policitemia vera negli anziani
Introduzione
Introduzione alla policitemia acuta negli anziani La policitemia vera è una malattia mieloproliferativa cronica clonale di eziologia sconosciuta caratterizzata da un marcato aumento dei globuli rossi. È caratterizzato da un marcato aumento della conta totale dei globuli rossi e del volume totale del sangue, generalmente accompagnato da aumento dei granulociti e trombocitosi; aumento della viscosità del sangue; iperplasia del midollo osseo, fibrosi avanzata del midollo osseo ed ematopoiesi extramidollare; splenomegalia, pelle e mucose Ha un unico colore viola rossastro e una varietà di vasi sanguigni e sintomi del sistema nervoso. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,05% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: trombosi, ittero, mielofibrosi, leucemia
Patogeno
La causa della policitemia negli anziani
(1) Cause della malattia
L'eziologia non è nota: la stimolazione ipossica dei globuli rossi da parte dell'ipossia del midollo osseo; l'aumento dell'eritropoietina; il prolungamento della vita dei globuli rossi è stato annullato. Negli ultimi anni, gli studi hanno dimostrato che la vita dei globuli rossi non è prolungata, ma un'eccessiva produzione di globuli rossi autologhi; La malattia è una malattia clonale che si manifesta a livello delle cellule staminali pluripotenti: i globuli rossi, i granulociti e le piastrine del paziente contengono solo glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PD) isoenzima A, mentre i fibroblasti. E i linfociti contengono ancora (G-6-PD) isoenzima A, tipo B, che indica che i globuli rossi, i granulociti e i megacariociti provengono dalle stesse cellule staminali pluripotenti anormali e che i possibili meccanismi di proliferazione delle cellule ematopoietiche sono:
1 La proliferazione del tumore a cellule staminali è fuori controllo;
2 C'è un fattore di crescita mieloide anormale;
3 Le cellule staminali hanno una maggiore sensibilità all'eritropoietina e ad altri fattori ematopoietici È stato riportato che i pazienti con midollo osseo e cellule mononucleate in coltura semisolida, anche in assenza di eritropoietina esogena, hanno antenati eritroidi Unità di formazione del clone cellulare (CFU-E), chiamata CFU-E endogena. Se l'eritropoietina viene aggiunta al sistema di coltura di cui sopra, non solo aumenta la CFU-E, ma si verifica anche nell'isoenzima A G-6-PD e La clonazione di tipo B B ha mostrato che esistevano due tipi di cloni cellulari, normali e anormali: era previsto che i normali cloni di cellule staminali nel midollo osseo fossero inibiti da un meccanismo sconosciuto e causasse la proliferazione di cloni cellulari anormali. I globuli rossi generati non potevano essere prodotti dai globuli rossi. L'eritropoiesi è aumentata dall'ormone o dall'eritropoiesi e anche la produzione di eritropoietina è inibita, quindi la normale linea di globuli rossi è in uno stato relativamente a riposo. Inoltre, si suggerisce che potrebbe esserci una stimolazione del fattore nel siero del paziente. Gli effetti della produzione di cellule staminali lattine ed eritroidi e gli esperimenti hanno dimostrato che le cellule progenitrici eritroidi possono differenziarsi spontaneamente in vari sistemi di coltura. La crescita, anormalmente sensibile all'eritropoietina, l'aggiunta dell'anticorpo anti-eritropoietina al sistema di coltura può inibire la formazione di cloni eritroidi, ma non può essere eliminata, tuttavia, è stato anche menzionato che nell'uomo normale e nei pazienti in coltura cellulare, i globuli rossi Non vi è stata alcuna differenza nella forma della curva di risposta alla dose di feromoni, indicando che le cellule non hanno modificato in modo significativo la sensibilità all'eritropoietina.
