アミロイドーシス
はじめに
アミロイドーシスの紹介 アミロイドーシス（AL）は、身体のさまざまな器官におけるアミロイドの沈着がさまざまな理由によって引き起こされる臨床症候群であり、影響を受けた器官の機能が徐々に低下する結果となります。 病気のグループが含まれています。 組織内のアミロイド沈着はアミロイドーシスと呼ばれ、アミロイドーシスとしても知られています。 アミロイドはタンパク質のような物質で、ヨウ素の場合は茶色に染まり、硫酸を加えると青色になりますが、デンプンがヨウ素の場合の反応に似ているため、アミロイドーシスと呼ばれます。 アミロイドーシスは、正常な組織機能を損なうさまざまな可溶性繊維可溶性タンパク質（アミロイド）組織の大量です。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：尿崩症小児のうっ血性心不全うっ血性心不全無気肺
病原体
アミロイドーシスの原因
物理的および化学的要因（25％）
動物実験では、大腸菌内毒素などの細菌毒素、抗毒素、血清、核酸、血漿グロブリン、メトホルミン、コロイド硫黄、チオウラシル、ムコ多糖、ガンマ線を使用してデンプンを製造できます。変性モデルですが、最も一般的に使用されるのはカゼインです。5mlのカゼイン5 mlを週に2回ウサギに皮下投与し、3か月後にアミロイドーシスが発生します。
免疫係数（20％）
アミロイド沈着は、慢性または再発性の感染または結核、ハンセン病、梅毒およびその他の疾患などの炎症性疾患に関連していることが多いが、発生率は国によって大きく異なる。インドは約3/4（150 /）であると報告されている。 200）続発性アミロイドーシスは結核によって引き起こされますが、北米では、アミロイドーシスを伴う腫瘍様ハンセン病はアフリカ、インド、東南アジア、南アメリカなどでより一般的であり、発生率は3％から33％などです慢性骨髄炎、火傷、hemoを伴う対麻痺、慢性腎lone腎炎、住血吸虫症、嚢胞性線維症、およびその他の疾患もこの疾患でより一般的です。アミロイドーシスは、ヒト免疫不全ウイルス感染に関連しており、これは、アミロイドが抗原抗体反応、抗原抗体複合体の直接沈着、またはアミロイドが過剰な場合の過剰な抗原抗体反応の結果であるアミロイドをサポートします抗体合成の副産物では、補体がこのプロセスで重要な役割を果たすことを指摘している研究もあります。さらに、自己免疫疾患の患者の中にはアミロイドーシスも見られる人もいます。 湿性関節炎の場合、関節リウマチ患者1000人が3年間のアミロイドーシス後3.1年のフォローアップ後に死亡し、続いて強直性脊椎炎、全身性エリテマトーデス、進行性硬化症、スティル病、シルバーが報告されていますかさぶた関節炎、ライター症候群、結節性多発動脈炎、シェーグレン症候群（シェーグレン症候群）、ベーチェット病、潰瘍性大腸炎、クローン病、およびウィップル病。 一部の学者は、アミロイドは生理物質であり、正常な人体には微量であり、加齢とともに増加すると考えています。T細胞機能が低下し、B細胞機能が過剰に活性化すると、アミロイドの産生が過剰になり、病理につながります。変化;またはB細胞機能に欠陥があり、その低溶解性および組織への沈着が容易であるために異常な軽鎖が生じ、アミロイドーシスが生じる、実験により、胸腺先天性形成不全の場合、アミロイドーシスの誘導時間が短縮されることが示され、病因におけるT細胞機能の重要性。
遺伝的要因（15％）
臨床的に、アミロイドーシスは、家族性地中海熱、家族性アミロイド多発性ニューロパシー、家族性アミロイド心筋症、アルツハイマー病、ダウン症候群、遺伝性などの中枢神経系障害などの特定の遺伝性疾患で一般的です出血性アミロイドーシスなど。アミロイドーシスは遺伝と一定の関係があると考えられています。
腫瘍（5％）
悪性腫瘍の患者の多くは、ホジキン病、悪性リンパ腫、免疫芽球性リンパ節腫脹、重鎖疾患、直腸癌、肺癌、肝臓癌、腎臓癌、食道癌などのアミロイドーシスを発症することがよくあります。変性。
その他の要因（5％）
