Acidosi tubulare renale distale nei bambini
Introduzione
Breve introduzione di acidosi tubulare renale distale nei bambini L'acidosi tubulare renale (RTA) è una sindrome clinica causata dal riassorbimento di HCO3 da parte di ioni idrogeno e / o cellule epiteliali tubulari prossimali in cellule epiteliali tubulari renali distali. L'acidosi metabolica normale ad alto cloruro, la calcificazione renale e i calcoli renali sono caratteristici. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: rachitismo, calcoli renali, uremia, sordità neurologica
Patogeno
Cause di acidosi tubulare renale distale nei bambini
(1) Cause della malattia
Il dRTA primario è autosomico dominante o recessivo e il dRTA secondario è spesso causato da altre malattie che influenzano la funzione tubulare, che possono essere osservate nell'ipergammaglobulinemia, nell'iperparatiroidismo primario, Avvelenamento da vitamina D, rigetto renale trapiantato, rene di spugna midollare, nefropatia ostruttiva, calcificazione renale ipercalciuria idiopatica, malattia di Wilson, perdita di sale iperplasia surrenalica congenita, farmaci e tossine causano danni ai reni (come litio , anfotericina B, toluene, digossina, ecc.).
(due) patogenesi
1. Patogenesi: il principale difetto del dRTA è la carenza della funzione H + nei tubuli distali: esiste una cellula intercalata nelle cellule epiteliali del dotto di raccolta corticale renale e sulla membrana H + -ATPase (pompa protonica). Può secernere H +, H + si lega a NH3 e NaHP04 nel lume ed è escreto sotto forma di NH + 4 e H2PO-4. La provetta di raccolta midollare ha la funzione di assorbire sodio ed espellere potassio. La disfunzione della cellula può portare a insufficiente secrezione di H + e attualmente vengono considerati i seguenti meccanismi:
(1) Difetto di secrezione: H + -AT Disfunzione del caso, l'epitelio tubulare non può secernere H +.
(2) Difetto gradiente: i difetti della membrana cellulare aumentano la permeabilità H + e H + si inverte in cellule epiteliali tubolari.
(3) difetto dipendente dalla frequenza: la secrezione della pompa protonica H + diminuisce.
(4) Difetto dipendente dalla tensione: la differenza potenziale negativa nel lume è ridotta, ci sono due tipi di mutazioni geniche nel dRTA primario e l'eredità autosomica dominante coinvolge principalmente il trasportatore di scambio anionico Cl-HCO3 cellulare ( Mutazione genetica AE1), l'ereditarietà recessiva dell'euchromatina comporta il difetto della subunità B della pompa protonica (ATP6B1).
2. Fisiopatologia: in circostanze normali, i tubuli renali distali e i condotti di raccolta sono secreti da H + -Na + per secernere H + per regolare l'equilibrio acido-base.In questa malattia, i tubuli renali distali sono disordini H +, H + si accumula nel corpo e l'urina NH Ridotta escrezione di +4 e acido titolabile (TA), causando acidosi e acidosi metabolica urica, con conseguente prevalenza di scambio di K + -Na + a causa del ridotto scambio di H + -Na + nel tubulo distale, con conseguente perdita di grandi quantità di K +, con conseguente ipopotassiemia Sintomi, mentre l'assorbimento di Na + diminuisce, causando iponatriemia e aumento dell'aldosterone secondario per aumentare l'assorbimento di Na + e Cl, la ritenzione di Cl provoca ipercloremia, l'ipopotassiemia a lungo termine provoca concentrazione tubulare renale distale Perdita, polidipsia, poliuria, acidosi persistente inducono il corpo a utilizzare il sistema tampone osseo, calcio nell'osso, fosforo libero nel sangue, aumento dell'escrezione urinaria di calcio, abbassamento del calcio nel sangue, stimolando così la secrezione dell'ormone paratiroideo, promuovere La distruzione osteolitica, riduce la formazione ossea, aumenta il calcio urinario, inibisce il riassorbimento del fosforo, aumenta il fosforo urinario, riduce il fosforo nel sangue, l'urina alcalina contribuisce ad aumentare la concentrazione di calcio urinario, il fosforo urinario forma calcoli renali e reni Deposizione sostanziale di sale di calcio, che a sua volta provoca rene danni interstiziale, che conducono ad insufficienza renale, citrato di calcio è un fattore importante disciolto, acidosi, escrezione citrato diminuita aumento riassorbimento, promuovere calcificazione renale.
Prevenzione
Prevenzione dell'acidosi tubulare renale distale nei bambini
RTA secondario può essere osservato nella nefrite tubulointerstiziale, ipertiroidismo primario o iperparatiroidismo, avvelenamento da vitamina D, cirrosi, epatite cronica attiva, avvelenamento da litio, ecc., Quindi, trattamento attivo e prevenzione delle suddette malattie Un metodo affidabile per prevenire l'RTA secondario.
