全身性血管炎
はじめに
全身性血管炎の紹介 血管炎は、炎症と血管の破壊を特徴とする不均一な疾患のグループであり、臨床症状は罹患した血管の種類、サイズ、位置、病理学的特徴によって異なります。疾患はまた、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、シェーグレン症候群、腫瘍、感染症などの疾患の臨床症状の1つである可能性があります;それは全身性であり、複数の全身器官を引き起こす可能性があります臓器に限定されることもある機能障害は、血管炎の複雑さと多様性を考慮すると、血管炎症候群と呼ばれることがあります。 血管炎の予後は、影響を受ける血管の大きさ、数、および場所に依存します。 基礎知識 病気の比率：0.0012％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：血栓症動脈瘤
病原体
全身性血管炎の原因
感染因子（45％）：
全身性血管炎の病因は非常に複雑であり、特定の病原性微生物、細菌、ウイルス、リケッチア、スピロヘータ、真菌など、感染によって引き起こされる感染性血管炎の病因は比較的明確です。
物理的および化学的要因（40％）：
別の化学物質、薬物、他のアレルゲン、タバコなど、これらの病原性抗原または毒性物質またはそれらの代謝産物は、血管内皮細胞を直接損傷して、血管炎症性変化を引き起こしたり、感染性などの免疫異常反応を媒介したりする可能性があります血管炎では、病原体が血管壁で大量に増殖し、免疫反応が開始される前または開始と同時に炎症細胞の凝集と血管炎症反応が誘導されます。
その他の要因（15％）：
血管炎のもう一つのタイプは、免疫異常によって媒介される血管炎反応であり、その病因は不明であり、免疫病因の違いから、次の場合に大別することができます。
1.免疫複合体は、血管壁への免疫複合体の沈着を媒介し、補体、キニン、プラスミン、好中球、単核マクロファージ、血管内皮細胞、血小板などを引き付けて活性化し、炎症を放出しますこれらの病原性免疫複合体の一部は、血管炎症、血管内血栓症、さらには血管壊死または破裂を引き起こす媒体であり、血管外で形成され、血液を含まず、特定の特定の部分の血管壁に沈着します血管壁によってin situで形成されたin situ免疫複合体。
2.抗体は、特定の自己抗体が血管内皮細胞または血管の他の成分に対して強い親和性を持ち、抗原抗体複合体を直接形成するように強く結合し、活性化T細胞または食細胞を直接誘導することを直接仲介します。肺出血性腎炎症候群などの血管炎症を引き起こす攻撃の場合、肺胞中隔に対する抗体は、腎基底膜によって形成されるII型免疫応答損傷を直接攻撃します。
3.抗好中球細胞質抗体媒介抗好中球細胞質抗体（ANCA）は、単球の好中球細胞質顆粒およびリソソーム成分に対する抗体の総称です。プロテアーゼ3抗体（PR-3-ANCA）、ミエロペルオキシダーゼ（MPO-ANCA）、ラクトフェリン、カテプシンGに対する抗体は、これら2つの細胞の炎症性メディエーターの放出を直接活性化します。ウェゲナー肉芽腫症、チャーグ・ストラウス症候群などの血管炎症は、すべてこれに関連しています。
4. T細胞媒介T細胞は、変異自己抗原および移植抗原を認識し、変異細胞または移植片を攻撃し、巨細胞性動脈炎や急性移植片拒絶などの組織損傷または肉芽腫性炎症を引き起こします。
臨床的全身性血管炎では、上記の免疫病因は単独で存在する可能性がありますが、ほとんどの症例は複雑であるか、主に1つのメカニズムに基づいており、他の条件があるため、全身性血管炎の分類をもたらします動脈炎、巨細胞（動脈）動脈炎などの病因と病因はまだ不明であり、血管炎の病因と病因に関する現在の知識はまだ非常に不明です。不完全で、時には矛盾することもありますが、研究が進むにつれて、全身性血管炎の発症の謎が明らかになると思います。
病因
一般に、全身性血管炎の主な病因は、感染性因子による血管への直接的な損傷や免疫異常によって媒介される炎症反応などの要因に関連していると考えられています。
