Coma moderato
Introduzione
introduzione Il battito delle palpebre dei pazienti moderatamente in coma, la lingua e il movimento spontaneo sono stati persi e non vi è alcuna risposta a vari stimoli esterni. Per la forte stimolazione del dolore o riflesso difensivo, non c'è movimento del bulbo oculare, il riflesso corneale è indebolito e la pupilla è lenta alla luce riflessa. Rallentamento o aumento respiratorio, respirazione periodica visibile, iperventilazione neurologica centrale e altri disturbi respiratori centrali, polso, pressione del sangue anche cambiati, con o senza estensione tonica degli arti e inversione dell'arco angolare (tonico decortico ), defecazione o incontinenza.
Patogeno
Causa della malattia
Il coma (coma) è in uno stato di non reattività agli stimoli esterni e non può essere risvegliato per riconoscere se stesso o l'ambiente circostante. È il disturbo più grave della coscienza, cioè la perdita della coscienza persistente è completamente persa; è anche una delle principali manifestazioni di insufficienza cerebrale, intracranica Le lesioni e l'encefalopatia metabolica sono due cause comuni.
(1) Cause della malattia
Ci sono molte scuole in patria e all'estero sulla classificazione delle cause del coma, tra le quali sono ben note le seguenti tre categorie.
1. Classificazione in coma di Adam
Questa classificazione si basa principalmente sulla presenza o assenza di sintomi cerebrali focali, irritazione meningea e alterazioni del liquido cerebrospinale.Le cause del coma sono divise in tre categorie, che sono sostenute da Adams (1977) e possono obiettivamente spiegare la causa del coma. Una diagnosi differenziale è adatta per l'uso da parte di medici con una certa esperienza clinica.
(1) Nessun sintomo focale e alterazioni del liquido cerebrospinale:
1 avvelenamento: come alcol, barbital, oppio e così via.
2 disturbi metabolici: acidosi diabetica, uremia, crisi di Edison, encefalopatia epatica, ipoglicemia, ipossia cerebrale, encefalopatia polmonare.
3 infezioni gravi: polmonite, febbre tifoide, malaria, sindrome dei waffle, ecc., Liquido cerebrospinale o leucocitosi, spesso senza sintomi focali.
Shock a 4 cicli.
5 epilessia.
6 ipertensione ed eclampsia.
7 alta temperatura e bassa temperatura.
8 commozione cerebrale.
(2) Vi sono segni di irritazione meningea, liquido cerebrospinale o leucocitosi, spesso senza sintomi focali:
1 emorragia subaracnoidea.
2 meningite acuta.
3 della meningite.
(3) Esistono sintomi focali con o senza alterazioni del liquido cerebrospinale:
1 emorragia cerebrale.
2 infarto cerebrale.
3 ascesso cerebrale.
4 ematoma subdurale o epidurale, contusione cerebrale.
5 tumori cerebrali.
6 altro: flebite intracranica, alcune encefaliti virali, disseminate o encefaliti dopo la vaccinazione.
2. Classificazione di Plum School
La Plum School (1979) è la classificazione più utilizzata per la classificazione del coma e si basa sul monitoraggio al posto letto di cambiamenti pupillari, movimenti oculari, schemi respiratori, funzioni motorie e altre funzioni cerebrali, dal punto di vista della diagnosi di neuroposizione. Le cause del coma sono classificate in tre categorie:
(1) Lesioni di massa sullo schermo:
1 emorragia cerebrale.
2 infarto cerebrale.
3 ematoma subdurale.
4 ematoma epidurale.
5 tumori cerebrali.
6 ascesso cerebrale.
7 malattie parassitarie del cervello.
(2) Sotto i grumi o le lesioni distruttive:
1 cervelletto o sanguinamento di ponte.
2 infarto del tronco encefalico.
3 ascesso cerebellare.
4 tumori al cervelletto o al tronco encefalico.
