悪性リンパ腫
はじめに
悪性リンパ腫の紹介 悪性リンパ腫（ML）は、リンパ節および/または節外リンパ組織に発生する免疫細胞腫瘍であり、リンパ球または組織細胞に由来する悪性形質転換であり、高度に治癒可能な固形腫瘍のグループです。 主に無痛性リンパ節腫脹、肝脾腫として現れ、すべての臓器および体の臓器が影響を受け、発熱、寝汗、体重減少、かゆみ、その他の全身症状が現れます。 基礎知識 病気の割合：0.003％ 影響を受けやすい人：特定の人はいません 感染モード：非感染性 合併症：貧血、腹痛
病原体
悪性リンパ腫の原因
ウイルス因子（30％）：
ヒトリンパ腫は、バーキットリンパ腫がEBウイルス感染に関連していることを最初に確認したものです。中央アフリカでは、この病気は主に3〜12歳の子供に発生します。患者は20歳以上で、世界の他の地域で散発性の患者がいますが、まれなケースです。細胞生物学の手法により、エプスタイン-バーウイルスのゲノムがバーキットリンパ腫の98％で見つかることが証明されていますが、分布しています。バーキットリンパ腫の15％から20％のみがエプスタインバールウイルスを含んでおり、流行地域のエプスタインバールウイルス抗体抗原はすべて陽性であり、力価は高いです。時折、エプスタイン-バーウイルスによる特定のダニの感染は、バーキットリンパ腫に類似した悪性リンパ増殖性病変を引き起こす可能性があります。癌遺伝子は活性化され、Bリンパ球の悪性増殖を引き起こします。現在、蚊が媒介するマラリアは補因子にすぎず、マラリア感染は 網状組織が変化し、ウイルスの誘発を受けやすく、B細胞の感染はTリンパ球によって制御されます核タンパク質（EBNA-2、EBNA-3など）および膜タンパク質（LMP-1など）を使用できます。 B細胞増殖の誘導。
エプスタインバーウイルス感染症もHD患者によく見られますが、両者の関係はまだ不明です。エプスタインバーウイルス感染症は鼻咽頭癌と感染性単核球症に関連しています。HDを追跡できるという報告が多くあります。以前の感染性単核球症の患者で共存または発生した最近の研究では、RS細胞の50％が表面にEBV遺伝子を持ち、混合細胞型で最も一般的なシェルRNAを形成することがわかっています。中国のリンパ腫とエプスタイン-バーウイルスの関係も高く評価されており、エプスタイン-バーウイルスの中国では感染率が高いため、エプスタイン-バーウイルスの感染率は非常に高いです。
もう1つの重要な発見は、成人T細胞リンパ腫のウイルス性の原因であり、1987年には、ギャロらは、真菌症の腫瘍からT細胞白血病リンパ腫ウイルス（HTLV-1）と呼ばれるC型RNAウイルスを分離しました。これは非常に特殊なレトロウイルスで、コアはRNAの一本鎖、外側エンベロープ、ウイルスはコアタンパク質、エンベロープタンパク質、酵素タンパク質（ウイルスポリメラーゼと逆転写酵素を含む）3つの構造タンパク質を持っていますGallらによってフランスの学者Montagnierから分離されたAIDSウイルス（ヒト後天性免疫不全ウイルス、HIV）は、T細胞リンパ腫（HTLV）のほぼ10人の患者の腫瘍標本から分離されました。同時に、成人のT細胞リンパ腫の疫学調査によると、日本の学者は、4カ国の南部と九州で発生率が高いことを発見しました。ピーク発生率は夏であり、患者は主に農業と漁業に従事しています。林業は、かつては栄養状態が悪く、熱帯病による感染の影響を受けやすいことが多く、ウイルスやフィラリア症の感染に関連している可能性が高いことを考慮して、ATLと呼ばれるRNAウイルスも独立して分離しました。 Vは、ATLVとHTLVを研究した後、成人T細胞リンパ腫/白血病の原因因子でもありますが、多数の血清学的研究を通じて、中国のT細胞リンパ腫はHTLV-1（またはATLV）と正の関係がありません。 HTLV-1（またはATLV）に関連する中国での報告は4件のみです。