(due) patogenesi
La patogenesi non è ancora del tutto chiara: MeCulloch riassume i dati dell'iperplasia clonale e ritiene che il clone anormale della policitemia abbia le seguenti tre caratteristiche: 1 da una singola cellula, prolungata proliferazione; 2 cloni anomali hanno il vantaggio di inibire i cloni normali, i cloni tardivi normali Scomparsi; 3 cloni anomali hanno instabilità citogenetica e occasionalmente vedono casi di vera conversione rossa in leucemia acuta, fenomeni simili possono essere osservati nella leucemia mieloide cronica, trombocitosi essenziale e mielofibrosi primaria Metaplasia mieloide, McCulloch l'ha definita "malattia del sangue clonale".
Prevenzione
Prevenzione dell'eritrocitosi anziana
Poiché la causa di questa malattia non è chiara, la sua prevenzione è principalmente nella diagnosi precoce e nel trattamento precoce.
1. Prestare attenzione alla diagnosi precoce dei fattori di rischio: per i pazienti con viso e arti spesso viola, non credere erroneamente che la teleangectasia facciale o l'agitazione emotiva, per vertigini, mal di testa, vertigini, intorpidimento degli arti e altri sintomi neurologici non siano semplici Considerando l'ipertensione o l'insufficienza cerebrale, se il paziente non è guarito da un trattamento sistemico, la routine del sangue e la reologia del sangue devono essere controllate per rilevare un aumento anormale dei globuli rossi in una fase precoce.
2. Per i pazienti a cui è stata diagnosticata la diagnosi, devono essere trattati in modo ragionevole per prevenire gravi complicanze.Per i pazienti che hanno avuto movimenti, trombosi venosa e infarto degli organi maggiori, controllare lo sviluppo della malattia, rafforzare il recupero funzionale degli organi e migliorare la qualità della vita dei pazienti. .
Complicazione
Complicanze eritrocitotiche anziane Complicanze, trombosi, ittero, mielofibrosi, leucemia
Le complicanze più comuni includono emorragia, trombosi, ittero ostruttivo, colica biliare, mielofibrosi e leucemia.
Sintomo
Sintomi di policitemia negli anziani Sintomi comuni Eritrocitosi stanca Prurito della pelle Cisti della lentiggine Scleroterapia Tendenza emorragica Angina pectoris Sanguinamento delle emorroidi Congestione
Insorgenza insidiosa, spesso riscontrata nell'esame di routine del sangue, alcuni casi vengono diagnosticati dopo trombosi e sintomi emorragici, le principali manifestazioni cliniche sono le seguenti:
1. Le prestazioni dei vasi sanguigni e del sistema nervoso
Nella fase iniziale, possono esserci mal di testa, vertigini, vertigini e acufeni, affaticamento, dimenticanza, intorpidimento degli arti, sudorazione eccessiva, ecc. Nei casi più gravi possono essere presenti punti ciechi, diplopia e visione offuscata e possono verificarsi angina e claudicatio intermittente. Principalmente a causa di un aumento della conta dei globuli rossi, aumento del volume del sangue e aumento della viscosità del sangue, vasodilatazione, stasi del sangue lento e ipossia dei tessuti.
2. Sintomi di trombosi ed embolia
Può verificarsi nelle arterie periferiche, nelle arterie cerebrali e nelle arterie coronarie, causando gravi conseguenze come emiplegia e infarto del miocardio. La tromboflebite con embolia si verifica principalmente nei polmoni, ma possono verificarsi anche mesenterici, fegato, milza e vene portale, che possono causare addome acuto Se accompagnato da un aumento della conta piastrinica, aumenta la possibilità di questo gruppo di sintomi.
3. sintomi emorragici
La disfunzione piastrinica, come congestione vascolare, danno endovascolare e riduzione del fattore piastrinico 3, può portare a tendenze emorragiche, come epistassi, gengive sanguinanti, imperfezioni ed ecchimosi sulla mucosa della pelle.
