Nefropatia ipercalcemica
Introduzione
Introduzione alla nefropatia da ipercalcemia Nefropatia ipercalcemica (ipercalcemicnefropatia) si riferisce all'ipercalcemia (calcio sierico> 2,8 mmol / L) causata da danno renale e cambiamenti funzionali, principalmente come lesioni tubulointerstiziali. La disfunzione a concentrazione renale è la disfunzione più significativa e la prima dell'ipercalcemia. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% - 0,007% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: diabete insipido renale glicosuria pielonefrite uremia cheratopatia disfagia atassia
Patogeno
Causa della nefropatia da ipercalcemia
Iperparatiroidismo primario (65%):
L'iperparatiroidismo primario è la causa più comune di ipercalcemia, che rappresenta circa il 50% di tutti i casi di ipercalcemia e circa 250/1 milioni di pazienti con iperparatiroidismo primario ogni anno, sebbene possa verificarsi in qualsiasi Età, ma più comune nella vecchiaia e nelle donne. L'85% dei pazienti presentava un singolo adenoma benigno nella ghiandola paratiroidea e quattro delle ghiandole paratiroidee in altri pazienti presentavano iperplasia.Un carcinoma ghiandolare era estremamente raro.La caratteristica biochimica dei pazienti con iperparatiroidismo primario era PTH, 1. 25 (OH) 2D3 aumenta e i suoi risultati, il PTH stimola l'ablazione degli osteoclasti, riduce l'escrezione di calcio nelle vie urinarie e causa un alto livello di calcio nel sangue, il PTH aumenta l'escrezione di fosforo urinario e l'escrezione di bicarbonato, provoca l'acidosi iperclorica, aumenta l'urina cAMP viene escreto e molti pazienti hanno elevata fosfatasi alcalina nel sangue. L'iperparatiroidismo primario può anche manifestarsi come una delle sindromi endocrine multiple, tra cui iperparatiroidismo, adenomi ipofisari che secernono prolattina o ormone della crescita e tumori a cellule insulari che secernono insulina o progesterone. Il tipo II comprende paratiroidismo, mieloma tiroideo e feocromocitoma, entrambi i quali sono autosomici dominanti.
Ipercalcemia causata da tumori maligni (9%):
È la seconda causa principale di ipercalcemia: l'ipercalcemia nei pazienti con tumori cancerosi può essere correlata alla maggior parte dei sintomi dello stress, come nausea, vomito e confusione mentale, si raccomanda di utilizzare misure intensive per ridurre il calcio nel sangue per migliorare i sintomi. Alcuni tumori hanno maggiori probabilità di causare ipercalcemia, il più comune è il carcinoma polmonare a cellule squamose e il carcinoma mammario.I pazienti con carcinoma mammario hanno spesso un alto livello di calcio nel sangue quando il tumore è ampiamente trasferito all'osso. Tumore, carcinoma a cellule squamose della testa e del collo, carcinoma a cellule renali e ovariche, meno ipercalcemia come carcinoma a cellule polmonari suine, stomaco, colon e tumore del germe femminile.
Tireotossicosi (8%):
L'incidenza dei risultati dell'indagine passata è compresa tra il 10% e il 20%. Dopo aver misurato il calcio ionizzato, la possibilità è più alta. Di solito è moderatamente alto livello di calcio nel sangue, asintomatico.Alcuni pazienti possono avere iperparatiroidismo. Il fosforo nei pazienti con tireotossicosi di solito Aumenterà e il fosforo nel sangue dei pazienti con iperparatiroidismo diminuirà, dopo il trattamento per la tireotossicosi, l'elevato livello di calcio nel sangue tornerà alla normalità.
Nessun esercizio (5%):
Comunemente osservato negli adolescenti con ossa rapide e completamente non riconosciute, come paraplegia, quadriplegia e costretto a letto dopo la frattura, il calcio urinario alto è più comune dell'ipercalcemia, il calcio ematico elevato può essere mantenuto per diversi mesi, la somministrazione endovenosa, il trattamento intensivo I bisfosfonati, i glucocorticoidi o la TC sono utili.
