Isolamento endovascolare dell'aneurisma dell'aorta addominale

L'esclusione endovascolare dell'aneurisma dell'aorta addominale viene utilizzata per il trattamento dell'aneurisma dell'aorta addominale. Resezione classica di aneurisma dell'aorta addominale (il nome esatto è sostituzione vascolare dell'incisione dell'aneurisma dell'aorta addominale) con grande trauma, complicanze multiple e alta mortalità. Molti pazienti anziani o affetti da patologie sottostanti come cuore, polmone, fegato e reni hanno perso l'opportunità di trattare a causa dell'incapacità di tollerare tale intervento chirurgico. Nel 1990, Parodi ha inizialmente effettuato l'isolamento endovascolare, che è stato successivamente promosso e migliorato a livello globale, aprendo nuovi approcci terapeutici per i pazienti con aneurismi dell'aorta addominale. L'innesto endovascolare consiste nell'introdurre il complesso vascolare stent-artificiale (lo strato esterno è un vaso sanguigno artificiale in poliestere e lo strato interno è uno stent metallico ricaricabile) nell'aorta addominale. Dopo l'inflazione, l'aneurisma dell'aorta addominale viene isolato dal lume vascolare, spingendolo gradualmente Macchinario e termoretraibile, eliminando così il pericolo nascosto di rottura e sanguinamento del tumore e raggiungendo l'obiettivo della cura. Per l'implementazione dell'esclusione endovascolare dell'innesto sono stati sviluppati una varietà di sistemi di introduzione (strumenti) e sistemi di innesto, qui viene brevemente introdotto il sistema TALENT attualmente ampiamente utilizzato in Cina. Il sistema di introduzione è costituito da una guaina in plastica siliconica (16-17F), un catetere multi-lume (con un palloncino centrale sotto la punta per dilatare l'innesto e alcuni con un palloncino in punta per bloccare il sangue prossimale) Flow) e asta di spinta (con un tappo in acciaio inossidabile sul davanti). L'innesto è completamente elastico e autoespandibile, e ha tre tipi: tipo di tubo dritto, tipo di biforcazione e tipo di arteria aortico-iliaca. I componenti sono: 1 stent autoespandibile, costituito da un singolo filo di lega di nichel placcato in titanio piegato a Z in un anello; 2 vasi sanguigni artificiali non filati intrecciati in poliestere. Prima dell'uso, diversi stent sono stati inseriti in sequenza nel vaso sanguigno artificiale, lo stent è stato mantenuto a un passo di 5 mm, il filo di poliestere è stato continuamente suturato e tutti gli stent sono stati collegati da un filo dritto. Questo innesto di stent interno di alta qualità ha una certa flessibilità e una resistenza sufficiente. Uno stent a forma di Z di diametro leggermente più grande viene posizionato sulle estremità prossimale e distale dell'innesto, un'estremità viene suturata sull'innesto e l'altra estremità viene esposta al vaso sanguigno artificiale in una forma svasata per fornire una sufficiente tensione circonferenziale per mantenere l'innesto. La perfetta combinazione di oggetti. Innesti appropriati devono essere selezionati in base a vari parametri misurati mediante angiografia TC preoperatoria. Trattamento delle malattie: aneurisma dell'aorta addominale indicazioni L'aneurisma dell'aorta addominale è adatto per: 1. In linea di principio, tutti gli aneurismi dell'aorta addominale al di sotto dell'apertura dell'arteria renale e del collo tumorale prossimale ≥ 1,5 cm sono indicazioni di esclusione endovascolare. Tuttavia, attualmente, l'esclusione endovascolare viene utilizzata principalmente nei pazienti di età avanzata, con patologie più gravi o morbilità multipla e non può tollerare la tradizionale sostituzione dell'aneurisma dell'aorta addominale. 2. Se il collo distale è ≥1 cm, è possibile utilizzare un tubo diritto o un innesto biforcato. 3. Se il tumore invade la biforcazione dell'aorta e il collo distale scompare, è necessario utilizzare un innesto biforcato. 4. Se il tumore invade l'arteria iliaca comune, è necessario estendere il singolo ramo sulla base dell'innesto biforcato e talvolta persino estendersi all'arteria iliaca esterna (bloccando l'arteria iliaca interna). Controindicazioni 1. La posizione o la forma dell'aneurisma dell'aorta addominale non è adatta a pazienti con esclusione endovascolare, come una vasta gamma di aneurismi dell'aorta toracica e addominale o collo cervicale prossimale <1,5 cm e quindi incapace di riparare l'innesto. Tuttavia, negli ultimi anni sono stati sviluppati innesti con uno stent nudo all'estremità prossimale, mentre l'aneurisma aortico renale prossimale non è una controindicazione assoluta. 