溶血性尿毒症症候群
はじめに
溶血性尿毒症症候群の紹介 Gasser（1955）は、溶血性貧血、急性腎不全、血小板減少症の子供の5例を最初に報告しました。 後に、このタイプのトリプル症候群は溶血性尿路症候群（HUS）と呼ばれ、微小血管障害性溶血性貧血とも呼ばれます。 典型的なHUSは、異常な赤血球形態を特徴とする症候群であり、臨床的に溶血性貧血、血小板減少症、および急性腎不全を特徴とする。 腎内微小血管溶血および血管内凝固血管内皮損傷は、すべてのHUS病因の中心的なリンクであり、初期リンクでもあります。内皮細胞の損傷は、炎症および非炎症経路、STEC由来リポ多糖（LPS）を介する可能性があります白血球を活性化し、好中球を活性化してTNFα、IL-1、内部弾性酵素および酸素フリーラジカルを放出し、サイトカインTNFαおよびIL-1の合成を刺激します。LPSとサイトカインは相乗効果があり、内皮細胞TNFαを損傷する可能性があります。またはLPSは、Stxに曝露された内皮細胞のアポトーシスを刺激し、血管内皮細胞の損傷、さまざまな理由による腎毛細血管内皮細胞の損傷、フィブリン沈着、細胞の腫れとして現れる内皮細胞の損傷、脱落、内皮細胞の損傷を引き起こします基底膜への暴露後、一方では赤血球および血小板への機械的損傷、微小血管溶血性貧血および血小板減少による血小板の活性化および局所的血管内血栓症、他方では微小血管疾患および内皮細胞の腫脹による、血小板は損傷部位で付着、凝集、血栓を形成し、腎内微小を引き起こす チューブ血栓塞栓症は、糸球体濾過率の急激な減少で、その結果、最終的には重度の腎皮質の壊死、急性腎不全に発生する可能性があります。 基礎知識 病気の割合：発生率は約0.005％-0.009％です 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：黄und、糖尿病、運動失調、意識障害、com睡、肺水腫
病原体
溶血性尿毒症症候群の原因
遺伝的要因（20％）：
HUSは、常染色体劣性遺伝または常染色体優性遺伝によって受け継がれます。常染色体劣性遺伝は、同じ家族の兄弟間で1年以上続くことがあります。子供に関与する可能性は新生児や成人よりも高く、予後は不良です。死亡率は65％に近く、常染色体優性HUS患者のほとんどは成人であり、発作が再発し、予後は不良です。
感染（20％）：
（1）細菌：志賀毒素の大腸菌感染、75％を占める志賀毒素関連HUS（Stx HUS）をもたらす、最も一般的なタイプ、Stxを分泌する大腸菌（ STEC）は、Stx1、Stx2およびその誘導体、Shigella dysenteriae、Salmonella、およびPseudomonas感染を分泌しますが、肺炎球菌などの細菌は、赤血球表面のTF抗原を独自のTF抗体と反応させることができます。 、血液細胞の凝集とHUSの誘発を引き起こします。
（2）ウイルス：コクサッキーウイルス、ECHOウイルス、インフルエンザウイルス、エプスタインバールウイルス、粘液ウイルスなど、いくつかのウイルスに感染した後、HUSの発生率が高いウイルス。アルボウイルス、水variウイルス、伝染性単核球症ウイルスなど
（3）その他：リケッチアおよびマイコプラズマ感染も、HUSに関連して報告されています。
HUSを伴うがん（15％）：
胃癌や前立腺癌などの一部の腫瘍は、マイトマイシンCが腺癌の治療に使用される場合に特に発生しやすく、発生率は4％です。通常、6〜12か月後に発生し、しばしば急性呼吸促迫症候群を伴います。悪いことに、死亡率は70％と高く、さらに、ビンブラスチン、シスプラチン、ブレオマイシン、5-フルオロウラシル、ブレオマイシンなどがHUSを誘発する可能性があります。
薬物または特定の化学物質（15％）：
いくつかの抗腫瘍薬に加えて、避妊薬または他のエストロゲン含有薬、ペニシリン、アンピシリン、免疫抑制剤、シクロスポリン、キニーネ、コカインなどは、HUSを誘発し、腐敗した食物を食べ、食物中の特定の毒素を食べます直接的または間接的に内皮細胞の損傷を引き起こす可能性があります。
その他の要因（10％）：