長期の血液透析によって引き起こされるAHタンパク質の過剰な増加は、続発性アミロイドーシスにも関連している可能性があります。
病因
アミロイドーシスの正確な病因は明らかではありません。一般に、正常な人は少量のアミロイド産生を継続すると考えられていますが、これは体内の溶解メカニズムによって継続的に排除されます。アミロイドは、アミロイドが過剰に生成されるか、除去されないか、またはその両方の場合にのみ沈着します。
すべてのアミロイドーシスでは、フィブリンに血清プロタンパク質があります。これは、アミロイド線維に沈着または分解するプロドラッグによって過剰に産生される外部刺激によって引き起こされ、血清濃度が上昇するか、または場合によっては、アミロイド前駆体タンパク質の変異が根本的な構造変化を引き起こし、これがアミロイドーシスを引き起こす要因であり、例えば、二次性アミロイドーシスでは、外部刺激によりマクロファージがILを産生します。 -1、IL-1は肝細胞を刺激して大量のSAAを生成しますが、一方では異化され、他方ではAAタンパク質に分解されます。アミロイドに敏感なマウスでは、外因性SAAの投与後に見られます。それはアミロイド線維に急速に混合され、in vitroでは、おそらく透析関連アミロイドーシスで、正常なヒト血清または尿から精製された天然のβ2-Mを使用するとアミロイド線維が形成されます。腎臓では、腎不全の患者は血清中のβ2-MGが異常に上昇しており、今日の透析膜はその濃度を下げることができず、異常に上昇した血清β2-MGがアミロイドーシスの発生と発症の条件を作り出します。 家族性多発性神経障害では、単一のアミノ酸置換変異体が形成されるので、プレアルブミン、通常の分解プロセスは、有効でないか、または改変された形態によって得られた変異体のプレアルブミンは、アミロイド原線維として堆積してもよいです。
アミロイドーシスの発生と発生において、プロタンパク質の固有の性質がその感受性を決定しますin vitro実験では、特定の軽鎖サブタイプのみが臨床的には15％-20のアミロイド原線維に変換されることが確認されました。多発性骨髄腫と軽鎖疾患の患者の割合は、アミロイドーシスを伴います。たとえば、λVIサブグループのベンス・ジョーンズタンパク質はアミロイド原線維になりやすいです。この軽鎖には異常な構造的特徴があり、モノクローナル軽鎖はアミロイド沈着のメカニズムは不明ですが、骨髄腫関連アミロイドーシス患者のin vitro骨髄細胞培養では、アミロイドはマクロファージに存在しますが、形質細胞には存在しません。形質細胞は軽鎖タンパク質を合成し、それがマクロファージによって処理されてアミロイドを生成すると推測されています。
実験的観察により、正常なヒト単球およびマウス腹膜マクロファージには1つ以上の表面関連プロテアーゼがあり、SAAおよびAAタンパク質をより小さな断片に分解する能力があり、二次アミロイド変性患者の単球はin vitroでSAAを分解することはできず、単球の機能不全がアミロイドーシスを引き起こすもう1つの因子であることを示唆しています。
さらに、アミロイド線維の形成と発達には2つの因子、すなわちアミロイドエンハンサーと回帰因子、およびアミロイドーシスがカゼインによって誘導される澱粉を短縮する前にマウスの脾臓から抽出される増強因子が関与しています。変性時に、寒天に懸濁したAAアミロイド原線維の溶解を促進する因子が血清中にあることも確認されましたが、アミロイドーシスの病因におけるその正確な役割は知られていません。
アミロイドーシスの家族性形態でさえ、特定の部位でアミロイド沈着を欠陥的に遺伝子操作した正確なメカニズムでさえ、ヒトアミロイド沈着の感受性と忍容性における遺伝因子の役割についてはほとんど知られていないさらに明確にする必要があります。
