Versamento pleurico e pleurite nell'anziano
Introduzione
Introduzione al versamento pleurico e alla pleurite negli anziani Il versamento pleurico (versamento pleurico) si riferisce allo squilibrio della produzione e dell'assorbimento del fluido nella cavità pleurica. La quantità di fluido prodotta supera la quantità assorbita, il che rende il liquido nella cavità toracica superiore al normale. Può essere una perdita passiva o un processo di essudazione attiva. L'effusione pleurica anziana è una sindrome clinica molto comune, che può essere causata da cambiamenti patologici nella stessa pleura o da malattie sistemiche. Spesso coesiste in altre malattie, l'insorgenza è spesso più insidiosa, i sintomi non sono tipici ed è facile ritardare la diagnosi e il trattamento.È importante per i pazienti anziani con versamento pleurico rimuovere il liquido e alleviare la compressione polmonare, ma l'eziologia attiva e il trattamento della malattia primaria sono più importanti. La pleurite è un'infiammazione pleurica causata da varie cause ed è una delle principali cause di versamento pleurico. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: emottisi da pneumotorace
Patogeno
Versamento pleurico dell'anziano e causa della pleurite
(1) Cause della malattia
L'eziologia del versamento pleurico senile è molto complicata e può essere approssimativamente divisa in tre categorie:
essudativa:
Comune nelle malattie cardiovascolari, come insufficienza cardiaca, pericardite costrittiva, ostruzione della vena cava superiore, ecc .; malattie del fegato e dei reni con ipoproteinemia.
essudativa:
Comune nell'infiammazione infettiva, come tubercolosi, virus, batteri purulenti, funghi, parassiti, ecc .; tumori maligni, tra cui carcinoma polmonare primario, metastasi polmonari, linfoma e mesotelioma pleurico; infiammazione allergica, come sistemica Lupus eritematoso, artrite reumatoide, ecc .; infiammazione chimica, come l'uremia.
sanguinosa:
Comune nei tumori maligni, infarto polmonare, traumi e così via.
(due) patogenesi
Equilibrio dinamico del fluido nel torace = fattore di filtrazione × [(pressione idrostatica capillare media - perfusione capillare media) - (pressione osmotica colloide plasmatica - pressione osmotica pericorporea capillare)], in condizioni normali, fluido intratoracico dalla pleura (principalmente la pleura parietale) l'estremità arteriosa dei capillari, dall'80% al 90% dei quali viene assorbita dall'estremità venosa dei capillari, e il resto viene recuperato dal sistema linfatico, quando la pressione idrostatica capillare media aumenta, come l'insufficienza cardiaca; Quando la pressione osmotica colloide plasmatica è ridotta, come il fegato cronico e la malattia renale; o quando aumenta la pressione osmotica colloide capillare, come l'infiammazione pleurica aumenta la permeabilità capillare e una grande quantità di stravaso di proteine, i fattori sopra indicati possono far eccedere il deflusso di liquido nel torace Il versamento pleurico è formato dal recupero, il tumore maligno erode i vasi sanguigni, il componente di formazione del sangue e la perdita della proteina aumentano la pressione osmotica dei capillari e può anche premere i vasi linfatici per aumentare la pressione idrostatica capillare media.
Prevenzione
Effusione pleurica anziana e prevenzione della pleurite
1. I pazienti più anziani coesistono con malattie multiple, che influiscono sull'assorbimento del versamento pleurico, quindi è molto importante trattare le comorbilità.
2. La quantità di liquido pleurico non dovrebbe essere troppo o troppo veloce per evitare incidenti.
Complicazione
Versamento pleurico anziano e complicanze della pleurite Complicazioni emottisi pneumotorace
Le principali complicanze sono pneumotorace, enfisema sottocutaneo, emorragia intratoracica, infezione, emottisi e così via.
Sintomo
Versamento pleurico anziano e sintomi infiammatori pleurici Sintomi comuni Versamento pleurico respiratorio respirazione superficiale rallentamento del torace Versamento pleurico quando dolore toracico insufficienza cardiaca ipoproteinemia trachea e mediastino dislocamento mediastino tracheale e cuore ...
