Trapianto allogenico di intestino tenue

Il trapianto alogenico di intestino tenue (indicato come trapianto di intestino tenue) iniziò ad essere utilizzato nella pratica clinica nel 1964. A quel tempo, non fu ben risolto in termini di tecnologia di trapianto, rigetto immunitario, infezione e recupero della funzione intestinale, che ostacolò l'ulteriore trapianto di trapianto intestinale. L'applicazione è diventata un successo tardivo nel trapianto di organi di grandi dimensioni. Nel 1990, Grant riportò un caso di trapianto articolare fegato-intestinale sopravvissuto per più di un anno e ritenne che potesse aumentare la tolleranza immunitaria dopo trapianto di fegato e intestino. Successivamente, il Todo degli Stati Uniti ha confrontato il trapianto fegato-intestinale e il trapianto di intestino tenue da solo, ma ha ritenuto che l'operazione tecnica di quest'ultimo sia relativamente semplice e il recupero postoperatorio sia relativamente regolare. Sebbene ci siano stati casi di successo riportati in letteratura, ci sono ancora meno di un migliaio di casi (2003) e i progressi sono molto lenti. Trattare le malattie: indicazioni Il trapianto di intestino tenue è considerato un metodo ragionevole per il trattamento dell'insufficienza intestinale irreversibile, che si riferisce all'equilibrio di acqua ed elettroliti nell'intestino di pazienti la cui relazione anatomica o funzionale non è in grado di mantenere i minimi bisogni nutrizionali dell'organismo. Include la sindrome dell'intestino corto, un'estesa malattia infiammatoria cronica intestinale, una grave malattia vascolare mesenterica, nervi enterici, muscoli e malformazioni intestinali congenite. Controindicazioni Perché il trapianto di intestino tenue è un'operazione complicata. Pertanto, oltre alle controindicazioni generali per la chirurgia addominale maggiore, ha ampie aderenze alla cavità addominale; non è stato adatto per l'applicazione di malattie immunosoppressive; l'alta malnutrizione ha danneggiato gli organi vitali e i pazienti anziani con debolezza (> 50 Anni) dovrebbero essere scelti con cura. Preparazione preoperatoria 1. Preparazione per l'intestino. Al donatore può essere somministrato un agente immunosoppressore come ciclosporina A (CsA), FK506 o simili prima dell'intervento chirurgico. L'intestino può essere preparato con l'uso di lassativi e antibiotici per rimuovere il contenuto intestinale e può essere somministrata una quantità sufficiente di eparina per prevenire la formazione di coaguli di sangue. Tuttavia, è difficile realizzare questi preparativi quando il donatore viene ottenuto da un donatore non cerebrale. 2. L'uso di agenti immunosoppressori. I recettori devono essere trattati con agenti immunosoppressori prima dell'intervento chirurgico e CsA e FK506 possono essere somministrati 1 o 2 giorni prima dell'intervento chirurgico. Gli intestini sono anche preparati per la pulizia e batteriostatici. Le persone malnutrite dovrebbero prima fare supporto nutrizionale preoperatorio. Il giorno dell'intervento sono stati somministrati antibiotici profilattici ad ampio spettro all'inizio dell'operazione.Dopo l'inizio dell'operazione, una grande dose di metilprednisolone 500-1000 mg è stata somministrata per via endovenosa per instillazione continua; CSA o FK506 sono stati somministrati all'inizio dell'operazione. CsA viene somministrato per via endovenosa a 6 mg / (kg · d) (l'effetto dell'iniezione endovenosa è 3 volte superiore a quello della preparazione orale) e vengono somministrate anche prostaglandina E10,6 μg / (kg · min) o ATG (anti-timoglobulina), OKT e simili. Attualmente, FK506 o CsA possono essere utilizzati in combinazione con metilprednisolone, ciproterone e cianidina (bloccante del recettore IL2 umanizzato). Tutti gli immunosoppressori devono essere regolati in base alla concentrazione ematica e ai segni, sintomi e funzionalità epatica e renale del paziente. 