Procedura di Miles

La chirurgia di Miles viene utilizzata per il trattamento chirurgico del cancro del retto. Il cancro del retto include il cancro tra la linea del dente e la giunzione rettosigmoide ed è uno dei tumori maligni più comuni nel tratto digestivo. Il carcinoma del retto ha una posizione bassa ed è facilmente diagnosticabile mediante esame rettale digitale e sigmoidoscopia. Tuttavia, a causa della sua profonda cavità pelvica, l'operazione è difficile, non è così facile curare completamente il cancro del colon e il tasso di recidiva locale è elevato. Il carcinoma del retto medio e inferiore è vicino allo sfintere anale ed è difficile mantenere l'ano ed è anche un problema difficile in chirurgia. Nel carcinoma del colon-retto in Cina, il tumore del retto rappresenta dal 60% al 75% e oltre l'80% del carcinoma del retto è accessibile mediante esame rettale, pertanto è necessario prestare attenzione all'esame rettale digitale. Inoltre, il tumore del retto è più comune nei giovani in Cina che nei paesi stranieri, pertanto le caratteristiche epidemiologiche del carcinoma del retto nei giovani dovrebbero essere pienamente comprese e la possibilità di carcinoma del colon-retto non deve essere trascurata a causa della giovinezza. La resezione radicale è ancora il principale trattamento per il cancro del retto: secondo il tumore, la radioterapia preoperatoria e postoperatoria, la terapia chimica e l'immunoterapia possono migliorare l'effetto curativo. Il principio della chirurgia del cancro del retto è quello di rimuovere i segmenti distali e prossimali dell'intestino, incluso il tumore.Intestino distale dovrebbe essere asportato di almeno 3-5 cm, insieme ai linfonodi che possono essere metastatizzati attorno ad esso e ai tessuti e organi circostanti che possono essere invasi. Se l'utero è stato invaso, la parete vaginale può essere rimossa contemporaneamente. Per quelli con metastasi epatiche isolate, la corrispondente epatectomia o resezione del cuneo viene eseguita contemporaneamente alla resezione radicale del cancro del retto. Lo scopo della resezione chirurgica comprende la parte inferiore del colon sigmoideo e il suo mesentere e retto, l'arteria mesenterica inferiore e i linfonodi circostanti, il muscolo levatore ani, il grasso nella fossa rettale, il canale anale e la pelle intorno all'ano di circa 5 cm di diametro e tutti gli sfinteri anali. L'estremità prossimale del colon sigmoideo è un ano artificiale permanente nella parete addominale inferiore sinistra. La chirurgia è caratterizzata dalla resezione completa della lesione e da un'alta percentuale di guarigione, che è la chirurgia standard per il carcinoma del retto inferiore. Lo svantaggio è che la lesione chirurgica è grande ed è necessario un ano artificiale permanente. L'operazione consisteva in due gruppi chirurgici, l'addome e il perineo, che sono stati eseguiti in sequenza o contemporaneamente. Trattamento delle malattie: cancro del retto indicazioni L'intervento chirurgico di Miles è adatto per il cancro del retto entro 7-8 cm sopra la linea del dente. Controindicazioni Se l'ostruzione del paziente è ovvia, si consiglia di eseguire un'operazione di secondo stadio e la colostomia deve essere eseguita in anticipo.Dopo aver rimosso l'ostruzione, viene eseguita la resezione. Preparazione preoperatoria 1. Spiegare al paziente il motivo per cui deve essere eseguita la colostomia (ano artificiale) che, se maneggiato correttamente, può ancora adattarsi alla vita normale. È meglio presentare un paziente colostomico in grado di vivere normalmente. Parlare con lui è più convincente. 2. Cerca di migliorare le condizioni generali del paziente, come correggere l'anemia, l'emoglobina deve essere superiore a 12 g; se le proteine ​​sieriche sono troppo basse o la perdita di peso è significativa, la nutrizione endovenosa deve essere eseguita per prima. 3. Le pazienti di sesso femminile devono sottoporsi a un esame vaginale per scoprire se vi sono infiltrazioni di cancro. Coloro che hanno bisogno di rimuovere la parete posteriore della vagina dovrebbero lavarla ogni giorno per 2 giorni prima dell'intervento. 