Sarcoma e altre malattie granulomatose (3%):
L'alto livello di calcio nel sangue può essere trovato nella malattia simile al sarcoma, nella tubercolosi, nell'istoplasmosi, nella malattia fungina cocciforme, nella candidosi e nell'avvelenamento da espettorato. Tra questi, la malattia simile al sarcoma è la più frequente e il calcio nel sangue alto è spesso moderato, inferiore a 120 mg / L, il calcio urinario alto è più comune, spesso si verifica calcinosi renale e calcificazione dei tessuti molli, la causa è correlata alla produzione di tessuto granulomatoso 1,25 (0H) 2D3, macrofagi simili al sarcoma, le cellule di granuloma possono effettuare la trasformazione 25 (OH) D3 In 1,25 (OH) 2D3, l'infezione sporadica da citomegalovirus causata dalla sindrome da immunodeficienza acquisita (abbreviazione: AIDS) può anche verificarsi con livelli elevati di calcio nel sangue, associati a lesioni granulomatose, il trattamento può essere espanso, limitato dal calcio, Usa gli steroidi se necessario.
Avvelenamento da vitamina (2%):
Può causare alti livelli di calcio nel sangue, alti livelli di calcio nelle urine e alti livelli di calcio nel sangue causati da malattia simile al sarcoma, i pazienti possono presentare fosforo nel sangue elevato, disfunzione renale, deposizione di calcio renale, deposizione di calcio nei tessuti molli, elevata durata del calcio nel sangue causata dalla vitamina D Più a lungo del tempo necessario per utilizzare i suoi prodotti attivi, può durare per diversi mesi, quindi, se l'ipercalcemia è grave, l'avvelenamento da vitamina D richiede un trattamento con steroidi e una maggiore sensibilità alla vitamina D: improvvisa ipercalcemia infantile, granulomatosi , sarcoidosi, tubercolosi, istoplasmosi, coccidioidomicosi. La vitamina A causa raramente calcio alto nel sangue, che è comune nell'abuso di vitamine.L'avvelenamento da vitamina A può causare calcificazione del legamento spinale, formazione di osteofiti, ossa sparse, rimozione di vitamina A e corticosteroidi in grado di trattare efficacemente l'ipercalcemia.
Fattore di droga (5%):
(1) Diuretici tiazidici: occasionalmente causano calcio nel sangue moderatamente alto, il calcio nel sangue è quasi sempre inferiore a 110 mg / L, ma il ruolo dei farmaci tiazidici può essere sovrapposto all'iperparatiroidismo primario o ad altre cause di calcio nel sangue alto.
(2) Carbonato di litio: 5% di calcio nel sangue alto causato dall'occupazione di droghe, il meccanismo non è noto, il livello di PTH è inadeguatamente elevato, suggerendo che il punto di regolazione del calcio di inibire i cambiamenti della secrezione di PTH, interrompendo il trattamento al litio, può ripristinare il calcio nel sangue.
Insufficienza renale (3%):
La maggior parte dei pazienti con insufficienza renale presenta ipocalcemia: l'ipercalcemia può causare insufficienza renale, in particolare malattie simili al sarcoma, sindrome da alcali del latte, avvelenamento da vitamina D o pazienti affetti da mieloma.Ipercalcemia causata da insufficienza renale acuta si verifica in poliuria. Periodo, la maggior parte dei pazienti ha rabdomiolisi, la causa è sconosciuta, occasioni di calcio nel sangue elevate in pazienti con insufficienza renale cronica e iperparatiroidismo secondario o avvelenamento da alluminio, avvelenamento da alluminio spesso accompagnato da un tipo di rammollimento osseo a basso funzionamento, iPTH non è significativo Elevato, caratterizzato da fosfatasi alcalina inferiore.
patogenesi
L'effetto principale dell'ipercalcemia sul rene è la riduzione del flusso ematico renale e della velocità di filtrazione glomerulare, probabilmente causata dal rilascio di catecolamina, causando vasocostrizione glomerulare; a causa del calcio, la permeabilità tubulare renale all'acqua è ridotta. L'inibizione della pompa midollare Na-K, che riduce il riassorbimento di Na, riduce la pressione osmotica dell'area iperosmolare midollare e riduce la sensibilità del tubulo contorto distale all'ormone diuretico, influenzando in tal modo il riassorbimento dell'acqua e degradando la funzione di arricchimento renale. Inoltre, i sali di calcio possono essere depositati nei reni e causare lesioni interstiziali renali.I cambiamenti patofisiologici di questa malattia sono:
1. Disturbo del riassorbimento di acqua: la struttura della membrana delle cellule epiteliali tubulari renali è stretta durante l'ipercalcemia, che riduce la permeabilità dei tubuli contorti distali all'acqua, riduce il riassorbimento di acqua e inibisce l'attività del Na-K-ATPase nell'espettorato midollare. Il riassorbimento di Na è ridotto, la pressione osmotica della zona iperosmotica midollare è ridotta e il riassorbimento di acqua è ridotto.
