Infezione biliare
Introduzione
Introduzione all'infezione biliare Le infezioni del tratto biliare sono comuni nella pratica clinica e sono classificate in colecistite e colangite in base alla posizione della malattia. In base all'insorgenza della malattia e al decorso della malattia, si divide in infiammazione acuta, subacuta e cronica. Infezione del tratto biliare e colelitiasi sono relazioni causali. La colelitiasi può causare ostruzione biliare, con conseguente stasi biliare, riproduzione batterica e infezione biliare. Gli episodi ripetuti di infezione biliare sono importanti fattori patogeni e fattori scatenanti per la formazione di calcoli biliari. La maggior parte dei pazienti ha avuto la cistifellea prima dell'attacco. L'esordio tipico di un attacco acuto è l'insorgenza improvvisa di crampi parossistici nel quadrante superiore destro, spesso dopo un pasto, dopo aver mangiato cibi grassi o di notte. Il dolore è spesso irradiato alla spalla destra, spalle e schiena. Con nausea, vomito, anoressia e altri sintomi gastrointestinali. Il trattamento finale per la colecistite acuta calcula è la chirurgia. I tempi dell'intervento chirurgico e la scelta della procedura chirurgica dovrebbero essere basati sulle circostanze specifiche del paziente. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: colecistite
Patogeno
Cause di infezione biliare
Colecistite acuta (35%):
(1) Colecistite acuta calcula
La causa principale della colecistite acuta calcula.
1 ostruzione del dotto cistico: le pietre possono essere improvvisamente bloccate o incarcerate nel dotto cistico o nel collo della cistifellea, le pietre incarcerate danneggiano anche direttamente la mucosa del sito di compressione causata da infiammazione, causando ostruzione della secrezione biliare, ritenzione biliare, concentrazione biliare. Alte concentrazioni di sali biliari sono citotossici, causando danni, aggravando infiammazione della mucosa, gonfiore e persino necrosi.
2 infezione batterica: infezione per lo più secondaria, i batteri patogeni possono retrogradare nella cistifellea attraverso il tratto biliare o entrare nella cistifellea attraverso la circolazione sanguigna o la via linfatica. La coltura batterica della parete biliare o della cistifellea rappresentava dal 50% al 70%. I batteri patogeni sono principalmente bacilli Gram-negativi, di cui l'Escherichia coli è il più comune, e altri enterococchi, Pseudomonas aeruginosa e simili. Le infezioni anaerobiche sono anche più comuni. Recentemente, è stato riportato che il DNA di Helicobacter pylori (HP) viene rilevato nella bile dei pazienti con calcoli biliari al 30%, indicando che i batteri del tratto digestivo attraverso la controcorrente papillare duodenale sono un modo importante di infezione biliare.
3 Altri fattori: esperimenti clinici e su animali hanno confermato che la semplice ostruzione della cistifellea non porta necessariamente alla colecistite acuta, come l'idronefrosi. Esperimenti su animali hanno confermato che dopo l'ostruzione del dotto cistico, in presenza di succo pancreatico, succo gastrico o sudore biliare concentrato nella cavità della cistifellea, può causare infiammazione acuta.
Patologia della colecistite acuta calcula
All'inizio della lesione, l'ostruzione del dotto cistico, l'allargamento della cistifellea, l'aumento della pressione, la congestione della mucosa e l'edema e l'aumento dell'essudazione sono chiamati colecistite acuta semplice. Se l'ostruzione non viene alleviata o l'infiammazione non è controllata in questo momento, la lesione si diffonde su tutto lo strato della parete della cistifellea e la parete della cisti è ispessita, i vasi sanguigni sono dilatati e persino la superficie serosale ha cellulosa e essudato purulento, che diventa acuta colecistite suppurativa. Se l'ostruzione della cistifellea non viene ancora alleviata, la pressione nella cistifellea continua a salire, la tensione della parete della cistifellea viene aumentata e il vaso sanguigno viene stressato, causando la cancrena ischemica della cistifellea, che diventa colecistite cancrena. Spesso si verifica la perforazione della cistifellea cancrena e la perforazione si verifica principalmente nella parte inferiore della cistifellea e del collo. Se l'ostruzione del dotto cistico viene rimossa nel corso della malattia, l'infiammazione può gradualmente attenuarsi e la maggior parte del tessuto ripristina la struttura originale. Come attacchi ripetuti, iperplasia del tessuto fibroso della parete della cistifellea, cicatrici, mucosa della cistifellea sono scomparse, mostrando alterazioni croniche della colecistite e persino atrofia. Nella colecistite acuta, il pus nella cistifellea può essere precipitato al dotto biliare e al dotto pancreatico, causando colangite o pancreatite. La colecistite acuta a causa della compressione del calcoli biliari e dell'infiltrazione infiammatoria, può anche penetrare negli organi circostanti come il duodeno per formare l'espettorato del tratto gastrointestinale della cistifellea e i sintomi dell'infiammazione acuta si attenuano rapidamente.