3. Prevenzione dell'infezione. Nel caso di applicazioni immunosoppressive, l'incidenza di infezione nei pazienti con trapianto di organi è molto elevata, il punto principale dell'anti-infezione è prevenire l'infezione, tutte le operazioni sono rigorosamente conformi ai requisiti tecnici asettici, rafforzare il sistema di disinfezione e isolamento e applicare antibiotici ad ampio spettro. 4. Promuovere il recupero della funzione intestinale. Lo scopo del trapianto di intestino è quello di creare un nuovo intestino che mantenga le esigenze nutrizionali del corpo e altre funzioni. Indubbiamente, mantenere la nutrizione è la cosa più importante. La funzione di assorbimento dei nutrienti coinvolge molti aspetti, il più importante dei quali è il recupero della morfologia e della funzione della mucosa intestinale. Promuovere il recupero della mucosa intestinale in termini di morfologia e funzione è il problema principale del post-trapianto. La mucosa intestinale è un tessuto resistente all'ischemia, in particolare all'ischemia calda. In Cina, non è possibile evitare completamente l'ischemia termica del cadavere. A tal fine, dobbiamo cercare di ripristinare la mucosa dell'intestino al processo di degenerazione e rigenerazione alla normalità. Dopo un'ischemia calda tollerabile (<6min) e un tempo ischemico totale (<17 ore), la funzione di assorbimento è cambiata e la sua funzione di assorbimento è stata significativamente ridotta entro 2 settimane dall'intervento e ha iniziato a riprendersi a 4 settimane. Mostra un processo dalla degenerazione dell'infiammazione alla riparazione e rigenerazione alla normalità, che dura circa 2 mesi. Più lungo è il tempo ischemico, più lento o addirittura impossibile recuperare la sua funzione. Pertanto, durante l'intervento chirurgico è necessario ridurre al minimo i tempi di ischemia calda e recupero della circolazione sanguigna. Il test di assorbimento di xilosio è un metodo efficace per rilevare la funzione di assorbimento intestinale. La nutrizione parenterale è il principale percorso nutrizionale prima del ripristino della funzione intestinale.Dopo l'inizio della nutrizione enterale, la nutrizione parenterale può essere lentamente rimossa fino a quando la nutrizione enterale non può essere completamente fornita. In teoria, la glutammina è un nutriente essenziale per i tessuti della mucosa intestinale, può aiutare a riparare la mucosa intestinale. Quando la peristalsi intestinale viene ripristinata, può essere lentamente infusa dall'alta digiunostomia. L'assorbimento degli aminoacidi precoci è migliore del glucosio e dei grassi. Sono adatti i preparati intestinali in cui un amminoacido è una fonte di azoto. Il chimo può stimolare la rigenerazione dei villi della mucosa ed è necessario somministrare una dieta orale in tempo. L'alimentazione intestinale può favorire la proliferazione delle cellule della mucosa intestinale, il che è benefico per mantenere la funzione di barriera della mucosa intestinale. Quando la funzione di barriera della mucosa intestinale è disordinata, è facile avere i batteri intestinali inclini a causare una reazione infiammatoria sistemica, sepsi e indurre il rigetto. si è verificato. Procedura chirurgica Il trapianto di intestino tenue non è un'operazione qualitativa, può essere un singolo trapianto di intestino tenue o può essere combinato con altri organi. Il più comune è il trapianto di articolazione fegato-intestinale. A causa dell'applicazione a lungo termine della nutrizione parenterale, in letteratura si riportano danni al fegato per insufficienza. Il numero di trapianti intestinali è uguale a quello del trapianto di fegato e cistifellea. Come altri trapianti di organi, l'intera operazione può essere suddivisa in chirurgia del donatore, chirurgia del ricevente e gestione perioperatoria. Ora presenterò un trapianto individuale di intestino tenue. 