Complicazione
Complicanze dell'acidosi tubulare renale distale pediatrica Complicanze, malattie renali , uremia, sordità neurologica
Disturbi nutrizionali, rachitismo o osteomalacia, calcificazione renale parziale o calcificazione renale, sviluppo tardivo nell'uremia, un piccolo numero di sordità neurologica.
Sintomo
Sintomi di acidosi tubulare renale distale nei bambini Sintomi comuni Acidosi metabolica crescita lenta poliuria diarrea polidipsia calcoli renali ematuria disidratazione costipazione calcificazione renale
Dal punto di vista clinico, può essere suddiviso in tipo infantile e tipo infantile: il primo ha una malattia entro pochi mesi dalla nascita, è più comune nei neonati maschi ed è autosomico recessivo, il secondo spesso sviluppa sintomi dopo 2 anni ed è più comune nelle donne. Eredità sessuale, le principali caratteristiche cliniche di dRTA sono:
1. Età di esordio: il dRTA primario può avere manifestazioni cliniche dopo la nascita, ma i sintomi tipici hanno più di 2 anni.
2. Acidosi cronica: crescita e sviluppo e anoressia, nausea, vomito, diarrea, costipazione e altra acidosi metabolica cronica, a volte la crescita è l'unica prestazione, il dRTA incompleto può essere privo di acido e solo povero di potassio, Debolezza muscolare o calcificazione renale.
3. La funzione di concentrazione delle urine è ridotta, polidipsia, poliuria, disidratazione per motivi sconosciuti, calore di disidratazione, shock, a causa di ipofosfatemia causata da una ridotta concentrazione di urina.
4. Ipopotassiemia: sono importanti le basse prestazioni di potassio come debolezza muscolare, debolezza e persino spasmo periodico causata da ipopotassiemia causata da una ridotta secrezione di H +.In casi gravi, colpisce il cuore e provoca grave aritmia e insufficienza circolatoria come la contrazione prematura.
5. Manifestazioni della carie: decalcificazione ossea, rammollimento osseo, deformità scheletrica, ritardo sacrale anteriore largo e chiuso e altre manifestazioni di rachitismo, il trattamento con vitamina D è inefficace.
6. Calcificazione renale e calcoli renali: i calcoli renali sono comuni nei bambini più grandi e negli adulti, possono verificarsi contemporaneamente o separatamente con calcificazione renale e possono essere accompagnati da ematuria, idronefrosi e infezioni del tratto urinario.Il calcio è principalmente fosfato di calcio e alcuni sono acido ossalico. Il calcio e la struvite, spesso piuria persistono, possono essere correlati alla calcificazione renale.
7. Diversi dRTA speciali
(1) Sia l'acidosi tubulare renale prossimale sia l'acidosi tubulare renale distale (tipo III): presenti nei neonati, possono manifestarsi già 1 mese dopo la nascita, con l'aumento dell'età, la perdita di HCO3 può essere alleviata.
(2) dRTA incompleto: può essere associato a calcificazione renale ma nessuna acidosi metabolica. Sebbene il disturbo di acidificazione delle urine, ma più NH + 4, meno TA, la maggior parte dello screening dell'intera famiglia dRTA ha trovato, Ci sono anche molti casi di casi sporadici o secondari ad altre malattie.
(3) dRTA con sordità: eredità autosomica recessiva, sia uomini che donne possono essere malati, il tempo di sordità varia da neonatale a più vecchio.
(4) Acidosi tubulare renale transitoria: segnalata per la prima volta da Lightwood nel 1935, l'acidosi è transitoria, può essere causata da alcuni fattori ambientali non riconosciuti, come avvelenamento da vitamina D, danno renale ai farmaci sulfa o avvelenamento da mercurio, ecc. Più auto-guarigione a circa 2 anni.
(5) dRTA secondario: visto in una varietà di malattie sistemiche o renali, il paziente ha anche le manifestazioni cliniche della malattia primaria, la diagnosi tipica di questa malattia non è difficile, in base alla crescita e allo sviluppo, polidipsia, polidipsia, poliuria, Rachitismo refrattario e calcificazione renale, calcoli renali e altre manifestazioni, l'esame biochimico del sangue ha cinque caratteristiche basse e due alte, vale a dire ipofosfatemia, ipopotassiemia, ipocalcemia, basso contenuto di sodio nel sangue e basso legame con l'anidride carbonica (o basso pH sierico) Oltre al cloro ematico elevato, alla fosfatasi alcalina sierica elevata e, in caso di acidosi, il pH delle urine> 6,0 può determinare la diagnosi, i seguenti test diagnostici vengono utilizzati principalmente per la diagnosi di dRTA incompleta con acidosi insignificante e per la comprensione dRTA è un difetto secreto H +, un difetto dipendente dalla tensione (alto K + dRTA) o un difetto gradiente (tipo di perdita inversa).