4. Le prestazioni dell'istamina sono aumentate
Questa malattia con aumento delle cellule di granulosa, aumento dei basofili, quest'ultima è ricca di istamina, un aumento del rilascio di istamina può causare ulcera peptica, quindi l'incidenza dell'ulcera peptica in questo paziente è da 4 a 5 volte superiore rispetto alle persone normali, ulcere Il conseguente sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore può essere pericoloso per la vita e il prurito è comune, con il 40% che si verifica dopo un bagno caldo e il 10% con orticaria.
I segni più comuni sono sanguinamento, facciale, nasale, orecchio, labbro, palmo e congestione congiuntivale, rosso scuro, come ubriachezza, mucosa retinica e orale hanno anche mostrato congestione, aumento della pressione arteriosa, circa 3/4 pazienti Potrebbe esserci splenomegalia, poiché la policitemia secondaria di solito non ha splenomegalia, quindi i segni di splenomegalia hanno un certo significato di diagnosi differenziale, la splenomegalia non è causata da un aumento del volume del sangue, quindi la milza non si ridurrà quando il trattamento di salasso, circa Un terzo dei pazienti può presentare epatomegalia e il gonfiore diventerà gradualmente evidente con la malattia. La cirrosi può verificarsi nella fase avanzata. Il fegato e la milza non si gonfiano in circa il 10% dei casi. L'iperemia eccessiva e l'ematopoiesi extramidollare possono causare milza. La principale causa di gonfiore.
Esaminare
Esame della policitemia acuta negli anziani
1. Il sangue
Il sangue venoso è caratteristico scuro, rosso intenso, volume dei globuli rossi aumentato in modo significativo, maschio ≥ 36 ml / kg, femmina ≥ 32 ml / kg (maschio normale 28,27 ± 4,11 ml / kg, femmina 24,21 ± 2,59 ml / kg, metodo dei globuli rossi marcato con cromo) Il volume del plasma di circa 2/3 casi è inferiore al limite inferiore del valore normale, non più del valore normale, la viscosità del sangue è 5-8 volte superiore al normale, il peso specifico del sangue viene aumentato di 1.070 ~ 1.080 (normale 1.052 ~ 1.058), sangue arterioso La saturazione di ossigeno ≥ 92%, se> 92%, è utile per identificare l'eritrocitosi secondaria causata dalla malattia cardiopolmonare, vale la pena notare che i campioni di sangue devono essere inviati in tempo per evitare la pseudoipossiemia.
Foto di sangue
Alla prima visita, la conta dei globuli rossi è per lo più (6 ~ 10) × 1012 / L e persino fino a (12 ~ 15) × 1012 / L; la concentrazione di emoglobina può raggiungere (180 ~ 260) g / L (18,0 ~ 26,0 g / dl) L'ematocrito è 0,60 ～ 0,80, i globuli rossi sono di dimensioni leggermente diverse, a volte i globuli rossi o i giovani globuli rossi, il numero di reticolociti è normale, i reticolociti possono essere aumentati dopo ripetute emorragie, i globuli rossi sono più facili da vedere e lo stato dei globuli rossi è carente. Quando si osserva anemia di ferro, la conta dei globuli bianchi è per lo più superiore al normale e di solito è di circa 25 × 109 / L. Alcuni di essi sono superiori a 50 × 109 / L. Ci sono anche normali o ridotti, il numero di granulociti aumenta e c'è un fenomeno nucleare di "spostamento a sinistra". A volte vedo neutrali giovani e mielociti, eosinofili e basofili; non si osservano granulociti, la conta piastrinica è spesso aumentata (dati nazionali, circa 2/5 casi sono aumentati, statistiche straniere, Visto in casi da 3/5 a 4/5, di solito a (300 ~ 1000) × 109 / L, individuo più di 3000 × 109 / L, piastrine giganti e deformate visibili e detriti megacariociti.