一般に、アミロイドタンパク質による組織損傷の病態生理学的メカニズムは、これらのタンパク質が毛細血管壁を通過すると、その一部が血管壁に沈着し、残りが細胞外に拡散し、局所組織過形成および肥大を引き起こすという事実によると考えられています。組織の損傷、臓器の機能不全に至る萎縮は、このプロセスでは、さまざまな炎症性メディエーター、さまざまなサイトカインおよび体内の成長因子が関与し、さまざまな程度を果たしますが、正確なメカニズムはさらに必要です詳細な研究。
防止
アミロイドーシスの予防
予防：
1.アミロイドーシスの原因は不明であるため、原発性アミロイドーシスを予防する方法はありません。
2.続発性アミロイドーシスは、予防的または効果的な治療によってのみ、結核や関節リウマチなどのアミロイドーシスの炎症性疾患を引き起こす可能性があります。 薬物を使用して関節リウマチを制御できる場合、続発性アミロイドーシスを発症する可能性は減少します。
予防の主なポイントは、まず、慢性感染症を積極的に予防および治療し、次に遺伝カウンセリングで良い仕事をすることです。
合併症
アミロイドーシスの合併症 合併症、尿崩症、うっ血性心不全、うっ血性心不全、無気肺
1.腎尿崩症、高カリウム血症、腎不全と組み合わせる。
2.臨床的に、うっ血性心不全および進行性の難治性発作では、アミロイドーシスによる心不全の治療が難しく、個々の患者はジギタリスに非常に敏感であるため、重度または致命的な不整脈が発生する場合伝導系が関与すると、伝導ブロック、心房細動、心房粗動、および心室性不整脈を引き起こす可能性があり、これは多くの場合、非常に予後の悪い原発性アミロイドーシスの晩期症状です。
3.門脈圧亢進症と食道静脈瘤出血と自発的な肝破裂の組み合わせに加えて、胆嚢と膵臓にもアミロイド沈着があります。
4.気道閉塞、呼吸困難、無気肺、胸水、二次感染と組み合わせる。
症状
アミロイドーシスの症状 一般的な 症状アミロイドーシス伝導ブロック肝機能障害タンパク質尿出血は喉頭の粘膜脂肪を拡散させる傾向があります...
1.臨床症状：アミロイドーシスは、しばしば複数のシステムと複数の臓器を伴います。臨床症状は、関与する臓器と罹患臓器の損傷の程度に依存します。しばしば侵される臓器には、腎臓、心臓、肝臓、胃腸、舌、脾臓が含まれます。神経系、皮膚など、影響を受けた臓器は臓器肥大および機能障害として現れます。例えば、腎臓の浸潤、腎臓のびまん性疾患、腫脹、タンパク尿、血尿またはネフローゼ症候群として現れ、最終的に腎不全、心臓を発症します関与し、心臓肥大、心肥大、伝導ブロック、心不全、肝障害、肝腫大、肝機能障害、舌の関与、巨大な舌、痛み、発話困難などとして現れ、さらに関節、筋肉として現れる気道および内分泌腺も浸潤し、対応する臨床症状を示す場合があります。骨髄が関与している場合、または凝固因子がアミロイドに結合すると、血液異常および出血傾向が生じる可能性があります。 。
2.臨床分類 ：アミロイドーシスには多くの分類方法がありますが、初期には、アミロイドの化学的特性、アミロイド臓器の分布、アミロイドの染色特性に応じて分類される疾患がいくつかあります。しかし、近年では、主に臨床的に分類のためにアミロイドの主要成分と組み合わされています。
調べる
アミロイドーシス検査
アミロイドーシスの臨床検査はほとんど非特異的です。
1.末梢血：ヘモグロビン、白血球数および分類、血小板は一般に正常で、ヘモグロビンが100g / L未満の患者の11％のみです。これは骨髄、腎不全または消化管失血を伴う骨髄腫に関連し、患者の約9％血小板数は> 500×109 / Lであり、これはアミロイドの沈殿による脾臓機能の低下が原因でした。
2.生化学検査：患者の約25％がアルカリホスファターゼの増加を示します。肝障害を考慮することに加えて、うっ血性心不全が原因であると考えられています。トランスアミナーゼビリルビンは正常範囲にあり、増加したのは約3％のみです。ネフローゼ症候群の患者の半分はコレステロールが高く、29％はトリグリセリドが高く、5％はX因子欠乏症ですが、出血を引き起こすことはほとんどありません。患者の半数は血清クレアチニン≧180μmol/ Lでしたが、患者の半数は完全に正常でした。
