膵瘻
はじめに
膵fの紹介 膵fは、急性、慢性膵炎、腹部手術、特に膵臓手術と外傷の深刻な合併症の1つです。 Kline手術でのYeoとCameronは、さまざまな理由で膵管が破裂し、膵管から7日間以上膵液が漏れていると定義されています。 膵fは、膵fと膵fに分けられます。 腹部ドレナージチューブまたは膵fの切開流出面を通る膵液。膵臓仮性嚢胞、膵胸水、膵管を含む膵f、およびf孔などのf間のその他の臓器。 膵液が腹腔に流れ込むが周囲の臓器組織に包まれている場合、膵fが形成されます。膵fを膵仮性嚢胞と呼ぶのが慣例ですが、本質は依然として膵fです。 基礎知識 病気の割合：病気はまれであり、発生率は約0.0005％-0.0008％です 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：多臓器不全症候群
病原体
膵臓の原因
（1）病気の原因
膵臓手術
（1）膵外傷：膵外傷後の膵fの発生率は40％と高い。外傷時の正常な膵組織のため、テクスチャーは柔らかく、膵orを起こしやすい包埋または吻合の場合は満足のいくものではない。膨大部の膨大部の浮腫または狭窄は、膵液の流出を引き起こし、膵fを起こしやすくなります。
（2）膵嚢胞ドレナージ：外部ドレナージは膵液fを引き起こす可能性がありますが、これは内部ドレナージに置き換えられ、膵液fの発生率が大幅に減少します。内部ドレナージと膵液fは主に外科医の手術スキルに関連しています。操作のタイミングに関連しています。
（3）膵切除：膵頭十二指腸切除、膵腫瘍切除、膵体および尾部切除、膵体または頭部切除を含み、膵fの重要な原因であり、膵fのリスク要因は次のとおりです。
1歳> 65歳。
2膵管内径が小さい。
3は膵管ステントの挿入に失敗しました。
4膵臓は柔らかいか正常です。
5手術中の過度の失血。
6術前黄und。
7操作時間が長すぎます。
さらに、外科医のスキルレベルも膵切除後の膵fの発生率に直接影響します。さらに、膵臓断端、術前化学療法、ソマトスタチンの適用のさまざまな治療方法は、膵fの発生に影響を与える可能性があります。
2.非膵臓手術非膵臓手術によって引き起こされる膵fは、実際には膵臓に侵入したり、誤って膵臓を傷つけたりする病変です。最も一般的なのは、脾臓切除と膵f、部分胃切除および根治的胃切除です。偶発的な損傷または膵臓の病理学的浸潤によって引き起こされる膵Pan。
3.重度の急性膵炎（SAP）Artz et alは、SAP排水の生存者の20％が膵haveを有し、SAPの開始時に膵臓組織壊死が発生する可能性があると報告しました。膵管の範囲が侵食され、膵液が長時間漏れます。体内への排液、つまり膵fの形成。膵臓に蓄積すると、膵仮性嚢胞または膿瘍を形成する可能性があり、膵膿瘍も膵管を侵食して膵管を破裂させ、膵fを引き起こす可能性があります。
4.膵管の二次破裂膵管の損傷は膵f形成の根本原因です。膵管の二次破裂はオカルト病のより重要な要因です。膵管の二次破裂は膵臓の進行性壊死によって引き起こされます。また、膵臓の感染と膿瘍によって引き起こされることもありますが、両者はしばしば相互に引き起こします。膵臓の手術、炎症、外傷は、膵臓の継続的な壊死と膵臓の膿瘍の形成を引き起こします。膵管の長期的なびらんは、膵臓fにつながる可能性があります。感染は損傷した膵管の修復に影響を及ぼし、膵pan形成の原因の1つです。