Le manifestazioni cliniche del versamento pleurico senile possono essere suddivise in due categorie, una è i segni principali della malattia e l'altra è l'accumulo di segni idraulici.
Sintomi e segni: la gravità dei sintomi di compressione dipende dalla velocità di versamento pleurico, dalla quantità di liquido accumulato e dalla funzione polmonare di base. Quando la quantità di liquido è <250 ml, potrebbero non esserci sintomi; versamenti medi o grandi possono mostrare diversi gradi di convulsioni. Rigidità toracica e difficoltà respiratorie; i pazienti con versamento pleurico scarsamente crescente o scarsa funzionalità polmonare di base, anche se la quantità di versamento pleurico è piccola, si avranno evidenti sintomi.Si sospetta che i versamenti pleurici abbiano più esami fisici, una piccola quantità di versamento, in particolare un prodotto confezionato. Versamento fluido, inter-foglia, fondo polmonare, spesso senza segni evidenti, un gran numero di versamenti nella parte interessata del torace pieno, movimenti respiratori indeboliti, svenimento della palpazione della zona di effusione svenimento indebolito o scomparso, percussioni come un suono reale, respirazione La conduzione del suono e del linguaggio viene indebolita o scomparsa e un attento esame al di sopra della zona di effusione può spesso rivelare un aumento dei tremori, suoni di percussioni e suoni di respiro tubulare e spostamenti tracheali e mediastinici verso il lato sano.
La diagnosi di versamento pleurico senile può essere suddivisa in quattro fasi.
Esaminare
Effusione pleurica anziana ed esame della pleurite
1. L'esame di routine include aspetto, gravità specifica, coagulabilità, numero e classificazione delle cellule, rilevamento di proteine, ecc., Il liquido di perdita è per lo più liquido trasparente incolore o giallo chiaro, posto non solidificato, gravità specifica <1.018, numero di cella <0.3 × 109 / L Test negativo di Rivanta, quantificazione proteica ≤ 30g / L, proteina del fluido pleurico / proteina sierica <0,5, quantificazione del glucosio> 3.3mmol / L; l'essudato è chiaro o torbido, tonalità di colore, può essere giallo erba, giallo marrone, Rosso, rosso scuro, bianco latte, verde, ecc., Facile da coagulare, gravità specifica> 1,018, numero di cellule> 0,3 × 109 / L, positivo per test Rivanta, quantificazione delle proteine> 30g / L, proteina del fluido pleurico / proteina sierica> 0,5, quantificazione del glucosio> 3,3 mmolol / L.
2. L'esame citologico delle cellule maligne rilevate nel liquido pleurico è utile per la diagnosi del tumore: la conta dei globuli bianchi del versamento pleurico canceroso e tubercolare è principalmente (0,5 ~ 2,5) × 109 / L e il versamento pleurico purulento è> 1 × 1010 / L, classificazione dei globuli bianchi. Le cellule mononucleate sono più comuni nella tubercolosi o virale e le cellule multinucleate sono principalmente osservate nella tubercolosi suppurativa e precoce.
3. L'esame batteriologico sospetto di infezione purulenta, colorazione dello striscio pleurico o centrifugazione della coltura batterica contribuisce alla diagnosi patogena.
4. Altri test di laboratorio per versamento pleurico
(1) pH: il pH del fluido intratoracico normale è compreso tra 7,32 e 7,52. Il pH del fluido di perdita e del versamento pleurico canceroso è generalmente nell'intervallo normale e il versamento pleurico infiammatorio è spesso <7,2.
(2) Esame enzimatico:
1 lisozima pleurico (LZM)> 20 mg / L, fluido / siero pleurico lisozimatico> 1,2 più suggestivo di liquido / siero pleurico infiammatorio, lisozima <1,0 è più indicativo del cancro.
2 fluidi pleurici adenosina deaminasi (ADA)> 50U / L suggeriscono fortemente la tubercolosi, <45U / L possono escludere la tubercolosi; 3 fluidi pleurici lattato deidrogenasi (IDH) <200U richiede una perdita,> 200U è più rapido essudato.
(3) Rilevazione di citochine:
1 L'interferone-γ (IFN-γ) era significativamente elevato nel versamento pleurico tubercolare, i pazienti cancerosi diminuivano significativamente e l'artrite reumatoide scompariva.La sensibilità e la specificità di questo test erano del 90%.
