Coma indotto da infezioni
Introduzione
introduzione Il coma acuto è comune nelle persone con infezione. Queste malattie infettive includono: 1 infezioni virali: come l'encefalite epidemica, l'encefalite forestale, la meningoencefalite, l'encefalite enterovirale, la febbre emorragica epidemica, l'influenza dell'encefalite, ecc .; Infezione; 3 infezioni parassitarie: come la malaria cerebrale, schistosomiasi cerebrale acuta, cisticercosi cerebrale diffusa, ecc .; 4 encefalopatia tossica infettiva: come polmonite tossica, dissenteria tossica, sepsi, ecc .; 5 infezione da spirochete.
Patogeno
Causa della malattia
Innanzitutto, la domanda di anamnesi
1. Concentrati sulla comprensione dell'urgenza e dell'insorgenza del coma. L'esordio acuto è comune in traumi, infezioni, avvelenamenti, malattie cerebrovascolari e shock.
2, per capire se il coma è il primo sintomo, se si verifica nel corso della malattia, dovresti sapere qual è la malattia prima del coma. Ad esempio, i pazienti diabetici possono avere coma iperosmolare e coma ipoglicemico, i pazienti con cirrosi epatica possono avere coma epatico, i pazienti con ipertiroidismo possono avere crisi di ipertiroidismo.
3. Se esiste una storia di traumi.
4, con o senza pesticidi, gas, sonniferi, piante velenose e altri avvelenamenti.
5, se ci sono malattie mediche che possono causare coma, come diabete, malattie renali, malattie del fegato, malattie cardiache e polmonari gravi.
6, per i pazienti con coma transitorio, prestare attenzione all'epilessia o alla sincope e ad altre malattie.
Secondo, esame fisico trovato
1, dovrebbe osservare attentamente la temperatura corporea, la respirazione, la pressione sanguigna, il polso, la pelle e la testa e il collo. La febbre alta dovrebbe prestare attenzione alle infezioni gravi, al colpo di calore, al sanguinamento da pons, all'avvelenamento da atropina, ecc., Le persone con ipotermia devono prestare attenzione a shock, edema mucoso, ipoglicemia, avvelenamento sedativo, congelamento, ecc .; la lentezza delle pulsazioni dovrebbe prestare attenzione all'ipertensione intracranica, blocco atrioventricolare o Infarto miocardico, la frequenza cardiaca è troppo veloce, comune nel ritmo cardiaco ectopico, febbre e insufficienza cardiaca; i cambiamenti del ritmo respiratorio possono aiutare a determinare le lesioni cerebrali, prestare attenzione all'odore respiratorio (l'acidosi diabetica ha odore di frutta, l'uremia ha l'urina Coma puzzolente, epatico con odore rancido, alcolismo con alcool, avvelenamento da fosforo organico con odore di aglio; si può vedere la pressione alta nell'emorragia cerebrale, l'encefalopatia ipertensiva e l'ipertensione endocranica, l'ipotensione è comune nello shock, infarto miocardico, Avvelenamento da medicina del sonno, ecc .; la pelle è rosso ciliegia per avvelenamento da CO, espettorato cutaneo è visto in sepsi, meningite epidemica, avvelenamento da farmaci anticolinergici o colpo di calore quando la pelle è secca, la pelle è bagnata e sudata durante lo shock; attenzione all'orecchio, al naso, alla congiuntiva Nessuna evidenza di traumi come sanguinamento o dimissione.
