多血症の妊娠
はじめに
多血症を伴う妊娠の概要 赤血球増加症とは、末梢血の単位体積あたりの赤血球の数を指し、ヘモグロビンとヘマトクリットは通常よりも高く、白血球と血小板の数ではありません。これまで、外国では赤血球増加症と呼ばれていました。白血球と血小板の増加を含む全血細胞症であり、正しい英語名は赤血球増加症です。 多血症は、赤血球増加症を引き起こす可能性のある原因によって引き起こされる一連の症状です。 貧血と同様に、これは病気の診断名ではなく、赤血球増加症を伴う妊娠は主に相対赤血球血症で見られます。 基礎知識 病気の割合：0.0035％ 感染しやすい集団：妊婦 感染モード：非感染性 合併症：高血圧、腎臓結石、胆石、骨髄線維症、痛風性関節炎、骨髄異形成症候群、急性白血病
病原体
多血症を合併した妊娠の原因
（1）病気の原因
赤血球増加症は、さまざまな理由による赤血球の異常な増加によって引き起こされる血液疾患のグループです。
1.真性赤血球増加症の病因この疾患の病因はまだ不明です。ほとんどの患者では、血漿および尿中のEPOレベルは増加しませんが、著しく減少します。細胞培養は、PV患者の赤血球前駆細胞のEPO受容体の数、親和性を示します。発現と正常な発現に違いはなく、EPO遺伝子の配列解析で異常は見られなかった上記の結果は、疾患の病因にはEPO受容体がないことを示した。現代の研究は、PVは正常な幹細胞の過剰な増殖ではなく、細胞起源の異常なクローン増殖。
2.二次性赤血球増加症の原因：
（1）エリスロポエチンの代償性増加：
1新生児多血症：180〜190g / Lの正常な満期新生児ヘモグロビン、（5.7〜6.4）×10 12 / Lの赤血球、ヘマトクリット53％〜54％、これは母親の胎児によるもの生理的低酸素状態では、出生後、新生児は空気から酸素を直接吸収することができ、赤血球数は徐々に減少します。たとえば、新生児ヘモグロビン> 220g / L、ヘマトクリット> 60％は、新生児赤血球と診断できます。過形成、これは次の原因により発生する可能性があります
A.胎盤からの過剰な出血、双子間（胎児移植症候群）または母と胎児間の移植。
B.成熟過多、妊娠中毒、前置胎盤などの不十分な胎盤
C.先天性副腎過形成、新生児甲状腺機能亢進症、母体糖尿病などの内分泌および代謝異常。
2高高度赤血球増加症：この病気は、プラトー内の気圧が低いため、酸素が存在しない場合、二次赤血球増加が起こり、標高が高いほど、気圧が低くなり、肺胞酸素圧が低くなり、赤血球数、ヘモグロビンが減少し、ヘマトクリットも高く、標高が3500m以上になると、標高の上昇に伴い高高度赤血球増加症の発生率も増加します。患者の一部は最初にプラトーになり、一部の患者はプラトーに移動します。男性も女性も病気になる可能性があり、発症年齢は特別ではありません。
3つの慢性肺疾患：肺気腫、長期気管支喘息、脊椎の重度の脊椎、側方突起、心臓、肺機能、肺心臓病および多発性肺塞栓症に影響を及ぼし、循環血中の肺の酸化が不十分であることが多く、しばしば続く赤芽球症、慢性肺疾患患者の約50％が赤血球量の増加を引き起こします;さらに、慢性進行性気管支喘息、気管支炎、赤血球増加症を伴うチアノーゼ患者のアイエルザ症候群の臨床症状は、右心室と組み合わせることができます肥大と拡張、および慢性うっ血性心不全の発症。
主な病理学的変化は、肺動脈とその枝の硬化であり、一部は肺動脈の先天性狭窄または形成不全です。
4肺呼吸困難症候群（ピックウィック症候群）：肺胞換気が不十分な患者に影響を及ぼす呼吸中枢のため、その臨床的特徴は肥満、高炭酸ガス血症、赤血球増加症、嗜眠、けいれん、チアノーゼ、周期性呼吸、個々の症例で体重が減少した後、肺胞換気が正常になり、症状が消えます。