2 La tubercolosi del fattore di necrosi tumorale (TNF) è elevata e i pazienti cancerosi sono ridotti.
(4) Test immunologici:
1 antigene carcinoembrionico del fluido pleurico (CEA)> 20μg / L e fluido pleurico / siero CEA> 1,0 per favorire l'effusione pleurica maligna.
2 antigene della catena del fluido pleurico 50 (CA50)> 20 kU / L di altezza suggerisce una possibilità maligna.
3 versamento pleurico tubercolare dell'anticorpo anti-tubercolosi (anti-PPD-IgG) anti-PPD-IgG era significativamente superiore al versamento pleurico maligno.
La proporzione e il numero assoluto di cellule CD3 e CD4 nel versamento pleurico tubercolare dei sottogruppi di linfociti 4T erano superiori a quelli nel sangue periferico, mentre i numeri assoluti di CD3, CD4, CD8 e CD8 nel versamento pleurico maligno erano significativamente inferiori rispetto a quelli nel sangue periferico.
5 La reazione a catena della polimerasi (PCR) e la tecnologia della sonda per acido nucleico hanno una sensibilità e una specificità più elevate per la diagnosi di versamento pleurico tubercolare.
(5) Esame biotecnologico: la presenza di cellule cromosomiche iperdiploidi e poliploidi nel liquido pleurico suggerisce un versamento pleurico maligno; la colorazione del citocromo pleurico delle cellule del fluido pleurico aiuta anche a distinguere tra cellule benigne e maligne.
5. Torace a raggi X.
Una piccola quantità di versamento può solo mostrare che il lato interessato dell'angolo delle costole è sfocato, opaco o scompare; una moderata quantità di versamento può essere vista nella parte interessata della parte inferiore del torace, un'ombra densa uniforme, il bordo superiore è curvo nella parte esterna alta e bassa all'interno; la parte interessata nel caso di una grande quantità di liquido Il torace ha un'ombra uniforme e densa, la trachea e il mediastino sono spostati sul lato opposto e il lato interessato viene spostato verso il basso.L'effusione avvolgente è un'ombra densa circolare o semicircolare uniforme di varie dimensioni, con bordi lisci e chiari; Il liquido ha un'ombra densa e uniforme, uniforme e densa sulla fetta laterale con l'asse lungo e la fessura interlobulare; il fondo polmonare è facilmente confuso con l'elevazione diaframmatica sull'anteroposteriore e il livello diaframmatico può essere visto nella fluoroscopia laterale o nelle riprese. Il versamento pleurico normale è distribuito lungo la parete toracica inferiore.L'esame a raggi X può non solo diagnosticare il versamento, ma anche contribuire alla diagnosi della malattia primaria.
6. Esame TC e RM
La TC e la risonanza magnetica hanno le caratteristiche di alta risoluzione e immagine bidimensionale, che possono distinguere tra ombra liquida e solida e possono mostrare piccole lesioni o una piccola quantità di effusione nel punto cieco del film radiografico, che può essere coperto da versamento pleurico. L'ombra dei polmoni aiuta anche a distinguere la natura del versamento.
7. Esame ecografico
È più sensibile al rilevamento di una piccola quantità di versamento pleurico rispetto ai raggi X e contribuisce al posizionamento della puntura.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di versamento pleurico e pleurite negli anziani
Criteri diagnostici
Il primo passo: per determinare la presenza o l'assenza di versamento pleurico, in base all'anamnesi, ai segni fisici, combinati con i dati dell'esame a raggi X e agli ultrasuoni, la diagnosi non dovrebbe essere generalmente un problema.
Il secondo passo: per determinare il versamento pleurico è la perdita o l'essudato, vari studiosi hanno proposto una varietà di diversi criteri di identificazione dell'essudato da perdita, il primo uso clinico dell'esame di routine del versamento pleurico "aspetto, numero di cellule, test di Rivalta, contenuto di zucchero E il peso specifico da distinguere, ma la sua sensibilità e specificità non sono elevate, 1972 Light propose criteri diagnostici per l'essudato, uno dei seguenti può essere diagnosticato:
1 fluido pleurico lattato deidrogenasi (LDH)> 2/3 del limite superiore del siero normale LDH o> 200U / L.
