関節リウマチの妊娠
はじめに
関節リウマチによる妊娠の紹介 Fengfengguanと呼ばれる関節リウマチ（RA）は、進行性関節疾患を特徴とする慢性自己免疫疾患であり、原因は不明ですが、一般に感染による自己免疫反応と考えられています。 手、手首、肘、膝、足首、足の関節で最も一般的な対称性多発性関節炎が特徴ですが、関節、リウマチ皮下結節、動脈炎、神経疾患に加えて、体内の他の関節も影響を受ける可能性があります角膜炎、心膜炎、腫れたリンパ節、脾腫などの前全身症状もよく見られます。 基礎知識 病気の割合：0.17％（上記は妊婦の確率です） 感染しやすい集団：妊婦 感染モード：非感染性 合併症：心膜炎、心筋炎、収縮性心膜炎、骨粗鬆症
病原体
関節リウマチの妊娠
（1）病気の原因
遺伝因子
リウマチ性関節炎の家族における同じ疾患の併存率とリウマチ性関節炎の発生率の研究は、一卵性双生児で27％であり、双子でリウマチ性関節炎があることがわかりました。 13％で、これら2つのグループのデータは、一般集団における関節リウマチの有病率よりもはるかに高く、遺伝的要因と関節リウマチの密接な関係を示唆しています。
2.内分泌因子
更年期の女性の関節リウマチの発生率は、同年齢の男性や高齢女性のそれよりも有意に高くなっています。アンドロゲンとその代謝産物のレベルは、関節リウマチ患者では著しく低くなっています。炎症の発症と炎症プロセス。
3.感染
エプスタインバーウイルスおよび関節リウマチの研究では、関節リウマチ患者の血清EBV抗体陽性率および平均血清力価が有意に増加することが示されています。
4.パルボウイルス
パルボビヌスB19と関節リウマチの関係に関する研究は、B19が関節リウマチの病因に役割を果たす可能性があることを示しています。
（2）病因
1.関節リウマチの病因は、進行性患者の生涯を通じて繰り返される増殖性および侵攻性滑膜炎を特徴とする未だ不明であり、関節リウマチが提案されているという仮説は、RAが慢性免疫メディエーターであるというものです。 T細胞が未知の抗原と反応することにより引き起こされ、T細胞が活性化されると、リンフォカイン（IFN-γなど）を放出し、単核マクロファージ（Mφ）を活性化して様々な単核因子（II- 1およびTNF-α）およびGMC-CSFや成長因子などの他の炎症性メディエーター、その後の線維芽細胞の活性化、内皮細胞（EC）増殖の刺激、新しい血管の形成;破骨細胞の活性化、骨、RA滑膜炎症は非常に複雑で包括的な疾患の経過です。
2.関節リウマチの基本的な病状は、滑膜炎、炎症（滲出、浸潤）、滑膜細胞過形成および肉芽組織（血管痙攣）の形成、軟骨表面を覆う過形成顆粒血管痙攣、および一方、軟骨下骨の浸潤は、滑液との接触により軟骨がその代謝に影響を与えることはできず、血管痙攣は特定の加水分解酵素を放出して関節軟骨、骨、靭帯および腱のコラーゲンマトリックスを侵食し、関節腔の破壊と癒合をもたらします。 、線維性強壮剤、脱臼、さらには骨化。
3.関節リウマチに対する妊娠の影響2/3の患者は、妊娠中に自発的な寛解傾向を示し、症状と徴候が改善し、関節腫脹および痛みと朝の硬直を有するほとんどの患者が緩和される、Neely（1977）分析：56人の妊婦の62％が安心し、残りの38％は改善せず、さらに悪化した人もいました。また、4人の患者が妊娠中に初めて症状と徴候を示しました。一部の人は、妊娠中の状態であったにもかかわらず、産後の状態を追跡して観察しました明らかな改善が見られますが、病気の根本は永続的に改善されていないため、出産後1〜6ヶ月以内に病気の大部分が悪化します。初期の妊娠中の条件付き寛解は、妊娠中のコルチゾール分泌の著しい増加によって引き起こされたと考えられていました。妊娠中にコルチゾールの分泌が増加した患者もいますが、症状は緩和も悪化もしていません。妊娠の最初のエピソードで上記の理論を支持していない人もいます。胎児は細胞移植の抑制剤として母親の体内で活性化されていると考える人もいます。サプレッサー細胞によって産生される可溶性因子は、胎盤を通して母体の自己免疫活性に関与し、自己免疫疾患を抑制し、胎児による細胞機能を抑制します。 一時的である可能性があり、赤ちゃんは出産後に姿を消し、分娩後の状態を増加させた、ウンガー（1983）は、妊娠中の女性の血中の妊娠関連の妊娠関連β2-糖タンパク質レベルは平均1250mg / Lであり、変化のないまたはさらに悪い妊娠女性よりも著しく高いPopel（1983）は、妊娠中に免疫複合体（抗原抗体複合体）の濃度が低下したが、妊娠はリウマチ因子を増加させなかったことを発見しました。
