Termocoagulazione a radiofrequenza per puntura epatica percutanea per carcinoma epatocellulare

Il carcinoma epatocellulare con termocoagulazione percutanea a radiofrequenza transepatica è una terapia di ablazione per il cancro al fegato. Apparecchiature RF: trasmettitore RF tipo RF2000 da PTC degli Stati Uniti, l'ago per elettrodo RF è una stampante ad ago speciale multipolare serie Le VeenTM di RTC, USA, gruppo di aghi radiali raggruppati (con 10 elettrodi, Figura 1.10.8.1-1 Il diametro sviluppato è di 2,5 cm, 3 cm, 3,5 cm e la lunghezza è di 10 cm, 15 cm e 20 cm. Curare le malattie: cancro al fegato indicazioni 1. <5 cm, in particolare <3 cm, nessuna indicazione chirurgica o carcinoma epatico primario poiché il tumore si trova nella regione centrale del fegato e la regione ilare rende difficile l'intervento chirurgico e ha scarsa efficacia. 2. Resezione chirurgica di carcinoma epatico piccolo ricorrente ricorrente. 3. Carcinoma epatico secondario di piccole dimensioni che è stato curato dal tumore primario, il numero di tumori è <5. 4. Per il carcinoma epatico di grandi dimensioni senza indicazioni chirurgiche, la chemioembolizzazione arteriosa epatica deve essere eseguita per prima, seguita da PRFA. 5. La funzione epatica è Child-Pugh A o B, senza ascite. Preparazione preoperatoria Esame preoperatorio Prima di tutto, dovresti informarti sulla storia medica e sull'esame fisico completo dei pazienti, in particolare dovrebbe essere prestata attenzione alla presenza o all'assenza di ipertensione, malattie cardiache, enfisema, diabete, sanguinamento dalle varici del tratto gastrointestinale superiore e storia di chirurgia addominale. Esami di routine eseguiti prima dell'intervento chirurgico: sangue, urine, test di routine fecali, funzionalità epatica, funzionalità renale, glucosio nel sangue, elettroliti, tempo di protrombina, epatite B e marker sierici di epatite C, marker tumorali (come Proteina fetale), radiografia del torace, elettrocardiogramma, gastroscopio o pasto del bario del tratto gastrointestinale superiore, TC o risonanza magnetica. Il chirurgo deve osservare personalmente l'ecografia B prima dell'intervento chirurgico per comprendere le dimensioni, il numero e la posizione del tumore, in particolare la relazione con gli importanti vasi sanguigni nel fegato. In base alle dimensioni e alla posizione della lesione, considerare la via dell'ago, in base alla gamma della lesione singola o divisa. , trattamento di segmentazione. In questo modo, la diagnosi può essere definita in modo più chiaro e le condizioni generali del paziente e la tolleranza chirurgica possono essere correttamente stimate e ha un significato clinico importante per la considerazione di indicazioni chirurgiche, anestesia, controllo del range di termocoagulazione e prevenzione delle complicanze chirurgiche. 2. Trattamento preoperatorio Secondo l'esame preoperatorio, il trattamento attivo e mirato viene effettuato in breve tempo prima dell'operazione. 1 migliora la funzione della coagulazione del sangue, come la somministrazione di vitamina K11, in modo che l'esame preoperatorio del tempo di protrombina e il contrasto non siano più di 3 secondi. Perché il tempo di protrombina è un indicatore importante della funzionalità epatica e della funzione della coagulazione. Allo stato attuale, la maggior parte dei tumori maligni del fegato in Cina sono carcinoma epatico primario e sono associati a diversi gradi di cirrosi. La disfunzione della coagulazione esiste in varia misura, pertanto è necessario migliorare la funzione di coagulazione dei pazienti prima dell'intervento e dovrebbe essere rafforzata durante e dopo l'intervento. Funzione di coagulazione per prevenire possibili sanguinamenti interni. 