2. Disturbi dell'equilibrio acido-base: l'ipercalcemia causata da iperparatiroidismo si verifica spesso con acidosi metabolica, mentre l'ipercalcemia senza aumento dell'ormone paratiroideo provoca spesso alcalosi metabolica dovuta all'ipercalcemia Provoca danni al tubulo distale, che provoca la secrezione del tubulo distale H, e la capacità di produrre ammoniaca è ridotta, il che può portare all'acidosi metabolica.La ipercalcemia può anche stimolare la secrezione di acido gastrico e l'osteolisi e la sostanza alcalina viene rilasciata nel liquido extracellulare. Promuove anche il riassorbimento del bicarbonato, causando così alcalosi metabolica.
3. Nitrogenemia e insufficienza renale: l'ipercalcemia provoca direttamente la contrazione microvascolare renale o aumenta il rilascio di catecolamina, con conseguente riduzione del flusso sanguigno renale, azotemia, nefropatia da ipercalcemia a lungo termine a causa di danno parenchimale renale CRF .
4. Ipertensione: il meccanismo dell'ipertensione in questa malattia può essere correlato all'elevato livello di calcio nel sangue, causando cambiamenti di eccitabilità neuromuscolare, causando contrazione della muscolatura liscia vascolare o aumentando il rilascio di sostanze vasopressori.
Prevenzione
Prevenzione della nefropatia da ipercalcemia
Nel trattamento della malattia primaria e del rapido controllo del calcio ematico elevato, la dialisi peritoneale e l'emodialisi possono essere utilizzate in pazienti con elevata crisi di calcio e insufficienza renale.L'attenzione al controllo delle infezioni e la prevenzione e il trattamento delle complicanze possono efficacemente prevenire la progressione della malattia.
Complicazione
Complicanze della nefropatia da ipercalcemia Complicanze diabete insipido renale glicosuria pielonefrite uremica cheratopatia disfagia atassia disfunzionale
La malattia non è efficace nel trattamento dell'ormone antidiuretico e può essere complicata dal diabete insipido renale.Gli anziani con malattia a lungo termine compaiono aminoaciduria, glucosuria renale, proteinuria, calcificazione renale, calcoli urinari, spesso complicati da pielonefrite, declino del GFR tardivo, sangue di azoto Sintomi e uremia, i segni speciali di manifestazioni sistemiche sono congiuntivite cronica, anello di calcificazione corneale, cheratopatia a banda, può essere combinato con atrofia muscolare della lingua, disfunzione olfattiva, raucedine, difficoltà a deglutire, atassia, ipercalcemia La malattia può eccitare la secrezione della ghiandola gastrica e la malattia dell'ulcera, che può causare sanguinamento dello stomaco e perforazione.Quando la concentrazione di calcio nel sangue aumenta rapidamente oltre 3,7 mmoli / L, può essere accompagnata da crisi ipercalcemica.
Sintomo
Ipercalcemia nefropatia sintomi sintomi comuni poliuria stordimento della pelle prurito disidratazione urina collasso convulsioni ulcera peptica nausea disfagia
Manifestazioni precoci di poliuria, nicturia, polidipsia, diminuzione del peso specifico dell'urina e pressione osmotica e persino diabete insipido renale, il trattamento con vasopressina è inefficace, aminoacido urinario, glicosuria renale, proteinuria, calcificazione renale, Calcoli urinari, spesso associati a pielonefrite, declino tardivo di GFR, azotemia e uremia.
Le manifestazioni sistemiche includono disidratazione, ipopotassiemia, iponatriemia, ipomagnesemia, acidosi tubulare renale, prurito, congiuntivite cronica e calcificazione corneale, cheratopatia a banda, che è una forma speciale di ipercalcemia. Segni, possono essere combinati con atrofia muscolare della lingua, disfunzione olfattiva, raucedine, difficoltà a deglutire, atassia, ipercalcemia possono eccitare la secrezione della ghiandola gastrica e la malattia dell'ulcera, possono causare sanguinamento gastrico e perforazione, la malattia è secreta dall'ormone paratiroideo L'aumento può essere accompagnato da più calcoli, ulcera peptica, pancreatite e così via.