3.血清タンパク質：原発性アミロイドーシス患者の約半数は、タンパク質電気泳動でモノクローナルタンパク質を見ることができます。さらに電気泳動または免疫固定を使用すると、陽性率は72％に達し、Mタンパク質中央値は14g / Lです。 Mタンパク質）数> 30g / L、アグログロブリン血症の患者4人に約1人、κ/λは1：2.3です。
4.尿タンパク：原発性アミロイドーシスの患者429人のグループでは、プレゼンテーション時に73％が尿タンパクを有し、患者の約9％がアルブミンピークを示す濃縮尿電気泳動を有し、患者の70％が免疫電気泳動または免疫固定により検査されました。尿中にMタンパク質があり、50％がλ型、23％がκ型、27％が陰性、24時間尿中軽鎖分泌が0.01-6.6 g、平均0.4 g、患者の約36％が3g / 24hを超える要約すると、原発性アミロイドーシスと診断された患者の約89％が、血清または尿中にMタンパク質を発見しました。
5. ESRが増加します。
6.コンゴレッド検査：コンゴレッド検査は、疾患が疑われる場合に行うことができます：1％コンゴレッド溶液0.22ml / kg、静脈内、4分後と1時間後に10mlの静脈血、比色用に二重血清サンプルを使用正常な人体の血清に残っている色素の割合を確認してください。色素は肝臓によってゆっくりと排泄されます。最大排泄は1時間で40％です。これは、患者のアミロイドが1時間後または4分後に血清コンゴレッドを急速に吸収するためです検体はほとんどの色素を失っており、これは診断に役立ちます。同時に、尿は1時間後に採取する必要があり、色素はありません。色素を使用しない場合、診断を確認できます。
7骨髄塗抹標本：原発性アミロイドーシスの患者の60％が骨髄に細胞質細胞が10％以下、骨髄形質細胞が20％以上の患者の18％、平均7％（1％〜95％）、およびこれらの細胞に患者の約30％に骨髄腫の骨疾患があり、60％に正確な多発性骨髄腫があります。
8.心臓色心エコー検査：心肥大および粒状グレアを示します。
9組織生検：光学顕微鏡下では、アモルファス物質が細胞間に沈殿し、コンゴレッド染色後の偏光下での緑色の屈折はアミロイドの特徴です。
10.免疫組織化学的検出：酵素標識または蛍光標識抗λまたは抗カッパ抗体を使用した免疫組織化学検査により、アミロイドがλ鎖またはκ鎖であることを確認できます。
診断
アミロイドーシスの診断と分化
診断基準
（1）原因不明の臓器拡大および/または臓器機能障害。
（2）血液および/または尿中のモノクローナル免疫グロブリン軽鎖の存在。
（3）組織病理学的検査およびコンゴレッド染色によりアミロイドーシスが確認され、免疫組織化学によりλ鎖またはκ鎖として確認された。
上記の3つの項目のうち、3番目の生検はこの病気の診断に必要です。
診断評価
（1）この疾患の臨床症状は多様で非特異的であるため、臨床症状のみに基づいて疾患を診断することはできません。たとえば、肝臓の肥大は、疾患または肝炎ウイルス、寄生虫、細菌感染、代謝によって引き起こされます。病気、腫瘍、その他の原因がありますが、臨床症状により、原因不明の臓器肥大や臓器機能不全の患者に遭遇した場合、アミロイドーシスの可能性を考え、関連する検査を実施できる、臨床診断の考え方が得られます診断を確認し、見逃した診断や誤診を避けるために、この病気は中年および高齢者でより一般的ですが、小児でも発生するため、発症年齢は絶対的ではありません。
（2）血液および/または尿中のモノクローナル免疫グロブリン軽鎖の存在は、この疾患のほとんどの患者で見られるが、この疾患の少数の患者は、尿または尿中に検出可能なモノクローナル免疫グロブリン軽鎖を持たず、モノクローナル免疫グロブリンタンパク質軽鎖は他の疾患（多発性骨髄腫、ワルデンシュトレームマクログロブリン血症、MGUS、自己免疫疾患、慢性リンパ性白血病、リンパ腫など）にも見られるため、血液および尿にモノクローナル免疫グロブリンが出現します。軽鎖はこの病気の診断に役立ちますが、この病気の診断に必要な条件ではありません。