2 fluido pleurico / siero LDH> 0,6.
3 fluido pleurico / proteina sierica> 0,5, la sensibilità dello standard Lights è del 98%, la specificità è dell'83%, poiché lo standard è conciso e affidabile, viene utilizzato dalla maggior parte dei medici, vale la pena notare che alcune misure di trattamento, come I diuretici possono aumentare il contenuto di proteine del fluido pleurico e di LDH e possono causare un errore di valutazione del liquido fuoriuscito come essudato. Se il colesterolo del fluido pleurico è> 1,43 mmol / L o albumina siero-pleurico albumina ≤0,12 g / L come standard ausiliario può prevenire diagnosi errate.
Il terzo passo: l'essudato dovrebbe essere ulteriormente determinato come benigno o maligno, specialmente nella media e grande quantità, il fluido pleurico siero-sangue in rapida crescita dovrebbe essere attento alla possibilità di malignità, CA50, ADA, IFN-γ, CEA e citologia del liquido pleurico. L'esame e altri metodi sono di grande valore nel giudicare il bene e il maligno. L'esame TC e RM sono utili per la scoperta e la differenziazione qualitativa delle lesioni primarie polmonari.Se necessario, la biopsia pleurica, la spazzolatura delle cellule e l'esame toracoscopico, vengono ordinati i pazienti anziani con versamento pleurico. Le perdite, specialmente in assenza di insufficienza cardiaca significativa o ipoproteinemia, non allentano la vigilanza del tumore.
Il quarto passo: combinato con anamnesi, esame fisico, imaging, laboratorio e altri dati dell'esame speciale per chiarire ulteriormente la diagnosi della malattia primaria.
Diagnosi differenziale
1. Perdita pleurica che perde (acqua toracica)
Quando insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, cirrosi e altre forme di ipoproteinemia portano a una ridotta pressione osmotica colloide e ritenzione idrica causata da versamento pleurico; qualsiasi causa di ostruzione della vena cava superiore, perdita di versamento pleurico; parte della causa dell'ascite Malattia, versamento pleurico causato da drenaggio linfatico diaframmatico nella cavità toracica, manifestazioni cliniche di tosse, gonfiore del torace, respiro corto e malattia primaria, esame fisico del liquido pleurico, versamento pleurico incolore e trasparente, densità relativa <1.016, contenuto proteico Al di sotto di 30 g / L, il rapporto tra fluido pleurico e proteine sieriche è <0,5; l'acido lattico deidrogenasi nel fluido pleurico è inferiore a 200 U / L, il rapporto lattato deidrogenasi nel fluido pleurico e il siero è <0,6; il contenuto di glucosio è simile al glucosio nel sangue; i globuli bianchi nel fluido pleurico sono spesso Sotto 1 × 109 / L, nessun agente patogeno.
2. Versamento pleurico tubercolare
La pleurite tubercolare è una reazione altamente allergica ai componenti proteici della tubercolosi, è il risultato dell'infezione primaria di bambini e adolescenti o della tubercolosi secondaria che coinvolge la pleura.L'esordio clinico può essere più urgente, ma anche lento, con febbre, dolore toracico, tosse secca. Allo stesso tempo, ci sono affaticamento, perdita di peso, perdita di appetito, sudorazione notturna e altri sintomi di tubercolosi, pleurite secca, dolore toracico con respirazione profonda e tosse, suono di attrito pleurico è un segno importante, con l'aumento del versamento pleurico, i pazienti avvertono gradualmente mancanza di respiro, torace Il liquido è giallo o trasparente, leggermente torbido ed è vetro smerigliato. Il versamento più lungo può essere torbidità giallo scuro; la densità relativa del fluido pleurico è spesso superiore a 1,016 e il numero totale di globuli bianchi è spesso (1 ~ 2) × 109 / L. I neutrofili sono predominanti, con linfociti predominanti nella fase cronica, le cellule mesoteliali generalmente meno dell'1%; contenuto proteico superiore a 25 g / L; contenuto zuccherino inferiore a 2,8 mmol / L; lisozima e adenosina nel liquido pleurico Aumento della deaminasi acida; lo striscio pleurico e la raccolta dei batteri non sono facili da trovare la tubercolosi, circa un terzo del metodo di coltura, 1/2 caso di biopsia pleurica può essere visto nel tessuto granulomatoso del formaggio o non del formaggio, quando la pleura ha aderenze infiammatorie Può formare un pacchetto Versamento pleurico avvolto.