(2) colecistite acuta acuta
La colecistite acuta acuta si riferisce all'evidente infiammazione acuta della cistifellea senza presenza di calcoli. È raro nella pratica clinica e il tasso di incidenza rappresenta dal 4% all'8% della colecistite acuta. Negli ultimi anni, il suo tasso di scoperta è aumentato. La causa non è ben compresa e può essere dovuta a una varietà di fattori. La malattia è soggetta a gravi traumi, ustioni o interventi chirurgici; è anche facile verificarsi in pazienti critici, come sepsi, poliarterite nodulare, lupus eritematoso, trasfusioni di sangue multiplo e dopo il parto; tumori maligni, ecc. La compressione di fattori non di calcolo provoca l'ostruzione del dotto cistico. La TPN a lungo termine può essere facilmente complicata da questa malattia e la mancanza di contrazione reumatoide della cistifellea causata dalla stimolazione del CCK fa sì che la stasi biliare della cistifellea svolga un ruolo importante nell'insorgenza. La bile viscosa e il fango biliare possono stimolare l'epitelio della colecisti a secernere mediatori infiammatori come prostaglandine e interleuchine, causando infiammazione della cistifellea, ostruzione del drenaggio venoso e linfatico, ischemia e necrosi. In chirurgia, traumi, ustioni, infezione grave, il paziente può presentare ipotensione e ipoperfusione tissutale a diversi gradi e tempi diversi.La cistifellea può anche essere danneggiata dall'ipoperfusione, con conseguente erosione della mucosa, aumento della concentrazione di sale biliare e parete della cistifellea. danneggiata. La stasi biliare è anche benefica per la riproduzione e l'infezione batterica. La colecistite acuta acuta è la stessa della colecistite calcarea acuta. La colecistite acuta acuta, se non trattata tempestivamente, si sviluppa rapidamente e l'incidenza della necrosi e della perforazione della colecisti è elevata, il che può essere correlato alle caratteristiche intrinseche o ritardo nella diagnosi e nel trattamento.
Colecistite acuta da colecistite cronica (25%):
Colecistite cronica dovuta a ripetute stimolazioni di infiammazione, calcoli, ecc., La parete della cistifellea ha diversi gradi di infiltrazione cellulare esplosiva, iperplasia dei tessuti fibrosi, parete ispessita, adesione ai tessuti circostanti e altre infiammazioni croniche. Nei casi più gravi, si forma la cicatrice della parete della cistifellea e possono verificarsi diversi gradi di atrofia: anche la cistifellea ha solo le dimensioni del pollice, che è strettamente attaccato al letto del fegato e perde completamente la sua funzione.
Colecistite acuta colangite suppurativa ostruttiva acuta (25%):
I cambiamenti patologici di base della colangite suppurativa ostruttiva acuta sono l'ostruzione completa del dotto biliare e l'infezione purulenta del dotto biliare. Il sito di ostruzione può trovarsi nel dotto biliare extraepatico e / o intraepatico. In circostanze normali, una piccola quantità di batteri che entrano nel fegato attraverso la vena porta può essere ingerita dal sistema mononucleare fagocitico del fegato. Occasionalmente, poiché il normale meccanismo di difesa non impedisce ai batteri di entrare nella bile o i batteri scorrono indietro dall'intestino nel tratto biliare, come il sistema biliare intatto, il flusso biliare è sufficiente per rimuovere i batteri dalla bile. Al contrario, quando il dotto biliare è ostruito, i batteri nella bile si moltiplicheranno e causeranno colangite. Dopo l'ostruzione biliare, la pressione del dotto biliare è aumentata, il dotto biliare si è espanso sopra l'ostruzione, la parete si è ispessita, la congestione e l'edema della mucosa del dotto biliare, l'infiltrazione delle cellule infiammatorie, l'erosione e lo spargimento delle mucose della mucosa, formando ulcere. La congestione del fegato è gonfia. Sotto la microscopia ottica, gli epatociti erano gonfi e degenerati, cellule infiammatorie infiltrate nell'area del portale e colestasi nel dotto biliare. Un grosso pezzo di necrosi si verifica nelle cellule del fegato alla fine della lesione e il dotto biliare può essere rotto per formare una vena portale del dotto biliare, che può formare più ascessi nel fegato e causare sanguinamento biliare. Espansione del seno epatico, gonfiore delle cellule endoteliali, contenente trombo granulare biliare (o trombosi del colestasi), un gran numero di batteri e tossine possono entrare nella circolazione sistemica attraverso la vena epatica per causare infezione suppurativa sistemica e disfunzione multiorgano.