(3) causato da cause diffuse e metaboliche:
1 lesione intracranica diffusa:
A. Infezione intracranica (encefalite, meningite).
B. Contusione cerebrale estesa.
C. Emorragia subaracnoidea.
D. Encefalopatia ipertensiva.
E. Epilessia.
2 encefalopatia metabolica:
A. Ipossia o ischemia.
B. Ipoglicemia.
Carenza di coenzima.
D. Insufficienza endogena degli organi.
E. Avvelenamento esogeno.
F. Malattia endocrina.
G. Disturbo della regolazione della temperatura.
3. La classificazione del coma proposta dal Sichuan Medical College in Cina nel 1980
Il coma è diviso in due categorie principali: malattie sistemiche e lesioni intracraniche.
(1) Malattia intracranica:
1 lesione localizzata:
A. Malattia cerebrovascolare: emorragia cerebrale, infarto cerebrale, attacco ischemico transitorio, ecc.
B. Lesioni intracraniche che occupano spazio: tumori intracranici primari o metastatici, ascessi cerebrali, granuloma cerebrale, cisti parassitarie cerebrali, ecc.
C. Trauma craniocerebrale: contusione cerebrale, ematoma intracranico, ecc.
2 lesioni cerebrali diffuse:
A. Malattie infettive intracraniche: varie encefaliti, meningite, aracnoidite, ependimite, infezione del seno intracranico.
B. Lesioni cerebrali diffuse.
C. Emorragia subaracnoidea.
D. Edema cerebrale.
E. Degenerazione cerebrale e lesioni demielinizzanti.
F. Convulsioni.
(2) Malattia extracranica (malattia sistemica):
1 malattie infettive acute: varie sepsi, infezione da encefalopatia tossica.
2 malattie endocrine e metaboliche (avvelenamento endogeno): come encefalopatia epatica, encefalopatia renale, encefalopatia polmonare, coma diabetico, coma edema delle mucose, crisi ipofisaria, crisi tiroidea, coma di insufficienza surrenalica, Acidosi lattica e simili.
3 Avvelenamento esogeno: inclusi veleni industriali, droghe, pesticidi, avvelenamento da piante o animali.
4 mancanza di metaboliti normali:
A. Ipossia (normale flusso sanguigno cerebrale): normale pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e diminuzione del contenuto di ossigeno, avvelenamento da monossido di carbonio, anemia grave ed emoglobinemia degenerativa; pressione parziale dell'ossigeno nel sangue e diminuzione del contenuto di ossigeno hanno malattie polmonari, Asfissia e mal di montagna.
B. Ischemia (riduzione del flusso sanguigno cerebrale): varie aritmie, insufficienza cardiaca, arresto cardiaco, infarto del miocardio, encefalopatia ipertensiva con aumento della resistenza vascolare cerebrale, iperviscosità e diminuzione della pressione sanguigna Tipo di shock e così via.
C. Ipoglicemia: come insulinoma, grave malattia epatica, gastrectomia postoperatoria, eccessiva iniezione di insulina e fame.
5 acqua, disturbo dell'equilibrio elettrolitico: come coma iperosmolare, coma ipotonico, acidosi, alcalosi, ipernatriemia, iponatremia, ipopotassiemia.
6 danni fisici: come mal di sole, shock termico, shock elettrico, annegamento e così via.
(due) patogenesi
La coscienza si riferisce allo stato di percezione di se stessi e dell'ambiente circostante. Può essere espressa attraverso parole e azioni. Il contenuto della coscienza comprende "stato di risveglio" e "contenuto e comportamento coscienti". Lo stato di risveglio dipende dal cosiddetto "sistema" rete-cervello L'integrità della struttura ascendente attiva il sistema e il contenuto e il comportamento della coscienza dipendono dall'integrità dei nervi avanzati della corteccia cerebrale.