2, l'esame del sistema nervoso dovrebbe prestare attenzione alla presenza o all'assenza di segni neurologici focali, condizioni della pupilla e del fondo, forte pressione sul bordo superiore dell'espettorato con o senza risposta di difesa e risposta di espressione, grattare di nuovo il piede con o senza risposta di fuga degli arti, prestare attenzione alla posizione degli occhi, riflesso tendineo Simmetria e riflesso patologico; i pazienti con ipertensione endocranica ed emorragia subaracnoidea hanno spesso edema ed emorragia ottica; si trovano pupille dilatate bilaterali nell'ipossia cerebrale, avvelenamento da atropina e gravi lesioni al mesencefalo. Il restringimento bilaterale pupillare a forma di ago si osserva nei pons dei pons, nell'emorragia, nell'organofosfato e nell'avvelenamento da morfina. Un lato della pupilla dilatato è visto nella parte posteriore dell'amo cerebrale ipsilaterale; un lato è ristretto alla fase iniziale del segno di Horner o all'amo cerebrale ipsilaterale.
3, prestare attenzione alla presenza o all'assenza di irritazione meningea, comune nelle infezioni del sistema nervoso centrale e nelle malattie emorragiche intracraniche.
In terzo luogo, la classificazione del coma
Lo stato cosciente del paziente in coma è perso e la manifestazione clinica è che il ciclo di sonno-risveglio del paziente scompare ed è in un "sonno profondo" continuo e non può essere risvegliato. Molte attività psicologiche come la percezione del paziente, l'attenzione, il pensiero, l'emozione, l'orientamento, il giudizio e la memoria vanno perse. Nessuna comprensione di se stessi e dell'ambiente esterno, nessuna risposta a stimoli esterni. Non può essere eseguito per comandi semplici. Fornisce un forte stimolo doloroso, tranne che a volte un'espressione dolorosa o un espettorato, una reazione completamente inconscia.
Secondo lo stato di risveglio, il contenuto della coscienza e la progressione della perdita fisica e l'estensione e l'estensione della funzione cerebrale compromessa, il coma clinico è di solito diviso in quattro fasi.
Coma superficiale
Manifestazioni cliniche di reazione lampeggiante sono scomparse o occasionalmente semi-chiuse, perdita della lingua, movimento spontaneo sono rari, tutti i tipi di stimolazione e bisogni interni all'esterno, completamente inconsci e di reazione. Tuttavia, si possono riscontrare forti stimoli dolorosi in pazienti con espressioni dolorose, difese paralizzate o degli arti e aumento della respirazione. I riflessi del tronco cerebrale come i riflessi della deglutizione, i riflessi della tosse, i riflessi della cornea e le pupille sono ancora presenti per i riflessi della luce e possono anche essere presenti i riflessi oculari del cervello. Non vi è alcun cambiamento significativo nella respirazione, nel polso e nella pressione sanguigna. Defecazione o incontinenza.
2. Coma moderato
Il battito di ciglia, la lingua e il movimento spontaneo del paziente sono andati persi e non hanno risposta a vari stimoli esterni e possono avere riflessi difensivi per forti stimoli del dolore. Non vi è alcun movimento nel bulbo oculare, il riflesso corneale è indebolito, la pupilla è lenta a riflettere la luce, la respirazione è rallentata o aumentata e si possono osservare disturbi respiratori centrali come la respirazione periodica e l'iperventilazione del neurone centrale. Anche il polso e la pressione sanguigna sono cambiati. Con o senza estensione e angolazione tonica degli arti (rigidità de-corticale). Defecazione o incontinenza.
3. Coma profondo
Il rilassamento muscolare in tutto il corpo e la forte stimolazione del dolore non possono portare alla risposta alla fuga e alla rigidità corticale. Il bulbo oculare è stato fissato, la pupilla è stata notevolmente ingrandita e la pupilla è stata completamente persa a causa del riflesso della luce, del riflesso corneale, del riflesso della camera anteriore, del riflesso della deglutizione, del riflesso della tosse e del riflesso sacrale. Respirazione irregolare, abbassamento della pressione sanguigna, incontinenza e persino detenzione.