多くの病原体感染は、血管壁に炎症反応を引き起こし、血管壁に直接損傷を与えたり、病原体代謝産物による血管炎を引き起こしたりすることがあります。免疫応答は、血管壁の炎症細胞の浸潤、凝集、および壊死を引き起こします。
免疫異常を介した炎症反応には、免疫複合体を介した媒介、抗体の直接的な媒介、血管内皮細胞損傷活性化のメディエーター、および免疫複合体の沈着をもたらす抗好中球細胞質抗体などのさまざまな形態が含まれます。血管壁、補体の活性化、血管炎症、壊死、または炎症性メディエーターにつながる、好中球細胞質抗体は好中球の標的抗原成分に結合し、好中球活性化、無酸素につながる基礎と脱顆粒、呼吸爆発を引き起こし、血管内皮細胞の損傷、血管壁の炎症、壊死を引き起こす。
病理学：全身性血管炎の病理学は、影響を受ける血管の種類、場所、大きさ、および病期によって異なりますが、基本的な病理学的変化は、小動脈および中動脈の局所全層壊死性変化です。病変は分節性病変である可能性があります。この部位は血栓症または動脈瘤の拡大を伴う場合があり、治癒病変は線維組織および内皮細胞の増殖を伴う場合があり、これが管腔の狭窄をもたらす場合がある。
防止
全身性血管炎の予防
一次予防：禁煙は血管炎を予防および治療するための重要な手段です。包括的な国内および外国のデータ、患者喫煙者の80％〜95％。臨床的観察は禁煙が痛みを和らげ、病気を安定させることができることを示します。喫煙の症状は悪化するため、患者は喫煙しないよう辛抱強く助言されるべきです。
合併症
全身性血管炎の合併症 合併症血栓症動脈瘤
病変は血栓症または動脈瘤の拡大を伴う場合があり、治癒病変は線維組織および内皮細胞の増殖を伴う場合があり、それが管腔の狭窄をもたらす場合がある。
症状
全身性血管炎の症状共通の 症状全身性血管炎高血圧好酸球増加低補体血管作動性血管アレルギー炎症網状白斑肝機能異常p血赤血球沈降急速な血尿
1.全身性血管炎の臨床症状以下の症状は、明確な説明なしに全身性血管炎の可能性を示唆することがよくあります。
（1）一般的な条件：発熱、体重減少、疲労、疲労。
（2）筋骨格：関節痛、関節炎。
（3）皮膚：触知可能な紫斑病、結節、ur麻疹、網状青色、表在性静脈炎、虚血性皮膚病変。
（4）神経系：頭痛、脳卒中、単一または複数の神経炎。
（5）頭頸部：副鼻腔炎、鼻軟骨、中耳炎、虹彩炎。
（6）腎臓：腎炎、腎梗塞、高血圧。
（7）肺：p血、肺結節、肺浸潤、肺静脈炎。
（8）検査室異常：貧血、赤血球沈降速度の増加、肝機能異常、血尿、ANA陽性、RF陽性、血液冷グロブリン陽性、低補体血症、ANCA抗体陽性、アンギオテンシン変換酵素活性の増加。
上記の性能は特異的ではありませんが、感染症、腫瘍などでも見られますが、原因不明の状況では、これらの状態は全身性血管炎の診断の手がかりを提供します：1血管炎（貧血、血液沈降）の非特異的症状を示唆速い）; 2迅速な内臓病変範囲（尿、腎機能、肝機能、ECG、胸部X線、副鼻腔X線）;特発性血管炎、B型肝炎、結合組織病、腎臓に加えて3病気など。
2.一般的な血管炎生検の異常な所見。
3.血管炎の臨床症状は、影響を受けた血管の種類、位置、範囲によって異なりますが、発症は潜伏性または急性であり、病変の範囲と範囲は異なりますが、その一部は致命的な多臓器です。さまざまな血管炎の臨床症状は重複する可能性があり、同じ疾患は異なる患者または同じ患者の異なる時期に大きく異なる可能性があります。血管炎の一般的な状態と主な臨床症状。
調べる
全身性血管炎検査
1.好中球細胞質抗体（ANCA）に対する抗好中球細胞質抗体1982年に急性糸球体腎炎（RPGN）の患者が初めて検出されて以来、ANCAの研究は増加しています。 ANCAには、プロテアーゼ3（PR-3）、ミエロペルオキシダーゼ（MPO）、エラスターゼ、ラクトフェリンなどのさまざまな物質を標的抗原とする自己抗体プロファイルが含まれていることが確認されていることが明らかになりつつあります。タンパク質、カテプシンG、殺菌/透過性増強タンパク質（BPI）、アズリン、リソソーム、β-グルクロニダーゼ、α-エノラーゼ、デフェンシン、およびヒトリソソーム関連膜タンパク質それらは異なる生理学的機能を持ち、異なる標的抗原は異なる蛍光モデルを示します。