2. Introdurre le lesioni patologiche per rendere difficile il completamento dell'operazione, come una grave stenosi bilaterale dell'arteria iliaca attorcigliata e il filo guida, il catetere non può passare. 3. Esistono gravi patologie associate, quali grave insufficienza miocardica, aritmia, insufficienza cardiaca da correggere, grave disfunzione renale, grave coagulopatia. 4. Coesistendo con tumori maligni o altre malattie gravi, l'aspettativa di vita non è superiore a 1 anno. Preparazione preoperatoria 1. Esame completo, incentrato sull'indagine e un'attenta valutazione delle funzioni del sistema cardiaco, polmonare, epatico, renale e della coagulazione del paziente. 2. Se esiste una combinazione di ipertensione e diabete, il trattamento deve essere rafforzato e controllato il più possibile. 3. Preparare con cura la pelle per la puntura e il posizionamento. 4. Aspirina enterica con rivestimento enterico (50 mg, 4 volte / die) e dipiridamolo (25 mg, 3 volte / die) 3 giorni prima dell'intervento. 5. Cateterismo permanente prima dell'intervento chirurgico. 6. Antibiotici profilattici. Procedura chirurgica 1. Seleziona il lato dell'arteria radiale che è liscio e cammina lungo l'arteria femorale sotto il legamento inguinale per fare un'incisione longitudinale lunga circa 5 cm. Seziona una sezione dell'arteria femorale comune lunga 3 cm. Le estremità distale e distale passano rispettivamente attraverso l'imbragatura emostatica. 2. L'arteria femorale è stata perforata con il metodo Seldinger sotto visione diretta e introdotta in una guaina del catetere 5F. 3. Il filo guida viene alimentato nell'aorta addominale attraverso la guaina guida e il catetere a coda di maiale viene inviato lungo il filo guida al livello della dodicesima vertebra toracica, il filo guida viene estratto e l'aorta viene eseguita. 4. Dopo la corrispondente marcatura sullo schermo del monitor, misurare accuratamente la lunghezza e il diametro del collo e del tumore, il diametro dell'arteria iliaca comune, la distanza dall'apertura dell'arteria renale all'apertura dell'arteria iliaca interna, la TC preoperatoria a spirale e l'angiografia a risonanza magnetica. Controllo dei risultati, in base al quale sono stati selezionati il ​​calibro e la lunghezza dell'innesto appropriati. Di seguito è riportata una descrizione dei più comuni metodi di posizionamento degli impianti di biforcazione. 5. Dopo aver inserito il filo guida super forte, il catetere è stato ritirato e l'eparina è stata iniettata per via endovenosa con 125 U / kg per rendere eparinizzato tutto il corpo. Un'incisione trasversale dell'arteria femorale è stata eseguita circa 1/2 della circonferenza con il punto di puntura al centro e il catetere TALENT è stato introdotto lungo il filo guida nell'aorta addominale. Quando il bordo superiore dell'innesto raggiunge l'apertura dell'arteria renale, viene rilasciata l'estremità anteriore dell'innesto e l'innesto viene tirato distalmente in modo che il marcatore del bordo superiore preimpostato dell'innesto coincida con il bordo inferiore dell'apertura dell'arteria renale, quindi viene fissato il catetere attaccato. Il palloncino espande l'estremità prossimale dell'innesto e lo fissa alla parete dell'aorta addominale. 6. Mantenere pieno il palloncino per fissare l'innesto e ritirare il tubo esterno della guaina, in modo che lo stent in lega di memoria rilasciata si apra automaticamente, il braccio corto dell'estremità inferiore dell'innesto si trovi nel corpo del tumore e il braccio lungo entri nell'arteria radiale. Il palloncino viene lentamente ritirato, durante il quale l'innesto viene espanso segmento per sezione e fissato alla parete della nave. 7. Esporre l'arteria femorale comune controlaterale, inserire il filo guida del superduro nel corpo dell'innesto attraverso l'apertura del braccio corto dell'innesto dopo la puntura. L'arteria femorale viene incisa e il vaso sanguigno artificiale di lunghezza appropriata viene alimentato nel braccio corto dell'innesto lungo il filo guida.Dopo un posizionamento accurato, il singolo ramo viene rilasciato e il singolo ramo viene automaticamente aperto e il braccio corto dell'innesto viene correttamente collegato e la parte di collegamento almeno si sovrappone. La lunghezza di uno degli stent è fissata alla parete dell'arteria radiale. 8. Eseguire nuovamente l'angiografia dell'aorta addominale per osservare se l'innesto, l'arteria renale e l'arteria iliaca non sono ostruite, se l'innesto è distorto o ectopico e se vi è endoleosi alle estremità prossimale e distale. 9. Dopo aver confermato che il tumore è stato completamente isolato, uscire dal catetere TALENT e suturare l'incisione dell'arteria femorale lateralmente con una linea Prolene 5-0. L'incisione è stata suturata strato per strato. 