4. Il tumore con una posizione fissa più bassa, o il tumore si trova nella parete anteriore del retto e presenta sintomi urinari.È necessario eseguire la cistoscopia e l'ureterografia retrograda o la pielografia endovenosa per capire se c'è qualche invasione del sistema genito-urinario. 5. Dopo l'anestesia, posizionare il catetere secondo una rigorosa tecnica asettica, preferibilmente con un catetere a palloncino Foley, quindi fissare lo scroto e il pene (insieme al catetere) all'interno della coscia destra con un cerotto adesivo. Il catetere è collegato all'operazione. Sotto la bottiglia. 6. Tutti i pazienti devono stimare la posizione della colostomia in posizione supina, posizione seduta e in piedi e fare un segno: è meglio iniettare un po 'di inchiostro per la disinfezione per evitare un posizionamento errato durante il funzionamento. Procedura chirurgica 1. Allineare l'addome inferiore destro medio vicino all'incisione della linea mediana, dall'ombelico 2 ~ 4 cm, fino alla sinfisi pubica. Dopo essere entrato nella cavità addominale, il paziente è stato esaminato per la presenza o l'assenza di metastasi del cancro nella cavità addominale. Innanzitutto, tocca il fegato per l'indurimento, quindi controlla la presenza di metastasi linfonodali nei vasi iliaco addominale anteriore, mesenterico inferiore e inferiore. Infine, viene accertata l'entità del tumore e dei suoi dintorni. Se si determina che può essere rimosso, l'intestino tenue viene spinto fino all'addome con un tampone di garza salino umido per esporre completamente il campo chirurgico. Usa delle strisce di garza per forare l'intestino all'estremità prossimale del tumore. Sollevare il colon sigmoideo, tirare verso il lato destro, tagliare lungo il fianco sinistro del mesenterico sigmoideo e del colon discendente del colon discendente ed estendere alla cavità pelvica fino alla depressione della vescica rettale (la femmina è la depressione dell'utero retto). Il peritoneo pelvico è separato a sinistra per rivelare l'uretere sinistro, i vasi spermatici o i vasi sanguigni ovarici per evitare lesioni. Il mesenterico sigmoide libero a destra della biforcazione dell'aorta addominale, presta attenzione alla separazione e alla rimozione dei linfonodi vicino all'anastomosi sinistra. 2. Girare il colon sigmoideo sul lato sinistro e tagliare la radice destra del mesentro sigmoideo allo stesso modo, fino alla radice dell'arteria mesenterica inferiore, fino alla vescica rettale, incontrare l'incisione controlaterale e riconoscere la destra La direzione dell'uretere laterale. 3. La vena mesenterica inferiore viene esposta sul lato destro della radice dell'arteria mesenterica inferiore e, dopo aver iniettato un farmaco antitumorale (generalmente 5-Fu 250 mg), due tubi vengono legati con una linea medio assorbente. Quindi utilizzare tre emostati per bloccare l'arteria mesenterica inferiore (due estremità prossimali, un'estremità distale), quindi legare due linee con linee di non assorbimento. Se è stato riscontrato che i linfonodi mesenterici sigmoidi sono ingrossati e duri, e vi è una sospetta metastasi del cancro, la radice dell'arteria mesenterica inferiore dovrebbe essere ligata. Durante la legatura, occorre prestare attenzione per evitare danni all'uretere. 4. Entra nello spazio tibiofibolare anteriore prima della cresta iliaca e separa bruscamente il lato dorsale del retto libero dal pavimento pelvico sotto visione diretta, oltre la polvere ossea della coda. Attualmente si ritiene che la resezione radicale del carcinoma del retto dovrebbe includere tutte le membrane mesorettali o almeno 5 cm della membrana mesorettale sotto il tumore, quindi si chiama escissione mesorettale totale (TME), poiché le cellule tumorali residue nel mesoretto sono locali postoperatori Una delle principali cause di recidiva. In passato, dissezione smussata a mano, facile da strappare il mesangio rettale, con conseguente resezione incompleta, fare attenzione a non danneggiare il plesso venoso anteriore. In caso di forti emorragie, la pressione può essere riempita prima con un tampone di garza, quindi con un dito che preme il foro della vena sulla superficie dell'omero e quindi inchiodata con uno speciale chiodo in acciaio inossidabile per ottenere un soddisfacente effetto emostatico. Se non è presente un chiodo in acciaio inossidabile, può essere riempito con una garza di sale caldo per fermare l'emorragia. 