ANCA標的抗原の生理学的機能は、ANCA関連疾患の病因に関与する可能性があります。ほとんどのANCA標的抗原は、好中球顆粒、特にアズール親和性顆粒に存在し、さまざまな刺激が好中球の活性化につながります。脱顆粒により、好中球の表面でさまざまなプロテアーゼが発現し、細胞外環境に放出されます。細胞外環境のプロテアーゼは、循環中に存在するANCAと相互作用します。ANCA標的抗原の生理学的機能の大部分はそれらに依存します。タンパク質分解活性ですが、いくつかの潜在的な機能はこの活性に関連していません（表8）.ANCA標的抗原の異なるドメインが異なる生物学的機能に関与していることが示唆され、実験により、異なる患者のANCAが標的とする標的抗原エピトープが存在することが確認されました確かに、理論的には、ANCAは抗原に結合して標的抗原の活性に拮抗しますが、臨床観察により、抗原抗体結合相互作用が不均一であることが示されているため、ANCA特異的反応エピトープと確定抗体が決定されます。標的抗原の機能に対する効果と組み合わせて、血管炎の病因におけるANCAの役割をより明確にすることができます。
現在、ANCA検出には主に2つの方法があります。間接免疫蛍光（IIF）は最も一般的で元の検出方法ですが、IIFは特定の抗原を区別できません。臨床的には、スクリーニングテスト、酵素結合免疫吸着検定法としてよく使用されます。 ANCAの特定の抗原をさらに区別するために（ELISA）が使用されます。ANCAの確認テストとして、通常、直接法またはサンドイッチ法によって検出されます。放射免疫測定法、免疫ブロット法、免疫沈降法などの他の検出法もANCAの検出に使用されています。古典的なc-ANCAとp-ANCAは、エタノール固定好中球の免疫蛍光モデルに従って定義されており、好中球細胞質は拡散して顆粒化し、核で染色されます。葉の間の濃い染色は細胞質（c-ANCA）であり、その標的抗原は主にPR-3であり、好中球の好酸性顆粒に位置する228アミノ酸残基の中性セリンプロテアーゼです。基礎組成の分子量は26,800です。以前の文献で言及されているANCAはc-ANCAを指します。核の核を囲む好中球は核周囲型（p-ANCA）であり、その標的抗原は主にミエロペルオキシダーゼ、2つの重鎖から成る 2つの軽鎖が構成されており、分子量は133,000〜155,000ですIIFは、ANCAを検出するときに細胞基質を固定する方法が異なる場合があります。 p-ANCAがないと、MPOなどの細胞の細胞質にある多くのANCA抗原がアズール顆粒から放出されないため、細胞質の均一な蛍光染色モデル、つまりc-ANCAとして発現しますが、エタノールで固定されます。当時、MPOなどの物質は強い正電荷によりアズール親和性粒子から放出され、核の周りに吸着されてp-ANCAを形成し、この蛍光モデルの変換はp-ANCA、非定型ANCAに寄与します。 ANAによる識別。ホルムアルデヒド固定標本は核抗原を破壊し、ANA結合を防ぐことができるため、ANA均一蛍光モデルは、エタノール固定好中球の核周囲または核周囲/均質蛍光として表現できます。 p-ANCAとANAの両方が陽性の場合、モデルを判断するのは困難です。上記のケースはホルムアルデヒド固定標本で検出されます。真のp-ANCAはc-ANCAで、ANAの偽陽性は陰性です。
ANCAの最初の報告以来、炎症性腸疾患、自己免疫性肝疾患、感染、悪性腫瘍、その他の結合組織疾患などの関連疾患の範囲も増加しています（表9）炎症、特にc-ANCAとウェゲナー肉芽腫症の関係、およびp-ANCAと顕微鏡的多発血管炎の関係に関する多くの研究があります。ウェゲナー肉芽腫症におけるc-ANCAの検出率は80％〜90％です。 ％、その感度は疾患と活動のタイプに関連しており、初期の非活動性ウェゲナー肉芽腫の陽性率は最も低く、活動の典型的な陽性率は約100％であるため、c-ANCAはウェゲナー肉芽ですc-ANCAのもう1つの重要な臨床的意義は、力価が疾患の活動に関連していることです。状態が安定すると力価が低下し、疾患が活動すると力価が増加します。p-ANCAは主に顕微鏡下で見られます。炎症、チャーグ・ストラウス症候群、壊死性三日月型糸球体腎炎、力価は疾患活動性にも関連しており、治療の指針、有効性の判断、他の疾患におけるANCAの重要性をさらに明らかにする必要があります。