10. L'innesto a tubo dritto deve solo fissare la sua estremità distale sopra la biforcazione dell'aorta addominale, che è più facile da usare, ma è stata meno utilizzata a causa della tendenza dell'aneurisma dell'aorta addominale a diffondersi all'estremità distale. complicazione Perdita interna Il tasso di incidenza è compreso tra il 7% e il 20% circa. Le emorroidi interne persistenti possono portare al fallimento dell'innesto endovascolare e il tumore continua ad espandersi o addirittura a rompersi. Le principali cause di perdita di endoleak includono: 1 selezione errata di indicazioni (calcificazione della placca nella parete del collo del tumore, grave distorsione del collo, un gran numero di placche sulla parete dell'aneurisma, ecc.); 2 selezione impropria di innesti; 3 innesti Il calibro e la lunghezza non sono appropriati; 4 l'arteria lombare e l'arteria mesenterica inferiore che non sono ostruite non sono state trattate. L'endoleak secondario può essere trovato dall'angiografia aortica addominale anteriore; la diagnosi di endoleak ritardato dipende dal follow-up regolare. L'endoleak prossimale ha le conseguenze più gravi e deve essere risolto immediatamente durante l'intervento chirurgico. Il palloncino può essere correttamente espanso nel collo del tumore, oppure è possibile aggiungere una manica, che generalmente funziona. Se esiste ancora una grande quantità di perdite interne, la chirurgia tradizionale deve essere eseguita in modo decisivo per evitare la rottura. La maggior parte della perdita endolecolare nel punto di attacco distale è causata da una discrepanza tra l'innesto e l'arteria: prolungare un segmento dell'innesto è generalmente efficace, ma evitando l'isolamento simultaneo dell'arteria iliaca bilaterale interna. 2. Occlusione dell'arteria renale L'occlusione dell'arteria renale si verifica principalmente immediatamente dopo il rilascio dell'innesto. Il motivo è che il posizionamento è impreciso o l'operazione non è corretta, facendo sì che lo stent copra l'apertura dell'arteria renale. L'occlusione ritardata dell'arteria renale dopo un intervento chirurgico in un piccolo numero di pazienti può essere correlata all'interferenza dell'emodinamica dell'arteria renale con lo stent nudo dell'innesto. L'occlusione dell'arteria renale può portare a disfunzione renale e ipertensione, ma se l'area dell'infarto renale non è grande, la funzione renale può essere invertita e l'ipertensione può anche essere controllata dai farmaci. Se l'arteria renale è completamente occlusa, è necessario un intervento chirurgico di bypass dell'arteria aorta-renale addominale. 3. Sindrome da esclusione endovascolare dell'aneurisma dell'aorta addominale Alcuni pazienti hanno febbre inspiegabile dopo l'intervento chirurgico, generalmente non più di 38,5 ° C, riduzione dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine, aumento della proteina C-reattiva transitoria, ma nessuna evidenza di infezione, quindi generalmente definita "sindrome postoperatoria" . Il meccanismo di occorrenza non è ancora chiaro e può essere correlato all'assorbimento dopo trombosi nella cavità tumorale, alla reazione del corpo estraneo dell'innesto e al danno meccanico dell'innesto alle cellule del sangue. Il trattamento sintomatico può essere effettuato con analgesici non steroidei (come l'indometacina) e glucocorticoidi surrenali. 4. Colite ischemica Si è verificato nel colon sigmoideo, il motivo principale è la circolazione collaterale sigmoidea dopo l'occlusione dell'arteria mesenterica inferiore. Pertanto, le arterie iliache interne su entrambi i lati non devono essere isolate o embolizzate allo stesso tempo, almeno un lato rimane libero. L'incidenza immediata dell'ischemia sigmoidea è molto alta (> 50%), ma è rara. Dopo l'innesto endovascolare, la maggior parte dell'ischemia è causata dall'occlusione dell'arteria iliaca interna e la condizione è progressiva: c'è un processo dall'esordio dei sintomi alla necrosi intestinale. La diagnosi precoce e il trattamento precoce sono molto importanti. Il sintomo principale è il dolore addominale: la colonscopia rivela che la mucosa intestinale è pallida, edematosa o sparsa nel punto di sanguinamento. L'uso di vasodilatatori e farmaci che riducono la viscosità del sangue, dragano la microcircolazione e promuovono l'istituzione di una circolazione collaterale il più presto possibile sono le principali misure di trattamento e l'effetto è ancora buono. Se si verifica la necrosi intestinale, può essere rimossa solo chirurgicamente.