4.関節リウマチの妊娠への影響リウマチ因子IgM抗体は胎盤関門を通過できないため、RAは妊娠の自然流産率と周産期死亡率を増加させません。新生児にも直接的な疾患はなく、臍帯もありません。リウマチ因子が見つかりませんでした。
重度のRAおよび血管炎の病変を有する患者では、胎盤の血液供給が影響を受け、胎児の成長制限を受けやすい可能性があります。
罹患した関節に重度の病変がある場合、関節の活動が影響を受け、特に重度の股関節変形を伴う関節では、経膣分娩が妨げられる可能性があります。
防止
関節リウマチ予防による妊娠
1.上気道感染症を予防し、生活衛生に注意を払い、身体の病気に対する抵抗力を高めるために身体運動に参加することがよくあります。
2、通常、座っている、立っている、横たわっているかどうか、正しい姿勢を維持する必要があります。これにより、疲労を防ぎ、疲労を取り除き、患者の身体的および精神的耐久性を回復し、炎症を起こした関節の圧力と痛みを軽減できます。
3、体に部分的な寒さ現象があることがわかった場合は、常に摩擦を追加するか、綿を使用してワインをこする必要があります。 防寒断熱材、壁は湿気がない。
合併症
関節リウマチ合併症を合併した妊娠 合併症心膜炎心筋炎収縮性心膜炎骨粗鬆症
この疾患は心臓に浸潤し、心膜炎、心筋炎、心臓弁の炎症を引き起こし、死体症例の約1/3は心膜癒着を持っていますが、臨床はほとんど無症候性であり、個々の症例は疾患の活動期に収縮性心膜炎の症状があり、いくつかの症例にはリンパ節があります腫れ、脾腫、および下肢の断続的な浮腫、骨粗鬆症など。
症状
関節リウマチの症状を伴う妊娠よくある 症状皮下結節性関節強直性関節腫脹腎臓の損傷疲労食欲不振手足のしびれの血小板増加リウマチ結節低熱
初期症状
発症は隠れていても突然でもよく、3/4は潜行性の発症であり、患者は疲労、燃え尽き、肉体的衰弱、食欲不振、低熱、手足のしびれ、レイノー現象など、急性の場合は発熱することがあり、高熱の場合、初期症状が数週間または数か月間関節症状に先行することがあります。
2.共同パフォーマンス
初期の1つまたは2つの関節は活動中に硬くて痛みを伴いますが、関節は異常な外観を持たず、徐々に腫れます。急性の場合、複数の関節が同時に腫れ、自然な痛み、および移動が可能になります。関節炎は、赤、腫れ、熱、痛み、機能不全として現れます。関節の病変は、しばしば四肢の遠位関節から始まり、後に他の関節が関与します。近位指節間関節が最も一般的で、しばしば紡錘状の拡大が続きます中手指節（つま先）、手首、膝、肘、足首、肩、股関節（図1）、時には下顎関節や喉頭輪関節などの滑膜関節も影響を受けることがあり、大きな関節がしばしば現れることがあります。関節腔滲出液では、少数の患者がいくつかの関節病変、時には単関節炎または腱鞘炎、朝の関節の硬直、正午の減少、関節の硬直を疾患活動の指標として使用することもあります。
後期病変の発症は慢性的になり、滑膜の滲出性変化も増殖性肉芽腫性病変に進展した。外側から、厚くなった海綿状滑膜に触れることができ、最初は屈筋群により関節の可動域が狭くなる。骨、軟骨を侵食する滑膜肉芽腫に起因する反射、主に可逆的変化は、靭帯および関節包および他の周辺組織破壊および瘢痕形成と相まって、関節表面の変位および脱臼を引き起こす可能性があり、したがって関節を作る不可逆的な変形が発生し、小さな関節は特徴的な変形によって特徴付けられます。最も一般的なのは、指が中手指節関節の外側に半移動して特徴的な尺骨オフセット変形を形成することです。さらに、近位指節間関節が屈曲し、背面がボタン穴があります（ボタン穴）変形、または近位関節過伸展、遠位指節間関節屈曲は白鳥の首の変形（図2）、および親指と中足指節関節の亜脱臼による母hallの外転です。