リンパ腫を引き起こすウイルスの詳細なメカニズムは完全には理解されていません。ウイルスの複製は、細胞を増殖させるREL遺伝子の発現を誘導し、細胞の悪性形質転換を引き起こす他の因子を必要とする逆作用因子（tax）の産生に関連しています高発病地域の多くの人々がHTLV-1に感染していますが、発生するT細胞リンパ腫はごく少数であるため、遺伝因子などの宿主因子のサポートが重要な位置を占めている可能性があります。
免疫抑制（30％）：
リンパ腫の発生は免疫抑制と密接に関連しています。臓器移植には免疫メカニズムを抑制するために長期の薬物療法が必要であるため、リンパ腫の発生率は一般集団の発生率よりも著しく高く、一次感染が多くなっています。さらに、一般的なリンパ腫（1％）の患者では中枢神経系も侵され（28％）、使用される免疫抑制薬はリンパ腫の発生にも影響を及ぼします。原発がんの26％は早期に発生し、イマミジン（アザチオプリン）を使用するのは11％のみです。抗CD3モノクローナル抗体を有する患者では、リンパ腫が2次原発がんの64％を占めます。 ％、広範な注目を集めたもう1つの事実は、特にEBウイルス感染患者では、原発性免疫不全および後天性免疫不全（AIDS）の患者の多くもリンパ腫およびその他の腫瘍を発症しやすいことです。レートは高くなります。
細菌感染（30％）：
近年、ヘリコバクターピロリ（Hp）は慢性胃炎、胃癌を引き起こす可能性があり、また胃リンパ腫の発生率も高くなることが報告されています。一部の患者では、抗生物質治療後にリンパ腫を減らすことができます。治療の仕様の中で、抗生物質治療は、腫瘍の抗生物質治療の最初の例である粘膜関連リンパ腫（MALT）の好ましい方法です。
環境要因 （5％）：
米国の初期には、中西部の農家で農薬と農薬を使用したため、リンパ腫の発生率は通常の人口の数倍でした。米国海軍は、フッ化物にさらされた塗装船と退役軍人に関与しました。メカニズムを説明することは困難です。原子爆弾の犠牲者、1Gy以上の放射線を受けた広島の住民、および脊椎炎で治療された人々は、通常の集団よりもリンパ腫の発生率が高いことは比較的確かです。また、化学療法HD患者は、二次原発癌、特に大細胞リンパ腫が著しく増加し、消化管に侵入することがよくあります。
防止
悪性リンパ腫の予防
1感染を最小限に抑え、放射線や他の有害物質、特に免疫機能を阻害する薬への暴露を避けます。
2適切な運動を行い、体力を高め、耐病性を改善します。
合併症
悪性リンパ腫の合併症 合併症、貧血、腹痛
悪性リンパ腫の合併症は、主に貧血、感染症、発熱、胸部圧迫感、胸痛、咳、息切れ、嚥下障害、呼吸困難、腹痛、腸閉塞、黄und、腹水、肝硬変、水腎症、尿毒症および神経症状に見られます。 。
症状
悪性リンパ腫の症状一般的な 症状リンパ管破裂疲労骨髄抑制低熱肝機能異常縦隔リンパ節過形成表在性リンパ節進行性腫脹髪の傷
部分的なパフォーマンス
臨床的には、ほとんどの悪性リンパ腫は最初に表在性および/または縦隔、後腹膜、腸間膜リンパ節に浸潤し、いくつかは節外器官に原発する可能性があります。最初の部位であるリンパ腫患者の中で、リンパ節転移の最初のエピソードは69.6％であることがわかり、病気の診断は難しくありません。