1, chirurgia del donatore Il donatore ideale dovrebbe essere di età simile, simile nella forma del corpo e dello stesso sesso, in modo che il volume, la lunghezza e il diametro dell'intestino trapiantato siano gli stessi di quelli dell'ospite. È necessario avere lo stesso gruppo sanguigno ed è meglio eseguire il test HLA e il test linfatico. Tuttavia, quando un donatore di morte non cerebrale viene utilizzato in condizioni in cui l'attuale donatore è difficile, è difficile farlo, ma il gruppo sanguigno deve essere lo stesso. (1) Al fine di ridurre il tempo di ischemia calda e ottenere l'intestino, il gruppo operatorio dovrebbe cooperare strettamente e muoversi rapidamente. In primo luogo, una grande quantità di iodoforo fu versata nella parete addominale del donatore per disinfettare la pelle, e fu fatta una grande incisione di "dieci". Immediatamente dopo essere entrato nella cavità addominale, fu posta una grande quantità di ghiaccio tritato sterile. (2) L'aorta superiore dell'arteria radiale è stata separata e l'addome inferiore è stato legato. Immediatamente, il catetere è stato inserito nel catetere a una temperatura di 120 cm H2O a una pressione di 120 cm H2O a 4 ° C, e quindi versato in una soluzione UW (soluzione dell'Università del Wisconsin). (3) L'aorta addominale è stata bloccata mediante legatura sotto il braccio e il perfusato è stato iniettato retrogrado nell'arteria mesenterica superiore (SMA). Quindi, il peritoneo è stato tagliato lungo il colon destro e il colon sinistro e sono state raccolte l'intera milza intestinale, la milza, il pancreas, il duodeno e lo stomaco. I legamenti epatici e duodenali sono stati bloccati nell'ilo epatico e le navi renali sono state tagliate da entrambe le mascelle. L'aorta e la vena cava inferiore sopra e sotto il segmento dell'arteria mesenterica superiore sono state tagliate, il piloro e il duodeno sono stati chiusi con morsetto vascolare. E tagliato. L'intero intestino tenue, il pancreas, la milza, ecc. Sono stati prelevati e immersi in una soluzione di CUW a 4 °, il catetere è stato reinserito dal segmento aortico e sono stati iniettati circa 1000 ml di soluzione di UW. È stato necessario completare il lavaggio del letto vascolare mesenterico in un breve periodo di tempo, e l'intestino tenue e il suo intestino tenue Il mesentere dovrebbe essere privo di sangue e si dovrebbe ottenere l'intero intestino tenue e gli organi vicini, che in genere impiegano circa 10 minuti. Gli intestini e simili vengono trasferiti nella sala operatoria per ulteriori elaborazioni. La SMA isolata ha un pezzo aortico di Carrel nell'apertura e la vena mesenterica superiore (SMV) è separata nella vena porta, avendo cura di prevenire la scheletrizzazione vascolare, ma il ramo laterale e il tessuto circostante devono essere puliti. (4) I vasi mesenterici tagliati devono essere arrestati correttamente. Il pancreas, il duodeno e il digiuno prossimale furono rimossi e l'ileo distale era di 50 cm ciascuno, lasciando l'intestino tenue da 3 a 4 m. Sono state aperte entrambe le estremità dell'intestino e una soluzione di kanamicina 2 g di 0, 5% metronidazolo 100 ml a 4 ° C è stata utilizzata per la perfusione del lume intestinale e la soluzione UW è stata perfusa. L'intero processo di vestizione dell'intestino deve essere immerso in liquido 4 ° CUW e prestare attenzione a mantenere la temperatura del liquido a 4 ° C, rigorosamente secondo la tecnica asettica. 2, chirurgia del recettore A seconda della complessità delle lesioni intra-addominali del paziente, la chirurgia viene avviata diverse ore prima o contemporaneamente al consolidamento del donatore.È generalmente richiesto che il letto di trapianto del ricevente sia completato prima che il donatore sia adeguatamente preparato per abbreviare il tempo ischemico del donatore. Non permettere alla salsiccia preparata di attendere la preparazione del letto del recettore. Le incisioni sono state selezionate come richiesto e la maggior parte delle incisioni sono state eseguite con una lunga incisione nell'addome per facilitare l'estensione verso l'alto, verso il basso, a sinistra e a destra. Dopo l'addome, la fistola intestinale che deve essere rimossa viene prima rimossa. Oltre all'embolizzazione dell'MSV, è necessario prestare attenzione alla conservazione e alla conservazione della parte residua della vena mesenterica superiore. Osservare lo spessore