膵fは内hemoと外hemoに分けられます。さらに、膵液の漏出に応じて、シッチェスセラは膵fを高流量（> 200ml / d）と低流量（<200ml / d）に分けます。さらに、膵fは外側腸骨稜と外側麻痺に分けられます。外側麻痺とは、膵管と消化管の連続性を指し、部分partialとしても知られています。仙骨嚢は、膵管と胃腸管の連続性の消失を指します。完全麻痺とも呼ばれ、感染のない対側性外側麻痺の自己治癒率は86％であり、感染した外側麻痺の自己治癒率は22週間の治療後に53％にしか達することができません。さらに、膵istの内部ドレナージまたは膵臓の部分切除などの手術の必要性。
（2）病因
膵f形成の病理学的基礎は、主膵管または分岐膵管の破裂または破裂である。主要膵管または分岐膵管の部分膵管は、部分膵fと呼ばれ、膵液の量が失われ、自然に治癒することができる；主膵管または膵管の完全な枝は完全膵fと呼ばれます。膵液を失い、自然に治癒するのが困難です。膵液の流量に応じて、膵fは高流量膵f（> 200ml / d）と低流量膵f（ <200ml / d）、毎日の膵液の流量に応じて、大膵液f（> 1000ml / d）、中膵液f（100〜1000ml / d）および小膵液f（<100ml / d）に分けられます。
膵fによって引き起こされる病態生理学的変化は主に外分泌異常です。膵液の組成は組織液の組成に似ています.Na、K、Ca2の濃度は基本的に血清の濃度と同じです.Cl-は血清値よりも低く、膵液のHCO3-の濃度はより高く、pH 8.0です。 〜8.6、アルカリ性、正常な膵臓の毎日の分泌800〜1500 ml、膵液fは、最大1日までに1800 mlの膵液につながる可能性があります。重度の場合は低タンパク血症を引き起こすことさえあります。膵f周囲の皮膚は、うっ血、びらん、潰瘍、さらには出血さえあります。また、排水不良または二次感染に起因する複合感染により偽膵嚢胞を形成する可能性があります。化膿性腹膜炎および重度の全身感染と限局性膿瘍の形成膵液には大量の消化酵素が含まれています活性化すると、膵臓の組織や臓器を腐食し、潰瘍、壊死、さらには血管のびらんを引き起こし、腹腔内に大量の出血を引き起こします。腸または結腸は消化管の穿孔を引き起こします;漏れた膵液は周囲の線維組織で包まれて偽嚢胞を形成することがあります;例えば、後腹膜への膵液 拡張、消化性後腹膜脂肪組織は広範な後腹膜感染を引き起こし、上向きの発達は胸膜感染または縦隔感染を引き起こし、中毒血症、敗血症、多臓器不全を引き起こし、その結果は非常に深刻です。
防止
膵f予防
膵fを避けるために、膵fの原因（外傷、手術などの機械的理由、膵管破裂などによる急性膵炎など）を排除します。
膵fの発生を防ぐための鍵は、手術中の膵空腸吻合の優れた技術と方法です。手術後の正しい治療は、膵fを減らすための重要な保証です。第一に、膵空腸吻合の改善を強化する必要があります。第二に、膵管の治療を強調する必要があります第三に、術後のドレナージは開いたままで効果的でなければなりません;第四に、患者の全身状態を改善し、吻合の治癒を促進します。
膵f孔は、膵頭十二指腸切除後の最も一般的な合併症です。膵臓断端の治療は、膵十二指腸切除後の膵fを予防するための鍵です。膵臓断端は、魚の口に切り込みます。膵臓断端は、余剰マージンを縫い合わせて、空腸で吻合する際の膵臓の裂傷損傷を回避する必要があります。同時に、膵管を遮るものがないようにします。膵管に膵管を挿入し、膵液を効果的に腸に導入するか、膵液を減らすようにします。口の刺激は、手術中の膵管への偶発的な損傷を避けながら、腸セグメントが十分な長さであり、血液供給が良好であり、膵空腸がどの種類の吻合とも一致しないことを保証する必要があります。閉塞因子はなく、膵管支持チューブの配置に注意する必要があります：膵管の直径に合った支持チューブを選択して、細かすぎたり、歪みや閉塞を避け、膵液が管壁の外側の吻合部に浸透しないようにします吻合治癒に役立つ;膵臓の外側のサポートチューブは一定の長さでなければならず、壁に横穴があってはなりません;膵管サポートチューブは早期のチューブの取り外しを避けるために適切に固定され、手術後のチューブの排出をサポートします3 4週間後に削除されます。