4. Morte cerebrale
Si manifestava come un coma profondo che non rispondeva, la respirazione spontanea si fermava, la pupilla veniva ingrandita e fissata e il riflesso del tronco cerebrale scompariva, accompagnato da una diminuzione della temperatura corporea e della pressione sanguigna. L'EEG è silenzioso e l'angiografia cerebrale non è sviluppata. In questo momento, anche se il battito cardiaco è ancora mantenuto, l'intera funzione cerebrale non si riprenderà mai e il battito cardiaco si fermerà in un determinato periodo di tempo.
Nel 1959, gli studiosi francesi proposero per la prima volta il concetto di morte cerebrale. Dopo quasi mezzo secolo di esplorazione e pratica, lo standard della morte cerebrale è diventato sempre più perfetto e ha gradualmente sostituito lo standard della morte cardiaca come gold standard per il giudizio di morte. Attualmente, circa 80 paesi o regioni del mondo hanno emesso standard di morte cerebrale per adulti. La ricerca cinese sulla morte cerebrale è iniziata molto tardi e ci sono ancora molti problemi da risolvere.
I criteri diagnostici e i passaggi per la morte cerebrale proposti dall'ospedale Huashan di Shanghai sono i seguenti:
(1) Prerequisiti per la diagnosi di morte cerebrale, vale a dire l'oggetto della diagnosi di morte cerebrale.
1 malattia organica cerebrale primaria, come lesioni craniocerebrali, ictus, lesioni intracraniche che occupano spazio o malattie infettive intracraniche.
2 Coma profondo, la respirazione spontanea è scomparsa e un respiratore è stato usato per mantenere la funzione respiratoria.
3 La malattia primaria è stata chiarita ed è stato effettuato un trattamento ragionevole, che provoca danni irreversibili al tessuto cerebrale a causa della natura della lesione.
(2) Escluso il coma reversibile, non può essere utilizzato come bersaglio per la morte cerebrale.
Bambini di età inferiore ai 16 anni.
2 avvelenamento da farmaco acuto.
3 temperatura corporea rettale inferiore a 32 ° C.
4 disturbi metabolici, del sistema endocrino, encefalopatia epatica, uremia o coma iperosmolare.
5 La causa è sconosciuta.
(3) Inizia con un respiratore, osserva almeno 12 ore e il paziente è in coma profondo entro 12 ore senza respirazione spontanea.
1 danno primario al tessuto cerebrale, deve essere osservato per 12 ore.
2 danni al tessuto cerebrale primario e avvelenamento da farmaco sedativo possono essere osservati dopo l'emivita del farmaco (circa 24 ore) per altre 12 ore. Se il tipo di farmaco non è noto, devono essere osservate almeno 72 ore.
(4) Il test di funzionalità del tronco encefalico deve prima soddisfare i requisiti di cui sopra 1, 2 e 3.
1 La prima ispezione: in primo luogo è necessario soddisfare i seguenti 6 riflessi del tronco encefalico:
A. Riflessi della testa e degli occhi (scomparsa).
B. La pupilla riflette la luce (scompare).
C. Riflesso corneale (scomparsa).
D. Riflesso vestibolare (scomparsa).
E. Per la stimolazione dolorosa di qualsiasi parte del corpo, se c'è una reazione (nessuna reazione) nella distribuzione dei nervi cerebrali.
F. Usa un catetere per aspirare la trachea per vedere se c'è vomito o riflesso della tosse (senza alcun riflesso).
2 seguito da un test non respiratorio:
A. Fornire il 100% di ossigeno dal respiratore artificiale per 10 minuti, quindi aggiungere il 95% di ossigeno più il 5% di miscela di anidride carbonica o rallentare la frequenza respiratoria del respiratore in modo che PaCO2> 5,33 kPa (40 mmHg).
B. Il respiratore viene disimpegnato dal paziente e il catetere per inalazione di ossigeno viene inserito nella carena tracheale, alimentato con ossigeno al 100% 6 L / min e quindi osservato per 10 minuti. Se il paziente non respira spontaneamente, PaCO2> 8kPa (60mmHg), si può dimostrare che il paziente non ha respirazione spontanea.
