Emofilia pediatrica
Introduzione
Introduzione all'emofilia pediatrica L'emofilia è un gruppo di malattie emorragiche di una coagulopatia ereditaria causata dall'assenza di fattore VIII (FVIII), IX (FIX) o fattore XI, inclusa l'emofilia A, fattore VIII (noto anche come fattore VIII) Carenza di globulina antiemofila, AHG. Emofilia B, un deficit del fattore IX (noto anche come componente della tromboplastina plasmatica, PTC). Emofilia C, un deficit del fattore XI (noto anche come precursore della protrombina plasmatica, PTA). L'emofilia è la più comune nelle malattie emorragiche congenite, in particolare l'emofilia A rappresenta circa l'85%. L'emofilia nei bambini inizia nel periodo neonatale, ma la maggior parte di loro ha circa 2 anni e, con l'aumento delle attività di sviluppo, la tendenza al sanguinamento diventa sempre più evidente. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,001% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: anemia, shock, ittero, sanguinamento gastrointestinale, mal di testa
Patogeno
Cause dell'emofilia nei bambini
(1) Cause della malattia
L'emofilia A, B è ereditaria recessiva legata all'X, trasmissione femminile, esordio maschile, l'emofilia C è ereditaria autosomica dominante o incompleta recessiva, sia uomini che donne possono essere morbosi o trasmessi, circa 1/3 Il paziente non ha una storia familiare, che può essere causata da mutazioni genetiche o genetiche.Il gene del fattore VIII è grande e lungo 186 kb. I metodi comuni di mutazione sono la mutazione puntuale, la cancellazione genica, l'inserimento di frammenti anormali e l'inversione di introne 22, a causa di fattori. I difetti del gene VIII causano emofilia e circa il 50% dei casi gravi è associato all'inversione dell'introne 22.
(due) patogenesi
Entrambi i geni FVIII e FIX si trovano all'estremità del braccio lungo del cromosoma X, quindi sia l'emofilia A che l'emofilia B sono malattie genetiche legate all'X. Secondo le leggi genetiche dell'emofilia, ci sono quattro casi:
1. I maschi e le femmine normali sono normali e le ragazze nate sono portatrici.
2. Le femmine portatrici e i maschi nati da maschi normali hanno una probabilità del 50% di essere emofiliaci e le ragazze nate con una probabilità del 50% di essere portatrici.
3. I ragazzi nati da portatrici e pazienti maschi hanno una probabilità del 50% di essere emofilia e le ragazze nate da ragazze ed emofilia rappresentano ciascuna il 50%. Questo tipo di matrimonio è raro.
4. Ragazzi e ragazze nati da emofiliaci maschili ed emofiliaci femminili soffrono di emofilia: questo matrimonio non è stato ancora trovato: il fattore (vWF) si combina sotto forma di legami non covalenti per formare complessi. Dove VIII: C è solo l'1% del complesso, il Fattore VIII è una glicoproteina solubile in acqua che può essere attivata da Xa o trombina a VIIIa, nel sistema endogeno di coagulazione, in presenza di Ca2 e fosfolipidi, VIIIa La partecipazione all'attivazione del fattore X da parte del fattore IXa sotto forma di coenzima aumenta notevolmente il tasso di attivazione del fattore X da parte del fattore IXa. In assenza di fattore VIII o fattore IX, la produzione di tromboplastina è ridotta, la formazione di coaguli di fibrina è ritardata e il tempo di coagulazione è prolungato. Provoca sintomi emorragici, vWF come vettore del fattore VIII per stabilizzarlo e partecipa all'adesione piastrinica, aggregazione, livelli di vWF o riduzione della funzione, può causare carenza di fattore VIII e tendenza al sanguinamento, VIII: C 80% da cellule endoteliali sinusoidali Sintesi, il resto è sintetizzato da milza, polmone, rene, macrofagi mononucleari, ecc .; la sua attività è estremamente instabile, può perdere il 20% dopo la conservazione per 24 ore a 4 ° C, VIII: il contenuto plasmatico di C è 5μg / L, l'attività è del 50% ～ 150% , emivita 8 ~ 12h Il fattore IX è sintetizzato dal fegato e appartiene al fattore di coagulazione dipendente dalla vitamina K. La sua emivita è di 18-24 ore, l'attività plasmatica è dell'80% -120%, il fattore XI è sintetizzato dal fegato e la sua emivita è di 40-48 ore. È stabile a 4 ° C, quindi il paziente è sostituito da questa malattia. Il fattore XI può essere aggiunto inserendo il plasma di riserva durante il trattamento.
