anemia aplastica nei bambini
Introduzione
Introduzione all'anemia aplastica pediatrica L'aplasticemia (AA, abbreviato in anemia aplastica) è una sindrome completa della funzione ematopoietica del midollo osseo dovuta a vari motivi, con una riduzione completa delle cellule del sangue nella clinica e nessun gonfiore del fegato, della milza e dei linfonodi. Gli esami clinici come l'aspirazione del midollo osseo e la biopsia del midollo osseo sono utilizzati per confermare l'anemia aplastica. Coloro che hanno una buona autorigenerazione dopo l'anemia aplastica dovrebbero essere trattati attivamente se diagnosticati. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: ischemia miocardica
Patogeno
Cause di anemia aplastica infantile
(1) Cause della malattia
1. Causa
(1) Primaria: la causa è sconosciuta ed è più comune nei giovani adulti.
(2) Secondario:
1 Farmaci e fattori chimici: sono stati segnalati casi di anemia aplastica in dozzine di farmaci, ma il cloramfenicolo è il più elevato e il meccanismo dell'anemia aplastica indotta da farmaci può essere dovuto a:
A. Reazione tossica: è correlata alla dimensione della dose ed è per lo più reversibile.
B. Acuità individuale: è scarsamente correlata alla dose del farmaco e spesso irreversibile.I fattori chimici di contatto come benzene, vernice, benzina, pesticidi, ecc. Sono anche correlati all'anemia aplastica.
2 fattori fisici: una varietà di radiazioni ionizzanti.
3 Fattori di infezione: infezioni acute, croniche, inclusi batteri (febbre tifoide, ecc.), Virus (epatite, EBV, CMV, B19, ecc.), Parassiti (malaria, ecc.).
4 fattori genetici: come l'anemia di Fanconi, l'anemia aplastica rossa pura, l'anemia aplastica possono anche essere osservate nei gemelli.
5 altro: emoglobinuria parossistica notturna, sindrome mielodisplastica.
2. Classificazione
L'anemia aplastica pediatrica è divisa in:
(1) Congenito (fisico) o ereditario:
1 anemia di Fanconi.
2 discheratosi congenita.
La sindrome di Shwachman-Diamond è un'anemia aplastica intrinseca con disfunzione pancreatica.
4 disgenesi reticolare (disgenesi reticolare).
5 nessuna trombocitopenia megacariocitica (trombocitopenia amegacariocitica).
6 anemia aplastica familiare, 7 pre-leucemia, sindrome mielodisplastica, cromosoma 7 monomero.
8 sindromi non ematologiche come Down, Dubowitz, sindrome di Seckel e simili.
(2) Acquisizione:
1 idiopatico: la causa è sconosciuta.
2 secondari: secondari a fattori fisici, chimici, biologici, droghe, veleni, infezioni, epatite e così via.
A. Radiazioni ionizzanti.
B. Droghe e prodotti chimici:
a. Inaspettato: farmaci citotossici, benzene, ecc.
B. Costituzione specifica: cloramfenicolo, antidolorifici antinfiammatori, farmaci antiepilettici, preparazioni a base di oro, ecc.
C. Virus:
a) virus dell'herpes, virus di Epstein-Barr e virus del corpo con inclusione di cellule giganti.
b. virus dell'epatite: virus dell'epatite B (HBV) e virus dell'epatite C (HCV).
c. Microvirus Bl9.
d) virus dell'immunodeficienza umana (HIV).
D. Malattie immunitarie:
a. Fasite eosinofila (fascite eosinofila).
b. ipogammaglobulinemia.
c. timoma.
E. Gravidanza.
F. Emoglobinuria parossistica notturna (PNH).
G. Pre-leucemia.
(due) patogenesi
1. Deficit o difetto eterogenei delle cellule staminali ematopoietiche
Il numero di cellule CD34 nei bambini malati è stato significativamente ridotto e la capacità di proliferazione delle cellule staminali ematopoietiche è stata ridotta.Più del 90% delle unità di formazione di colonie coltivate (CFU-C) in esperimenti su animali e colture di cellule staminali di midollo osseo del paziente erano inferiori ai valori normali e le unità formanti colonie di eritroide (BFU-E) ) e (CFU-E) sono anche più bassi del normale e il rapporto tra cluster di cellule / colonie formato da CHU-C è aumentato, suggerendo che la CFU-C è compromessa nell'auto-rinnovamento e nella proliferazione. Ulteriori studi hanno scoperto che l'ematopoiesi nei bambini con anemia aplastica Le cellule staminali sono meno reattive nei confronti dei fattori di crescita ematopoietici (HGF).