増殖性滑膜炎は関節軟骨の表面を覆っています。肉芽腫は軟骨または軟骨下骨の破壊と骨吸収を引き起こし、線維性瘢痕組織に置き換わり、関節の線維性骨癒合を引き起こし、関節の硬直と関節周囲の皮膚を引き起こします。萎縮、色素沈着が見られ、筋肉も収縮します。
3.スキン
患者の20％から30％は、ほとんどが皮下および骨膜にリウマチ結節（皮下結節）を持ち、しばしば圧迫および摩擦部分に位置し、肘頭嚢または前腕の伸筋側に発生しますまた、手首、足首、脊椎の頭、胴体、背側に長期寝たきりが見られ、結節は取り外し可能または骨膜固定、圧痛または軽度の圧痛、円形または楕円形ではなく、テクスチャはゴムのように硬く、直径数ミリメートルから数センチメートルの範囲で、多くの場合数週間から数年続き、結節に潰瘍が発生し、壊死物質がそこから排出されます。典型的な結節は皮膚の下だけでなく滑膜にも見られます関節、肺、胸膜、心臓、腸および他の内臓の周りの組織、一般に結節性の場合、リウマチ因子の力価も高く、疾患が活発で予後が不良であることを示し、骨膜に近い結節が骨破壊を引き起こす可能性があります。
皮膚には、紅斑、紫色の斑点、色素沈着、色素沈着も見られます。一部の患者は、神経障害、皮膚の脆弱性の増加、打撲傷による発汗障害を引き起こすこともあります。慢性患者ではよく見られ、ホルモン療法はより明白です。
4.呼吸器系
（1）胸膜炎：通常、X線検査または剖検中に発見される無症候性の胸膜癒着。リウマチ性胸膜滲出液は、細胞成分の不足、補体と糖の含有量の低さ、時には血で乾燥していることが特徴性的胸膜炎。
（2）結節性肺疾患：少数の患者が肺に結節性病変を有する場合があり、強いリウマチ因子陽性の男性ではより一般的であり、結節の大きさは0.5〜5cm、単一または複数の丸い影など肺の端に位置し、病変が発生すると、結節が空洞に合併し、気胸または慢性気管支胸膜fを引き起こすことがあります。
（3）びまん性肺間質性線維症：慢性関節リウマチは肺線維症に関連し、軽度の無症候性であり、活動量の多い少数の患者は呼吸困難、咳および鎌状toを引き起こす可能性があります。
5.目のパフォーマンス
患者の15％から20％は、通常、角膜輪部に近い強膜の前部、直径数ミリメートルのより急性の膨らんだ濃い紫色の病変に表在性強膜炎を起こすことがあります。周囲の深部血管は明らかに混雑しており、強膜炎の後に強膜萎縮が起こることがあります少数の痛みのない結節性病変は、虚脱後に眼球穿孔を引き起こす可能性があり、虹彩炎、脈絡膜炎、および乾性角結膜炎もある場合があります。
6.神経
筋肉系の末梢神経の損傷は、指の遠位端（つま先）で重く、通常は手袋、靴下のような分布、ときに指のしびれ（つま先）、感覚を感じる、振動感覚の喪失、皮下結節陽性のリウマチ因子でより一般的10〜15歳の高齢患者。
多重神経炎は尺骨神経、radial骨神経、正中神経および後脛骨神経の患者の10％に見られます。
7.尿路系
一部の患者は腎障害を起こし、抗リウマチ薬は腎障害またはアミロイドーシス、主にタンパク尿を引き起こす可能性があります。
8.消化器系
ほとんどの薬物誘発性消化管粘膜病変、粘膜びらん、潰瘍、食欲不振、上腹部膨満、burning熱痛、空腹痛、吐き気、下痢、便中の血液。
9.血液システム
貧血はこの疾患の一般的な症状であり、その程度はほとんど軽度であり、その性質は陽性細胞陽性色素沈着であり得るが、疾患活性の程度に関連する小細胞低色素性貧血、血小板減少症を有する活動性患者、80％上記の患者では、疾患が抑制された後、血小板数が正常に戻り、好酸球は症例の20％で上昇し、しばしば重篤な状態を示し、少数の症例はクリオグロブリン血症を示しました。
10.悪性関節リウマチ（MRA）の発生率は低い