5心血管疾患：ファロ四徴症などの先天性心疾患、大血管の完全な変位、しばしば赤血球増加症、病因は血液循環の短絡、動脈血酸素飽和度の低下、赤血球生成の促進赤血球生成の増加、慢性心不全、肺うっ血および肺換気機能障害を伴う非チアノーゼ性先天性心疾患患者、長期低酸素症につながる、赤血球増加症も発生する可能性があり、後天性心疾患の2番目のポイント弁疾患および慢性肺性心疾患は、全身性循環障害および肺換気の閉塞による赤血球増加を伴うことが多いが、赤血球増加の程度は先天性心疾患の程度よりも軽度である。さらに、肺動静脈f、頸静脈および肺静脈血管通行など
6ヘモグロビン病：異常ヘモグロビンの酸素親和性の増加により、酸素と密接に結合し、オキシヘモグロビンの状態を維持し、組織に酸素を容易に放出せず、組織低酸素症を引き起こし、エリスロポエチンと赤血球増加症を増加させる可能性があります。このグループの症例では、酸素親和性が増加し、酸素解離曲線が左にシフトし、組織は酸素によって減少し、組織の酸素圧は減少しました。
7異常な出血性疾患：吸収帯および特性に応じて、何らかの損傷または病的状態、ヘモグロビンの酸素摂取または放出の異常を含むこのグループの疾患は、メトヘモグロビン血症、チオヘモグロビン血症、および一酸化炭素ヘモグロビンに分類できますヘモグロビンなどは、ヘモグロビンが酸素と結合する能力を失い、組織に酸素を運ぶことができないため、軽度の二次性赤血球増加症を引き起こす可能性もあります。喫煙によって引き起こされる赤血球の増加は、多くの人が喫煙し、高濃度の一酸化炭素に長期間さらされることによるものです吸入された一酸化炭素はヘモグロビンに強い親和性があり、一酸化炭素はヘモグロビンと結合して酸素を置換し、低酸素症を引き起こします。将来軽度の赤血球増加症を引き起こす可能性があります。プラズマが回復した後。
（2）エリスロポエチンの非代償性増加：
1腎疾患：腎疾患では、腎疾患の続発性赤血球増加症が最も多くみられ、多発性嚢胞腎、水腎症、良性腎腺腫、腎肉腫、腎結核などが続きます。続発性腎腫瘍および腎移植も利用できます。二次赤血球増加症によって報告された赤血球増加のメカニズムは、腫瘍、嚢胞または腎臓組織を圧縮する停滞した水によるものであり、血流を遮断し、局所組織の低酸素症を引き起こし、腎臓のエリスロポエチン産生を増加させ、エリスロポエチン産生につながります。増加、嚢胞壁の浸出液および腫瘍の嚢胞と腎癌組織の浸出液中のエリスロポエチンRNAの存在。腫瘍組織の粗浸出液が動物に注入されると、赤血球生成が刺激され、腎臓移植の患者は赤血球増加症の原因は、レシピエント自身の腎障害によって引き起こされるエリスロポエチンの増加に関連している可能性があります。
他の2つの腫瘍：肝細胞癌は赤血球増加症が確認され、エリスロポエチン抗原は肝癌細胞でも確認され、赤血球増加症は肝癌切除、転移性肝癌、肝血管腫、肝血管肉腫およびその他の目に見える赤血球の後に改善できます増加した肝硬変患者は、赤血球増加症を時折見ますが、肝細胞癌に加えて、肝腫瘍に加えて、小脳血管芽腫、子宮筋腫、褐色細胞腫、卵巣癌など、胃癌、前立腺癌の個別報告があります、肺癌、ホジキン病、食道腫瘍などは、エリスロポエチンの分泌に影響し、赤血球増加症に影響する可能性があります。
3.相対赤血球増加症の原因：
（1）一時的な赤血球増加症：持続的な嘔吐、重度の下痢、過度の発汗：体液の著しい損失、不十分な水分摂取、血漿量の減少、および赤血球の相対的増加を引き起こす可能性があります。