2. Difetti del microambiente ematopoietico
Il microambiente ematopoietico comprende la microcircolazione e la matrice del midollo osseo Il normale microambiente del midollo osseo è una condizione necessaria per mantenere la normale ematopoiesi Gli esperimenti hanno dimostrato che quando la microcircolazione del midollo osseo viene distrutta, anche se le cellule staminali di input non possono crescere, dopo la ricostruzione del microcircolo si possono vedere solo le cellule staminali. Rigenerazione, le cellule stromali possono secernere molti fattori di crescita, come il fattore delle cellule staminali (SCF), Flt3 (un ligando di fattore stimolante ematopoietico), IL-3, IL-11, ecc., Che possono stimolare la proliferazione delle cellule ematopoietiche, la differenziazione e altre funzioni. .
3. Disturbi immunitari
L'immunità cellulare e i disturbi del sistema immunitario umorale portano a una regolazione anormale della proliferazione delle cellule ematopoietiche.I dati sperimentali suggeriscono che un gran numero di pazienti con anemia aplastica hanno spesso linfocitosi inibitoria T (CD3, CD8), riduzione dei linfociti T helper (CD3, CD4), CD4 / Inversione del rapporto CD8 (l'intervallo normale è diverso a causa dell'età e del sesso), II-2 è iperattivo, le cellule NK e l'interferone hanno una maggiore attività delle cellule e fattori che inibiscono la proliferazione e la differenziazione delle cellule staminali ematopoietiche e anche i disturbi del sistema immunitario umorale possono causare In caso di disfunzione, alcuni bambini con anemia aplastica parziale possono avere un anticorpo antiematopoietico nel plasma.La patogenesi di cui sopra può esistere simultaneamente nello stesso bambino malato, o può esistere da sola, oppure possono esistere diversi fattori a diversi gradi allo stesso tempo. L'efficacia clinica è suscettibile a una varietà di fattori.
Prevenzione
Prevenzione dell'anemia aplastica pediatrica
Il trattamento dell'anemia aplastica è estremamente difficile e la prognosi è scarsa.È molto importante prevenire l'insorgenza di questa malattia.Per i pazienti secondari, la chiave è eliminare la causa dell'anemia aplastica.
Sostanza chimica
Le sostanze chimiche, in particolare i farmaci, sono i fattori più comuni che portano all'anemia aplastica, pertanto è necessario prestare attenzione all'uso razionale dei farmaci, evitare quanto più possibile l'uso di cloramfenicolo, antipiretici e analgesici e controllare rigorosamente l'applicazione di farmaci dannosi per il sistema ematopoietico. Prevenire l'abuso di farmaci dannosi per il sistema ematopoietico e, contemporaneamente, osservare regolarmente le immagini del sangue durante l'uso per evitare l'esposizione a sostanze chimiche dannose come il benzene.
2. Rafforzare le misure di protezione
In caso di contatto con danni a veleni del sistema ematopoietico o sostanze radioattive, devono essere rafforzate varie misure di protezione I pazienti devono ridurre il più possibile il numero di diagnosi e trattamenti radiologici per evitare radiazioni eccessive ed eseguire regolarmente esami del sangue.
3. Prevenzione dell'infezione virale
Effettuare vigorosamente la prevenzione e il trattamento dell'epatite virale e di altre infezioni virali. L'infezione virale è strettamente correlata all'insorgenza dell'anemia aplastica. Il più comune è il virus dell'epatite. L'anemia aplastica è secondaria all'epatite non-A, non-B, ma non associata all'epatite A. Si è constatato che alcuni pazienti con anemia aplastica hanno una storia di raffreddore prima dell'insorgenza, indicando che una certa anemia aplastica può essere secondaria al raffreddore comune. Pertanto, rafforzare l'esercizio fisico, prestare attenzione all'igiene alimentare, mantenere un umore confortevole, combinare lavoro e riposo, migliorare la resistenza del corpo e prevenire l'infezione secondaria. Anemia aplastica
Complicazione
Complicanze dell'anemia aplastica pediatrica Complicanze, ischemia miocardica
Progressione grave e rapida della malattia spesso accompagnata da ischemia e ipossia e disfunzione cardiaca. Infezioni gravi ed emorragia viscerale, in particolare l'emorragia intracranica, spesso mettono in pericolo la vita dei bambini. Se le trasfusioni di sangue ripetute possono causare emosiderosi, portando a importanti danni agli organi. Può essere complicato da disfunzione cardiaca, mancanza di nutrizione, disturbi della crescita e così via.
