli può essere chiaro o poco chiaro, di tanto in tanto Può essere grande e singolare e il polmone cellulare cambia nella fase avanzata.
Una serie di scansioni TC può essere osservata che il grado di formazione di cisti è spesso sottovalutato sui raggi X convenzionali durante un periodo di tempo in cui il nodulo subisce cavitazione e progredisce verso la progressione cistica, che può essere spiegata in letteratura prima dell'applicazione di routine della CT a strato sottile. Molti dei cosiddetti casi di "sollievo naturale".
3. Esame della risonanza magnetica (MRI): la risonanza magnetica nelle applicazioni LCH è limitata alla valutazione delle lesioni ossee e del SNC.
4. Test di funzionalità polmonare: i pazienti con LCH possono mostrare varie forme di alterazioni della funzionalità polmonare, comprese quelle normali, ostruttive, restrittive o miste, in generale la quantità totale di polmoni è costante e il flusso d'aria è quasi normale; la comune funzione di diffusione è sproporzionata. Diminuzione del terreno, che suggerisce il coinvolgimento vascolare polmonare; un piccolo numero di pazienti con limitazione del flusso d'aria, e talvolta associato ad una maggiore reattività delle vie aeree, può essere significativamente migliorato dopo il trattamento con broncodilatatori, quando l'aumento della reattività delle vie aeree può riflettere La coesistenza di BPCO non è comune in LCH con manifestazioni tipiche dell'asma.
Nei 23 casi di LCH esaminati da Craussman et al., C'erano due principali sottogruppi di cambiamenti della funzione polmonare: il primo gruppo mostrava un volume polmonare normale, un flusso d'aria normale o quasi normale La forza elastica di retrazione di questo gruppo di pazienti era normale dopo la misurazione meccanica polmonare. Il secondo gruppo ha mostrato lesioni principalmente restrittive, la quantità totale di polmone è diminuita e la forza di retrazione elastica è aumentata, entrambe le funzioni diffuse sono state significativamente ridotte e il gruppo di lesioni restrittive ha spesso mostrato un decorso più lungo.
Il gradiente medio di AaDO2 era normale nei due sottogruppi a riposo.Tuttavia, 5 pazienti con malattia grave avevano aumentato significativamente AaDO2 e avevano bisogno di ossigenoterapia.Il pH e PaCO2 erano normali a riposo, quindi il gas nel sangue arterioso era a riposo. La valutazione è molto insensibile.
5. Esercizio fisico: clinicamente, i pazienti con LCH di solito mostrano una mobilità limitata e una riduzione della resistenza all'esercizio e non sono proporzionali alle anomalie della funzionalità polmonare: nello studio trasversale su 23 casi di LCH, si è riscontrato che il lavoro o l'esercizio fisico consumano molto ossigeno. La capacità di esercizio della quantità (VO2) è stata significativamente ridotta, che era rispettivamente del 54 ± 4% e 44 ± 3% del valore previsto; l'emissione di ossigeno per colpo è diminuita a 56 ± 3% durante l'esercizio estremo e il dominio anaerobico è diminuito a VO2 max. Il valore di 33 ± 1%, la risposta di ventilazione massima (VE max, 83 ± 5%) ha superato il livello di lavoro massimo, la risposta di ventilazione massima non è stata limitata e il VE era molto al di sotto del limite di ventilazione previsto e l'anomalia di scambio di gas si è manifestata in AaDO2 aumenta all'aumentare del movimento.
VD / VT, che riflette la funzione vascolare polmonare, è anormalmente elevato o non diminuito nella maggior parte dei pazienti, suggerendo che i vasi sanguigni polmonari sono coinvolti in patologie patologiche o funzionali.
Gli studi hanno dimostrato che il declino della tolleranza all'esercizio nei pazienti con LCH è causato da fattori meccanici e coinvolgimento vascolare polmonare.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione dell'istiocitosi eosinofila polmonare
In presenza di estese lesioni fibrotiche progressive, le cellule di Langerhans nei campioni di tessuto e BALF sono significativamente ridotte, rendendo difficile la diagnosi.Nella maggior parte dei casi, in combinazione con TBLB, analisi BALF, integrate con tessuto e BALF, le cellule CD-1 sono spesso sufficienti Ottieni una diagnosi corretta.
La malattia è stata inizialmente differenziata dalla malattia nodulare polmonare con tipo nodulare diffuso, e in secondo luogo con fibrosi interstiziale polmonare idiopatica, alveolite allergica esogena cronica e carcinoma a cellule alveolari diffuse.