成人HUSは、急性高血圧症、リウマチ性疾患、骨髄移植または腎移植、プロスタサイクリン欠乏症、α-トコフェロール欠乏症、ビタミンB12代謝異常症などの内分泌および代謝異常症においても一般的であり、この疾患の素因となります。
病因
1.腎内微小血管溶血および血管内凝固血管内皮損傷は、すべてのHUS病因の中心的リンクであり、初期リンクでもあります。内皮細胞の損傷は、炎症と非炎症の2つの経路を通過します。 （LPS）は白血球を活性化し、好中球を活性化してTNFα、IL-1、内部弾性酵素および酸素フリーラジカルを放出し、サイトカインTNFαおよびIL-1の合成を刺激します。LPSとサイトカインは相乗効果があり、内皮細胞を損傷する可能性があります。 TNFαまたはLPSは、Stxに曝露された内皮細胞のアポトーシスを刺激し、血管内皮細胞の損傷、さまざまな原因によって引き起こされる腎毛細血管内皮細胞の損傷、フィブリン沈着、細胞の腫れ、脱落、および内皮として現れる内皮細胞の損傷を引き起こします。細胞損傷後、基底膜が露出し、血小板を活性化して局所的に血管内血栓症を引き起こしますが、これは一方で赤血球と血小板が機械的に損傷して微小血管障害性溶血性貧血と血小板減少を引き起こし、他方で微小血管疾患と内皮細胞が原因です腫れ、血小板が損傷部位に付着して蓄積し、血栓を形成して腎内微小を引き起こす 血管の血栓塞栓症は、糸球体濾過率の急激な低下を招き、重症例では腎皮質壊死が起こり、最終的に急性腎不全が起こります。
2.腎尿細管上皮細胞へのStx損傷Stx大腸菌感染後、Stxは血液循環に入り、腎内皮細胞糖脂質受容体スフィンゴ糖脂質受容体に結合し、内皮細胞タンパク質合成を阻害し、細胞壊死またはアポトーシス、急性尿細管間質損傷は、急性腎不全につながる可能性があります。
3.細菌毒素とノイラミニダーゼは上皮細胞に直接損傷を与えます細菌内毒素はサイトカイン媒介内皮細胞損傷を放出し、マクロファージを活性化して活性酸化代謝物を増加させ、好中球を活性化し、細胞表面受容体の発現を増加させます。白血球の凝集を促進し、好中球を介した細胞損傷を引き起こし、補体および血小板活性化因子を活性化して病因に関与します。
ノイラミニダーゼは、糸球体毛細血管内皮細胞を損傷し、病気を引き起こす可能性のある有害な因子であり、肺炎球菌もこの酵素を産生します。
4.血球凝集および線維素溶解異常HUSトロンボキサン（TXA2）と血小板活性化因子（PAF）およびプロスタサイクリン（PGI2）のバランスが崩れ、損傷したHUSの血管内皮細胞はPGI2内皮を産生できません。 PGI2の細胞産生因子も減少し、PGI2の分解が促進され、消費が増加し、PGI2の減少により血小板が蓄積し、接着が強化されます。これは、損傷した糸球体毛細血管壁への血小板の沈着に有益です。腎臓によって産生されたPAFは血小板を促進できます。糸球体毛細血管での血小板の連続的な活性化と沈着は、血小板の凝集と血栓症を促進し、腎機能の急激な悪化、血管内皮細胞が産生するプラスミノーゲン活性化因子の減少、血栓症、血管内皮細胞が産生する高分子をもたらします。血管フォンウィルブランド因子（VWF）マルチマーは、損傷した血管壁への血小板の付着を促進し、血栓症を促進します。
最近、研究により、次の要因が最終的に凝固亢進、血小板の接着と凝集の強化、および線溶活性の低下につながると結論付けられています。
（1）炎症性メディエーター：特にTNFα、IL-6、IL-8、内皮細胞の損傷と活性化に関与。
（2）血小板の活性化と血液凝固プロセス。
（3）内皮細胞におけるPGI産生の減少。
（4）内皮細胞におけるエンドセリン内皮弛緩因子の不均衡。
（5）過酸化脂質。
（6）循環免疫複合体および抗内皮細胞抗体。
5.免疫機構HUSの病因は免疫に関連している可能性があります。HUSのほとんどの症例は、抗原抗体反応の病因と一致するHUSの発症前に呼吸器感染症または胃腸感染症を患っています。患者によっては、病気の初期段階でIgA、IgMおよびC3が減少します。腎組織の免疫蛍光検査により、IgM、C3、C1q、プロペルジン、フィブリノーゲンの沈着が明らかになりました。