3. Esame del midollo osseo
La maggior parte degli strisci di midollo osseo mostravano una significativa proliferazione di cellule ematopoietiche, un aumento del numero di megacariociti e una variazione di volume; la percentuale di globuli rossi nucleati aumentava moderatamente; i granuli erano più comuni nei granulociti tardivi neutri e nelle cellule nucleate delle verghe, eosinofili e I basofili sono leggermente aumentati: circa il 90% dei pazienti ha ridotto o assente il ferro e il sangue nelle cellule del midollo osseo prima e dopo il trattamento di sanguinamento, le cellule del midollo osseo sono anche proliferate e tra il 10% e il 20% dei casi è presente nella biopsia del midollo osseo. Nella fase iniziale della malattia, c'è un aumento della proteina netta dura e / o della fibrosi. Barrlte et al. Suggeriscono che la biopsia del midollo osseo può essere suddivisa in quattro tipi:
1 proliferazione classica di tre linee cellulari accompagnata da megacariociti giganti, quasi privi di cellule adipose;
2 Sia i globuli rossi che i megacariociti sono proliferati, i megacariociti sono raggruppati e le cellule adipose possono essere aumentate;
3 globuli rossi e granulociti due linee di proliferazione con alcuni megacariociti atipici;
4 iperplasia a singola cellula eritroide, microscopia elettronica a midollo osseo, i globuli rossi originali e i primi globuli rossi hanno un riflesso profondo della membrana nucleare e sulla membrana nucleare dei neutrofili vi sono sporgenze simili a cortine.
4. Esame cromosomico: studi moderni hanno dimostrato che alcuni pazienti non trattati presentano una varietà di aberrazioni autosomiche non specifiche, le anomalie più comuni sono cromosomi aggiuntivi del gruppo 5q, 20q-, C, ecc. Certo valore.
5. Coltivazione di cellule progenitrici di eritrociti: le cellule progenitrici di eritrociti possono differenziarsi e crescere spontaneamente in vari sistemi di coltura e sono estremamente sensibili all'eritropoietina.Il CFU-E può essere formato con poca o nessuna necessità. Questo test ha una diagnosi. valore.
6. Determinazione dell'eritropoietina: l'eritropoietina nel plasma e nelle urine è significativamente ridotta o assente dal saggio radioimmunologico, che è diverso dalla maggior parte della policitemia secondaria.
7. Il legame della vitamina B12 sierica e della vitamina B12 insatura: Nei pazienti non trattati, i valori di questi due test sono aumentati, ma i due non erano paralleli e il legame della vitamina B12 insatura è aumentato in circa 2/3 casi. Il contenuto di vitamina B12 è normale Questo test è utile per identificare l'eritrocitosi secondaria e può essere usato come indicatore di efficacia e attività della malattia.
8. Altro
Il tasso di sedimentazione degli eritrociti è ovviamente lento, il punteggio dei fosfatasi alcalina dei neutrofili è per lo più superiore al normale, il contenuto di acido urico nel siero e nelle urine è spesso aumentato e l'acido urico nelle urine è etichettato con azoto-glicina. Il picco rapido del paziente è diverso dalla gotta primaria e la vita dei globuli rossi è prevalentemente Normalmente, il tasso di produzione di emoglobina è circa 2,5 volte normale, il tasso di rinnovo del ferro nel plasma è aumentato, il tempo di sanguinamento e coagulazione è normale e viene rilevato l'antigene nucleare cellulare (PCNA) proliferante delle cellule ematopoietiche eritroidi, che può essere distinto dalla policitemia reattiva. Quando il numero di piastrine è significativamente aumentato, ci può essere pseudoiperkaliemia e valori elevati di sangue e istamina urinaria sono comuni.