（2）偽赤血球増加症（相対赤血球増加症またはストレス赤血球増加症、ガイスボック症候群）：原因は不明であり、一部の人はそれが独立した病気ではないと考えています;他の人はそれが良性の病気であると考えています、過剰喫煙の可能性のある報告があります、飲酒、感情的、慢性的な不安、高血圧など。
（2）病因
通常の状況では、赤血球の量は動的平衡状態に維持されます。これは、エリスロポエチン、相対分子量46,000の比較的安定な糖タンパク質ホルモン、および染色体7に位置する遺伝子によって制御されます。長い腕は、尿細管間質細胞によって生成され、これは酸素センサーでもあり、このセンシング部位は、低酸素症または貧血時にエリスロポエチンmRNAの発現を制御するヘムタンパク質です。エリスロポエチンの産生を刺激します;貧血または低酸素症の補正後、エリスロポエチンの産生は正常になる傾向があり、これは遺伝子発現レベルの調節に関連しています。動物実験により、腎臓のエリスロポエチンの濃度は血漿エリスロポエチンの濃度に近いことが示されています。関係;エリスロポエチンは成人の肝臓でも産生されますが、後者は低酸素と貧血に対する反応が最小限で、正常なエリスロポエチンはヘモグロビンが105 g / Lに低下すると4-26 U / Lです。低酸素の刺激により、エリスロポエチンに変化があり、赤血球の量が増加すると、末梢血のエリスロポエチンのレベルが回復します。 多くの場合、低酸素低酸素症では、特に持続性低酸素症の場合に、末梢血エリスロポエチンが増加し、エリスロポエチンは赤血球量の増加を媒介し、低酸素症を伴う場合があります。血漿量の減少は、高度が高いだけでなく、低酸素性先天性心疾患でもあり、喫煙者の赤血球が増加します。
防止
多血症予防による妊娠
主に抗凝固療法と抗血小板療法のために、逆行性血栓症を防ぎ、塞栓した血管の再発を防ぎ、同時に原発性疾患を治療し、不整脈を修正し、心臓弁膜症と心内膜病変を引き起こす関連疾患に焦点を当てます。塞栓の根源を根絶し、再発を防ぐための効果的な治療。 塞栓症による塞栓を防ぐために、患者が急性期にベッドに留まるように注意する必要があります。同時に、長期の安静のため、嚥下機能と口腔ケアにも注意を払い、誤嚥性肺炎、尿路感染、hemo、下肢の深部静脈血栓症を防ぎます。
合併症
多血症の合併症を伴う妊娠 合併症高血圧腎結石胆石骨髄線維症痛風性関節炎骨髄異形成症候群急性白血病
一般的な合併症には、高血圧、出血、血栓症（脳血管、上肢および下肢の血管、冠状動脈、腸間膜動脈、肝静脈、脾臓血管など）、胃十二指腸潰瘍、腎臓結石、胆石、痛風が含まれます関節炎、骨髄線維症、白血病など、塞栓症と骨髄線維症を合併した単純な静脈血、32Pまたは急性顆粒球および急性顆粒球単球性白血病を含む化学療法患者少数のリンパ球性白血病もあり、死因は血栓症であり、白血病、腫瘍、出血、骨髄線維症が続きます。白血病はしばしば治療後5〜12年に発生し、一部の症例は最初に骨髄異形成症候群に変わります。その後、急性白血病に変換され、治療への反応が悪くなり、数年後にはヘマトクリットが正常になり、脾臓が徐々に増加し、使用済み期（使用済期）と呼ばれます;骨髄線維症になる場合もあります。
症状
赤血球増加症を伴う妊娠の症状症状一般的な 症状充血高血圧の妊娠高血圧頭蓋内hemo結膜のうっ血血性鼻He皮膚のかゆみ記憶障害視覚障害眠気
赤血球増加症の症状は、患者が相対的か絶対的か、原発性か続発性かによって大きく異なります;異なる段階の患者は、血中濃度によって引き起こされる赤血球増加症を除いて、異なる臨床症状を示す場合があり、ほとんどの場合発症しますゆっくり、しばしば無症状の期間があり、数ヶ月から数年続きます。一部の患者は、レビュー前に衰弱や他の非特異的な症状を感じることがあります;一部は身体検査または他の疾患検査で定期的に見られます性的な人の症状は、多くの場合、患者の注意を引くことなく原発性疾患の症状によって隠されます。