5. Sollevare il retto su e indietro e separare la parete anteriore del retto con le forbici, il coltello elettrico o la spogliarellista per separarlo dalla vescica, dal vaso deferente, dalla vescicola seminale e dalla parete posteriore della prostata (le donne dovrebbero separare il retto dalla parete posteriore della vagina). 6. Separare i legamenti rettali su entrambi i lati. Il retto viene sollevato verso sinistra e viene esposto il legamento rettale destro. Dopo il serraggio con due emostati curvi lunghi, la legatura viene tagliata (anche l'arteria rettale inferiore viene ligata). Si deve prestare attenzione per evitare lesioni all'uretere durante il serraggio o la legatura. Il legamento rettale sinistro è stato quindi trattato nello stesso modo. Il retto è separato dal piano muscolare dell'ano levatore. 7. Sul lato sinistro dell'incisione originale, equivale alla giunzione 1/3 centrale ed esterna della colonna vertebrale iliaca anteriore superiore e dell'ombelico (cioè il segno di stomia prima dell'intervento chirurgico). È stata eseguita un'incisione circolare con un diametro di circa 2,5-3 cm per rimuovere l'aponeurosi della pelle, del tessuto sottocutaneo e del muscolo obliquo addominale. I muscoli obliqui intra-addominali e i muscoli addominali trasversali erano separati dalla direzione delle fibre muscolari e il peritoneo veniva inciso. Utilizzare un emostato diritto dentato per estendere nella cavità addominale dallo stoma, bloccare il sigmoide prossimale che è programmato per essere reciso, quindi tenere un emostato sul lato distale per tagliare il sigmoide tra i due morsetti. Il colon sigmoideo prossimale viene estratto dallo stoma ed estratto da circa 4 a 6 cm all'esterno dell'addome per l'ano artificiale. Oppure, secondo l'approccio di Goligher, il colon sigmoideo prossimale viene introdotto attraverso il tunnel retroperitoneale nel sito dello stoma. Il più grande vantaggio della colostomia extraperitoneale è che la sezione dello stoma viene rimossa extraperitoneale, eliminando lo spazio paracolico tra i due punti ed eliminando il potenziale rischio di paralisi nell'intestino tenue. Poiché il peritoneo coperto ha un certo effetto protettivo, può resistere al verificarsi di retrazione, prolasso e paralisi dello stoma e può ridurre le complicanze come ostruzione, stenosi ed edema. 8. L'estremità prossimale del colon è temporaneamente protetta da una garza, mentre l'estremità distale del colon viene suturata con una spessa linea non assorbente, in modo che il moncone sia incorporato nell'intestino e quindi avvolto con una garza o guanti di gomma. al suo interno. 9. Quando il colon sigmoideo e il retto sono stati rimossi dal gruppo di chirurgia perineale, la cavità addominale è stata sciacquata con soluzione salina calda. Dopo la completa emostasi, il peritoneo su entrambi i lati della cavità pelvica è stato continuamente suturato con un budello di cromo 1-0 per ricostruire il pavimento pelvico. 10. Il grasso della parete del colon prossimale e il peritoneo, la fascia e il tessuto sottocutaneo sono stati ciascuno suturati con una piccola linea di non assorbimento. Il colon estratto dall'addome era ancora bloccato con un emostato dentato e rilasciato 24 ore dopo l'intervento chirurgico. 11. Attualmente, le suture aperte vengono spesso utilizzate nella colostomia. Cioè, l'estremità del colon che è stata bloccata dal morsetto dell'emostato dentale viene rimossa Dopo la disinfezione e l'emostasi con mercurio rosso, l'intero strato del bordo della parete intestinale e la pelle circostante vengono suturati a intermittenza con un budello di cromo 1-0, un ago separato da 1 cm. . 