Sintomo
Sintomi di anemia aplastica nei bambini Sintomi comuni L'infezione ripetuta delle cellule della placca riduce l'ingrossamento del cuore, l'affaticamento, la febbre alta, la frequenza cardiaca pallida, l'aumento delle palpitazioni cardiache, le vertigini
Caratteristiche cliniche
(1) Insorgenza: la maggior parte dei pazienti è anemia aplastica cronica, l'insorgenza è nascosta e il progresso è lento fino a quando i sintomi non sono evidenti.È spesso difficile confermare l'esatto tempo di insorgenza.Occasionalmente, si riscontrano casi leggeri durante l'esame obiettivo. L'anemia aplastica acuta ha una rapida insorgenza e progredisce rapidamente e la condizione viene progressivamente aggravata.Alcune anemie aplastiche secondarie possono influenzare i fattori patogeni come l'epatite virale, i farmaci, i farmaci chimici o l'esposizione alle radiazioni.
(2) Sintomi clinici: i principali sintomi clinici dell'anemia aplastica sono anemia, emorragia e infezione causate dal declino del sangue periferico e la gravità dipende principalmente dal grado di emoglobina, declino piastrinico e granulocitario e dal tipo di anemia aplastica. Le relazioni sono descritte come segue in base ai tipi di ostacoli.
1 Anemia aplastica acuta (anemia aplastica pesante di tipo I, SAA-I): l'anemia aplastica acuta ha un esordio rapido, rapidi progressi, condizioni pericolose, aggravamento progressivo dell'anemia, alta frequenza di trasfusioni di sangue e spesso difficile da correggere anche se si verifica un gran numero di trasfusioni di sangue. Anemia, infezione ed emorragia gravi possono aggravare l'anemia. Poiché l'anemia è difficile da correggere, manifestazioni cliniche di pallore, vertigini, palpitazioni, affaticamento e altre manifestazioni di ischemia, ipossia e insufficienza cardiaca, a causa di disfunzione immunitaria e neutropenia, Con una grave infezione, il sito originale dell'infezione è più comune nella cavità orale, nel tratto respiratorio, nel tratto digestivo, nei tessuti molli sottocutanei e nel tessuto perianale. A causa della neutropenia (sepsi, l'infiammazione dei tessuti molli sottocutanei si verifica spesso a causa della carenza di granulociti non può formare ascessi, è difficile da limitare, A causa dell'estremo gonfiore della cellulite facciale, le vie aeree portano al soffocamento e alla morte. I patogeni sono principalmente bacilli Gram-negativi e Staphylococcus aureus. A causa delle frequenti infezioni in ospedale, è incline a Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae e altri resistenti L'infezione da ceppi di farmaci è anche un'infezione fungina secondaria dovuta alla ripetuta applicazione di antibiotici ad ampio spettro, a causa di una significativa riduzione delle piastrine (20 × 109 / L) Il sangue tende ad essere grave.Oltre alla porpora della pelle, una grande quantità di sanguinamento nella mucosa nasale dei bambini richiede un riempimento nasale temporaneo per fermare l'emorragia, o a causa della carie dentale, dei cambiamenti dei denti e dei danni causati dal sanguinamento della mucosa orale. Inoltre, è facile avere sanguinamento interno, come il sangue nelle feci. L'ematuria, in particolare l'emorragia intracranica, è pericolosa per la vita. Spesso è necessario controllare un gran numero di piastrine. Infezioni gravi ed emorragia intracranica sono le cause dell'anemia aplastica acuta. Ci sono state statistiche che dimostrano che se il trapianto di midollo osseo o una terapia immunosoppressiva efficace non viene eseguita, Con i farmaci generali e le cure di supporto, la sopravvivenza media di SAA-I è di soli 3 mesi e il tasso di mortalità è del 90% entro un anno e mezzo, pertanto, SAA-I è in effetti grave quanto la leucemia acuta.