Quando la concentrazione di calcio nel sangue aumenta rapidamente di oltre 3,7 mmoli / L, può verificarsi una crisi ipercalcemica e il tasso di mortalità è del 60% Il paziente presenta grave poliuria, disidratazione, forte aumento della pressione sanguigna, forte deterioramento della funzione renale e mal di testa. , nausea, vomito, crampi addominali, convulsioni, letargia, convulsioni, stupore, coma, tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare.
Test di laboratorio possono essere trovati ipercalcemia, ipofosfatemia, ipercloremia, aumento della BUN e creatinina sierica, riduzione della clearance della creatinina, aumento del calcio urinario (ipercalciuria), superiore a 0,1 mmol / (kg · 24h) ), i maschi sono più alti di 7,49 mmoli / 24 ore, le femmine sono più alti di 6,24 mmoli / 24 ore, la proteinuria è per lo più lieve, principalmente proteinuria molecolare bassa, globuli rossi a volte visibili, globuli bianchi, calchi cellulari, occasionalmente calchi di calcio.
Gli studi di imaging possono rivelare calcoli renali o calcificazione renale.
Secondo manifestazioni cliniche e test di laboratorio, come aumento della concentrazione di calcio nel sangue, aumento del calcio nelle vie urinarie (ipercalciuria), talvolta osservati nelle urine, nei globuli rossi, nei globuli bianchi, nei calchi cellulari, occasionalmente nei calchi di calcio e nelle caratteristiche cliniche del danno renale Urina, nicturia, aminoaciduria, glucosuria renale, proteinuria, calcificazione renale, calcoli del tratto urinario, spesso associati a pielonefrite, declino della GFR tardiva, azotemia e uremia; o segni specifici sistemici di congiuntiva cronica Infiammazione, anello di calcificazione corneale, cheratopatia a banda; anche atrofia muscolare della lingua, sensazione olfattiva, raucedine, difficoltà a deglutire, atassia, sanguinamento dello stomaco e perforazione, rapido aumento della concentrazione sierica di calcio e ipercalcemia Crisi ipercalcemica, pazienti con poliuria grave, disidratazione, forte aumento della pressione sanguigna, forte deterioramento della funzione renale, mal di testa, nausea, vomito, crampi addominali, convulsioni, letargia, paralisi, stupore, coma, battito cardiaco ventricolare Fibrillazione eccessiva o ventricolare; in questo momento, la malattia può essere generalmente diagnosticata e i pazienti con insufficienza renale possono essere difficili da diagnosticare perché il calcio nel sangue è stato ridotto.
Esaminare
Esame della nefropatia da ipercalcemia
1. Esame del sangue: ipercalcemia, ipofosfatemia, ipercloremia, ipopotassiemia, iponatremia, ipomagnesemia, acidosi tubulare renale, aumento della BUN e della creatinina sierica e riduzione della clearance della creatinina, I livelli sierici di fosfatasi alcalina sono aumentati e la PTH sierica aumentata.
2. Esame delle urine: aumento del calcio urinario (ipercalciuria), superiore a 0,1 mmoli / (kg · 24 ore), il maschio è superiore a 7,49 mmoli / 24 ore, la femmina è superiore a 6,5 mm / 24 ore, la proteinuria è prevalentemente lieve È principalmente composto da proteinuria molecolare bassa, a volte globuli rossi, globuli bianchi, calchi cellulari e occasionalmente calchi di calcio.
L'esame di imaging può essere trovato nei calcoli renali o nella calcificazione renale. I cambiamenti patologici nella fase acuta di questa malattia sono principalmente nel midollo. Nell'ipercalcemia persistente a breve termine, si verifica rapidamente il ramo ascendente midollare e i tubuli distali e le cellule epiteliali del condotto di raccolta sono gonfie e degenerate. , necrosi, spargimento, calcificazione della membrana basale delle cellule epiteliali tubulari, ostruzione dei tubuli renali da parte del tessuto necrotico, il cui meccanismo è un aumento anormale della concentrazione di calcio intracellulare e mitocondriale, calcificazione della membrana basale tubulare e distruzione strutturale causano infiltrazione e proliferazione infiammatoria interstiziale adiacente, cellule necrotiche Lo spargimento causa atrofia tubulare, ostruzione, dilatazione secondaria e danno da stress al segmento tubulo prossimale del sito lesionato.I depositi di calcio nelle aree necrotiche e danneggiate causano la caratteristica calcificazione renale osservata dall'esame radiografico. Anche la palla è interessata, mostrando calcificazione glomerulare e vascolare, alterazioni glomerulari simili al vetro con fibrosi intorno alla palla, deposizione di calcio nei capillari glomerulari e vasi interstiziali è associata a danno progressivo al rene, tubuli cronici visibili nella fase cronica Cambiamenti tipici nella nefropatia interstiziale, atrofia tubulare, fibrosi interstiziale e infiltrazione di cellule mononucleate, formazione di calcoli renali e loro Ulteriormente aggravata spina nefropatia danno tubulo-interstiziale, visibilità biopsia renale sopra cambiamenti caratteristici.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di nefropatia da ipercalcemia
La malattia può essere complicata dal diabete insipido renale, quindi dovrebbe essere differenziata da altre malattie correlate che causano poliuria.