e la lunghezza residua della vena, considerare se può essere utilizzata per l'anastomosi e quindi prendere in considerazione altri passaggi. Nella scelta dei metodi chirurgici per il trapianto di intestino tenue, la considerazione principale è il ritorno venoso mesenterico; la lunghezza dell'intestino; l'anastomosi dell'intestino e dell'intestino ricevente è il completamento della prima fase o il completamento della fase. Ritorno della vena mesenterica: di solito devono essere anastomizzati solo i principali vasi sanguigni dell'arteria e della vena.L'anastomosi dell'arteria è adatta solo per la posizione dell'anastomosi.È conveniente operare e garantire un sufficiente apporto di sangue. L'anastomosi della vena deve essere considerata come il sistema della vena porta o il sistema della vena sistemica, che è conveniente da esporre e ha una posizione superficiale, come i comuni vasi iliaci. Non ci sono grosse difficoltà nel funzionamento tecnico, come il trapianto di ectopia renale. Tuttavia, il principale svantaggio è che il flusso sanguigno mesenterico ritorna direttamente al sistema venoso del corpo. I nutrienti e alcuni fattori nel sangue reflusso non possono entrare direttamente nel fegato, il che è sfavorevole per il fegato e la nutrizione. Il sangue venoso mesenterico contiene una grande quantità di ammoniaca ed entra direttamente nella vena del corpo. Dopo che il sistema è facile da causare iperammonemia. Pertanto, la maggior parte degli studiosi sostiene che il sangue venoso mesenterico dovrebbe essere riflusso al sistema portale per entrare nel fegato. Per questo motivo, i vasi sanguigni per il mesentere e i vasi sanguigni dell'ospite di solito hanno le seguenti quattro forme: 1 L'arteria mesenterica superiore e la vena sono rispettivamente abbinate all'arteria iliaca comune, alla vena iliaca comune o all'aorta addominale e alla vena cava inferiore dell'ospite. Il flusso sanguigno venoso ritorna direttamente al sistema venoso sistemico. 2 Il donatore MSV e l'host MSV eseguono l'anastomosi end-to-end o side-to-side opposta, a seconda del calibro MSV dell'ospite. Il donatore MSA e l'anastomosi planare dell'arteria renale dell'ospite inferiore dell'ospite inferiore, a condizione che l'MSV dell'ospite possa essere utilizzato per l'anastomosi, questa procedura non è difficile e il reflusso venoso è ragionevole e ne viene utilizzato di più. 3 L'MSV intestinale e la vena portale dell'ospite eseguono l'anastomosi end-to-side, l'MSA e l'aorta addominale dell'ospite eseguono l'anastomosi end-to-side. Questa procedura non è adatta per l'uso quando il MSV dell'ospite è adatto per l'anastomosi. Il flusso inverso della vena è diretto e l'accesso diretto alla vena porta è un vantaggio, tuttavia l'intero pancreas e il duodeno devono essere sollevati verso l'interno e il raggio d'azione è leggermente più ampio. L'MSA deve essere adattato di conseguenza al piano dell'aorta addominale superiore, il che aumenta l'operazione. difficoltà. 4 In alcuni casi, la milza splenica dell'ospite viene asportata e MSA e MSV dell'intestino sono abbinati alla milza e al moncone venoso. Gli esperimenti su animali e le applicazioni cliniche hanno questo tipo di chirurgia, lo svantaggio è che l'arteria della milza, il diametro delle vene è piccolo, la circolazione sanguigna è insufficiente ed è facile avere una stenosi anastomotica. Soprattutto non per gli adulti. Indipendentemente dal sito dell'anastomosi, si dovrebbero prendere in considerazione l'anastomosi della nave ospite e la nave stessa. C'è abbastanza afflusso di sangue arterioso? La vena può invertire il flusso sanguigno senza causare congestione? Il donatore MSV e MSA dovrebbero di solito essere usati. Il diametro del tubo deve prevalere. L'anastomosi vascolare era continuamente valgo e anastomizzata con una linea polimerica 5-0. Prestare attenzione a prevenire la formazione di coaguli di sangue durante il funzionamento e cercare di evitare perdite di sangue e riempimento di aghi. In caso di anastomosi, si preferisce generalmente la prima anastomosi