Quando il sistema di up-regolazione della formazione reticolare del tronco cerebrale è inibito, o il sistema di proiezione non specifico del talamo è danneggiato, o la corteccia cerebrale è ampiamente danneggiata su entrambi i lati, lo stato di eccitazione è indebolito e il contenuto di coscienza è ridotto o modificato, il che può causare disturbi della coscienza.
Le lesioni intracraniche possono danneggiare direttamente o indirettamente la corteccia cerebrale e il sistema di attivazione verso l'alto della struttura reticolare, come la vasta infiammazione acuta del cervello, le lesioni sopratentoriali che occupano lo spazio che causano il gancio posteriore, la compressione del tronco cerebrale e l'emorragia del tronco cerebrale, ecc., Possono causare gravi disturbi della coscienza.
Le malattie extracraniche influenzano principalmente la coscienza influenzando il metabolismo energetico dei neurotrasmettitori e del cervello.
Ad esempio, l'ischemia e l'ipossia causate da lesioni extracraniche possono causare edema cerebrale, paralisi cerebrale o ridurre o arrestare la sintesi eccentrica della noradrenalina neuronale, che può influenzare indirettamente il sistema di attivazione verso l'alto della rete del tronco encefalico. Corteccia talamica o cerebrale; disfunzione epatica durante malattia epatica, fenetilammina nel processo metabolico non può essere completamente disintossicata, formando uno pseudo-media (norformina, feniletanammina), sostituendo la noradrenalina (inibizione competitiva) Si verifica encefalopatia epatica; nel caso di varie acidosi, la sensibilità della membrana postsinaptica è ridotta, il che può anche causare diversi gradi di disturbo della coscienza; l'ipoglicemia può causare ipoglicemia a causa di una riduzione dell'apporto energetico al cervello e interferenze con il metabolismo energetico. Coma sessuale
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Esame TC del cervello, ecografia cerebrale, onda lenta diffusa EEG
Criteri diagnostici
Lo standard per la diagnosi di coma si riferisce principalmente allo stato di inibizione neurologica di alto livello, che si manifesta con la scomparsa delle risposte coscienti al suono, alla luce, al dolore e ad altri stimoli.
Innanzitutto, la domanda di anamnesi
1. Concentrati sulla comprensione dell'urgenza e dell'insorgenza del coma. L'esordio acuto è comune in traumi, infezioni, avvelenamenti, malattie cerebrovascolari e shock.
2, per capire se il coma è il primo sintomo, se si verifica nel corso della malattia, dovresti sapere qual è la malattia prima del coma. Ad esempio, i pazienti diabetici possono avere coma iperosmolare e coma ipoglicemico, i pazienti con cirrosi epatica possono avere coma epatico, i pazienti con ipertiroidismo possono avere crisi di ipertiroidismo.
3. Se esiste una storia di traumi.
4, con o senza pesticidi, gas, sonniferi, piante velenose e altri avvelenamenti.
5, se ci sono malattie mediche che possono causare coma, come diabete, malattie renali, malattie del fegato, malattie cardiache e polmonari gravi.
6, per i pazienti con coma transitorio, prestare attenzione all'epilessia o alla sincope e ad altre malattie.
Secondo, esame fisico trovato
1, dovrebbe osservare attentamente la temperatura corporea, la respirazione, la pressione sanguigna, il polso, la pelle e la testa e il collo. La febbre alta dovrebbe prestare attenzione alle infezioni gravi, al colpo di calore, al sanguinamento da pons, all'avvelenamento da atropina, ecc., Le persone con ipotermia devono prestare attenzione a shock, edema mucoso, ipoglicemia, avvelenamento sedativo, congelamento, ecc .; la lentezza delle pulsazioni dovrebbe prestare attenzione all'ipertensione intracranica, blocco atrioventricolare o Infarto miocardico, la frequenza cardiaca è troppo veloce, comune nel ritmo cardiaco ectopico, febbre e insufficienza cardiaca; i cambiamenti del ritmo respiratorio possono aiutare a determinare le lesioni cerebrali, prestare attenzione all'odore respiratorio (l'acidosi diabetica ha odore di frutta, l'uremia ha l'urina Coma puzzolente, epatico con odore rancido, alcolismo con alcool, avvelenamento da fosforo organico con odore di aglio; si può vedere la pressione alta nell'emorragia cerebrale, l'encefalopatia ipertensiva e l'ipertensione endocranica, l'ipotensione è comune nello shock, infarto miocardico, Avvelenamento da medicina del sonno, ecc .; la pelle è rosso ciliegia per avvelenamento da CO, espettorato cutaneo è visto in sepsi, meningite epidemica, avvelenamento da farmaci anticolinergici o colpo di calore quando la pelle è secca, la pelle è bagnata e sudata durante lo shock; attenzione all'orecchio, al naso, alla congiuntiva Nessuna evidenza di traumi come sanguinamento o dimissione.