2 Anemia aplastica cronica (CAA): l'anemia aplastica cronica (CAA) si riferisce all'anemia aplastica non pesante (NSAA), che è generalmente anemia aplastica cronica, con insorgenza insidiosa, progressi lenti e perdita di sangue periferica non raggiunge il livello di anemia aplastica grave. Pertanto, anemia, Il grado di sanguinamento e infezione non è grave come quello della grave anemia aplastica, tuttavia, a causa del diverso grado di perdita di sangue, le manifestazioni cliniche variano notevolmente.Alcuni dei casi lievi possono avere solo una o due linee di sangue e non devono fare affidamento sulla trasfusione di sangue per mantenere la vita di base. Non vi è alcuna evidente infezione e tendenza al sanguinamento, mentre un piccolo numero di pazienti ha un grado di declino della perdita di sangue periferico che non raggiunge il livello di grave anemia aplastica, ma può essere significativamente dipendente dalla trasfusione di sangue; o infezione evidente e tendenza al sanguinamento e la maggior parte dell'anemia aplastica cronica generale è di fronte Tra i due, alcuni pazienti con anemia aplastica cronica possono essere aggravati nel corso della malattia, raggiungendo il livello di anemia aplastica grave e convertendosi in anemia aplastica grave cronica.
3 Anemia aplastica cronica grave (anemia aplastica pesante tipo II, SAA-II): anemia aplastica cronica, come il peggioramento della malattia, con il progredire della malattia, il livello del sangue periferico scende in una certa misura per raggiungere lo standard dell'anemia aplastica grave, che è anemia aplastica grave cronica, sebbene La gravità del declino di terza linea dell'anemia aplastica grave cronica è simile a quella dell'anemia aplastica acuta, ma le manifestazioni cliniche non sono buone quanto l'anemia aplastica acuta. Ad esempio, sebbene il declino dell'emoglobina sia evidente, il grado di anemia grave è spesso raggiunto (la vita piastrinica è ridotta o anche l'infusione non è valida). Anemia aplastica cronica grave, se la condizione non può essere controllata o non migliora per lungo tempo, il tasso di mortalità finale è ancora elevato.
2. Esame fisico
(1) Situazione generale: mancanza di energia, affaticamento, affaticamento, anemia moderata o superiore possono avere febbre bassa, in caso di infezione, possono esserci diversi gradi di febbre, i bambini malati a causa di malnutrizione a lungo termine possono portare a perdita di peso, sviluppo fisico e prestazioni all'indietro.
(2) pelle, mucosa: che mostra vari gradi di anemia (viso, labbra, congiuntiva palpebrale, letto ungueale, ecc.), Mucosa visibile della mucosa, tendenza al sanguinamento grave può essere osservata in ecchimosi di grandi dimensioni o ematoma sottocutaneo, nonché infiltrazioni di mucosa gengivale e nasale Sangue, anemia ed emorragia esistono allo stesso tempo, ma non c'è ittero, dipendenza a lungo termine dalla trasfusione di sangue, ci possono essere emocromatosi causata dall'emosiderina.
(3) Anemia aplastica del linfonodo della milza epatica: malattia atrofica del sistema reticoloendoteliale, quindi i linfonodi superficiali sono generalmente meno colpiti e gonfi, le tonsille sono spesso assenti nella faringe e non vi è epatosplenomegalia, soprattutto senza splenomegalia.
(4) Infezione: quando i granulociti del sangue periferico sono significativamente più bassi, l'infezione è difficile da innescare una reazione infiammatoria locale, come infezione orale e faringea, nessuna congestione locale; infezione dei tessuti molli senza formazione di ascessi, il confine non è chiaro, quindi non c'è infezione evidente La persona deve considerare la possibilità di sepsi.
(5) Altri: l'anemia può causare un aumento della frequenza cardiaca, soffio sistolico nella regione anteriore, grave insufficienza cardiaca e anemia a lungo termine può portare all'allargamento del cuore.I pazienti con emorragia viscerale, come l'emorragia intracranica, possono presentare ipertensione endocranica corrispondente. Segni del sistema nervoso, spesso causati da un uso errato a lungo termine di corticosteroidi, dalla forma e dall'aspetto della sindrome di Cushing indotta da farmaci.Questa malattia è principalmente caratterizzata da anemia progressiva, mucosa della pelle e / o emorragia viscerale e infezione ripetuta. Più che niente fegato, milza e linfonodi.
Esaminare
Esame dell'anemia aplastica nei bambini
1. Quadro ematico: le tre linee di cellule sono ridotte, mostrando cellule positive, anemia pigmentata positiva, reticolociti <1%; il numero totale di globuli bianchi è per lo più ridotto, ma ce ne sono anche di normali. A questo punto, il valore relativo dei linfociti è spesso aumentato.
2. Midollo osseo: il tipo acuto è ipoplasia bassa o grave, il tipo cronico è prevalentemente proliferativo, l'iperplasia focale visibile, i megacariociti sono significativamente ridotti, le cellule non ematopoietiche sono aumentate, i linfociti più le cellule non ematopoietiche nei granuli del midollo osseo sono spesso> 50 %, il grado di mieloproliferazione può essere suddiviso in:
(1) iperplasia di tipo estremamente ridotto: non sono state trovate più parti del midollo osseo o solo poche cellule ematopoietiche, principalmente cellule reticolari, plasmacellule, basofili tissutali, linfociti e cellule adipose.