2 migliora la funzione di riserva epatica, per i pazienti con insufficienza epatica dovrebbe rafforzare il trattamento di protezione del fegato, in modo che la funzionalità epatica non sia inferiore al grado Child-Pugh B. 3 Per i pazienti con ittero, il trattamento del fegato e del coleretico deve essere effettuato per rendere la bilirubina totale inferiore a 35 μmol / L. Per l'ittero ostruttivo, se si verifica un blocco del dotto biliare secondario, il dotto biliare può essere drenato e l'ittero viene alleviato e viene somministrato PRFA. 4 per il trattamento di pazienti con ascite. Poiché il diametro esterno dell'ago RF è di circa 2,2 cm, in presenza di ascite, il foro stenopeico rimasto dopo la puntura non presenta sanguinamento tra la parete addominale e il fegato. Pertanto, la diuresi dovrebbe essere promossa sulla base del rafforzamento della protezione del fegato e dell'aumento delle proteine ​​plasmatiche dell'albumina, in modo che l'ascite si attenui. 3. Anestesia di base A causa dell'alta temperatura generata dalla termocoagulazione a radiofrequenza, il riflesso del vago causato dalla capsula epatica e la stimolazione del nervo vago intraepatico può causare rallentamento della frequenza cardiaca, aritmia, calo della pressione sanguigna e morte grave, in modo da poter somministrare atropina o montagna prima dell'intervento. La scopolamina previene i riflessi vagali. Abbiamo somministrato 1 ml di routine sottocutanea (compresa la morfina 10 mg, atropina 0,5 mg) prima dell'intervento chirurgico, in cui l'atropina può prevenire il riflesso vagale, la morfina può calmare il dolore. Tuttavia, i pazienti con controindicazioni all'atropina devono essere vietati. Procedura chirurgica 1. Tutte le procedure di trattamento devono essere eseguite secondo rigide procedure asettiche. 2. Collegare la piastra dell'elettrodo alla parte bassa della schiena del paziente e collegare il cavo dell'elettrodo. 3. Disinfezione convenzionale del campo di chirurgia toracica e dell'addome. 4. Tagliare la pelle del punto di puntura a circa 2 mm. Sotto la guida dell'ecografia B o della TC, l'ago dell'elettrodo RF penetra nel tumore e l'elettrodo viene rilasciato in base alle dimensioni del tumore per aprire la radiofrequenza. La potenza iniziale è di 30 ~ 50 W (determinata in base alle dimensioni dell'elettrodo di rilascio), quindi aumenta di 10 W ogni 1 minuto, aumenta gradualmente a 90 W, fino a quando l'impedenza non supera i 300 Ω, la potenza RF scende automaticamente al di sotto di 10 W, può arrestarsi. Al fine di evitare la termocoagulazione incompleta tra le 10 parti della punta dell'elettrodo, appare un'area di dispersione necrotica della coagulazione, l'elettrodo viene retratto in situ ma l'ago RF non viene estratto, ruotato di un piccolo angolo e, di nuovo, come prima, può essere ripetuto 1 o 2 Al fine di minimizzare la termocoagulazione incompleta del tumore. 5. Diversi metodi di termocoagulazione per tumori di diverse dimensioni (1) Per i tumori <2 cm, l'elettrodo a radiofrequenza agopuntura nel centro della lesione per rilasciare l'elettrodo e il diametro esterno dell'elettrodo schierato può dipendere dalle dimensioni del tumore. Ad esempio, un paziente con cirrosi grave è attaccato a una vena cavernosa di circa 2 cm di carcinoma epatocellulare: l'ago per radiofrequenza penetra direttamente nel centro del tumore per rilasciare l'elettrodo e l'elettrodo è di circa 2 cm. (2) Per una lesione di circa 3 cm, l'elettrodo per radiofrequenza agopuntura nel centro della lesione vicino al fondo e rilascia l'elettrodo. Se la termocoagulazione in situ viene eseguita 2 o 3 volte, l'ago per radiofrequenza viene estratto 1 cm e il trattamento viene ripetuto come prima. In questo modo, il tessuto sferico con un diametro di circa 5 cm può essere coagulato e necrotico e l'intervallo di coagulazione e necrosi può essere di circa 1 cm oltre il bordo del tumore per raggiungere lo scopo di curare il tumore. Ad esempio, un paziente con normale funzionalità epatica ha un carcinoma epatocellulare di circa 3 cm al centro del lobo epatico destro. Un mese dopo il trattamento, l'alfa-fetoproteina è stata ridotta alla normalità da 49 μg / L prima dell'intervento e il normale lavoro è stato eseguito dopo 2 mesi. (3) Per i tumori di circa 5 cm, la chemioembolizzazione arteriosa epatica può essere somministrata in base alla funzionalità epatica del paziente. Da un lato, la necrosi tumorale può essere ridotta, dall'altro i vasi sanguigni tumorali possono essere embolizzati