Prevenzione
Prevenzione dell'emofilia pediatrica
Rafforzare il rilevamento dei portatori di emofilia, la diagnosi prenatale delle donne in gravidanza nella famiglia dell'emofilia, il feto di emofilia dovrebbe interrompere la gravidanza, senza dubbio ridurrà l'incidenza dell'emofilia, secondo il modello genetico di questo gruppo di malattie, il paziente I membri della famiglia devono essere sottoposti a screening per identificare pazienti e portatori e condurre consulenza genetica sulla malattia in questo gruppo, in modo che possano comprendere le leggi genetiche e utilizzare l'analisi genetica per la diagnosi prenatale nelle donne in gravidanza in famiglia, come Determinare il feto come paziente con emofilia A, può terminare la gravidanza in tempo, prevenire l'emorragia dovrebbe sviluppare abitudini di vita tranquille dall'infanzia, per ridurre ed evitare sanguinamenti traumatici, per quanto possibile per evitare l'iniezione intramuscolare, come la chirurgia per malattie chirurgiche, deve essere trattata Si noti la trasfusione di sangue o l'integrazione della mancanza di fattori di coagulazione prima, durante e dopo l'intervento chirurgico.
Complicazione
Complicanze dell'emofilia pediatrica Complicanze anemia shock ittero emicrania gastrointestinale mal di testa
Articolazioni o organi interni complicati, sanguinamento muscolare, sanguinamento post-traumatico, possono essere complicati da anemia, shock, ittero, ecc. L'emorragia ripetuta dell'articolazione spesso porta alla distruzione della cartilagine articolare, al restringimento della cavità articolare e all'atrofia muscolare intorno all'articolazione per formare l'artrite emofila cronica. Anche la deformità articolare, la perdita di funzionalità, come il sanguinamento nella gola possono essere complicate da asfissia, possono essere complicate da sanguinamento gastrointestinale, ematuria, ecc., L'emorragia intracranica è rara, per i bambini con emofilia con forte mal di testa dovrebbe essere attento all'emorragia intracranica o all'emorragia subdurale possibile.
Sintomo
Sintomi di emofilia nei bambini Sintomi comuni Tendenza emorragica Sanguinamento ripetuto Sanguinamento muscolare Sanguinamento della mucosa della pelle Huangqi Emorragia intracranica Deformità articolare Atrofia muscolare Emorragia cavità articolare Asfissia
Manifestazione clinica
(1) sintomi emorragici: le principali manifestazioni di questa malattia, lesioni lievi per tutta la vita o sanguinamento prolungato dopo l'intervento chirurgico, emofilia A, manifestazioni cliniche simili simili, prima i sintomi emorragici appaiono più gravi, emofilia A più nel bambino Inizia a imparare ad arrampicare, impara ad andare sulla malattia, meno di 9 mesi dopo la nascita, occasionalmente sanguinando dal neonato quando il cordone ombelicale è rotto, i bambini lievi non possono essere trovati fino all'età adulta, l'emofilia B i bambini gravi sono rari, lievi Ci sono molti bambini, per lo più entro i 2 anni e alcuni hanno dai 5 ai 6 anni.
(2) sanguinamento articolare: è una delle manifestazioni speciali dell'emofilia A bambini, circa il 75% dei pazienti con emofilia A, si verificano spesso dopo l'esercizio fisico e il trauma, i bambini sono principalmente il coinvolgimento della caviglia, i bambini con coinvolgimento del ginocchio Disagio comune, lieve prima del sanguinamento, seguito da arrossamento locale, gonfiore, calore, dolore, mobilità limitata, come meno sanguinamento, trattamento tempestivo, ematoma articolare possono essere assorbiti, ma il sanguinamento ripetuto delle articolazioni spesso porta alla distruzione della cartilagine articolare, articolazioni La cavità si restringe, l'atrofia muscolare attorno all'articolazione forma l'artrite emofila cronica e persino la deformità articolare e la perdita di funzionalità.