膵臓空腸吻合の方法は、膵istの発生にとっても非常に重要です。理論的には、粘膜の端から粘膜への吻合は、膵液の腸への流入を改善し、吻合への膵液の刺激を減らしますが、これは、端から端までの吻合とインライン吻合が原因であるためですさまざまな条件下で、どの方法が膵istの予防に役立つかを臨床的に説明することはできません。一般に、膵管の直径が0.5cmより大きい場合、端側吻合は良好ですが、直径は0.5cm未満です。端側吻合は強制的に行われるべきであり、膵管に埋め込まれた支持チューブの場合、インライン吻合の方が優れています。
膵臓遠位部切除中、フィブリン糊を使用して膵臓断端を密封し、術後の膵formation形成を防ぐことができます。膵臓の切断後、主膵管を非外傷性線で結紮し、膵臓断端を縫合部で連続的に縫合します。 2mlのフィブリン糊を塗布し、アルコール可溶性グルテニンゲルを使用して膵管をセグメント化し、膵遠位膵切除後の膵fの形成を防ぎます。膵臓は鈍く切断され、切断面は凹面の魚の口であり、主膵管は残ります切断面は5mmで、膵臓を縁の近位端で非侵襲的鉗子で固定しました。主膵管に0.2 mlの凝固促進性グルテンを満たし、結紮して縫合しました。ゲルが硬化した後、膵臓を縫合しました。両方とも良好であり、毒性は観察されなかった。
合併症
膵fの合併症 合併症、多臓器不全症候群
膵液の異常な排出は、周囲の組織の壊死を引き起こし、二次感染を促進する可能性があります。膵酵素の活性化プロセスは、感染後に加速され、膵液の消化と腐食を促進します。胃腸管の腐食は、胃、小腸、結腸などで出血を引き起こす可能性がありますまた、びらん性血管などの内hemoは致命的な出血を引き起こす可能性があり、体力が弱く抵抗が低い患者には、腹腔および後腹膜で制御が困難な複数の膿瘍が続き、すぐに複数の臓器機能不全が起こり、死に至ることさえあります。
症状
膵fの症状一般的な 症状過敏性代謝性アシドーシス腹痛腹膜炎息切れの嚢胞低カルシウム血症膿瘍
膵液の毎日の排液によると、膵fは高流量と低流量の膵fに分けられ、これは軽度の膵f（<100ml / d）、中程度の膵f（100-500ml / d）、重度の膵fにも分けられます。 （> 500ml / d）、軽度の膵fはドレナージ液アミラーゼの増加としてのみ発現でき、他の症状はなく、重度の膵creatは明らかな腹部圧痛、頻脈、息切れ、または軽度の患者として現れることが多い過敏で不安な、感染症に腹膜炎があり、排水液のアミラーゼがしばしば著しく増加しますが、これは不可欠な機能ではありません。水、電解質、タンパク質を含む膵液を大量に失うと、サプリメントは適時ではなく、脱水症と電解質バランス障害を引き起こすことがあります体重減少と栄養失調として現れる栄養素の消化と吸収不良に加えて、過剰なアルカリ性膵液の損失は、代謝性アシドーシス、うがい薬周辺の皮膚浮腫、潰瘍、さらにはbleedingによって引き起こされる排水不良を引き起こす可能性があります皮膚は膵臓の前に治癒し、偽膵嚢胞を形成します。
膵f
膵臓と十二指腸または高空腸が内部hemoを形成した後、漏出した膵液は腸に直接入り、元の偽膵嚢胞または感染した膵臓周囲膿瘍によってもたらされる症状と徴候を軽減し、それ自体を癒すことができます。すなわち、明らかな臨床症状はなく、出血や内hemo核の形成後の感染などの合併症はなく、患者には特別な能力はありません。結腸fが形成されると、膵液が失われ、さまざまな程度の低ナトリウム、低カリウム、低カルシウムが生じます。症状、消化不良、代謝性アシドーシス、栄養失調など。