per ridurre il flusso sanguigno del tumore e trasportare calore per espandere la termocoagulazione. gamma. (4) Per tumori> 5 cm: la termocoagulazione a radiofrequenza può essere combinata con la chemioembolizzazione arteriosa transcatetere. A seconda delle dimensioni del tumore, può essere diviso in segmenti superiore, inferiore o sinistro e destro e può anche essere diviso in segmenti superiore, medio, inferiore o sinistro, medio e destro per eseguire 2 o 3 volte di coagulazione termica. Ad ogni trattamento, a seconda delle dimensioni del tumore, è possibile pre-punzonare contemporaneamente più aghi per radiofrequenza in diverse parti del tumore, in modo da evitare che l'ecografia B aumenti l'eco dopo la termocoagulazione e influisca sulla puntura dell'ago per radiofrequenza in altri tumori. L'ago RF penetra prima nella parte inferiore del tumore vicino al bordo e si solidifica gradualmente (parte coagulata del tessuto epatico vicino al tumore) verso l'alto. Ciò può uccidere una piccola parte del tessuto epatico vicino al tumore, interrompere l'afflusso di sangue del tumore e prevenire la metastasi del tumore, poiché la parte attiva del tumore è principalmente ai margini. Poiché il gas generato durante il trattamento influenza l'immagine dell'ecografia, ogni operazione può essere diretta solo verso una parte della lesione e il tumore di grandi dimensioni deve essere segmentato e frazionato frazionalmente. A causa della possibile insorgenza di aree che perdono condensate a caldo in tre dimensioni, sebbene i tumori> 5 cm possano essere termocoagulati più volte, spesso non riescono a dissociare completamente il tumore. In teoria, l'effetto del carico tumorale sul corpo può essere ridotto, ma il tessuto necrotico prodotto dalla termocoagulazione di una grande quantità di tessuto tumorale e del normale tessuto epatico ha anche un impatto negativo sul corpo e il suo effetto clinico rimane da studiare ulteriormente. Pertanto, per i tumori> 5 cm, la termocoagulazione a radiofrequenza deve essere combinata con altri trattamenti, piuttosto che con un metodo preferito.Per i pazienti con resezione chirurgica, l'epatectomia è preferita. Poiché il diametro massimo dell'elettrodo RF attualmente utilizzato per la termocoagulazione è di circa 5 cm, vengono proposti i metodi di termocoagulazione sopra citati per tumori di diverse dimensioni. Se la tecnica elettrotermica verrà ulteriormente migliorata in futuro, la gamma di termocoagulazione singola viene ulteriormente ampliata e anche il metodo di termocoagulazione per tumori di dimensioni diverse Cambierà complicazione 1. Prevenzione e trattamento delle complicanze intraoperatorie (1) riflesso del nervo vago: a causa del calore a radiofrequenza generato dalla capsula epatica e la stimolazione del nervo vago intraepatico causata dal riflesso del vago, può causare rallentamento della frequenza cardiaca, aritmia, calo della pressione sanguigna, casi gravi possono portare alla morte, quindi può dare atropina prima dell'intervento chirurgico 0,5 mg o 10 mg di anisodamina prevengono il riflesso vagale. Monitorare dinamicamente la frequenza cardiaca, la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la saturazione di ossigeno durante l'intervento chirurgico. In caso di rallentamento della frequenza cardiaca intraoperatoria, aritmia, calo della pressione arteriosa per il riflesso vagale, può essere somministrato un trattamento con atropina o anisodamina. (2) Lesione dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici: al fine di ottenere la completa termocoagulazione del tumore, si prevede che il range di termocoagulazione superi il limite del tumore, ma è facile danneggiare il tessuto circostante. Per il fegato, dovrebbe evitare di danneggiare il dotto biliare più grande, poiché la portata della bile è lenta, il calore non può essere rimosso rapidamente e l'alta temperatura generata dalla radiofrequenza danneggia facilmente il dotto biliare. Per il carcinoma epatico di piccole dimensioni nella prima regione ilare, l'intervallo di termocoagulazione non dovrebbe essere troppo ampio. (3) Lesione della cavità