（1）リンパ節腫脹：初期段階でより多くの患者が痛みのない頸部リンパ節腫脹を示し、他の部分が後に発見された皮膚への接着性がなく、初期および中期で互いに融合せず、活動することができます。後期では、リンパ節が大きくなり、直径20 cmを超える大きな部分に合併することもあります。一部の患者には発症から複数のリンパ節があります大規模な、開始位置を決定することは困難です。
（2）縦隔：縦隔も最も一般的な部位の1つであり、ほとんどの患者は多くの場合、最初は明らかな症状を示しません。縦隔リンパ節は単一のリンパ節腫大である場合があります。または複数のリンパ節が巨大な塊に合併する場合があります。これは波状であり、縦隔の片側または両側に浸潤しますが、後者はより一般的であり、圧迫症状は後期に発生する可能性があります。
（3）肝臓および脾臓：原発性肝悪性リンパ腫はまれである。文献には少数の報告があるのみである。肝臓の二次浸潤があることは珍しくない。肝浸潤の予後は不良であり、全身症状よりも悪い。
（4）節外器官：一般にNHLに発生しますが、まれに、HDには骨、咽頭リンパ環、皮膚、消化管、中枢神経系などの節外器官が含まれることもあります。
2.全身パフォーマンス
（1）全身症状：患者の約10％が発熱、かゆみ、寝汗、体重減少を起こすことがあり、他の全身症状は最も初期の臨床症状であり、病気の進行、疲労、貧血、一般的に病気の進行、全身症状増悪、これらの患者にはリンパ球減少症、発熱を伴う縦隔および後腹膜の悪性リンパ腫、より皮膚のかゆみがあります。
持続性の発熱、過度の発汗、体重減少などは、病気の進行、身体の免疫機能の障害、予後不良を示す場合がありますが、一部の患者は皮膚のかゆみ、大きな塊のない発熱、治療後の急速な改善を示します。予後は良好です。
（2）皮膚病変：悪性リンパ腫の患者は、一連の非特異的な皮膚症状を示す場合があり、発生率は約13％から53％、一般的な乾癬様丘疹、帯状疱疹、全身性ヘルペス様皮膚炎、色素沈着、鱗屑癣および剥離性皮膚炎は、ur麻疹、結節性紅斑、皮膚筋炎、棘皮症、色素性ur麻疹なども発生する可能性があります。掻itや皮膚のかゆみによる皮膚感染は、より一般的で進行性の悪性腫瘍です。免疫状態の低いリンパ腫患者、皮膚感染症はしばしば破壊、滲出、全身に散在する皮膚の肥厚、落屑の形成を引き起こします。
（3）貧血：悪性リンパ腫の患者の約10％から20％は、プレゼンテーションの時点で貧血であり、リンパ節腫脹の前の最初の数か月でさえ発生する場合があります。進行疾患の患者は貧血になりやすいです。進行性貧血およびESRは臨床的です。悪性リンパ腫の発症を判断するための重要な指標。
（4）神経学的症状：悪性リンパ腫の患者は、進行性多巣性白質脳症、亜急性壊死性脊髄症、感覚または運動性末梢神経障害、および多発性ミオパシーなど、さまざまな非特異的な神経学的症状を示す場合があります。など、病変の性質は次のとおりです。1変性、2脱髄、3感染性、4壊死または混合存在。
（5）免疫機能の低下：HD患者、特に進行患者の免疫状態が低いため、クリプトコッカスネオフォルマンスなどの中枢神経系感染症が発生する可能性があります;血液性化膿性髄膜炎または脳膿瘍、悪性リンパ腫も発生する可能性があります脳実質の浸潤は、脳血に関連している可能性があります
調べる
悪性リンパ腫の検査
検査室検査
1.末梢血：正常な血液が多い初期患者、続発性自己免疫溶血または骨髄が関与する腫瘍は、貧血、血小板減少症および出血を引き起こす可能性があり、患者の約9％から16％は白血病を発症する可能性があります。リンパ腫、濾胞性リンパ腫、リンパ芽球性リンパ腫、びまん性大細胞リンパ腫。