（3）病理組織学的検査により、アミロイドーシスがこの疾患の診断に必要な状態であることが確認されました。この検査には以下を含める必要があります。
1光学顕微鏡下では、アモルファスアミロイドが組織細胞間に広く沈殿し、コンゴレッドで染色された後、偏光下で緑色屈折することがわかります。
2酵素標識または蛍光標識された抗λ抗体または抗カッパ抗体の免疫組織化学検査により、細胞間に沈着したアミロイドがラムダ軽鎖またはカッパ軽鎖であることを確認し、最初の点はアミロイドかどうかのみを確認できます。変性、すべての種類のアミロイドーシスは陽性であり、2番目のポイントは、原発性全身性アミロイドーシスと多発性骨髄腫に関連する全身性アミロイドーシスの特徴であり、したがって、病理組織学的検査の結果は、この疾患の診断の基礎として役立つために、上記の2つのポイントを満たします。
（4）心臓はこの病気によく関与する臓器です：カラー心エコー検査では、患者の半数以上が心臓肥大を示し、心筋には特定の特異性を有する強い光スポット画像がありますが、この検査の陽性結果はこの病気の診断に貢献しますが、この病気の診断の基礎として使用することはできません。この病気の診断は、上記の生体組織の病理検査と免疫組織化学的検出に依存します。
鑑別診断
この病気の鑑別診断は2つのステップに分けられるべきです：最初のステップはアミロイドーシスと他の病気の識別です; 2番目のステップはアミロイドーシスの診断後にアミロイドーシスのタイプの識別を確認することです。変性にはさまざまな治療法と予後があるため、アミロイドーシスの種類の特定には重要な臨床的意義があり、この点は無視しやすいものです。
この病気は慢性疾患であり、ほとんどが中年および高齢者です。中年および高齢者の原因不明の臓器の慢性および肥大した臓器および/または機能障害については、特に原因不明の複数の臓器（心臓、腎臓、肝臓）について、この疾患の可能性を考慮する必要があります、脾臓、舌など）腫れや機能障害、この病気の臨床症状は特定ではないため、この病気は特定された病気の1つとしてリストされるべきです。したがって、除外方法が使用されます。つまり、臓器の拡大と機能は明確な原因を見つけることができません不完全な場合、病気は調査しなければならない病気の一つとしてリストされるべきであり、最終的な診断は生きている組織の病理学的検査に依存します。
生体組織の病理検査（光学顕微鏡検査、コンゴレッド染色後の偏光下での検出）がアミロイドーシスと確認された場合、アミロイドーシスのタイプを特定する必要があります。アミロイドーシスのタイプの特定は、臨床症状とアミロイド形成物質に基づきます。 （生体タンパク質）生化学的特性、複数のシステム、複数の臓器の関与、血液透析歴のない患者、家族歴、多発神経障害の臨床症状が、血液透析関連アミロイドーシス、家族性地中海熱、家族性多発神経障害、老人性アミロイドーシス、中枢神経系アミロイドーシスおよび限局性アミロイドーシスは、多発性骨髄腫の全身性アミロイドーシスに関連する原発性全身性アミロイドーシスを考慮すべきであり、続発性全身性アミロイドーシス、これらの3つの全身性アミロイドーシスの同定は、臨床症状とアミロイド特性の両方に基づいています多発性骨髄腫に関連する全身性アミロイドーシスの患者は骨髄を持っている必要があります。腫瘍の臨床症状（骨痛、貧血、感染症、高粘度症候群、高カルシウム血症など）、骨は骨髄腫で見られることがあります 細胞、X線検査は溶骨性病変で見られ、タンパク質電気泳動はMタンパク質で見られるため、原発性全身性アミロイドーシスと区別することは難しくありません。続発性全身性アミロイドーシスは慢性感染症（結核、骨髄炎、気管支拡張症、ハンセン病など）または慢性炎症（関節リウマチ、シェーグレン症候群など）、臨床的に重要な原発性疾患の症状（感染または炎症）を特定できます。全身性アミロイド形成性タンパク質は免疫グロブリンの軽鎖ラムダまたはκであり、二次性全身性アミロイド形成性タンパク質はAAタンパク質であり、酵素標識または蛍光標識モノクローナル抗体検出によって区別することができます。