periepatica: per coloro che hanno avuto una storia di chirurgia addominale o esame di imaging e hanno scoperto che il tumore invade la cavità circostante, la termocoagulazione a radiofrequenza dovrebbe essere cauta, e non è possibile curare completamente il tumore e ferire la cavità. Il dispositivo causa gravi complicazioni come la paralisi interna o esterna. (4) Sanguinamento interno: per i tumori del fegato vicini alla superficie del fegato o che sporgono dal fegato, il tumore sulla superficie del tumore è ricco di vasi sanguigni e non è facile interrompere l'emorragia una volta sanguinante. Pertanto, la puntura non dovrebbe penetrare dalla superficie del tumore, ma dovrebbe entrare nel tessuto tumorale dal tessuto epatico privo di tumore. Per i pazienti con piastrine inferiori a 30 x 109 / L, può essere presa in considerazione una piccola quantità di piastrine per l'infusione intraoperatoria. Al fine di evitare emorragie nel sito di puntura, 1 unità di iniezione endovenosa e 1 unità di iniezione intramuscolare sono state regolarmente somministrate prima dell'ablazione con radiofrequenza.Dopo il trattamento, l'addome addominale e l'addome addominale sono stati avvolti in una pressione. 2. Prevenzione e trattamento delle complicanze postoperatorie (1) Emorragia interna: monitoraggio di routine della pressione arteriosa e delle pulsazioni a 6 ore dall'intervento, per piastrine inferiori a 30 × 109 / L, tempo di protrombina prolungato e riduzione della funzione di coagulazione, l'applicazione di farmaci per la coagulazione del sangue postoperatori potenziati deve essere attentamente osservata Cambiamenti nei segni addominali. (2) Pneumotorace: durante l'operazione, l'ago da puntura sotto la guida dell'ultrasuono B dovrebbe evitare di penetrare il più possibile nel torace. Dopo l'intervento chirurgico, osservare se la respirazione è stabile. Se c'è difficoltà nella respirazione, il torace deve essere diagnosticato urgentemente. Se c'è una piccola quantità di pneumotorace e la respirazione è stabile. Può essere assorbito da solo.Se la compressione polmonare supera il 30% o la respirazione è evidente, la puntura deve essere somministrata immediatamente.Se viene rilevato lo pneumotorace tensivo, il drenaggio chiuso toracico deve essere somministrato immediatamente. (3) Ascesso epatico: somministrati abitualmente antibiotici ad ampio spettro 5 giorni dopo l'intervento chirurgico, specialmente per quelli con suscettibilità al diabete, in particolare l'anti-infezione. Se viene rilevato un ascesso epatico, il pus di drenaggio della puntura, gli antibiotici possono essere utilizzati per lavare l'ascesso e in combinazione con i risultati dei test di coltura batterica e di sensibilità ai farmaci, vengono somministrati antibiotici sensibili. (4) danno all'organo cavo: danni all'organo cavo possono verificarsi perdite interne o perdite. Per quelli con una storia di chirurgia dell'organo addominale, durante l'intervento chirurgico si può evitare un'eccessiva copertura del tumore sottocapsulare che può aderire all'organo cavo. Se c'è una perdita interna o una perdita dell'organo danneggiato, devono essere somministrati la decompressione gastrointestinale, la nutrizione ad alta vena, l'anti-infezione e, in base alla natura dell'angiografia gastrointestinale, dell'angiografia della fistola, della perdita, l'espettorato è chiaramente definito e in base allo stomaco, Diverse parti dell'intestino tenue e del colon sono state trattate con drenaggio, riparazione chirurgica e resezione chirurgica. (5) febbre, vomito, dolore locale: sono complicanze comuni e possono essere trattate in modo sintomatico. Tuttavia, per i pazienti con varici esofagee, in caso di vomito grave, deve essere controllato in tempo per evitare la rottura delle varici del tratto gastrointestinale superiore. In breve, il controllo rigoroso delle indicazioni, la competenza nelle tecniche operative e un'attenta osservazione e trattamento preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio sono la chiave per prevenire complicazioni dell'ablazione percutanea a radiofrequenza del cancro del fegato.