関節リウマチの1％未満を占め、関節リウマチの特殊なタイプです。病理学的には血管炎を特徴とします。臨床的にはトロイドよりも多く、辺縁または指先に小さな茶色の病変（出血性病巣）があります。動脈炎は梗塞病変、レイノー現象を引き起こす可能性があるため、さらなる発達は指先壊死、脱落を引き起こす可能性があり、結節性多発性動脈炎、全身性壊死性動脈炎、発熱、白血球として現れる重症例が発生する可能性がある高度の表在性強膜炎、複雑な単神経炎、腸間膜動脈梗塞、その他の関節外症状このタイプの患者は通常、重度の臨床症状と長期にわたる疾患を有し、ほとんどがホルモンを使用し、リウマチ結節を持っています。リウマチ因子は力価が高く、血清補体が減少し、予後が不良です。近年、血管炎部位での免疫複合体の沈着が実証されており、大量の低分子量7SIgM-RFおよびIgG-RFが血清中に存在しています。
調べる
関節リウマチの妊娠
1.血清および細胞診検査
（1）自己抗体：
リウマチ因子（RF）の最初のクラスであるRF（r）陽性率は60〜70％です。
2反核因子（APF）の陽性率は48.6％〜86％です。
3抗ケラチン抗体の陽性率は60〜73％であり、これは早期関節リウマチの患者に見られます。
4抗SA抗体、関節リウマチ患者の42.7％、関節リウマチ患者の関節率、抗体の陽性率は68.4％、診断の特異性は78％から97％でした。
（2）慢性関節リウマチに関連したnuclean artigen（RANA）：酸性核タンパク質、関節リウマチ患者の40％は1：128のRANA抗体価を持っています。
（3）III型コラーゲン抗体：抗体は、関節リウマチの発生と病理学的変化を引き起こす役割を果たす可能性があり、関節リウマチの診断および関節リウマチの病因と治療の研究に役立つ可能性があります。 。
（4）その他の自己抗体、補体および免疫複合体：関節リウマチ患者の補体レベルは状態の変化に応じて変動し、関節外病変および不活性な関節リウマチ患者の総補体はなく、C3およびC4レベルは正常です。わずかに高い。
2.急性期反応物指数
（1）C反応性タンパク質：C反応性タンパク質は、疾患活動性指数、朝のこわばり時間、握力、関節痛および腫脹指数に関連します。疾患が緩和されると、C反応性タンパク質は減少します。
（2）ESRの増加：状態が悪化するとESRが増加します。
（3）その他：β2ミクログロブリン、トランスフェリン、セルロプラスミン、α1-アンチトリプシン、および抗キモトリプシンが増加し、研究により、リウマチ関節のα1-酸性糖タンパク質およびアミロイドA炎症のある患者は著しく上昇しており、C反応性タンパク質のレベルと密接に関連しています。
（4）血液学的変化：
1赤血球：関節リウマチ患者のほとんどは、軽度の貧血に関連しています。
2白血球：活動期中に白血球と好酸球がわずかに増加する場合があります。
3血小板：病気が活発なとき、患者の血小板の約70％が300×109 / Lを超えて上昇し続け、病気が緩和されて初めて血小板は正常に減少します。
3.滑液検査
関節リウマチ滑液の微小濁度、粘度の低下、滑液中の白血球の上昇、一般的には5000〜50000 /μl、好中球> 50％、アルブミン> 40g / L、ヒアルロニダーゼ<1g / L、巨視的細胞、多形核細胞およびそれらの残存核（ライター細胞）は顕微鏡下で見ることができます。
1.関節X線フィルムは手首と足首の両方で最も一般的であるため、臨床X線検査では日常的に両手（手首を含む）または両手と二足歩行を選択します。期間：
I期：関節末端の正常または骨粗鬆症。
II期：関節端の骨粗鬆症、関節軟骨の嚢下破壊、または骨侵食の変化。
III期：関節軟骨の明らかな嚢下破壊、狭い関節腔、関節の亜脱臼およびその他の変形。
IV期：II期およびIII期の変化に加えて、線維症または骨硬直があります。
2. CTおよび磁気共鳴画像法（MRI）は通常、これら2つの検査を使用しませんが、フラットフィルムで表示するのが困難な病変に使用できますCTは、早期の骨および関節の侵食、大腿骨頭脱臼など、関節リウマチの頚椎の検出に役立ちますCT検査では、歯突起侵食、脊椎圧迫、関節脱臼などの変化が示されることがあります。MRIは、関節に硝子軟骨、腱、靭帯、滑膜嚢胞および脊髄圧迫があることを示します。良い結果。
診断
関節リウマチを合併した妊娠の診断と診断
診断
RAの診断基準は次のとおりです。