della vena: quando viene eseguita l'anastomosi, il plasma viene infuso a 4 ° C dall'arteria e la soluzione UW di conservazione nel vaso sanguigno intestinale viene esclusa dal vaso sanguigno e non ritorna al sistema circolatorio del recettore. Poiché l'intero intestino può essere riempito con 1400-1800 ml di sangue, l'anestesista deve essere informato prima del ciclo di apertura per pre-riempire il volume del sangue per evitare un'ipovolemia improvvisa. Se l'anticoagulante viene applicato dopo l'intervento chirurgico dovrebbe essere basato sull'ambito del trauma del campo chirurgico e sul grado di trasudamento, nonché sulle condizioni di coagulazione del paziente. Di solito, quando il volume del sangue è sufficiente e l'operazione anastomotica è soddisfacente, non è generalmente necessario applicare anticoagulante dopo l'intervento chirurgico. Lunghezza dell'intestino: era un problema con più discussioni: maggiore è la lunghezza, più tessuto linfoide contiene e maggiore è la probabilità che sia diversa. E a volte è fornito dal corpo vivente e la lunghezza è ridotta in una certa misura. Tuttavia, vale la pena considerare se la lunghezza dell'intestino trapiantato può mantenere la nutrizione dopo l'intervento chirurgico e se anche la funzione dell'intestino può essere completamente recuperata. Vale la pena considerare anche l'esperienza clinica al momento non è sufficiente ed è ancora inconcludente su quanto tempo è appropriato. È stato riferito che il donatore vivente è lungo solo 60 cm e il cadavere è principalmente un trapianto di intestino tenue. Nei primi casi, il trapianto di intestino tenue era il caso principale, ma in pazienti senza colon, la diarrea era spesso aggravata dopo l'intervento chirurgico. Pertanto, i pazienti senza colon possono essere trapiantati nell'intestino tenue insieme all'ileo, al cieco, al colon ascendente o più colon, che favorisce l'assorbimento del liquido per ridurre la diarrea, ma aumenta il rischio di traslocazione e infezione batterica. La maggior parte degli autori disapprova il trapianto di due punti. L'anastomosi intestinale viene completata nella prima o nella seconda fase: nell'esperimento su animali, la seconda fase viene utilizzata per completare il trapianto. Nella prima fase dell'operazione, viene prima fornita l'anastomosi delle arterie e delle vene e la dislocazione temporanea delle due estremità dell'intestino è utile per l'osservazione e la ricerca sperimentale.In seguito, dopo la conferma della sopravvivenza dell'intestino, la seconda fase dell'intervento completerà il trapianto dell'intestino e dell'intestino ricevente. Anche se clinicamente, è necessario anche l'alimentazione e l'osservazione, tuttavia, se si utilizza un intervento chirurgico secondario, soprattutto dopo l'applicazione di più agenti immunosoppressivi e ormoni adrenocorticali, avrà un effetto sul controllo delle infezioni e della guarigione dell'incisione. Pertanto, ora è più di una fase per completare l'anastomosi tra l'intestino e l'intestino ospite. Tuttavia, per il tratto intestinale, lo stoma di intubazione può essere realizzato all'estremità prossimale e l'estremità distale dell'intestino viene fatta essere un'anastomosi laterale o laterale con l'intestino ospite, e quindi lo stoma esterno viene emesso come una finestra di osservazione. L'ileostomia terminale può essere ripristinata e chiusa dopo un periodo prolungato di rigetto acuto e l'assorbimento è migliorato, in genere viene eseguito circa 6 mesi dopo il trapianto. complicazione Le complicanze dopo il trapianto di intestino tenue comprendono rigetto, infezione e diarrea oltre a complicanze dopo un intervento chirurgico addominale generale. Rifiuto (rejeerion) (1) Malattia dell'ospite GVHD rispetto all'ospite: la GVHD è una risposta da donatore a ospite nel trapianto di organi ed è più comune nel trapianto di midollo osseo e nel trapianto intestinale. La GVHD è più comune negli esperimenti su animali modello murino. L'incidenza è inferiore nei casi clinici. Si manifesta principalmente come sintomi sistemici, eruzione