2.抗内皮細胞抗体（AECA）は、腎臓標本の免疫組織化学的検出によって最初に発見されましたが、30年近く前に血管炎を含むことが判明しています。 AEEAは、全身性エリテマトーデスや全身性硬化症などのさまざまなリウマチ性疾患で検出することができ、AECAはこれらの疾患の病因に関与している可能性があります。主に、内皮細胞膜の異なる部分に結合する免疫グロブリンのF（ab）2セグメントを介して、内皮細胞上のAECA標的抗原の特性は完全には決定されていませんが、確かに異種です。AECAは、さまざまな内皮源で使用できます。大動脈（大動脈）、静脈（臍静脈、伏在静脈）から腎臓、皮膚、大網、脳の微小血管などのさまざまな小静脈への細胞応答。さらに、AECAは種特異的であり、人間に由来します。子牛とラットのAECAには交差反応があり、異なる血管の大血管と微小血管の内皮細胞が産生するAECAは、病因において異なる役割を果たしている可能性があります。 これによれば、AECAは、大血管由来のAECAと微小血管由来のAECAの2つのカテゴリーに分類されます。
AECAは、特に血管炎に関連する様々な病気の病因に関与していることが知られていますウェゲナー肉芽腫症では、AECA力価の成長と低下は病気の活動に関係しており、病気自体を使用することができます活動は、同時感染、腎不全、または薬物の副作用とは異なります。川崎病では、AECAは標識抗体として使用でき、診断的意義があり、その力価は全身性紅斑の疾患活動性と正の相関があります。ループスおよび抗リン脂質症候群および全身性硬化症では、AECAは肺高血圧症、神経疾患、指潰瘍、レイノー現象、および肺間質性線維症と密接に関連しています。病気の検出率。
AECAは、内皮細胞によって発現される抗原群を標的とする異種抗体であり、その特性は完全には理解されていません。AECAとその認識される抗原は、異なる疾患では同一ではないかもしれません。 AECAによって認識される抗原は、連続的に発現する抗原、活性化後に発現する抗原、または移植された抗原である可能性があり、内皮細胞がサイトカインによって活性化された後にいくつかの抗原が発現またはアップレギュレートされる可能性があり、いくつかの抗原もそれは、DNAおよび/またはDNA-ヒストン複合体、およびPR-3やMPOなどの内皮細胞の内膜に接着する細胞成分です。ほとんどすべてのAECAは、ヘパリンのような内皮細胞によって構成的に発現される膣プロテオグリカンを認識します。分子およびその他の成分であり、血液型抗原およびMHCクラスIおよびII分子とは関係ありませんが、各疾患でAECAによって認識される抗原は同一ではなく、原疾患と相関があります。 AECAによって認識される明確な抗原成分。
AECAには、基質としてヒト臍帯内皮細胞（HUVEC）を使用したさまざまな検出方法があり、ELISA、免疫蛍光、フローサイトメトリー、免疫ブロッティング、および補体媒介細胞毒性アッセイによってテストできます。 AECAのIgM型抗体が検出されました。
AECAの大きなファミリーには、内皮細胞の異なる構造に対する対応する抗体があり、異なる抗体と対応する疾患および特定の臨床症状との間に相関関係があります。大きな血管と小さな血管に由来する内皮細胞の生化学的特性の類似点と相違点の比較分析。異なるソースからの内皮細胞には、第VIII因子、プロスタサイクリン（PGI2）およびワイベルパラデを生成できる単層構造などの構造に特定の共通性があります。微粒子ですが、それらの抗原の不均一性はより興味深いものであり、これらの質問をさらに明確にすることで、AECAの病理学的重要性を理解し、血管炎の病因の研究に貢献できます。
内臓病変には、心電図、胸部X線フィルム、および副鼻腔X線フィルムが必要です。