中枢神経系
頭の腫れ、頭痛、めまい、めまい、耳鳴り、かすみ目や手足のしびれなどを引き起こす可能性があります。その他には、神経質、行動変化、焦り、嗜眠または睡眠障害、記憶喪失、うつ病など、ストレスまたは偽赤血球が含まれます。病気の増加の場合により一般的。
2.循環系
循環器系の症状は、高血量と高粘度に起因する静脈血栓症または血栓性静脈炎によって引き起こされます。真性赤血球増加症の場合、血栓症はしばしば対応する症状を生み出すために異なる部分で形成されます。血管、冠状動脈、門脈、腸間膜静脈など、気球切迫は赤血球増加症でより一般的であり、急性赤血球増加症は疲労とは関係がありません;慢性心疾患および肺疾患に続発し、運動後の息切れは悪化します、息切れはしばしば肺血管によるものです鬱血、ほとんどの肺小血管塞栓症があります。
3.消化管
症状はより一般的で、胃酸の増加と胃の活動の増加があり、一部の患者は胃、十二指腸潰瘍と合併する場合があり、胃または十二指腸の小血管血栓症に関連する場合があります。
4.出血
真性赤血球増加症ではより一般的で、出血のさまざまな部分があるかもしれませんが、鼻血、歯茎の出血、皮膚の紫斑病または斑状出血、月経過多などのように重篤ではない場合があります疾患を制御すると、出血と子宮内膜の損傷、組織の低酸素、血小板の異常な量と量（血小板の形態異常、構造異常、プロトロンビン消費時間の短縮、血小板因子IIIの減少、血小板の接着と凝集の低下） 、血栓の収縮、セロトニンの減少、線維素溶解活性の増加など）。
5.高代謝
高尿酸血症による過度の発汗、体重減少、下痢などの症状は、痛風性関節炎を引き起こす可能性があり、中国では珍しい関節痛を訴え、特に入浴後の真性赤血球増加症の間に皮膚のかゆみがあります一部の患者は、慎重に尋ねると不満を訴えたが、これは高ヒスタミンに関連しており、偽および続発性赤血球増加症ではまれである可能性がある。
最も顕著な兆候と診断は、顔、手、足、粘膜が赤紫色です;慢性の心臓と肺の病気と先天性心疾患、髪の毛、口、唇、膜と指、特につま先の端にあり、膜のうっ血と組み合わせて、網膜静脈は明らかに静脈瘤であり、後者はストレス赤血球増加症の患者では一般的ではありません。なぜなら、患者の赤血球量は正常であり、慢性心臓病および肺疾患に続発するため、3/5症例の赤血球増加症患者高血圧、ストレス（擬似）も一般的であるため、赤血球増加症と呼ばれ、真性赤血球増加症の場合、症例の約80％に脾腫、脾腫があるなど、rib骨の下10cm未満、主に1〜5cmでわずかなことがあり、これは病気、小さな脾臓を持つ多血症患者のその他の原因、病気の過程で、脾臓の進行性の拡大に診断的意義があります多くの場合、この疾患は髄外化生、骨髄線維症または白血病に変換され、肝腫大は比較的まれであり、真性赤血球増加症の50％から60％を占め、主に％骨の4cm以内、二次 肝大きくありません。
6.原発性疾患のパフォーマンス
病気の歴史と関連する症状に応じて、その特徴と組み合わせて、赤血球増加症のタイプを判断できます。
7.過剰のパフォーマンス
皮膚と粘膜のうっ血は紫赤色で、頬に最も明らかな皮膚と粘膜があり、theなどの結膜充血があります。
8.増加した血液粘度
末梢動脈、冠動脈または脳動脈血栓症、慢性DICおよび出血傾向、歯肉出血、鼻血および消化管、尿出血、および頭蓋内出血による死亡で、血流が遅くなることがあります。