12. Una volta completata la chirurgia dell'ano artificiale, disinfettare immediatamente la sacca dell'ano artificiale monopezzo o due pezzi: può prevenire l'infezione della ferita e ridurre l'onere della cura. 13. Il mesentro sigmoideo prossimale è stato suturato al peritoneo dello strato di parete laterale con una sottile linea non assorbente per prevenire le emorroidi interne postoperatorie. Infine, l'intestino tenue viene riportato nella posizione normale e l'omento viene tirato verso il basso sull'intestino tenue in modo che l'intestino tenue non entri in contatto con l'incisione della parete addominale per prevenire l'adesione intestinale postoperatoria. L'incisione è suturata a strati. 14. Quando il gruppo di chirurgia addominale ha completamente separato il retto, il gruppo di chirurgia perineale inizia l'intervento. Prima usa un pezzo di garza asciutta da inserire nel retto, quindi usa una spessa linea non assorbente attorno al bordo dell'ano per fare una sutura della borsa, chiudi l'ano. Quindi eseguire un'incisione fusiforme da 2 a 3 cm dall'ano, dalla parte anteriore alla metà del perineo, di nuovo alla punta del coccige. 15. Tagliare la pelle e il tessuto sottocutaneo e legare il punto sanguinante. Trattenere i lati dell'incisione cutanea sul lato anale con una pinza per tessuti e avvolgere l'ano. Tenere le pinze per tessuti, tirare l'ano dall'altro lato, utilizzare l'uncino per estrarre il bordo esterno dell'incisione verso l'esterno, continuare a separare lungo il bordo mediale della tuberosità ischiatica e del gluteo massimo e rimuovere il grasso del retto ischiatico, esponendo il levatore e il muscolo. Legatura dell'arteria anale. 16. Spingere in avanti il ​​retto anorettale, tagliare il legamento anale del talus davanti alla punta del coccige ed esporre il muscolo levatore dell'ano. 17. Utilizzare la mano sinistra per inserire lo spazio rettale posteriore sopra il muscolo anulare levatore e tirare il muscolo coccigeo della tibia sinistra verso il basso, in modo che il muscolo tibiale anteriore sinistro sia esposto più chiaramente. Tagliarlo con un coltello elettrico vicino all'attacco esterno. Legatura dei punti sanguinanti. Quindi utilizzare lo stesso metodo per tagliare il coccigeo dell'omero destro con un coltello elettrico. 18. Il retto anorettale fu tirato in avanti, e la parete della fascia pelvica fu aperta con un coltello elettrico, le dita furono separate e dilatate nello spazio omerale anteriore per incontrare il gruppo di chirurgia addominale. Il colon sigmoideo distale e il retto vengono quindi estratti dall'incisione e il muscolo uretrale rettale e parte del muscolo puborettale vengono recisi. Negli uomini, l'uretra deve essere accuratamente separata in base alla posizione dell'uretra contrassegnata dal catetere a permanenza per evitare danni alla membrana uretrale; nelle donne, il retto deve essere separato dalla vagina. Questo rimuove l'ano, il retto e il colon sigmoideo dal perineo. Dopo che la ferita pelvica è stata accuratamente lavata e l'emostasi, nella ferita sono stati posizionati due drenaggi a doppia cannula e ciascuno di essi è stato colpito su entrambi i lati dell'incisione. L'incisione cutanea perineale è stata suturata con una linea non assorbibile. Negli ultimi anni, alcune persone hanno progettato un sottile o gluteo massimo per sostituire lo sfintere e l'ano artificiale nidificato.In caso di rimozione dello sfintere anale, il sigmoide prossimale viene posizionato sull'incisione perineale nell'operazione Miglia. , angioplastica sfinterica a uno o due stadi. Sebbene al momento vi siano buone notizie di efficacia, i tempi di follow-up sono brevi e devono essere riassunti. Se il cancro del retto invade gli organi pelvici, la resezione radicale non può essere eseguita con la chirurgia Miles, ma il paziente è in buona salute e può subire un intervento chirurgico prolungato.