Il flusso di batteri nel flusso sanguigno è correlato alla pressione nel tratto biliare. Quando la pressione nel tratto biliare supera 1,96 kPa (20 cm H 2 O), esiste la possibilità di reflusso di sangue biliare; quando supera 2,45 kPa (25 cm H 2 O), il tasso positivo di emocoltura è significativamente superiore alla pressione biliare inferiore. Dopo che le cellule radiomarcate sono state iniettate nel tratto biliare, i batteri possono apparire nel sangue periferico quando la pressione intra-biliare supera leggermente la secrezione del fegato e della bile. I batteri nel sangue sono principalmente batteri Gram-negativi (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas) e batteri Gram-positivi (Streptococcus faecalis, Enterococcus); comuni con infezioni anaerobiche. Tra i batteri patogeni, una singola infezione batterica rappresenta circa il 40%, due infezioni batteriche rappresentano il 40% e tre o più infezioni batteriche rappresentano il 20%.
Prevenzione
Prevenzione dell'infezione biliare
(1) prestare attenzione a rafforzare la nutrizione, mangiare attenzione ad alto contenuto di zuccheri, alto contenuto di proteine, alta vitamina, basso contenuto di grassi, dieta facile da digerire
(2) Quando si esegue un trattamento non chirurgico, è necessario prestare attenzione ai cambiamenti della condizione. Se la temperatura corporea supera i 39 gradi, i crampi addominali superiori devono essere notificati al personale medico. Quando si assume la medicina cinese, prestare attenzione a osservare la presenza o l'assenza di calcoli nelle feci.
(3) I pazienti in emergenza devono ricevere il digiuno e l'infusione endovenosa e prestare attenzione alla posizione e alla natura del dolore addominale, se ci sono brividi, febbre alta, shock e così via. Cooperare con la preparazione preoperatoria della pelle, la corrispondenza del sangue, ecc.
(4) Quando prurito, presta attenzione a mantenere la pelle pulita, fare il bagno e cambiare i vestiti e ricevere la vitamina K1 intramuscolare.
(5) Trattare attivamente le malattie del sistema biliare e mangiare cibi meno ricchi di grassi e colesterolo alto.
Complicazione
Complicanze dell'infezione del tratto biliare Complicazioni colecistite
Le principali cause di morte nei pazienti con colangite acuta grave sono lo sviluppo grave di sepsi, shock tossico, ascesso epatico biliare, sanguinamento biliare e insufficienza multipla di organi.
All'inizio della lesione, l'ostruzione del dotto cistico, l'allargamento della cistifellea, l'aumento della pressione, la congestione della mucosa e l'edema e l'aumento dell'essudazione sono chiamati colecistite acuta semplice. Se l'ostruzione non viene alleviata o l'infiammazione non è controllata in questo momento, la lesione si diffonde su tutto lo strato della parete della cistifellea e la parete della cisti è ispessita, i vasi sanguigni sono dilatati e persino la superficie serosale ha cellulosa e essudato purulento, che diventa acuta colecistite suppurativa.
Se l'ostruzione della cistifellea non viene ancora alleviata, la pressione nella cistifellea continua a salire, la tensione della parete della cistifellea viene aumentata e il vaso sanguigno viene stressato, causando la cancrena ischemica della cistifellea, che diventa colecistite cancrena. Spesso si verifica la perforazione della cistifellea cancrena e la perforazione si verifica principalmente nella parte inferiore della cistifellea e del collo.
Come attacchi ripetuti, iperplasia del tessuto fibroso della parete della cistifellea, cicatrici, mucosa della cistifellea sono scomparse, mostrando alterazioni croniche della colecistite e persino atrofia.