2.生化学検査：赤血球沈降速度、血清乳酸デヒドロゲナーゼ、β2-ミクログロブリンおよびアルカリホスファターゼの増加、モノクローナルまたはポリクローナル免疫グロブリンの増加があり、上記の変化は腫瘍量および疾患検出指標としてしばしば使用できます。
3.免疫学的表現型の検出：モノクローナル抗体の免疫表現型検査により、リンパ腫細胞の細胞系統および分化レベルを特定でき、診断およびタイピングを含む一般的に使用されるモノクローナル抗体マーカーには、CD45（白血球共通抗原）が含まれます。その白血球起源; CD19、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CD10、CD23、免疫グロブリン軽鎖κおよびγは、Bリンパ球表現型を識別するために使用されます; CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8などTリンパ球の表現型が特定された; CD30とCD56は未分化大細胞リンパ腫とNK細胞リンパ腫をそれぞれ識別するために使用され、CD34とTdTはリンパ芽球性リンパ腫の表現型で一般的でした。
4.遺伝学：非ホジキンリンパ腫の90％には、ランダムな核型異常があり、通常は染色体転座、部分的欠失および増幅など、異なるタイプの非ホジキンリンパ腫が持っていますそれぞれの細胞遺伝学的特徴によると、非ホジキンリンパ腫は、単一の親細胞で発生するモノクローナル悪性増殖です。腫瘍細胞の遺伝子再構成は非常に一貫しています。IgH遺伝子再構成は、B細胞リンパ腫、TCRγの遺伝子マーカーとしてしばしば使用されます。または、β遺伝子再構成はT細胞リンパ腫の遺伝マーカーとしてしばしば使用され、陽性率は70％〜80％に達することがあります。細胞遺伝学および遺伝子マーカーは、非ホジキンリンパ腫の診断、分類、および顕微鏡的病変に使用できます。検出。
5.病理検査：悪性リンパ腫は一般に病理検査で確認する必要があります。細胞の形態を顕微鏡で観察するべきではなく、リンパ節全体の構造と間質細胞反応を観察する必要があるため、完全なリンパ節検査を行うのが最善です。可能な限り、リンパ節の一部をとらないでください。
同じ理由で、針生検には診断の基準値がある場合もありますが、多くの場合、包括的な診断を行うのに十分な材料が提供されません。
悪性リンパ腫の可能性は、以下の状況で強調されるべきです：病理検査のためにリンパ節を早期に採取することが最善です。
（1）明確な原因のない進行性リンパ節腫脹：特に部位、硬さ、および活動が前述の悪性リンパ腫の特徴と一致する場合。
（2）「リンパ節結核」、「慢性リンパ節炎」、定期的な抗結核または一般的な抗感染治療が無効な場合。
（3）リンパ節と発熱が繰り返されますが、一般的な傾向は進行しています。
（4）原因不明の長期低体温または周期性発熱は、悪性リンパ腫の可能性を考慮する必要があります：特に、かゆみ、発汗、体重減少、および特に両側性滑車リンパ節腫脹に関する表在性リンパ節腫脹の発見。時間。
リンパ節生検を行う際の注意：
1一般的な患者はoften径部、顎下腺、およびその他のリンパ節の炎症などの個々の部分を持っていることが多いため、リンパ節を選択するときは、悪性リンパ腫の特徴に沿って、より速く摂取する必要があり、テクスチャは硬くて完全であり、部分は首、脇の下、トロリーの方がいいです。
2は押し出しを避けるようにしてください。
3は、削除後できるだけ早く修正する必要があります。
4必要に応じて、複数のパーツを異なるパーツから取得できます。