È possibile rimuovere la resezione viscerale pelvica degli organi pelvici, cioè rimuovere tutti gli organi e i linfonodi, incluso il retto. Colon sigmoideo, utero, vagina o prostata e vescica intera, ed eseguono diversione urinaria, chirurgia della vescica ileale (Bricker diversione urinaria). Le indicazioni per questa operazione devono essere rigorosamente controllate, poiché l'intervento chirurgico ha un impatto maggiore sul paziente e anche la sopravvivenza del paziente è estremamente scomoda. Se il paziente non è in grado di eseguire un intervento chirurgico Miles o resezione primaria e anastomosi a causa di vecchiaia, debolezza, ecc., È possibile sottoporsi a resezione transaddominale e colostomia permanente (chirurgia di Hartmann). Cioè, il tumore viene resecato attraverso l'addome, il retto distale viene chiuso e il colon prossimale viene estratto per formare un ano artificiale. Il vantaggio di questo metodo è che l'operazione è semplice e rapida, il sanguinamento e le complicanze sono pochi e il periodo di recupero è breve. Lo svantaggio è la scarsa radicalità. complicazione Ritenzione urinaria Dopo le Miglia, tutti i pazienti presentavano vari gradi di ritenzione urinaria, in particolare dopo resezione viscerale pelvica posteriore o resezione estesa dei linfonodi iliaci pelvici laterali. Le ragioni sono: 1 danno all'apporto del nervo vescicale: manifestato come rilassamento del detrusore, contrazione del collo vescicale e sensazione di gonfiore della vescica scomparsi. La misurazione della pressione della vescica ha rilevato che quando si riempiva la vescica, la pressione aumentava, la capacità della vescica aumentava e spesso non c'era gonfiore della vescica e sensazione di caldo e freddo. Nella maggior parte dei casi, quando il catetere è alloggiato, la vescica non viene gonfiata e l'infezione del tratto urinario è rigorosamente controllata, la tensione muscolare del detrusore può essere parzialmente ripristinata.Dopo 2 o 3 settimane, se l'urina urina, il muscolo della parete addominale può essere contratto e pubico. Pressurizzata a mano, la vescica può essere svuotata in modo soddisfacente, formando una cosiddetta vescica neurogena autonoma: l'urina residua finale diminuisce gradualmente entro 60 ml. 2 spostamento posteriore della vescica: dopo la resezione rettale, una grande cavità viene lasciata davanti all'omero nella parte posteriore del bacino.In posizione supina, la vescica viene inclinata all'indietro e verso l'omero anteriore a causa della mancanza di supporto, in modo che la vescica e l'uretra L'angolo è più pronunciato del normale. Quando il paziente lascia il letto, a volte la disuria può migliorare, quindi il paziente deve essere incoraggiato a urinare nella proposta o in piedi. 3 La parte inferiore della vescica e il suo danno al sistema nervoso: questo può causare la perdita temporanea della forza contrattile da parte del muscolo urinario.Se si tratta di una lesione lieve, come la presenza del catetere da 7 a 14 giorni dopo l'intervento, la forza di contrazione della vescica tornerà spesso alla normalità. 2. Complicanze della colostomia (1) retrazione: questa è una rara complicanza precoce, più comune nella parete intestinale e nel metodo di sutura aperta peritoneale, il motivo principale per la retrazione è il colon e il suo mesentere estratto dalla parete addominale durante l'intervento chirurgico è troppo corto o la tensione è troppo bassa Alta a causa di. In caso di lieve retrazione, quando la mucosa sul bordo dello stoma è ancora visibile, la medicazione e l'espansione delle dita vengono utilizzate per prevenire la stenosi.Se la stenosi è grave, la bocca deve essere ricostruita. In caso di grave retrazione, il bordo dello stoma non può essere visto o ci sono segni di irritazione peritoneale locale e deve essere trattato immediatamente. Le suture aperte non devono essere eseguite in pazienti con ostruzione del colon o scarsa preparazione intestinale. (2) necrosi ischemica: più dovuta ad altre complicazioni dopo la fusione, come espettorato, prolasso e stenosi, ecc., Che influenzano la circolazione sanguigna dell'arteria cerebrale media. La necrosi è per lo più limitata, di solito a pochi centimetri dal lato mesenterico dello stoma, l'osservazione della presenza di luce, la mucosa si auto-necrosi, si sviluppa dal tessuto di granulazione o dall'auto-guarigione epiteliale. Se il segmento intestinale è ampiamente necrotico, deve essere trattato immediatamente. L'incisione si estende obliquamente verso l'alto dallo stoma e il colon prossimale viene liberato, quindi estratto allo stravaso della parete addominale e l'intestino necrotico viene rimosso. Il metodo di prevenzione dovrebbe essere usato per proteggere l'afflusso di sangue della sezione dello stoma da lesioni