1. Diabete insipido: il diabete insipido è causato dalla mancanza di ADH. L'ADH può aumentare la permeabilità dei tubuli contorti distali e i condotti di raccolta, promuovendo così il riassorbimento di acqua. Se per qualche ragione, la secrezione di ADH è insufficiente, di vasta portata L'acqua nel tubo piccolo e nel tubo di raccolta non può essere assorbita, quindi il volume di urina è notevolmente aumentato: il volume totale di urina in 24 ore è di 4-8 litri e il massimo è di 40 litri, che è clinicamente chiamato diabete insipido.
Il diabete insipido può essere suddiviso in idiopatico e secondario. Il primo non ha una causa evidente in ambito clinico, alcuni dei quali possono essere correlati all'ereditarietà; oltre il 50% di quest'ultimo è spesso nella sella o nelle vicinanze (tubo cranio-faringeo) Tumore, cromoblastoma, glioma, tumore pineale, lipoma giallo, ecc.), Infiammazione (encefalite, meningite, tubercolosi, sifilide, ecc.), Malattia cerebrovascolare, granuloma (come granuloma eosinofilo, Lipoma giallo, sarcoidosi, ecc., Trauma craniocerebrale (commozione cerebrale, frattura della base cranica), chirurgia del sistema ipotalamo-neuronale, ecc., Clinicamente associato a compromissione della vista, emianopia, aumento della pressione intracranica o altro Prestazioni del sistema nervoso.
Secondo le prestazioni tipiche, la diagnosi generale non è difficile, ma deve essere differenziata dalla poliuria mentale e dal diabete insipido renale (Tabella 1).
2. Diabete: la poliuria è uno dei principali sintomi del diabete Nel diabete, a causa dell'elevato livello di zucchero nel sangue, aumenta il glucosio nella filtrazione glomerulare, l'urina originale contiene un aumento dello zucchero e la concentrazione osmotica nel lume renale aumenta, limitando il riassorbimento di acqua. Pertanto, poliuria, polidipsia è anche una delle ragioni importanti della poliuria, oltre alla poliuria spesso accompagnata da polidipsia, polidipsia, polifagia, perdita di peso, affaticamento, pazienti di sesso femminile possono avere prurito genitale, urina giornaliera Non più di 5000 ml, caratterizzati da un elevato peso specifico delle urine e positivo per lo zucchero nelle urine. Sintomi, glicemia casuale ≥11,1 mmol / L, o più di due glicemia a digiuno ≥7,77 mmoli / L, possono essere diagnosticati come diabete e questa malattia non è È possibile identificare un aumento della glicemia.
3. Aldosteronismo primario: l'aldosteronismo primario è causato da tumori corticali surrenali, iperplasia causata dall'aumentata secrezione di aldosterone, che agisce sui tubuli renali distali e dall'azione dell'escrezione di sodio e potassio, l'aumento del sodio nel sangue stimola il centro della sete Provoca la polidipsia, la polidipsia provoca la poliuria; d'altra parte, può anche causare la perdita di potassio a causa della perdita di potassio renale, influenzando la funzione di concentrazione tubulare renale e causando poliuria, manifestazioni cliniche di polidipsia, poliuria e nicturia, alta Pressione sanguigna, ipopotassiemia, affaticamento muscolare, debolezza, casi gravi possono causare paralisi flaccida, potassio nel sangue è spesso inferiore a 3mmol / L, sodio nel sangue è leggermente elevato, pH del sangue è alto, sangue e urina aumento dell'emissione di 24 ore di aldosterone, renina L'attività è ridotta e l'esame di imaging può diagnosticare l'adenoma.