(3) emofilia muscolare emorragia ed ematoma: gli arti inferiori, gli avambracci, i glutei sono più comuni, l'ematoma profondo ha parti corrispondenti di dolore, i sintomi di compressione, come più sanguinamento, possono causare shock, anemia, ittero e calore corporeo, sottocutaneo, gengive, La mucosa orale e nasale è facile da ferire, quindi è un sito frequente di sanguinamento, ma il sanguinamento della mucosa cutanea non è una caratteristica di questa malattia. Difetti cutanei, ecchimosi sono rari, come il sanguinamento si verifica nella faringe, la gola è facile da causare asfissia, sanguinamento gastrointestinale, ematuria è anche comune. I bambini con ematuria possono essere diagnosticati erroneamente come "nefrite". I bambini con rimozione dei denti o interventi chirurgici come estrazione dei denti, tonsillectomia, ecc., Se non adottano le misure corrispondenti, causeranno trasudamenti o sanguinamenti a lungo termine. L'emorragia intracranica è rara, ma è spontanea, ma di solito causata da un trauma. I bambini con emofilia causati, spesso pericolosi per la vita, con forte mal di testa dovrebbero essere attenti alla possibilità di emorragia intracranica o emorragia subdurale, i bambini omozigoti con emofilia C hanno tendenza al sanguinamento, il sanguinamento è più leggero, più spesso dopo l'intervento chirurgico O il sanguinamento spontaneo traumatico è raro; il sanguinamento occasionale della mucosa della pelle, le donne adolescenti possono avere menorragia, grado di sanguinamento e concentrazione del fattore XI non hanno relazioni significative, bambini Spesso in combinazione con il fattore V, il fattore VII e altri fattori della coagulazione, i bambini con eterozigoti non presentano sintomi emorragici.
2. Classificazione clinica dell'emofilia
(1) Pesante: fattore VIII o attività di fattore IX <1%, sanguinamento più spontaneo prima dell'età di 1 anno, sempre più siti sanguinanti, sanguinamento ripetuto intra-articolare o dei tessuti profondi (muscolo, viscerale), deformità articolari più comuni.
(2) Tipo intermedio: l'attività del fattore VIII o del fattore IX è compresa tra l'1% e il 5%, soprattutto nel caso di 1-2 anni, può causare sanguinamenti maggiori dopo traumi, articolazioni, sanguinamento muscolare è più comune, ma il numero di episodi ripetuti è inferiore, raramente in Ci sono state deformità articolari nei primi anni e il sanguinamento spontaneo era raro.
(3) Tipo di luce: l'attività del fattore VIII o del fattore IX è compresa tra il 6% e il 25%, principalmente dopo 2 anni di età, lievi lesioni o sanguinamento dopo l'intervento chirurgico, nessun sanguinamento spontaneo e sanguinamento articolare.
(4) Tipo subclinico: l'attività del fattore VIII o del fattore IX è compresa tra il 26% e il 45% È solo in un grave trauma Il sanguinamento non si riscontra solo dopo un intervento chirurgico importante, ma è facile perdere la diagnosi. Secondo i sintomi emorragici, la storia medica e la storia familiare possono essere inizialmente stabilite. La diagnosi di emofilia, inoltre, l'esame pertinente della coagulazione può confermare la diagnosi, l'identificazione dell'emofilia A, B, C può essere identificata dal test del consumo di protrombina e dal test correttivo del test della tromboplastina, se necessario Ulteriori analisi genetiche possono essere fatte durante la consulenza genetica o la diagnosi prenatale.
Esaminare
Controllo dell'emofilia pediatrica
1. Tempo di coagulazione prolungato attivazione prolungata del tempo parziale di tromboplastina, scarso consumo di protrombina, test di produzione di tromboplastina anormale, tempo di sanguinamento, conta piastrinica, tempo di protrombina sono normali, quando test di consumo di protrombina, tromboplastina Quando viene generata un'anomalia del test, può essere identificata da un test correttivo: il fattore VIII, XI non contiene il fattore IX nel plasma normale assorbito dal solfato di bario e contiene i fattori IX e XI nel siero normale senza fattore VIII. Se i due test di cui sopra possono essere corretti dal plasma normale dopo l'adsorbimento da solfato di bario, ma non corretti dal siero normale, si tratta dell'emofilia A; se i due test di cui sopra sono corretti dal siero normale e non sono corretti dal plasma adsorbito, si tratta di sangue Malattia B; se i due test precedenti possono essere corretti dal siero normale e dal plasma adsorbito, si tratta dell'emofilia C.