1.朝の関節のこわばりは少なくとも1時間、期間は6週間以上です。
2.3以上の関節が6週間以上にわたって腫れた。
3.対称的な関節の腫れ、期間6週間以上。
4.手根中手関節、中手指節関節および指節間関節が6週間以上腫れている。
5.皮下の結節が皮膚の下に現れ、圧迫されやすく、またはこすれやすくなります。
6. X線検査では、典型的な関節リウマチの変化（関節周辺の骨の脱灰、変性の変化など）があります。
7.リウマチ因子（現在臨床的にIgM-RFの検出に限定されている）力価> 1:32。
上記の基準のうち4つ以上が関節リウマチと診断できる場合、これらの基準は診断のためだけでなく、疫学的調査、薬物試験、および臨床試験を要約するために多数の患者の分類を容易にすることに注意する必要があります関節リウマチの自然なプロセスを研究してください。そのため、一部の患者、特に疾患の初期段階の患者は、この一連の人工基準を満たさず、関節リウマチの可能性を排除しません。
鑑別診断
RFおよびX線の兆候は重要な診断上の重要性を持っていますが、それらは関節リウマチに固有のものではなく、臨床診療において他の疾患と区別する必要があります。
結合組織病
対称性多発性関節炎が全身性エリテマトーデス（SLE）、強皮症、混合性結合組織病（MCTD）およびその他の結合組織疾患の最初の症状であり、RF陽性の場合、関節リウマチとの区別が早いSLEは主に若い女性に発生します。関節症状はしばしば重くありません。一般に、軟骨と骨の破壊はありません。全身症状は重くあります。顔面紅斑と内臓損傷があります。それらのほとんどは腎臓損傷、タンパク尿、血清抗dsDNA抗体、SM抗体を持っています。ループス細胞陽性はSLEの診断に役立ち、強皮症は20〜50歳の女性に発生し、多くの場合レイノー現象を伴い、口を開けるのが困難な場合があり、マスク顔およびその他の特別なパフォーマンスがあります、MCTDは臨床的に主要なリウマチの臨床症状を示しますそして、それは高力価抗RNP抗体陽性の特徴を持っています。
2.血清陰性の脊椎関節症（SpA）
（1）強直性脊椎炎：その特徴は
複数の男性患者。
2良い髪の年齢は15〜30歳です。
3家族歴、HLA-B27陽性患者の90〜95％。
4RFネガ。
5は主に足首と脊椎に侵入します。
6腱、靭帯の付着の炎症は病気の特徴的な変化です。
7Xラインの典型的な足首関節炎と脊椎は、竹のような変化です。
（2）ライト症候群：無菌性尿道炎、結膜炎、関節炎のトライアドはこの病気の基本的な特徴であり、ほとんどの患者は性感染性尿道炎または細菌性ofの発症の2〜4週間前に発症し、関節炎は複数、非対称、膝、足首、つま先、および他の下肢関節は、20〜40歳の男性におけるこの疾患の複数の関与を特徴とし、HLA-B27はしばしば陽性です。
（3）乾癬性関節炎：この疾患には、乾癬の皮膚症状、指の遠位指関節を含む関節病変、指節間関節、非対称性が含まれ、一部の患者には足関節炎があり、脊椎が関与しています。
3.変形性関節症
中年以降より頻繁に、有病率は年齢とともに増加し、主に遠位指節間関節と股関節、膝と他の体重負荷関節が関与し、活動中の痛みが増加し、リウマチ因子は一般的に陰性であり、関節X線検査は関節の縁で見ることができます唇のような過形成。
4.関節リウマチ
若い人では、発熱、咽頭痛、膝、肘、肩、股関節、その他の移動性腫脹の大きな関節、血清抗ストレプトリジン「O」および抗ストレプトキナーゼ陽性の発症の1〜2週間前に、より一般的です。一般的に朝のこわばり、関節の変形はなく、一部の患者は心筋炎と心臓弁疾患を患っています。
5.痛風性関節炎
単一の関節または関節炎を伴う関節リウマチは、痛風性関節炎と区別する必要があります。ほとんどのゴートは男性患者であり、それらのほとんどは急性発症です。関節炎の部位は最初の中足指節関節であり、炎症は局所的な赤く腫れ熱くなっています。痛みは明らかで、痛みはしばしばひどく触ることができず、血中尿酸は上昇し、慢性患者は影響を受けた関節または耳輪、尺骨肘頭、足指などの皮下組織の近くにトフィスを持ち、トーフィの内容を調べるための光学顕微鏡検査の使用など尿酸ナトリウムの針状結晶。