6.妊娠はHUSメカニズムを引き起こしやすい妊娠中の女性の血液循環中のフィブリノーゲン、V、VII、VIII凝固因子の増加の程度は異なりますが、線維素溶解能力は低下し、妊娠の合併症（妊娠中絶、胎盤突然死）があります、子lampなど）トロンボプラスチン（トロンボプラスチン）の放出により、血液凝固メカニズムの活性化が引き起こされる可能性があります、高凝固状態の妊婦では血管内凝固を誘発しやすく、腎臓に微小血栓を形成して病気を引き起こします。
7.病理学的に重度の糸球体が混雑し、梗塞し、毛細血管に透明な血栓が見られ、病変がより軽く、毛細血管壁が厚く、好酸球性があり、グリコーゲン染色が弱く陽性である。透明な物質が内皮細胞に沈着する。メサンギウム細胞の増殖は基底膜間でも明らかであり、電子顕微鏡下では、内皮細胞の損傷は主に糸球体毛細血管および腎細動脈で見られ、顆粒細胞または線維状の電子密度は内皮細胞と基底膜の間に存在します。ギャップ、糸球体毛細血管には、多数の血小板、毛細血管、内皮下およびメサンギウムのセルロース沈着物があります。
影響を受けた細動脈と小葉間動脈壁にセルロース様壊死が起こり、内皮細胞の剥離が見られます血栓のフィブリンの間質性空間は、糸球体毛細血管に形成された空洞よりも大きくなっています。動脈瘤の形成、特に大動脈の小動脈では、腎皮質壊死が限局性であるか、すべてが関与している可能性があります。
防止
溶血性尿毒症症候群の予防
この病気は複数の原因によって引き起こされる病気であり、遺伝的要因によって引き起こされるHUSの効果的な予防手段はありません。他の原因については、患者は原発性疾患を積極的に治療するか、腎毒性薬の使用を避けてHUSの発生を防ぐ必要があります。漸進的な増加。
合併症
溶血性尿毒症症候群の合併症 合併症黄 und糖尿病運動失調症機能障害com睡肺水腫
HUSには広範囲の腎外損傷があり、一部は生命にかかわるものですが、治療の改善により、死亡率は10％未満に低下し、生存者の約5％のみが持続的かつ重度の腎外後遺症を患っています。
1.消化器系疾患上記の腸症状に加えて、以下もあります。1膵臓疾患：膵臓の病理学的損傷は血栓性微小血管障害（TMA）によっても引き起こされ、膵臓の内分泌および外分泌につながる可能性がありますが、臨床膵炎があります。実行者はそれほど多くなく、患者の4〜15％が一時的または永続的な糖尿病を示すことがあります。 2肝疾患：目に見える肝臓の肥大とトランスアミナーゼの増加、胆汁うっ滞性黄und、慢性肝障害と肝不全の報告なし、肝生検では小さな血栓症、肝壊死は見られなかった。 3胆嚢疾患、胆石症が発生する可能性があり、ビリルビンカルシウム塩結石を形成するために急速な溶血に関連している可能性があります。
2.中枢神経系の損傷は多様であり、過敏性、嗜眠、不安だけでなく、幻覚、妄想、,迷、さらには意識のof睡およびその他の程度の障害があり、検査では振戦、痙攣、反射亢進、運動失調、パキスタンが見られます脳脊髄液（+）および脳神経損傷の兆候、脳脊髄液タンパク質の量的増加、CTおよびMRI検査により、損傷の性質と位置を特定できます。
3.循環器系の損傷は、心筋炎、心筋梗塞、心不全で見られます。
4.呼吸器系の損傷には肺水腫または出血性浸潤があり、剖検では、重大な原発性肺損傷の患者数よりも多く肺微小血栓を検出できます。
5.皮膚斑状出血、口唇ヘルペスなども発生しました。HUS小児の自己免疫により、副腎、甲状腺、胸腺、リンパ節、膀胱、卵巣の微小血管系に血栓が見つかりましたが、これらの解剖学的病変に関連する臓器機能障害は報告されていません。
症状
溶血性尿毒症症候群の 症状 一般的な 症状急性溶血性尿毒症症候群血尿出血傾向タンパク尿淡いcom睡高窒素血症腹痛便中の血液死
HUSはどの年齢でも病気になる可能性がありますが、主に幼い子供と子供に発生します。性別には大きな違いはありませんが、成人は妊娠に関連する可能性が高くなります。HUSは妊娠に関連する可能性があります。すべてが発症しているが、晩春と初夏のピーク、疾患の重症度は異なり、さまざまなばらつきがある。
1.前駆症状は前駆症状の典型であり、食欲不振、嘔吐、下痢、腹痛などの胃腸症状が主な症状であり、中等度の発熱、少数の重度の血便、上気道感染症の子供の1/3通常は1〜7日で、無症状の期間が1〜5日後に急性期に入ります。