2.膵f
それらのほとんどは手術後に発生します。一般に、手術後1〜2週間が膵fの良い期間であると考えられています。膵fまたは小膵fの低流量は外external周囲の皮膚変化を引き起こす可能性があります。一般に、他の臨床症状はありません。高流量の膵fまたは中型の膵istは、結腸と同様の臨床症状を示す場合があります。消化管との通信はありません。純粋な膵外hemo核の漏出は、膵アミラーゼ含有量が20,000を超える無色透明で透明な液体です。 U / L（ソックスレーユニット、以下同じ）;リンパ漏出と混合した場合、アミラーゼ含有量は1000-5000U / Lです;漏出液は濁っており、胆汁色、緑または暗褐色で、膵液が腸液と混合されていることを示します膵酵素が活性化されると、その腐食性により組織破壊、大出血などの合併症、血液、感染症または腸fがある場合、対応する臨床症状が生じることがあります。膵fが十分に排出されない場合、患者は腹痛および発熱を起こすことがあります。 、筋肉の緊張、白血球増加およびその他の症状。
調べる
膵臓検査
1.手術後7日以上、ドレナージ液に膵液が含まれ、アミラーゼ含有量> 1000U / L、膵頭十二指腸切除後、ドレナージ液のアミラーゼが増加し、診断のために通常の血清アミラーゼの3倍以上膵fは非常に貴重な基準です。
2.腹水の穿刺と排液、そのアミラーゼ含有量> 5000U / L、さらに> 10,000 U / L
3.CT：まず、CT検査で膵itまたは膵仮性嚢胞であるかどうかを判断する必要があります。膵around周囲の膿瘍形成および壊死組織の存在を観察します。仮嚢の壁が肥厚しているかどうかは一般的に知られています。重要であり、まれな膵f、膵気管支痙攣や膵胸膜fなどの外hemoは、膵臓の薄いスライスCTスキャンとコントラスト強調により、膵臓病変と膵管をさらに理解することができます。
4.ERCP：外部膵externalについては、fと膵管および周囲の臓器との関係を理解する必要があります。が分岐しているか、膵fドレナージがスムーズで腸骨稜と外側腸骨稜を区別しているか、,のために血管造影を観察することが可能です血管造影が不十分で、膵仮性嚢胞のある患者にはERCPが必要です。
ERCP検査と同時に、近位膵管は狭く、内部ステントで治療することができますこの方法は、膵fの自己治癒を促進することができます。ERCPまたはf血管造影を行うときは、膵炎を避けるように注意する必要があります。プロスタグランジンおよびその類似体は、検査の前後に膵炎を予防および治療するために使用されることが報告されています。
診断
膵fの診断と分化
腹部外傷、膵臓または膵臓の外科手術または急性出血性壊死性膵炎の既往、腹水ドレナージ液中のアミラーゼが著しく増加し、ドレナージ量が1日あたり50mlを超え、膵panと診断できる、佐野ら腹水のアミラーゼ含有量の変化を綿密に監視することにより、すい臓fの発生とその再発傾向を迅速に判断できます。
膵fの一般的な診断方法には、CT、内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）、およびf血管造影が含まれます。
膵臓の腹水および膵臓の胸水は、肝硬変の腹水または反応性胸水、肝硬変患者の肝機能異常、画像検査での明らかな肝硬変、脾腫および脾機能亢進、門脈系拡張、特に、食道静脈瘤、腹水アミラーゼが高くない、反応性胸水が少ない、穿刺および胸水が良好である、結核性胸水および反応性胸水アミラーゼが高くない、がんがん細胞は胸部および腹水に見られます。