accidentali per prevenire lesioni accidentali; il colon tirato e il mesentere non dovrebbero essere tesi o attorcigliati; l'apertura dello stoma della parete addominale non dovrebbe essere troppo piccola per spremere la parete intestinale e il mesentere. . Il trattamento attivo deve essere eseguito in caso di prolasso dell'ostomia acuta per evitare deterioramento e necrosi. (3) stenosi: questa è una complicazione tardiva più comune, più comune nello stoma esterno. Poiché gli intestini vengono estratti dalla parete addominale di circa 3-4 cm, gli strati della parete addominale vengono suturati in modo intermittente con la sierosa, quindi la sierosa viene facilmente stimolata da feci, secrezioni, ecc., Causando serosite, iperplasia infiammatoria del tessuto di granulazione, contrattura cicatrice a lungo termine, Una stenosi anulare che provoca il piano della pelle della colostomia. Se la stenosi si trova sul piano della pelle e può ancora accogliere tutti i mignoli, si espande con le dita ogni giorno e può essere gradualmente migliorata fino a quando non riesce a passare tutti gli indicatori. Se l'area stretta non riesce a passare il mignolo, è necessario utilizzare la riparazione della colostomia e un cerchio di cicatrici e tessuti della contrattura intorno alla colostomia e al piano della pelle vengono rimossi e la parete intestinale e il bordo della pelle vengono suturati a intermittenza con una sottile linea di salsiccia cromata. Se la stenosi è al di sotto del livello della pelle, anche lo strato addominale grave è necessario per la riparazione chirurgica, ma può essere corretto se si espande con le dita. Allo stato attuale, la tendenza alla stenosi è stata notevolmente ridotta dal metodo dello stoma utilizzando mucose e suture cutanee. Chiunque utilizzi una stomia esterna dovrebbe avere un'espansione precoce dopo l'intervento chirurgico. Al fine di prevenire il restringimento. 3. Complicanze delle ferite perineali (1) Ferite perineali: il sanguinamento precoce è causato da emostasi incompleta o distacco della legatura durante l'intervento chirurgico: è più probabile che si verifichino casi di lesione del plesso venoso anteriore. Se c'è più sanguinamento, la trasfusione di sangue non può essere corretta e la chirurgia dovrebbe smettere di sanguinare. In anestesia generale, assumere la posizione della litotomia della vescica bassa, rimuovere tutte le suture, sciacquare la ferita con soluzione salina calda (50 ° C) per rimuovere i coaguli di sangue e controllare il punto di sanguinamento mediante elettrocoagulazione o metodo di sutura e aggiungere drenaggio. Se l'emorragia è ancora difficile da controllare, è possibile utilizzare una garza lunga o una garza iodoforma per riempire la camera anteriore per fermare l'emorragia. Rimosso gradualmente da 5 a 7 giorni dopo l'intervento chirurgico. (2) ritardata guarigione della ferita perineale: le cause più comuni sono l'infezione della ferita, i residui di corpi estranei come la legatura e la porta esterna del drenaggio è troppo piccola. Pertanto, la chirurgia perineale dovrebbe usare un coltello elettrico per fermare il sanguinamento il più possibile per ridurre la ritenzione di corpi estranei. Se c'è ancora un seno perineale profondo nel primo mese dopo l'intervento chirurgico, l'orifizio esterno deve essere ingrandito per un esame dettagliato per rimuovere corpi estranei come tessuto necrotico e legatura e la ferita non sana deve essere raschiata. 4. Ostruzione intestinale acuta Spesso a causa di: 1 fistola intestinale di stomia non sigillata e la parete addominale formata dallo spazio, causando emorroidi interne. Questa complicazione può essere evitata se si utilizza una colostomia extraperitoneale. 2 L'intestino tenue aderisce al colon o al peritoneo pelvico della stomia. Se l'intestino tenue è ben organizzato durante l'intervento chirurgico e l'omento è ben coperto, questa complicazione può spesso essere ridotta. 3 La sutura peritoneale del pavimento pelvico è stata divisa e l'intestino tenue è stato prolasso. Questa complicazione è rara e questa complicazione può essere evitata se il peritoneo del pavimento pelvico viene accuratamente suturato.