Sintomo
Sintomi delle infezioni del tratto biliare Sintomi comuni Addome acuto febbre alta brividi brividi ittero dolore addominale improvviso crampi addominali in alto a destra
In primo luogo, colecistite acuta
Manifestazioni cliniche di colecistite calcula acuta
Più comune nelle donne, l'incidenza di uomini e donne nel nord cambia con l'età, il rapporto tra uomini e donne prima dei 50 anni è 1: 3, dopo i 50 anni è 1: 1,5. La maggior parte dei pazienti ha avuto la cistifellea prima dell'attacco. L'esordio tipico di un attacco acuto è l'insorgenza improvvisa di crampi parossistici nel quadrante superiore destro, spesso dopo un pasto, dopo aver mangiato cibi grassi o di notte. Il dolore è spesso irradiato alla spalla destra, spalle e schiena. Con nausea, vomito, anoressia e altri sintomi gastrointestinali. Se la lesione si sviluppa, il dolore può trasformarsi in persistenza e aggravamento parossistico. Quasi ogni attacco acuto ha dolore, e se non c'è dolore, la malattia può essere praticamente esclusa. I pazienti hanno spesso febbre lieve, di solito senza brividi.Se ci sono brividi evidenti e febbre alta, indica che la condizione è aggravata o si sono verificate complicazioni, come versamento della cistifellea, perforazione, ecc., O combinato con colangite acuta. Dal 10% al 25% dei pazienti può presentare un lieve ittero, che può essere dovuto al pigmento biliare che entra nella circolazione attraverso la mucosa della colecisti danneggiata o allo spasmo dello sfintere di Oddi causato dall'infiammazione. O l'ittero è più pesante e persistente, indicando che esiste una pietra del dotto biliare comune e potrebbe esserci un'ostruzione.
Manifestazioni cliniche di colecistite acuta acuta
La colecistite acuta acuta è più comune negli uomini, con un rapporto tra maschio e femmina di 1,5: 1. Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle della colecistite acuta calcula, ma i sintomi e i segni come il dolore sono spesso in pazienti con colecistite acuta acuta, e solo il 50% di quelli diagnosticati correttamente prima dell'intervento chirurgico. Un pasto completo o cibi grassi possono indurre un attacco acuto della malattia. Migliorare la consapevolezza e la vigilanza contro la colecistite acuta acuta è la chiave per la diagnosi precoce di questa malattia. Nei pazienti con malattia acuta, i pazienti con trauma grave, post-operatorio e TPN a lungo termine hanno dolore al quadrante superiore destro e questa malattia deve essere presa in considerazione quando la febbre non è nota.
In secondo luogo, colecistite cronica
La colecistite cronica spesso non è tipica: la maggior parte dei pazienti ha una storia di colica biliare, successivamente presenta sintomi gastrointestinali come cibo oleoso, distensione addominale e eruttazione, dolore all'addome superiore destro, alla spalla e alla schiena, ma meno brividi, febbre alta e ittero. Al momento dell'esame fisico, c'erano lieve tenerezza e disagio nell'area della cistifellea del quadrante superiore destro e il segno di Murphy era positivo.
In terzo luogo, colangite suppurativa acuta ostruttiva
In passato, i pazienti avevano una storia di malattia del tratto biliare e una storia di chirurgia del tratto biliare. La malattia ha una rapida insorgenza e la malattia progredisce rapidamente. Oltre alla triade di Charcot (dolore addominale, brividi, febbre, ittero) con infezione del tratto biliare generale, questa malattia può anche mostrare segni di shock e depressione del sistema nervoso, vale a dire i cinque legami di Reynolds. All'inizio dell'esordio ci sono brividi e febbre e, nei casi più gravi, c'è un brivido significativo e la temperatura corporea continua ad aumentare. Il dolore varia a seconda del sito di ostruzione, l'ostruzione extraepatica è evidente e l'ostruzione intraepatica è più leggera. La stragrande maggioranza dei pazienti può avere l'ittero più evidente, ma se solo un lato dell'ostruzione del dotto biliare epatico potrebbe non apparire l'ittero, il paziente dopo il drenaggio biliare è meno ittero. I sintomi del sistema nervoso si manifestano principalmente come apatia, letargia, perdita di coscienza e persino coma; se combinato con lo shock, può anche essere espresso come agitazione, paralisi e così via. La temperatura corporea del paziente continua spesso ad aumentare da 39 a 40 ° C o più durante l'esame fisico. Il polso è veloce e debole, fino a 120 battiti / min, abbassamento della pressione sanguigna, malattia acuta acuta, ecchimosi sottocutanea o perdita di capelli generalizzata. Esistono diversi intervalli e gradi di tenerezza o irritazione peritoneale sotto lo xifoide e l'addome superiore destro; possono esserci epatomegalia e dolore nell'area del fegato; a volte si può vedere la cistifellea allargata.