2.急性症状急性症状の典型的な症状は、溶血性貧血、血小板減少症、急性腎不全です。
（1）溶血性貧血：溶血性貧血は短期的にヘモグロビンの有意な減少を示し、貧血の程度は急性腎不全の重症度と一致せず、小児の症状は青白く、黄isは一般に明らかではない、または顔だけがレモンイエローである、病気の初めに2週間で溶血の危機が繰り返され、ヘモグロビンは数時間以内に30〜50g / L減少し、末梢血白血球と網状赤血球が増加していることを確認し、血液塗抹標本は赤血球と赤血球破片の形で見ることができ、赤血球は三角形になることがあります、鎧型、とげ型、血中非結合ビリルビンの増加、赤血球寿命の短縮、平均3日間、貧血は1〜3週間後に回復し続けました。
（2）血小板減少症：患者の90％が血小板減少症を患っており、これは主に末梢損傷の増加により、血小板の生存時間が通常の7から10日間から1.5から5日間に短縮され、血小板減少症は一般に7から14日間続き、回復は少ない血小板減少症による遅い出血は、鼻血、歯茎の出血、皮膚の傷または小さな血腫、吐血、便中の血、p血、眼底出血、さらには脳出血として現れます。
（3）急性腎不全：腎障害は、急性および重度の腎不全、軽度の一時的な尿量の減少、軽度の腎機能障害、ときに実験室溶血性尿毒症症候群とも呼ばれ、重症度が低い尿の種類、乏尿は2日から8週間続き、尿検査にはタンパク質、赤血球、白血球、ギプス、および高窒素血症、高カリウム血症、代謝酸などの急性腎不全の症状があります中毒、高血液量、高血圧など、尿酸の溶血性放出により破壊された大量の赤血球により、高尿酸血症になりやすく、場合によっては重度の貧血、乏尿、高血圧、電解質不均衡などによるうっ血性心不全を誘発します。異常、突然の心停止および死亡、HUSの慢性腎不全の発生率は10％〜40％であり、生命を維持するために長期透析治療が必要です。
（4）神経系の症状：HUSは中枢神経系に影響を与える可能性があり、一部の患者は、頭痛、嗜眠、過敏性、筋肉振戦、痙攣、さらにはas睡など、さまざまな程度の神経精神症状を示します。異常な行動、学習困難、重度の精神遅滞、さらには発作。
（5）その他の症状：心不全、不整脈、重度の突然死、肺微小血管血栓症を引き起こす心筋微小血管血栓症に起因する心筋壊死による心臓の浸潤は、胸部圧迫、hemo血、肺機能不全およびその他のパフォーマンスにつながる可能性があります。
3.バリアントHUS
（1）家族性HUS：遺伝的要因に加えて、家族性の症例は環境中の病原因子に苦しむ可能性があります。
（2）再発または再発HUS：再発における典型的な前駆症状はほとんどありませんが、成人女性の再発は妊娠中に起こることが多く、死亡率は30％と高いです。
（3）産後HUS：インフルエンザ様症候群、嘔吐および下痢、または尿路感染症などの多くの症状があります。
従来のHUS診断は主に臨床に基づいています。つまり、微小血管溶血性貧血、血小板減少症、腎障害（血尿、タンパク尿、腎不全）の存在はHUSと診断できますが、実際には、HUS変化の臨床症状、パフォーマンスは同じではありません文献では、HUSの多くの臨床症状は典型的ではないことが報告されています。たとえば、貧血や血小板減少症は軽度または存在しないことがあり、腎疾患の臨床症状はありません。したがって、HUSの診断は、HUSの基本的な病理学的変化と病態生理学的側面から理解する必要があります。腎疾患の変化の発生は、HUSの診断において決定的な役割を果たします。
調べる
溶血性尿毒症症候群の検査
1.重度の溶血性貧血は、数日から数週間以内に繰り返し溶血を起こし、網状赤血球が増加し、髄質赤血球が増加し、ヘモグロビンが減少します。
2.クームス試験はほとんど陰性で、赤血球酵素活性は正常でした。
3.末梢血塗抹標本は、奇妙な形の赤血球、ヘルメット型の細胞、壊れた赤血球で見ることができます。
4.血小板減少症は一般的で、数日から数週間続きます。
5.その他
（1）プロトロンビン時間：一部の患者では、トロンボプラスチン時間が正常またはわずかに短縮され、VまたはVIII因子は正常またはわずかに増加します;フィブリン切断産物が増加し、ATIIIを減少させることができます。