3. Versamento pleurico maligno
Il carcinoma primario è principalmente carcinoma polmonare e carcinoma mammario, seguito da linfoma, alcuni sono carcinoma ovarico, carcinoma gastrico, tumore uterino, ecc. Il meccanismo diretto del versamento pleurico causato dal tumore è la metastasi pleurica, che aumenta la permeabilità vascolare; il drenaggio linfatico pleurico è bloccato. I linfonodi mediastinici ostruiscono il drenaggio linfatico; ostruzione del dotto toracico; l'ostruzione bronchiale riduce la pressione pleurica; coinvolgimento pericardico (aumento della pressione idrostatica vascolare, con conseguente perdita), meccanismo indiretto di ipoproteinemia; polmonite ostruttiva; embolia polmonare e radioterapia Complicanze, versamento pleurico maligno oltre a molti sintomi del tumore stesso, clinicamente spesso hanno respiro corto, perdita di peso, dolore toracico, affaticamento e anoressia, l'esame a raggi X può essere visto da una piccola quantità a versamento toracico totale, quando la quantità di liquido è grande, polmone I tumori nel mediastino e nei linfonodi mediastinici sono spesso difficili da identificare. In questo momento, l'esame TC può mostrare le lesioni. Il liquido pleurico maligno è spesso sanguinante. Cresce rapidamente dopo il pompaggio. L'esame del liquido pleurico comprende routine, citologia, antigene carcinoembrionale, ecc. Le cellule sono la base per la diagnosi di versamento pleurico maligno: poiché il tumore si trova inizialmente nella pleura viscerale e la pleura parietale può essere solo dispersa, il tasso positivo di biopsia pleurica non è elevato.
4. empiema
Versamento pleurico purulento indicato come empiema, malattia comune dovuta a infezione polmonare (come polmonite, ascesso polmonare, bronchiectasie, tubercolosi, ecc.) Diffusa nella cavità pleurica, infezione adiacente (come ascesso subaracnoideo) o sepsi, sepsi che coinvolge la pleura La cavità può anche essere una complicazione della chirurgia toracica, una complicazione della lesione penetrante nella parete toracica, un trattamento improprio della pleurite tubercolare può diventare empiema tubercolare, manifestazioni cliniche di insorgenza acuta, febbre alta, brividi, difficoltà respiratorie, dolore toracico e perdita di peso, Tosse, tosse e cianosi, segni di versamento pleurico, il liquido pleurico è purulento, l'infezione anaerobica è odorosa, il numero di globuli bianchi nel liquido pleurico è superiore a 2 × 109 / L, principalmente neutrofili; torace Ci sono agenti patogeni nella coltura liquida. La coltura dovrebbe includere la coltura aerobica e anaerobica, persino la tubercolosi; il pH e il contenuto di zucchero del liquido pleurico sono ridotti. L'esame a raggi X mostra versamento pleurico o versamento intrappolato. Se c'è fistola bronchopleurale, allora Vedi il livello del liquido.
5. Petto toracico
Dotto toracico rotto o ostruito, causando lo straripamento del chilo nella cavità pleurica per formare il chilotorace, cause comuni di tubercolosi del linfonodo mediastinico o ingrossamento canceroso, linfoma maligno, granuloma filariale, trauma o chirurgia toracica, ecc., Insorgenza clinicamente acuta, Ci sono segni di mancanza di respiro e versamento pleurico. Il fluido pleurico è lattiginoso. Dopo essersi levato in piedi, c'è un film d'olio sulla superficie. Ad esempio, l'etere può rendere il liquido limpido e inodore. Il peso specifico della soluzione di chilo è 1,012 ~ 1,025 e si possono vedere linfociti e globuli rossi. I globuli bianchi sono alcalini pH 7,4 ~ 7,8; è possibile utilizzare un elevato contenuto proteico nel liquido pleurico, ricco di grassi neutri e trigliceridi, superiore al plasma, ma inferiore al plasma, rapporto colesterolo / triacilglicerolo <1 La linfangiografia con radionuclidi ha confermato la presenza di una fistola tra il dotto toracico e la cavità toracica.