2, l'esame del sistema nervoso dovrebbe prestare attenzione alla presenza o all'assenza di segni neurologici focali, condizioni della pupilla e del fondo, forte pressione sul bordo superiore dell'espettorato con o senza risposta di difesa e risposta di espressione, grattare di nuovo il piede con o senza risposta di fuga degli arti, prestare attenzione alla posizione degli occhi, riflesso tendineo Simmetria e riflesso patologico; i pazienti con ipertensione endocranica ed emorragia subaracnoidea hanno spesso edema ed emorragia ottica; si trovano pupille dilatate bilaterali nell'ipossia cerebrale, avvelenamento da atropina e gravi lesioni al mesencefalo. Il restringimento bilaterale pupillare a forma di ago si osserva nei pons dei pons, nell'emorragia, nell'organofosfato e nell'avvelenamento da morfina. Un lato della pupilla dilatato è visto nella parte posteriore dell'amo cerebrale ipsilaterale; un lato è ristretto alla fase iniziale del segno di Horner o all'amo cerebrale ipsilaterale.
3, prestare attenzione alla presenza o all'assenza di irritazione meningea, comune nelle infezioni del sistema nervoso centrale e nelle malattie emorragiche intracraniche.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Primo, coma lieve
Conosciuto anche come coma leggero o semi-coma. Il movimento volontario del paziente è perso e non c'è risposta alle cose circostanti, nonché al suono, alla luce e ad altri stimoli, ma la forte stimolazione del dolore (come la compressione del nervo sopraorbitale) mostra che il paziente ha espressione dolorosa, espettorato e riflessi difensivi degli arti inferiori. Riflessi di deglutizione, riflessi della tosse, riflessi corneali e pupille riflettono ancora la luce. Non vi è alcun cambiamento significativo nella respirazione, nel polso e nella pressione sanguigna. Defecazione o incontinenza. Alcuni pazienti sono accompagnati da convulsioni e convulsioni.
Secondo, coma moderato
Nessuna risposta alle cose circostanti e ai vari stimoli, per la stimolazione violenta o il riflesso difensivo; riflesso corneale indebolito, le pupille sono lente alla luce riflessa, nessuna rotazione del bulbo oculare; respirazione, polso, pressione sanguigna sono cambiati; defecazione o incontinenza.
Terzo, coma profondo
Rilassamento muscolare, nessuna risposta a vari stimoli; riflesso dell'espettorato, riflesso della deglutizione, riflesso della tosse, riflesso corneale e pupilla al riflesso della luce sono scomparsi; respirazione irregolare, pressione sanguigna o diminuzione, incontinenza, ritenzione occasionale; segni vitali instabilità.
Alcuni coma speciali possono verificarsi in alcune aree della lesione:
1 coma di sveglia. Conosciuto anche come stato corticale. Lesioni estese su entrambi i lati dell'emisfero cerebrale.
2 nessun mutismo di movimento. La struttura reticolare e le lesioni del sistema di attivazione ascendente.
3 sindrome di atresia. Lesioni ventrale ventrale. Tintura, avvelenamento, malattia cerebrovascolare e shock.