9.手足や生命維持に必要な臓器の灌流不良は、手足のしびれ、視覚障害、めまい、耳鳴り、てんかん発作を引き起こします。
臨床タイプ：
1真性赤血球増加症（Vaguez病またはOsler病とも呼ばれる）は、主に赤血球産生の調節不全による赤血球の異常な増殖によって引き起こされる慢性骨髄増殖性疾患であり、赤血球と血液の数を特徴とする赤血球の過剰増殖を引き起こします。能力の増加、血液粘度の増加、血中酸素飽和度の増加、うっ血性脾腫のほとんどの患者、この病気の病因はまだ不明であり、その発生率は正常な幹細胞の過剰な増殖ではなく、単一細胞の異常な起源であることが示されていますクローン増殖が原因。
2続発性赤血球増加症は主に、酸素の不在下での長期的な高地病や慢性心肺疾患、脾臓や骨髄での赤血球の放出と産生など、血液中の体の代償作用の現れです赤血球の大幅な増加は赤血球増加症を引き起こし、赤血球増加は酸素飽和度の減少を伴います。
3相対性赤血球増加症は、臨床産科における重度の脱水症、大量の利尿薬、異常な血漿および赤血球比、比較的増加した赤血球など、血液中の血漿量が減少した後の体内のストレス反応です妊娠の重度の高血圧障害、循環血液量減少、血中濃度、利尿薬に起因する重度の浮腫、または正常または減少した赤血球数、ヘマトクリットの増加、酸素飽和度を特徴とするその他の理由による急性脱水症普通。
調べる
多血症を伴う妊娠の検査
末梢血
ヘモグロビン測定、赤血球数、ヘマトクリット測定は、赤血球増加症を診断するための主要な実験方法です表1は、赤血球増加症の血液学の診断基準を示しており、ヘマトクリットとヘモグロビンがより正確で、赤血球数に影響する要因がより多くなっています。 白血球の数は、真性赤血球増加症では通常よりも多く、感染が組み合わされない限り、ストレスおよび二次的には10×10 9 / Lを超えますが、赤血球増加症の約25％の白血球数増加せず、真性赤血球増加症の血小板数は、400×10 9 / Lを超える症例の半分以上、最大1000×10 9 / L以上、および正常範囲内に血小板が多い多血症患者の他の要因。
2.骨髄検査
骨髄塗抹標本検査は、真性および続発性赤血球増加症の鑑別診断に一定の価値があります。2つの違いは有意ではありませんが、赤血球系に対する真の顆粒の比率はほぼ正常です。顆粒、赤血球、巨核球3系統はすべて正常です。過形成、時には目に見える未熟な赤血球が小さなヒープに凝集します。二次的な人は赤血球系過形成、顆粒球および巨核球系のみに異常がないことが多いので、顆粒球と赤血球系の比率は低下し、骨髄生検は鑑別診断でより有意義です真の多赤血球性骨髄切片は、顆粒、赤、巨核球がすべて増殖したことを示しました。脂肪細胞はすべて造血細胞に置き換えられました。10〜20％の場合、網状線維が増加しました。これは重要な診断の基礎です;二次セクションは主に赤血球系過形成ですが、脂肪組織はまだ存在することができます、網状線維の欠如。
3.血液量
多血症の診断では、51Crまたは99Tc標識法による赤血球量の決定、125Iまたは131Iヒト血清アルブミン法による全血量と血漿量の同時決定は重要な診断ステップであり、赤血球量は男性> 36ml / kg体重、体重が32ml / kgを超える女性は赤血球増加症を診断できます。相対的赤血球増加症の患者は通常よりもヘマトクリット値が高く、赤血球量は正常であり、血漿量は通常の値と比較して減少することが多く、診断に役立ちます。
ESR
血液の赤血球沈降速度は通常1〜2mm / h、血液粘度は通常よりも高く、血液と血液の相対粘度の比は8：1〜10：1（通常の人は3.5：1〜5.4：1）（オズワルドまたはヘス）粘度計によると、全血の相対密度は1.061〜1.083の間で増加しました（通常の男性1.055〜1.065、女性1.048〜1.059）。