Esaminare
Esame dell'infezione biliare
In primo luogo, colecistite acuta
Esame della colecistite calcula acuta
Esame fisico: ci sono diversi gradi e diversi intervalli di tenerezza, tenerezza di rimbalzo e tensione muscolare nell'addome superiore destro e il segno di Murphy è positivo. Alcuni pazienti possono avere la cistifellea gonfia e tenera. Se lo sviluppo delle lesioni della cistifellea è lento, l'omento può aderire alla cistifellea, formando una massa dolorosa con bordi e fissazione poco chiari; se la lesione si sviluppa rapidamente, la cistifellea è necrotica e perforata e può verificarsi una peritonite diffusa.
Test di laboratorio: l'85% dei pazienti ha una leucopenia lieve (da 1,2 a 1,5 × 10 9 / L). Elevata aminotransferasi sierica, aumento dell'AKP è più comune, 1/2 pazienti hanno bilirubina sierica elevata e 1/3 dei pazienti hanno amilasi sierica elevata.
Esame di imaging: l'esame ecografico B può mostrare ingrossamento della cistifellea, ispessimento della parete della cisti e persino segni "bilaterali", nonché calcoli nella cistifellea. L'accuratezza diagnostica della diagnosi di colecistite acuta è compresa tra il 65% e il 90%.
Inoltre, come l'esame Tc-EHIDA, la colecistite acuta dovuta all'ostruzione del dotto cistico, la cistifellea non è sviluppata, la sua sensibilità è quasi del 100%; al contrario, se c'è sviluppo della cistifellea, il 5% dei pazienti può escludere la colecistite acuta.
Colecistite acuta acuta
Se c'è dolorabilità e irritazione peritoneale nell'addome superiore destro o se la cistifellea è gonfia, aiuterà la diagnosi precoce. L'ecografia B, la scansione epatobiliare dei radionuclidi e l'esame TC sono utili per la diagnosi precoce.
In secondo luogo, colecistite cronica
L'ecografia B può mostrare che la cistifellea si restringe, la parete della cistifellea si ispessisce e la funzione di svuotamento può essere ridotta o scomparsa. Se l'aspetto dell'ombra di pietra è più utile per la diagnosi. L'angiografia orale della cistifellea ha mostrato che la cistifellea era sviluppata con uno sviluppo scarso o nullo e la funzione contrattile era ridotta. Se l'angiografia della cistifellea con contrasto aumentato non è ancora sviluppata, la diagnosi può essere confermata. Tuttavia, deve essere differenziato dall'ulcera peptica e dalla gastrite.La gastroscopia a fibre e l'esame del pasto al bario del tratto gastrointestinale superiore sono utili per la diagnosi differenziale.
In terzo luogo, l'esame della colangite suppurativa ostruttiva acuta
Esame di laboratorio: aumento della conta dei globuli bianchi, più di 20 × 10 9 / L, aumento dei neutrofili, particelle di avvelenamento possono apparire nel citoplasma. Diminuzione della conta piastrinica, la più bassa (10 ~ 20) × 10 9 / L, che indica una prognosi grave; tempo di protrombina prolungato, la funzionalità epatica è compromessa a vari livelli. Sono anche comuni alterazione della funzionalità renale, ipossiemia, perdita di acqua, acidosi e squilibrio elettrolitico, specialmente negli anziani e in quelli con shock.
Esame di imaging: l'ecografia B è la più pratica, può essere eseguita al posto letto, può comprendere la posizione dell'ostruzione biliare e la natura della lesione, nonché l'espansione del dotto biliare all'interno e all'esterno del fegato, che è molto utile per la diagnosi. Se le condizioni del paziente lo consentono, è possibile eseguire una TAC se necessario.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di infezione del tratto biliare
diagnosi
Secondo le manifestazioni cliniche tipiche, combinate con l'esame di imaging di laboratorio, la diagnosi non è generalmente di difficoltà.
Diagnosi differenziale
Si dovrebbe prestare attenzione all'identificazione della perforazione dell'ulcera peptica, pancreatite acuta, appendicite elevata, ascesso epatico, carcinoma epatico del colon o perforazione del diverticolo, nonché polmonite destra, pleurite ed epatite.
La colecistite cronica deve essere differenziata dall'ulcera peptica e dalla gastrite.
Diagnosi di colangite suppurativa ostruttiva acuta: la diagnosi può spesso essere fatta in combinazione con manifestazioni clinicamente tipiche a cinque link, esami di laboratorio e di imaging. Per coloro che non hanno un tipico cinque-link, quando la temperatura corporea continua ad essere superiore a 39 ° C, il polso è> 120 battiti / min e i globuli bianchi sono> 20 × 10 E9 / L. Quando le piastrine vengono abbassate, dovrebbe essere considerata una colangite suppurativa ostruttiva acuta.