Il metabolismo basale è leggermente elevato.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della policitemia acuta negli anziani
Criteri diagnostici
Ha tre principali manifestazioni di pelle e mucose rosa rossa, splenomegalia, globuli rossi, in particolare eritrocitosi, accompagnati da casi tipici di normale saturazione arteriosa di ossigeno. La diagnosi non è difficile. Il gruppo di ricerca sull'eritrocitosi del 1968 proposto I criteri diagnostici sono stati ampiamente adottati e i criteri diagnostici sono i seguenti:
1 volume totale di globuli rossi, maschio ≥ 36 ml / kg, femmina ≥ 32 ml / kg (metodo di marcatura dei globuli rossi 51Cr);
2 saturazione arteriosa di ossigeno ≥ 92%;
3 splenomegalia.
Gli indicatori secondari includono:
1 conta piastrinica ≥ 400 × 109 / L;
2 conte dei globuli bianchi> 12 × 109 / L (senza febbre o infezione);
3 punteggio di fosfatasi alcalina neutrofila> 100 (senza febbre o infezione);
4 siero vitamina B12> 664.02pmol / L (900pg / ml), capacità di legame insaturo della vitamina B12> 1623.12pmol / L (2200pg / ml), tutti e tre gli indicatori principali nei criteri diagnostici o in linea con gli indicatori principali 1, 2 elementi, più 2 elementi degli indicatori secondari, viene stabilita la diagnosi Se la capacità totale dei globuli rossi viene misurata temporaneamente e incondizionatamente, fare riferimento ai criteri diagnostici proposti da Modan nel 1971: A. Ematocrito maschio> 55%, femmina> 50%; B Nessuna chiara causa di policitemia secondaria o relativa; C. Soddisfa uno dei seguenti 3 elementi, ovvero conta dei globuli bianchi> 12 × 109 / L (12000 / mm3) (senza febbre, infezione); conta piastrinica> 300 × 109 / L (300.000 / mm3); la saturazione arteriosa di ossigeno è normale; punteggio fosfato alcalino neutrofilo> 100; iperplasia del midollo osseo intero, con aumento dei megacariociti; splenomegalia.
La policitemia secondaria si riscontra nella malattia alpina, cardiopatia congenita da shunt da destra a sinistra, malattia polmonare cronica, metemoglobinemia, aumento dell'affinità con ossigeno, emoglobina, iperemia carbossiemoglobina indotta dal fumo, varie I tumori, in particolare i tumori del fegato, dei reni, del cervello e dell'utero, l'idronefrosi, la stenosi dell'arteria renale, le cisti renali, l'iperfunzione surrenalica e l'uso a lungo termine di androgeni, la sindrome dell'apnea notturna possono anche essere associati all'eritrocitosi, principalmente a causa di L'ipossia tissutale provoca un aumento dell'eritropoietina, con conseguente aumento compensativo dei globuli rossi; un aumento anormale dell'eritropoietina o di una sostanza simile all'eritropoietina provoca policitemia e relatività ed eritrocitosi da stress sono osservate in grave disidratazione, scottature, funzione surrenalica Nei pazienti di mezza età con obesità ridotta e nevrotica, obesa e lieve, la maggior parte di quanto sopra ha cause ovvie e il volume di sangue sistemico è ridotto. Non è difficile distinguere dalla policitemia vera. Se il volume di sangue è ridotto, non è difficile identificarsi con la policitemia vera.
Diagnosi differenziale
Se c'è gonfiore della milza, il numero di cellule nel midollo osseo e il sangue aumenta, ma il grado di eritrocitosi non è abbastanza ovvio, è necessario considerare la possibilità di uno stadio precoce della leucemia mieloide cronica o uno stadio precoce della mielofibrosi, ma lo stadio iniziale della leucemia mieloide cronica è caratterizzato da lieve L'eritrocitosi invece dell'anemia, inoltre, dal 10% al 40% dei pazienti presenta sintomi evidenti simili alla leucemia mieloide cronica, quindi l'identificazione è difficile, il rilevamento dell'attività del cromosoma Ph e della fosfatasi alcalina neutrofila è utile per identificare, quando la milza non lo è Quando gonfio, i globuli bianchi e le piastrine non aumentano, è necessario determinare il volume totale dei globuli rossi.