La pleurite del colesterolo, a volte tubercolare, l'artrite reumatoide o il versamento canceroso, vecchio (più di 1 anno) avvolto può anche essere lattiginoso, con colesterolo alto, cristalli di colesterolo squamoso visibili visibili ad occhio nudo, escluso Globuli grassi o chilomicroni, l'esame microscopico ha mostrato un gran numero di cellule degenerative e cristalli di colesterolo, la cui densità relativa era superiore a 1,018, il test qualitativo della mucina era positivo e l'aspetto simile a chyle era causato dalla degenerazione delle cellule del pus, ma non dal vero chyle Dopo aver aggiunto dietil etere al frullato, è lasciato riposare, il colore è invariato e non è trasparente.
6. Mesotelioma pleurico
È un tumore raro che origina dal tessuto mesoteliale pleurico o dal tessuto mesoteliale subpleurico ed è diviso in due tipi: mesotelioma pleurico localizzato e mesotelioma maligno diffuso, quest'ultimo spesso accompagnato da versamento pleurico sieroso, sieroso o ematico. Liquido, la malattia è più uomini, l'età di insorgenza è più di 40-60 anni, principalmente per dolore toracico persistente e respiro corto, i sintomi peggiorano gradualmente, il dolore toracico non è ridotto da un aumento dei liquidi; c'è ancora affaticamento, perdita di peso, emottisi Ecc., I segni del versamento pleurico tardivo e dell'ispessimento pleurico stanno diventando sempre più evidenti. Dopo aver invaso la parete toracica, può formarsi un "torace congelato". Sebbene vi sia un evidente ispessimento pleurico senza intercostale o depressione della parete toracica, c'è un rigonfiamento parziale della parete toracica, in ritardo, con il sangue. Il rapido sviluppo del versamento pleurico, la malattia è improvvisamente deceduta per cachessia e insufficienza respiratoria, il fluido pleurico è prevalentemente sanguinante, le cellule tumorali trovate nel liquido pleurico possono essere confermate, la biopsia pleurica e i risultati patologici della toracoscopia possono essere confermati, i risultati dei raggi X principalmente per versamento pleurico o no Ispessimento pleurico regolare, ombra ispessente pleurica a volte "simile a un cammello", TC manifestata come ispessimento diffuso irregolare della pleura, nodulare, ad ampio raggio.
7. Malattia del tessuto connettivo complicata da pleurite
Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide e altri versamenti pleurici comuni per monolaterale o bilaterale, per lo più di piccole o medie quantità, spesso accompagnati da altri cambiamenti nella malattia primaria, lupus eritematoso sistemico pleurico L'essudato giallo erba, una piccola quantità di sangue o purulento, un aumento del contenuto proteico, gli anticorpi anti-nucleari possono essere positivi, l'aumento delle immunoglobuline, la riduzione del complemento, possono trovare cellule di lupus; l'anti-tubercolosi e il trattamento antibiotico sono inefficaci, i corticosteroidi sono efficaci, reumatoidi Il liquido pleurico è un liquido torbido leggermente giallastro, può essere anche la chilorrea o la pseudo-chilorrea. Il contenuto proteico è elevato, spesso superiore a 40 g / L, e anche i livelli di grasso e colesterolo sono aumentati. La concentrazione di acido lattico deidrogenasi nel liquido pleurico è superiore al siero. Il glucocorticolo ha un contenuto di glucosio molto basso e il contenuto di glucosio del fluido pleurico non aumenta con l'aumento della glicemia dopo glucosio endovenoso, la concentrazione del complemento nel liquido pleurico diminuisce, il fattore reumatoide è positivo e nel liquido pleurico si trova una classe specifica. Le cellule dell'artrite reumatoide sono una base potente per la diagnosi di questa malattia, la biopsia pleurica ha mostrato un'infiammazione non specifica e ha poco significato per la diagnosi.