2. Determinazione del fattore VII: attività del fattore C o C nel plasma (metodo di fase I) Questo metodo è semplice e comunemente usato ed è anche la base principale per la classificazione clinica dell'emofilia.
3. Diagnosi genetica
(1) Analisi del polimorfismo del DNA: compresa la polimorfismo della lunghezza del frammento di endonucleasi di restrizione (RFLP), numero variabile di analisi di ripetizione tandem (VNIR) e ripetizione breve (STR) per probandi e La madre del probando è l'eterozigote del sito di restrizione e il polimorfismo della lunghezza del frammento correlato all'emofilia nel gene o nel gene viene utilizzato come marcatore genetico per determinare se il gene della malattia esiste, se tutti gli esistenti La RFLP è stata analizzata mediante analisi di linkage e l'affidabilità della diagnosi genetica della famiglia dell'emofilia è stata del 99,9%.
(2) Rilevazione diretta e analisi di difetti patogeni: compresa l'elettroforesi su gel gradiente denaturazione (DGGE) e analisi del polimorfismo di conformazione a singolo filamento (SSCP), in grado di rilevare mutazioni puntiformi, utilizzate principalmente per l'analisi genetica dei probandi, e il tasso di rilevazione delle mutazioni È dall'80% al 90%.
(3) Southern blotting: il principale difetto di rilevare l'inversione genica del grande frammento di introne 22, che è principalmente per pazienti gravi, per la consulenza genetica dei membri della famiglia dell'emofilia e la selezione dell'esame di imaging in base alle esigenze cliniche, come X La linea, l'ecografia B, l'esame TC, ecc., Si trovano nelle deformità articolari, sanguinamento viscerale e così via.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di emofilia nei bambini
Questa malattia dovrebbe essere distinta dalla vWD, che può causare disfunzione piastrinica a causa di anomalie della qualità o della quantità di vWF e può essere indotta da test di tolleranza all'aspirina, agglutinazione priva di statine indotta dalle piastrine e antigene del fattore vWF (vWF: Ag) Determinazione, ecc., La quantità totale di fattori di coagulazione contenuti in 1 ml di plasma normale è definita come un fattore di 1 unità e il livello del fattore è espresso come percentuale dell'attività, ovvero il livello del 100% (1 U / ml) è uguale a 1 ml del fattore nel plasma normale. L'attività è classificata in 4 tipi in base al livello di FVIII o FIX.
1. La diagnosi differenziale dell'emofilia A e dell'emofilia B è simile alle manifestazioni emorragiche cliniche dell'emofilia A e dell'emofilia B. Entrambi gli APTT sono prolungati e difficili da identificare, TGT e test correttivi possono identificare entrambi. Il mezzo diagnostico più affidabile è il test FVIII: C integrato con il test vWF: Ag e il test FIX: C integrato con il test FIX: Ag.
2. Identificazione con deficit di fattore acquisito Il deficit di fattore acquisito è comune nel deficit di FVIII acquisito, mentre il deficit di FIX acquisito è raro, le manifestazioni cliniche e l'emofilia sono simili, ma il grado di sanguinamento è più pesante, più si verifica in Donne in gravidanza, tumori maligni e pazienti con funzione immunitaria anormale, esame di laboratorio di APTT prolungato, una piccola quantità di plasma normale non può essere corretta, la determinazione del titolo di inibitore può essere chiaramente diagnosticata, ma dovrebbe prestare attenzione all'applicazione a lungo termine della terapia sostitutiva con fattori in pazienti con emofilia grave Può produrre inibitori dei fattori e l'incidenza dell'emofilia A è molto più elevata di quella dell'emofilia B. Tali pazienti sono molto difficili da trattare e presentano un'alta mortalità emorragica.
3. Identificazione della malattia di von Willebrand Queste malattie dovrebbero essere distinte dall'emofilia A, che è caratterizzata da una storia familiare o storia familiare che è coerente con l'eredità autosomica dominante o recessiva. Possono verificarsi sintomi emorragici simili all'emofilia, test di laboratorio: tempo di sanguinamento prolungato, test di tolleranza all'aspirina positivo, aggregazione piastrinica indotta da ristomicina (Ristocetina), APTT prolungato, FVIII: Ag ridotta o normale, vWF: Ag ridotta o Normale (se normale, è necessario verificare ulteriormente se si tratta di una variante).