5 gu径部リンパ節を採取する場合、造影剤はリンパ造影の前にリンパ節に影響を与えるはずです。
6リンパ領域に複数のリンパ節がある場合は、より大きなリンパ節を選択する必要がありますが、大きなリンパ節には中枢壊死がみられることがあります。
6. ESR：活動期は増加し、寛解期は正常であり、悪性リンパ腫の寛解期と活動期を決定するためにしばしば使用できます。
画像検査
1. X線検査：X線検査は悪性リンパ腫の診断に重要な基準値を持っていることが多く、悪性リンパ腫を検討している患者の場合、胸部の前部および外側のスライスを含む通常のX線検査が行われます。必要に応じて、断層撮影での主な目的は、肺門、縦隔、気管カリーナ、および内部乳連鎖リンパ節を観察すること、ならびに肺への浸潤の有無、下肢のリンパ造影を観察して、骨盤および後腹膜リンパ節が浸潤しているかどうかを判断することです。さらに、臨床症状と徴候に従って、疑わしい浸潤部位の骨格相、胃腸バリウム検査、下大静脈血管造影および静脈腎造影を、患者の年齢と臨床症状と組み合わせて撮影することができます。また、骨、消化管、縦隔および尿路の悪性リンパ腫についての実験結果は、しばしば予備診断につながります。
2. CT、MRI、B超音波は、縦隔後腹膜および他の隠れた部分の病変の検出に非常に役立ちます。
診断
悪性リンパ腫の診断と分化
診断は、病歴、臨床症状、および臨床検査に基づいて行うことができます。
診断
1.診断基準：リンパ腫の診断は病理学的検査に基づいています。
Reed-Sternberg細胞はHLの特徴です。RS細胞はB細胞に由来します。それらはかさばり、細胞質に富み、核クロマチンが低いです。少なくとも2つの核小葉または核小体が必要です（単核の場合、ホジキン細胞と呼ばれます）。免疫表現型はCD30およびCD15に対して陽性です。 他の病理学的特徴によれば、HLは通常、結節性硬化症、混合細胞型、リンパ球ベースおよびリンパ球減弱の4つのサブタイプに分けられます; WHO分類では、別のサブタイプ：結節性リンパ球が優勢であり、腫瘍細胞はポップコーンに似ています。ポップコーンはRS細胞の変種です。
NHLの基本的な病理学的特徴は、リンパ節の正常な構造が消失して腫瘍組織に置き換わっていること、増殖しているリンパ球が異形性であること、腫瘍細胞がリンパ嚢に侵入していることです。 腫瘍細胞の形態学的、免疫学的、分子生物学的特性により、NHLは多くのサブタイプに分類できます。現在、世界で広く使用されている分類方法はREAL分類とWHO分類であり、国内での適用は1982年です。 「作業計画」。
リンパ腫が診断された後、疾患の病期はアナーバーの基準に基づいている必要があります。
2.診断評価：リンパ腫の診断は病理学的検査に依存し、適切かつ適切な病理学的標本を得ることは正しい診断の主要な条件です。 リンパ節生検は、表在性リンパ節腫脹のある患者で定期的に実施できます。 縦隔リンパ節または腹腔内リンパ節、および表在性リンパ節腫脹の欠如では、標本を採取するために開腹または開胸が必要です。 深いリンパ節が巨大な破片に融合すると、Tru-Cut針穿刺効果も非常に満足のいくものになります。 脾腫、臨床的に高度に疑われるリンパ腫のみ、脾臓摘出術、肝臓の生検と同時に診断の基礎を取得する必要があります。 肝病変の場合、CTまたは超音波ガイド下で肝穿刺を行い、目的の肝組織を取得できます。
消化管顕微鏡検査と顕微鏡生検は消化管リンパ腫の診断に非常に重要ですが、生検の病理学と術後の病理学的結果は完全に一貫していません。北京連合医科大学病院の症例群の不適合率は25.8％です。