5.動脈血酸素飽和度
真性赤血球増加症および二次性赤血球増加症の患者では、非生理学的エリスロポエチンの増加により動脈血酸素飽和度が正常であるのに対し、エリスロポエチンの増加に続発する動脈血酸素飽和度は正常より低い（< 88％）、例えば、心血管疾患、動静脈f、一酸化炭素ヘモグロビン血症、メトヘモグロビン血症、酸素親和性の変化による他の患者など、エリスロポエチンの増加、動脈血酸素飽和度の低下。
6.血中酸素分離曲線
この曲線は、酸素飽和度と酸素分圧の関係を示しており、通常の状態ではS字型になっています標準状態では、正常赤血球ヘモグロビンの酸素半飽和分圧（p-50）は3.54 kPaであるため、値は減少します。 -50左シフト、酸素に対するヘモグロビンの親和性の増加を示します。逆に、p-50> 3.54kPaは右シフトであり、ヘモグロビンの酸素親和性が低下したことを示し、血液酸素分離曲線は、p-50が増加すると異常なヘモグロビンまたは赤血球を示す場合があります2,3-ジホスホグリセリン酸の含有量は減少します。
7.エリスロポエチンの測定
真性赤血球増加症はクローン病であるため、赤血球前駆細胞の分化は自律神経であり、エリスロポエチンに依存しないため、患者の血清は酵素結合免疫吸着法（ELISA）または免疫放射測定法（IRMA）によって検出されます。ホルモンはしばしば減少または正常（正常値：6〜32U / L）であり、二次性赤血球増加症は、異常な酸素輸送機構、代償性赤血球生成による、または良性または悪性腫瘍による、エリスロポエチンの過剰産生による非代償性エリスロポエチンの形成である外因性エリスロポエチンの形成の結果として、血清エリスロポエチンの検出は増加または正常であり、エリスロポエチンの測定には基準値があります。
8.単位コロニーを形成する赤血球コロニー
1974年以来、PrchalとAxelradは、真性赤血球増加症患者の赤血球コロニー形成ユニット（SFU-E）がin vitroでエリスロポエチンに依存しないことを提案しました。この自然発生的な赤血球コロニーは、内因性赤血球内因性コロニーと呼ばれます。 、EEC）;そして二次性赤血球増加症の患者はこのEEC特性を持たないため、赤血球コロニー形成は培地に一定量のエリスロポエチンを追加する必要があるため、in vitro赤血球コロニー形成ユニット培養試験は2現在、人の特定は真性赤血球増加症の診断に非常に特異的であると考えられています。
嚢胞または腫瘍を伴うまたは伴わない腹部および腰部の腎臓、子宮、肝臓および脳のB超音波検査またはCT検査;ヘモグロビン電気泳動、2,3-ジホスホグリセリン酸、メトヘモグロビン、ヘモグロビンなどの測定は、続発性赤血球増加症に寄与する決定の理由。
診断
多血症を合併した妊娠の診断と分化
赤血球増加症の正確な診断は、主に臨床検査に依存します最初のステップは、赤血球の増加があるかどうかを判断し、次に何が原因かを判断することです。
主に慢性骨髄性白血病（CML）とは区別されます。PV患者はしばしば脾腫と顆粒球を有し、進行した末梢血未熟顆粒球は増加する可能性があるため、CMLと区別する必要があります。PV患者の好中球アルカリホスファターゼスコア。上昇したPh1染色体とbcr / abl mRNAは陰性ですが、遅い顆粒は正反対です。最近、慢性顆粒患者も自発的にCFU-Eを形成できることが判明したため、内因性CFU-EをPVおよび遅い顆粒の同定に使用することはできません。