（2）血清C3、C4、およびCH50は減少する可能性があります：C3は一部の患者の糸球体に沈着する可能性があります;血清IgG濃度は減少し始めますが、IgAおよびIgMは増加します; IgM沈着はしばしば糸球体メサンギウム領域で検出されます。フィブリノゲン沈着は一般的です。
（3）尿検査：目に見えるタンパク尿、血尿、尿細管尿およびBUNが増加しました。
（4）血清ナトリウム、重炭酸塩、カルシウムを含む電解質障害、血中カリウムは高値または低値、血清コレステロール、トリグリセリド、リンは増加します。
1.腎臓の組織学的検査HUSの基本的な病理学的変化は血栓性微小血管障害であり、腎臓はHUSの主な罹患臓器であり、腎臓の組織学的検査では、腎臓は微小血管であり、糸球体および腎間質性動脈が関与する可能性があります。病変は、内皮細胞の腫脹、内皮細胞下腔の拡大、毛細血管壁の肥厚、内皮下の管腔、フィブリンおよび脂質沈着、毛細管腔内の赤血球、血小板および微小血栓、メサンギウム面積の増加を特徴とする幅の広いメサンギウム細胞は溶解細胞または泡様細胞です。三日月や腱の壊死が起こる場合があります。重度の場合は、小動脈が関与する可能性があり、腎皮質壊死が発生する可能性があり、糸球体の病変が限局性に分布する可能性があります。また、糸球体が存在する可能性があります。虚血性徴候、糸球体GBM肥厚、収縮、糸球体虚脱、嚢胞肥厚、腎間質細動脈および小動脈内皮細胞の増殖、内膜腫脹、管壁壊死、管腔狭窄、いくつかの空洞が内腔に見られ、腎尿細管、間質性病変がしばしば中程度、重度であり、一部には空洞が見られます。病気の後期には、小さな動脈線維症が見られ、最終的に小さな細動脈と糸球体になります。 、硝子放棄された糸球体、尿細管萎縮、および間質性線維症（図1）。
免疫蛍光検査により、ほとんどのマイクロ血栓でフィブリンが検出されたことが示されました。IgM、C3、C1q、およびプロペルジンの沈着が動脈壁で観察されました。薄い基底膜が形成され、内皮の下に細胞様の電子緩和物質があり、毛細血管の内腔が狭くなり、脂肪滴、膜状マトリックス浮腫、さらには溶解を含む泡沫細胞が見られます。
糸球体および動脈の損傷の程度と程度は、原因、状態、疾患の病期、発症年齢に応じて異なります一部の学者は、HUS腎病変を3つのタイプに分類しています。
（1）糸球体損傷が主です。
（2）主に血管損傷によって引き起こされます。
（3）腎皮質壊死。
これらの3つの病変は互いに重なり合う場合もありますが、同じ場合、糸球体病変は重度の動脈病変と共存できます子供の病変は主に糸球体であり、血管病変は軽度であり、内皮下スペースも拡大しています。病変はより明白であるため、予後は子供ほど良くありません。
腎臓の関与に加えて、HUSは、中枢神経系、胃腸管、肺、心臓およびその他の臓器、ならびに微小血管塞栓症および壊死性病変にも影響を及ぼす可能性があります。
2.定期的な超音波、X線、CTおよびその他の検査。
診断
溶血性尿毒症症候群の診断と診断
診断基準
1.重度の溶血性貧血の根拠。
2.血小板減少症。
3.急性腎不全、タンパク尿、赤血球、白血球、尿細管などの異常な尿検査。
4.血液塗抹標本には、異常な赤血球と赤血球の破片、異常な血液凝固、トロンビン時間の延長、およびFDPの増加があります。
5.腎生検により、腎微小血管疾患、微小血管塞栓症が確認された。
上記のすべてがHUSの診断に貢献しています。
鑑別診断
毒性または虚血性急性尿細管壊死の識別に注意する必要があり、小児および青年はアレルギー性紫斑病腎炎と区別する必要があり、出産年齢の女性はループス腎炎、発熱および中枢神経系症状を伴うHUSは血栓性血小板に注意を払う必要がある紫斑（TTP）相分化の減少、臨床的には微小血管溶血性貧血、血小板減少症、腎機能障害、病理学的には微小塞栓症がありますが、HUSは主に子供、特に幼児、微小血管疾患に発生します腎臓に関与。 TTPはしばしば成人に浸潤し、病変は主に中枢神経系の影響を受けますが、2つの疾患は重なる可能性があり、同じ疾患の異なる症状は血栓性微小血管障害（TMA）には含まれないと考えています。