(2) tipo di ipoplasia: sono assenti più parti o parti delle cellule primitive o immature del midollo osseo, solo un piccolo numero di cellule ematopoietiche, principalmente di tipo maturo, cellule non ematopoietiche.
(3) tipo di iperplasia (normale): iperplasia del midollo osseo normale, diminuzione del numero di megacariociti, aumento delle cellule non ematopoietiche.
(4) Tipo attivo proliferativo: l'eritroide o il granulocita è più comune del normale, sono anche visibili le cellule primitive e immature, i megacariociti sono rari, le cellule non ematopoietiche sono rare, questo tipo dovrebbe escludere l'anemia emolitica e i bambini con anemia aplastica più di due tipi Ci vediamo
3. Determinazione di ferro sierico, magnesio e zinco: ferro ematico elevato, magnesio e zinco.
4. Aumentato EPO sierico, protoporfirina eritrocitaria libera (FEP), EPO cronico HbF, FEP e HbF.
5. Disfunzione dei linfociti Ts: i linfociti T, B acuti sono gravemente colpiti, le cellule NK e il rapporto CD4 / CD8 sono significativamente inferiori rispetto al tipo cronico e cronico che coinvolge principalmente i linfociti B.
6. Coltura di cellule staminali ematopoietiche: riduzione di CFU-E, GM-CFU, radiografia del torace ha mostrato ingrossamento del cuore; ecografia B senza fegato, milza, ingrossamento dei linfonodi; emorragia intracranica, esame CT del cervello deve essere eseguito.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di anemia aplastica nei bambini
diagnosi
Classificazione clinica
(1) Anemia aplastica acuta (nota anche come anemia aplastica grave di tipo I, SAA-I):
1 clinico: esordio acuto, breve decorso della malattia (da 1 a 7 mesi), l'anemia è progressiva, spesso accompagnata da infezione grave, pelle, sanguinamento esteso della mucosa o sanguinamento viscerale, circa 1/3 del fegato malato può presentare lieve gonfiore ( 1-3 cm sotto le costole, ma la milza e i linfonodi non sono gonfiati.
2 sangue: oltre al rapido declino dell'emoglobina, devono contenere 2 dei seguenti 3 elementi:
A. reticolociti
(2) anemia aplastica cronica:
1 Clinica: insorgenza lenta, lungo decorso della malattia (più di 1 anno), anemia, sanguinamento, infezione più leggera.
2 sangue: l'emoglobina diminuisce lentamente, reticolociti, globuli bianchi, neutrofili e piastrine sono spesso superiori all'anemia aplastica acuta.
3 elefante del midollo osseo:
A. Tre o due linee di cellule sono ridotte, almeno una parte del proliferativo, come l'iperplasia focale, aumenta la percentuale di rosso tardivo eritrocitario, i megacariociti sono significativamente ridotti.
B. Aumento del numero di adipociti e cellule non ematopoietiche nei granuli di midollo osseo.
4 Quando l'anemia aplastica cronica peggiora nel corso della malattia: le manifestazioni cliniche, il sangue e il midollo osseo sono le stesse dell'anemia aplastica acuta, chiamata anemia aplastica grave di tipo II (SAA-II).
2. Classificazione basata sui risultati della coltura cellulare progenitrice ematopoietica
Inoltre, esistono ancora 4 tipi di anemia aplastica in base ai risultati della coltura cellulare progenitrice ematopoietica del midollo osseo:
(1) Difetti delle cellule staminali ematopoietiche (dal 50% al 60%).
(2) Aumento delle cellule soppressori T (dal 21,4% al 33%).
(3) Aumento del fattore inibitorio nel siero dei pazienti (circa il 21,4%).
(4) Difetti microambiente ematopoietici (circa 7,1%).
Diagnosi differenziale
L'anemia aplastica deve essere associata a leucemia, sindrome mielodisplastica, mielofibrosi, emoglobinuria notturna parossistica (EPN), grave anemia sideropenica, anemia megaloblastica, ipersplenismo, metastasi del midollo osseo, sintesi di cellule ematopoietiche Identificazione, istiocitosi maligna, linfoma maligno, ecc. La base principale per l'identificazione è lo striscio di midollo osseo, la biopsia del midollo osseo, l'identificazione dell'anemia aplastica congenita (fisica) e acquisita.