Esaminare
Esame dell'acidosi tubulare renale distale nei bambini
1. pH delle urine: il pH delle urine riflette la quantità di H + nelle urine DRTA, sebbene il pH del sangue sia <7,35, il pH delle urine è ancora ≥6,0 e può arrivare fino a 6,5,7,0 o più. Per determinare il pH delle urine è necessario utilizzare misurazioni del pH, carta per test del pH e urine. I risultati misurati dall'analizzatore di liquidi non sono abbastanza precisi: solo il pH delle urine ha alcuni limiti Il pH delle urine <5,5 non indica che la funzione dell'acido urico deve essere intatta Se il bambino ha un disturbo NH3, la piccola quantità di H + non può essere combinata con NH3 per formare NH +. 4, il pH delle urine può ancora essere <5,5, quindi il pH delle urine e l'urina NH + 4 devono essere misurati contemporaneamente, per un'analisi e un giudizio completi.
2. Determinazione dell'acido titolabile delle urine e delle urine NH + 4: la maggior parte dell'H + secreta dai tubuli renali distali viene combinata con NH3 per formare NH + 4 e l'altra parte viene scaricata come acido titolabile, pertanto l'urina può titolare acido e NH. La somma di +4 rappresenta l'escrezione netta di acido del rene: quando l'acidità nel corpo aumenta, il normale pH dell'urina umana può essere <5,5 e l'acido titolabile con l'urina e il tasso di escrezione NH + 4 possono raggiungere rispettivamente 25 μmol / min e 39 μmol / min. Quando si verifica acidosi tubulare renale, entrambi sono significativamente ridotti.
3. Elettroliti urinari e gap anionico urinario: la maggior parte di dRTA ha un aumento dell'escrezione urinaria di sodio e un aumento del calcio urinario, urina Ca / Cr> 0,21, calcio urinario 24 ore> 4mg / (kg · d), gap anionico urinario = Na ++ K + -Cl - Può riflettere il livello di urina NH + 4. Quando è positivo, indica che l'escrezione di urina NH + 4 è ridotta.
4. Analisi dei gas ematici ed elettroliti: il tipico cambiamento di dRTA è la normale acidosi metabolica con gap anionico ipercloritemia. La dRTA incompleta può essere caratterizzata da acidosi metabolica compensativa o normale, gap anionico (gap anionico, AG) = Na ++ K + - (C1- + HCO3-), normale 8 ~ 16mmol / L, l'aumento indica l'accumulo di prodotti acidi come i radicali dell'acido inorganico (come nitrato, solfato) o (e) ioni acidi organici nel corpo. Quando si usa l'RTA, il C1 compensa la diminuzione dell'HCO3, quindi l'AG è normale e la diminuzione del potassio nel sangue è anche una manifestazione importante di dRTA, anche l'unica manifestazione di dRTA incompleta, sodio nel sangue e calcio nel sangue può essere normale o ridotta.
5. Rilevazione della pressione parziale di biossido di carbonio nelle urine: dopo somministrazione di bicarbonato di sodio o fosfato neutro nelle persone normali, HCO3- o HPO42- raggiunge il tubulo distale e il primo si combina con H + per formare H2CO3; il secondo si combina con H + per formare H2PO4-, e quindi E HCO3: genera H2CO3 e quindi produce CO2, in modo da aumentare la pressione parziale della CO2 urinaria A causa del disturbo della secrezione di idrogeno, la CO2 urinaria non aumenta durante il dRTA, la differenza tra la pressione parziale di CO2 urinaria e la pressione parziale di CO2 nel sangue è <20 mmHg, persona normale> 30 mmHg, 6,24 L'acido urico dRTA è spesso ridotto, l'esame di imaging può comprendere la malattia ossea e ha trovato calcoli renali, ultrasuoni per capire se il rene è calcificato e calcoli, l'esame ECG può trovare disturbi elettrolitici, come ipopotassiemia e danni cardiaci.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di acidosi tubulare renale distale nei bambini
diagnosi
1. Test di carico NH4Cl: test di carico NH4Cl per testare la funzione di secrezione di idrogeno tubulare assumendo farmaci acidi per causare acidosi metabolica nel corpo, principalmente per la diagnosi di dRTA leggero o incompleto.