診断
全身性血管炎の診断と分化
診断基準
血管炎の診断は、臨床症状、血清学、病理学、血管造影の組み合わせ、および疑われる血管炎の診断と鑑別診断に基づいています。
1完全な病歴と経験を収集することは非常に重要なステップです。なぜなら、血管炎の多くの臨床症状は、好酸球増加症やアレルギーなどの臨床検査よりも診断的であり、喘息の病歴はチャーグ・ストラウス症候群を示唆しているためです診断の重要な基礎：断続的なジスキネジアまたは下顎と舌の不快感は、巨細胞性動脈炎の可能性を示唆しています表7は、一般的な血管炎の一般的な状態と主要な臨床的特徴を示しています。
2主に自己抗体の判定、B型肝炎ウイルス、HIVウイルスなどの血管炎に関連するいくつかの感染因子の検査、補体およびクリオグロブリンの測定を含む血清学的検査、および臓器系の関与の程度と程度を判定する必要があります。特定の血管炎疾患の血清学的検査を確認できます。
病変の生検、血管造影、または気管支肺胞洗浄液の検査などの3つの特別な外傷性検査は、血管炎の診断のための客観的な証拠を提供できます。
鑑別診断
さらに、血管炎のほとんどの患者は通常、非特異的な全身症状および/または臓器障害を示すため、血管炎の鑑別診断が重要です。
1一部の血管炎は、関連する薬物が中止されている限り、通常は対症療法のみであり、薬物のアレルギー性血管炎に続発する、ヘノッホ・シェーンライン紫斑病などの予防された疾患です。
2ほとんどの全身性血管炎には多くの重要な器官の関与があり、しばしば高用量のグルココルチコイド、または免疫抑制薬、血漿交換、免疫グロブリンなどで治療する必要があり、図4に示すように治療の効果も異なります。血管炎の鑑別診断手順には、各プロセスに診断と除外診断の可能性が含まれ、最後のステップは実験室診断指標がなく、他の類似疾患を除外するために生検または血管造影が必要です。
臨床診療では、リスクとベネフィットの比率に応じて生検または血管造影を使用する必要があります。生検の結果は、標本のサイズと標本の位置に関連しています。通常、生検の病理は、いくつかの一般的な血管炎症損傷の徴候です。特異性、したがって、病理学的結果だけでは肯定的な診断を導くことはできません。血管造影法は、以下の条件が存在する場合、生検よりも安全です1、画像検査結果が脳病変を示唆するなど、生検のリスクが血管造影法よりも大きい場合現時点では、血管造影法は生検よりも安全です。肝機能が異常な一部の患者では、血管造影法は肝臓への浸透よりも安全である可能性があります。 -シェーンレン紫斑病およびその他の関与する血管は非常に小さく、血管造影では陽性結果が得られない可能性があります。また、大動脈およびその主要枝を含む大動脈炎は一般に生検に推奨されません。血管造影は容易に確認できます。
1990年にACRによって開発された血管炎の分類基準と、1994年にチャペルヒル会議によって開発された血管炎の分類の定義基準は、臨床診断基準ではなく、主に研究目的で開発され、さまざまな血管炎疾患に適用できることは注目に値します。それらの間の鑑別診断は、患者に血管炎があるかどうかを確認するために使用されませんが、ほとんどの臨床医は現在、臨床疾患の診断基準としてそれらを使用しています。多発性動脈炎、チャーグ-ストラタス症候群、ウェゲナー肉芽腫症、アレルギー性血管炎、ヘノッホ-シェーンレン紫斑病、巨細胞性動脈炎および高安動脈炎）および臨床的ゴールド基準（病歴、症状、兆候、生検または血管造影診断と198人の患者の診断を総合的に比較したところ、臨床的に診断された51の血管炎症例で38例（75％）のみがACR基準を満たし、そのうち15例が2つまたは2つを満たしました。複数のACR分類基準、臨床的に確認された他の147の非血管炎症例のうち31（21％）がACR血管炎分類基準を満たしました（14例が巨人を満たしました 動脈炎の場合、18例はWegener肉芽腫症または結節性多発性動脈炎、またはその両方と一致しており、ACR分類基準が臨床診断にあまり使用されていないことを示しているため、血管炎の診断では臨床を強調すべきです、組織生検と血管造影の組み合わせ。