cutanea. Le sezioni patologiche dell'eruzione cutanea possono mostrare infiltrazioni linfocitiche alla giunzione della corteccia e dello strato epidermico con degenerazione delle cellule basali. (2) Rifiuto acuto: a causa della presenza di più tessuto linfoide nella parete intestinale e nel mesentere, l'incidenza del rigetto del trapianto di intestino tenue è maggiore. La 7a Conferenza internazionale sul trapianto di intestino tenue (2001) ha riportato un totale di 656 casi di trapianto di intestino tenue registrato a livello globale, con un tasso di rigetto dell'88%. Todo ha riferito che l'incidenza del rigetto era pari al 93,8% (15/16) in 15 casi e 16 trapianti di intestino, con un tasso di incidenza dell'87,5% (14/16) nel primo mese dopo l'intervento e del 28,6% in 3 mesi. (4/14), 36,4% a 6 mesi, ma a 12 mesi, 3 su 7 pazienti avevano rigetto acuto, manifestato come febbre, dolore addominale, vomito e diarrea acquosa e grave paralisi intestinale , sanguinamento intestinale, shock settico e prestazioni simili alle ARDS. La diagnosi si basa principalmente sulla biopsia della mucosa intestinale e sull'osservazione della sezione patologica. Il trattamento prevede una grande dose di shock ormonale corticale surrenalico, aumento della CsA o FK506 immunosoppressiva, con OKT, globuline anti-linfociti, globulina anti-timociti e così via. Un trattamento adeguato, la maggior parte dei pazienti può recuperare. (3) Rigetto cronico: le principali lesioni del rigetto cronico sono ispessimento della parete dei piccoli vasi sanguigni, fibrosi della parete intestinale, sintomi di diarrea incontrollabile, dolore addominale, sepsi intermittente, progressiva perdita di peso e sanguinamento intestinale intermittente. La colonscopia ha mostrato una formazione di pseudomembrane nella mucosa intestinale, ispessimento delle pieghe della mucosa e un'ulcera cronica al lume dell'intestino. Ad esempio, l'angiografia mostra una stenosi segmentaria dell'arco vascolare mesenterico, suggerendo che l'intestino trapiantato dovrebbe essere rimosso. 2. Infezione Dopo il trapianto di intestino tenue, oltre all'infezione della funzione immunitaria, è facile avere infezioni purulente generali come la polmonite e le infezioni correlate al catetere venoso. È facile avere l'infezione, l'infezione da muffa e l'infezione da citomegalovirus (cytomega lovirus infectien) causata dalla traslocazione batterica intestinale. La traslocazione batterica causa l'infezione associata al rigetto In caso di rigetto, la funzione di barriera della mucosa intestinale è compromessa e la traslocazione batterica è facile. Le infezioni da muffe sono associate a traslocazioni batteriche, all'uso di immunosoppressori e alte dosi di antibiotici. Il citomegalovirus ha un alto tasso di trasporto nella popolazione umana e, dopo il trapianto di organi, può essere infettato dall'applicazione di agenti immunosoppressori, che spesso mostrano polmonite o enterite. Pertanto, alcuni studiosi sostengono l'uso del ganiclovir o la prevenzione delle immunoglobuline dopo l'intervento chirurgico, la diagnosi dipende principalmente dal test anticorpale del citomegalovirus. 3. Diarrea Ci sono molte ragioni per la diarrea dopo il trapianto intestinale. Oltre al rigetto e all'infezione da citomegalovirus, ci possono essere disbatteriosi e infezione da muffa. Può essere causato da distacco nervoso, recesso linfatico, squilibrio ormonale e recupero incompleto della funzione mucosa intestinale. Pertanto, ci sono molti casi di diarrea dopo l'intervento chirurgico e possono essere usati agenti antidiarroici come fenetilpiperidina composta, loperamide, caolino, subcarbonato di bismuto, ecc., E talvolta è difficile da lavorare, e ci sono anche quelli che applicano la somatostatina. Alcuni pazienti hanno rimosso l'intestino tenue e il colon grande e hanno trapiantato solo l'intestino tenue.La funzione di compensazione dell'intestino tenue è lenta e la diarrea può essere più lunga.In questi pazienti è possibile trapiantare ileo-cecale e parte del colon contemporaneamente.