(1) Metodo di tre giorni: cloruro di ammonio orale [0,1 g / (kg · d), diviso in 3 volte] o cloruro di calcio [0,5 g / (kg · d), diviso in 3 volte] 3 giorni, quando gas ematico L'analisi ha mostrato pH <7,35, HCO3- <20 mmol / L, pH delle urine ancora> 5,5 indica la presenza di disfunzione da acidificazione tubulare renale, suggerendo che dRTA, grave acidosi dovrebbe essere evitato nel test, HCO3 nel sangue non deve essere abbassato troppo basso (< 15mmol / L).
(2) Un metodo semplice di singolo agente: cloruro di ammonio orale (0,1 g / kg) entro 30 minuti, seguito da pH delle urine del test delle urine di 6 ore, poiché questa dose di cloruro di ammonio può ridurre l'HCO 3-4 ~ 6 mmol / L, quindi il pH delle urine > 5,5 è positivo.
2. Test del solfato di sodio: il principio è che nel caso del fattore di accumulo del sodio, l'instillazione del solfato di sodio aumenta il Na + raggiungendo il nefrone distale e viene efficacemente assorbito, mentre la SO viene assorbita nello ione negativo, aumentando l'intraluminale Il potenziale negativo aumenta la differenza potenziale tra le cellule epiteliali tubulari renali e il lume e il potenziale negativo promuove l'escrezione di H + (aumenta principalmente l'escrezione di urina NH + 4). Se non vi è risposta all'instillazione del solfato di sodio, l'urina non può essere acidificata, indicando Difetto di secrezione H +, metodo di prova: conservazione orale dell'ormone salino 9-fluorocortisone 1 mg 12 ore prima del test o iniezione intramuscolare di deossicorticosterone 5 mg prima del test 12 ore e 2 ~ 4 ore prima del test, se si utilizza una dieta a basso contenuto di sale prima del test I risultati sono stati più corretti: Na2SO4 al 4% 1000 ml è stato infuso per via endovenosa entro 40 ~ 60min e sono stati aggiunti 30mEq di NaHCO3 per litro per evitare avvelenamenti dovuti alla rapida perfusione di Na2SO4.Il campione di urina deve essere raccolto per 3 ore dopo la perfusione. Scendete al di sotto di 5,5 (di solito <5,0), barriera H + e tipo dipendente dalla tensione> 5,5, ma anche la perdita di ritorno (difetto del gradiente) può essere <5,5.
3. Test della furosemide: furosemide intramuscolare 2mg / kg (<40mg / kg), riduzione dell'assorbimento del miocardio cl, aumento del tubo Cl distale e del tubo di raccolta Cl-, aumento della carica negativa e stesso effetto dell'infusione di Na2SO4 Il metodo è semplice, sensibile e affidabile.
Test di carico 4.HaHCO3: riflette la capacità della provetta di raccolta di secernere idrogeno e mantenere il gradiente H +. In caso di disfunzione della pompa H + o della secrezione di idrogeno dovuta a difetti dipendenti dalla tensione, la mancanza di HCO3- nelle urine non aumenta la pressione dell'urina CO2, urina La differenza di pressione parziale di CO2 nel sangue <20mmHg, il tipo di perdita posteriore può essere> 30mmHg, metodo: iniezione endovenosa di 1mmol / L NaHCO3, 3 ml / min, ogni 15 ~ 30min minzione in posizione verticale una volta, pH delle urine e pressione parziale di CO2, quando Quando il pH dell'urina era> 7,8 per 3 volte consecutive, il sangue è stato prelevato dalla seconda minzione per controllare la pressione parziale di CO2, ed è stata calcolata la differenza tra la pressione parziale di CO2 urinaria e la pressione parziale di CO2 nel sangue.
5. Test di carico del fosfato neutro: il principio è lo stesso del test di carico del NaHCO3 ed è anche usato per distinguere il tipo di perdita dRTA.
Diagnosi differenziale
dRTA dovrebbe essere clinicamente differenziato da acidosi glomerulare, vari rachitismo e paralisi periodica familiare.
1. Acidosi glomerulare: anamnesi pregressa di patologia renale, evidenti anomalie urinarie, spesso accompagnata da anemia e ipertensione, emocromo normale e aumento della creatinina sierica, consistenza del pH del sangue e delle urine.
2. Paralisi periodica familiare: storia familiare, più comune negli uomini, normale test delle urine, assenza di acidosi, spesso piena di pasti prima dell'attacco, dieta ricca di zuccheri, esercizio fisico intenso, trauma, infezione e altri incentivi, 3. ipofosfatemia familiare Il rachitismo sessuale anti-vitamina D è caratterizzato da segni e sintomi di rachitismo, ma senza acidosi e altre manifestazioni dRTA.