C. Se il paziente non respira spontaneamente, il respiratore è collegato.
D. Se il paziente è ovviamente cianotico e la pressione sanguigna scende in modo significativo, il test deve essere interrotto.
3 La seconda ispezione: dopo la prima funzione del tronco encefalico e l'esame respiratorio, il respiratore artificiale deve essere collegato alla respirazione artificiale per 4 ore, quindi la seconda ispezione deve essere eseguita La procedura è la stessa del primo esame.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Esame TC cerebrale del rapporto granulociti-globuli rossi
Ispezione di laboratorio:
Infezioni gravi: polmonite, febbre tifoide, malaria, sindrome di Huafu, ecc., Liquido cerebrospinale o leucocitosi, spesso senza sintomi focali.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
La diagnosi dovrebbe essere differenziata dai seguenti sintomi:
Coma iperosmolare
Il coma diabetico non chetotico iperosmolare, indicato come coma iperosmolare, è una complicanza diabetica acuta rara e grave, le cui principali caratteristiche cliniche sono grave iperglicemia, disidratazione e elevata pressione osmotica plasmatica senza ovvi chetoacidosi.
2. Sedazione, anestesia causata dal coma
I pazienti con crisi di ipofunzione ipofisaria anteriore sono molto sensibili alla sedazione e all'anestesia.La quantità comunemente usata può far cadere il paziente in un lungo periodo di sonno e persino coma.
3. Gli inibitori del sistema nervoso centrale inducono il coma
Il coma indotto dagli inibitori del sistema nervoso centrale è uno dei tipi di crisi dell'ipofisi e dell'ictus ipofisario, cioè quando la disfunzione dell'ipofisi anteriore, l'ormone della corteccia surrenale e la carenza di ormone tiroideo, diminuisce la capacità di stress del corpo, in infezione, vomito, diarrea, disidratazione La crisi è indotta dall'uso di sonniferi o anestetici a freddo, fame, ecc. Tumore ipofisario improvviso emorragia intratumorale, infarto, necrosi, espansione del tumore, causando lesioni neuroendocrine acute chiamate apoplessia ipofisaria.
4. Coma quasi forzato
L'epatoencefalopatia (epatoencefalopatia) era chiamata coma epatico, sintomo globale della disfunzione del sistema nervoso centrale causata da una grave malattia del fegato ed è causata da disordini metabolici ed è una delle manifestazioni di grave insufficienza della funzionalità delle cellule epatiche. I sintomi principali sono disturbo cosciente, disturbo comportamentale e coma, mentre l'encefalopatia epatica subclinica o recessiva non ha evidenti manifestazioni cliniche e anomalie biochimiche.Per effettuare una diagnosi è possibile utilizzare solo un test di intelligenza fine e / o test elettrofisiologico. L'encefalopatia da shunt portale è il più comune, il principale meccanismo di insorgenza è l'ipertensione portale, esiste una circolazione collaterale tra la vena portale e la vena cava, in modo che un gran numero di sangue della vena portale ignori il fegato e il corpo umano circoli.
5. Coma profondo
Coma profondo: tutta la coscienza è persa, nessuna risposta a vari stimoli esterni, vari riflessi scompaiono e tutti i muscoli del corpo sono rilassati.
Nei pazienti con coma profondo, le manifestazioni cliniche non rispondono a nessuna stimolazione, nessuna attività spontanea, muscoli sciolti, bulbi oculari fissi, pupille dilatate, scompaiono vari riflessi, segni vitali di segni vitali, come respirazione irregolare, disturbi del ritmo cardiaco, pressione sanguigna Fluttuazione, ecc.
6. Coma leggero
Coma leggero: l'attività cosciente e l'attività mentale scompaiono, ma forti stimoli del dolore (come la pressione della parte superiore del braccio) possono mostrare espressione o risposta motoria, non possono essere risvegliati; le pupille riflettono una luce normale, esistono profondi e profondi riflessi.