少数のNHLが、発熱、黄und、異常な肝機能、全血細胞の減少、または疾患の初期段階での神経筋症状として現れました。明確な腫瘍ブロックまたは穿刺および生検の禁忌はありません。現時点では、骨髄検査は非常に重要です。 骨髄吸引と生検は同時に行われますが、必要に応じて数回繰り返し、染色体、免疫表現型、遺伝子再配列などの新しい技術をできるだけ早く検出して、早期に診断を確認します。
生検では診断を確定できず、リンパ腫を除外すべきではありません。 北京ユニオン医科大学病院のNHL患者200人のうち、合計13.2％が複数の生検で診断されました。 したがって、以下の状況では多くの病理医に相談することをお勧めします。
（1）生検標本が術後標本の病理学的報告と一致しない。
（2）外部病院は、病院の病理学報告と一致していません。
（3）複数の生検病理学報告に一貫性がない。
（4）病理学的結果は疑わしく、臨床と一致しません。
典型的なリンパ腫の診断に困難はありません。 ただし、臨床医は疾患の範囲と病期に十分な注意を払う必要があります。 病理検査によるリンパ腫の診断後、骨髄検査、胸部および腹部CTを実施する必要があり、可能な限り胃腸バリウム食事の全画像診断を実施する必要があります。 超音波は安価で簡単に実行できますが、再現性が低く、長期保存画像が不足しているため、一次スクリーニングと治療後の追跡にのみ適しています。
鑑別診断
臨床的には、悪性リンパ腫はしばしば誤診されます。例えば、表面リンパ節腫大を有する悪性リンパ腫の患者の70％〜80％は、初期診断時にリンパ節炎またはリンパ節結核と診断され、治療が遅れます。悪性リンパ腫の鑑別診断は非常に重要です。
悪性リンパ腫は、以下の疾患で特定される必要があります：
1.慢性リンパ節炎：より明確な感染症、および多くの場合、限局性リンパ節腫脹、疼痛および圧痛、一般的には2〜3cm以下、抗感染症治療後に軽減でき、臨床的に悪性リンパ腫と誤診される一部の子供は、表在性リンパ節腫脹によって引き起こされる菌血症のために扁桃炎のエピソードを繰り返しており、扁桃の触診は、扁桃に浸潤している悪性リンパ腫よりも軟らかいことが多く、ときに膿が出ますリンパ節はしばしば熱で腫れ、熱の後退後に縮小します。発達せずに何年も存在する可能性がありますが、絶対リンパ節と見なすことはできません。一部の悪性リンパ腫、特にHDも周期的な発熱とリンパ節の肥大があります。大規模で狭い歴史なので、包括的に検討する必要があります。
多くの人が水虫、in径リンパ節腫脹、特に長年にわたり変化のない扁平リンパ節に苦しんでいるため、有意な意義はありませんが、両側の滑車または頸部、仙仙骨リンパ節の明らかな原因は注意する必要があります悪性リンパ腫であるかどうかは定かではありませんが、少なくとも全身性リンパ組織疾患を示しており、性質を判断するためにさらに検査する必要があります。
2.巨大リンパ節過形成：原因不明のリンパ節拡大で、主に胸腔に浸潤し、縦隔が最も多く、肺門と肺にも浸潤します。 、骨盤腔、脇の下、軟部組織、徴候としてしこりが多い患者、胸部の患者は圧迫症状を示すことがありますが、発熱、貧血、血漿タンパク質の全身症状の増加、腫瘍の除去後の症状の消失がしばしば見られますX線検査では悪性リンパ腫や肺病変と区別するのが難しい場合がありますが、ガリウム（Ga）スキャンは診断、特に肺線維症や放射線治療による肺浸潤の同定に役立つことがあります。
3. HDとNHLの病理学的および臨床的症状には異なる特徴があります。これらの特徴は相対的であり、臨床的参照のみを目的としています。
