二冠状動脈系の再建

肺動脈に由来する冠動脈異常とは、冠動脈またはその枝（左前下行冠状動脈または左回旋冠状動脈）、または肺幹の近位端に由来する2本の冠状動脈、または右肺動脈に由来するいくつかを指します。 冠状動脈の分布と動きは正常です。 Soloffのレポートは、左冠動脈、右冠動脈、2つの冠動脈、追加の冠動脈、肺動脈に由来する左回旋冠動脈を含む5つのカテゴリに分類されます（図6.17.1.1-0-1）。 場合によっては、左前下行冠動脈も肺動脈に由来することがあります。 肺動脈に由来する冠動脈異常の手術の目的は、心筋を十分に灌流するための2冠動脈系を確立し、冬眠心筋細胞を抑制および回復し、心機能の回復および改善に寄与することです。 近年、大動脈移植は冠状動脈に由来する肺動脈の任意の部分に使用でき、治療効果は満足のいくものであり、したがってこの変形に対する最初の選択肢となります。 肺動脈トンネルは、術後の合併症が多く、再手術率が高いため、臨床応用が少ない。 鎖骨下動脈および冠動脈吻合術および伏在静脈冠動脈バイパス移植術は、移植片閉塞の発生率が高く、ほとんど使用されません。 病気の治療：冠状動脈性心臓病 徴候 2冠動脈システムの再構築は次の場合に利用できます。 1.肺動脈に由来する左冠動脈異常を伴う重病の乳児では、診断された後、遅滞なく2冠動脈系再建を緊急に実施する必要があります。 目標は、左心室機能を回復し、より生存可能な細胞を保護することです。 右冠動脈が肺動脈に由来する場合、2〜4歳で手術を行うことができます。 2.肺動脈由来の左冠動脈を持つ子供と肺動脈由来の右冠動脈を持つ子供の場合、大動脈移植が最初の選択です。 大動脈移植が困難な場合は、肺内トンネル（竹内）手術が使用されます。 成人では、内胸動脈の冠動脈バイパス移植はオプションです。 禁忌 非常に少数の症例では、左心室機能が非常に悪く、重度の僧帽弁逆流は二冠動脈系再建に適していないため、心臓移植を実施する必要があります。 術前の準備 1.安静、必要に応じて酸素とモルヒネを含む最近の心筋梗塞の患者の治療、ならびにジギタリス、利尿薬、適切な抗不整脈薬の使用。 2.ジギタリスおよび利尿薬を使用した、心不全で最近心筋梗塞のない患者。 3.上記の治療を使用し、心肺機能が不安定な場合、気管内挿管と機械的補助呼吸が行われ、3〜5日の改善後に緊急大動脈移植が行われます。 4.心エコー検査および心血管造影などの術前の包括的な分析は、直接大動脈移植または他の外科的方法を選択することを決定しました。 5.乳児の開心術、術前の日常的な準備による。 手術後の左室機能が低下している患者は、左室補助循環のために準備する必要があります。 手術手順 大動脈移植 この手順では、左または右の冠動脈または異常な起源の左冠動脈の枝を大動脈壁に移植します。 肺動脈の異常な冠状動脈の開口部が大動脈から遠く離れている場合、肺動脈壁を使用して異なる長さと吻合のチューブを形成できます。 この手順は、冠動脈の異常が発生する肺動脈の任意の部分の乳児および幼児に最適であり、大きな小児および成人にも適用できます。 胸部の正中線が切開され、胸腺が除去され、ハッピーバッグが切断されます。 大動脈灌流チューブを無名動脈の近くに挿入し、右下大静脈直角チューブに直接挿入し、左心臓減圧チューブを右上肺静脈から挿入しました。 完全に解放された肺動脈幹とその両側肺動脈、肺動脈の両側の肺動脈の太い線。 肺動脈の根を分離し、左右の冠状動脈と左の冠状動脈の心外膜枝を調べた。 冷血心停止灌流チューブを近位大動脈と近位肺動脈に挿入しました。 体外循環の直後に、両方の肺動脈の靭帯が引き締められ、動脈管開存または靭帯が結紮されて切断された。 28〜30°Cに冷却し、大動脈を塞ぎ、大動脈と肺動脈から冷血心停止を注入します。 心停止後、次のさまざまな手術が行われます。 （1）左冠動脈の直接大動脈移植：肺動脈を洞管接合部の上で切開し、左冠動脈の起点の位置を調べ、肺動脈を切断した。 肺動脈壁のU字型の部分を異常な起点開口部の周囲で切断し、自由左冠動脈により、張力を発生させることなく大動脈壁切開への吻合を促進しました。 冠動脈の異常な開口部が肺動脈弁の分岐部に隣接している場合、肺動脈壁の接合部を開放または切断して、開口部の周囲に肺動脈壁のU字型の断片を形成する必要があります。 大動脈転位の場合と同様に、大動脈は洞接合部の上で切断され、大動脈の左上洞に縦切開またはU字型の切開が行われ、左冠動脈の開口部を含むU字型の部分が大動脈切開部または隙間に挿入され、歪みが防止されます。 。 7ゲージのポリプロピレンラインを使用して、左冠動脈の開口部を含むU字形の部分を大動脈切開部に、下縁から上縁まで吻合しました。 近位および遠位大動脈の端から端まで吻合を行います。 温かい血液心停止を上行大動脈に灌流し、血液漏出の吻合を観察し、必要に応じて数本の針を追加して出血を止めました。 大動脈を開き、左心室の灌流と機能を観察します。 心膜を使用して肺動脈のU字型ギャップを修復し、肺動脈の近位および遠位セグメントの端から端までの吻合を実施しました。 左心房と右心房圧管および心臓ペーシングリードを配置します。 37°Cに再加温し、体外循環を停止します。 術後の心機能は不良であり、ドーパミンおよび/またはドブタミンは心筋収縮性を高めるために使用されます。 体外循環をバイパスすることができない場合は、左心室補助循環を適時に使用する必要があります。 左冠動脈幹が肺動脈根の左側または肺動脈の右洞の左側、または大動脈から遠い肺動脈の中央部の左側にある場合、肺動脈の上端と下端は長方形にカットされ、7-0ポリプロピレンが使用されます。異なる長さの縫合糸を縫合し、大動脈の左切開部に縫合した。 （2）右冠動脈の直接大動脈移植：右冠動脈の異常な起源は、しばしば上肺動脈の前に位置しています。 心停止後、右冠動脈の近位部分を約3 cm離して、緊張せずに大動脈への吻合を促進しました。 肺動脈の壁を右冠状動脈の開口部の周りで切断し、上行大動脈の適切な部分で留めた。 大動脈は、肺動脈の切開部を縫合し、心臓内部のガスを排出することにより開かれました。 2.経肺トンネル手術の改善または竹内手術の変更 最初の竹内手術では、肺動脈を肺動脈の前壁に通し、改良した竹内は拡張ポリテトラフルオロエチレン錠剤を使用した肺内トンネルでした。 この外科的処置および外科的処置の開始は、大動脈移植と同じです。 体外循環の開始時に、適切な左心室減圧と同様に、両側肺動脈スリングも締め付ける必要があります。 大動脈閉塞と心停止の後、肺動脈の縦切開を調査し、左冠状動脈の異常な起源を探します。 直径5〜6 mmの穴が上行大動脈洞-チューブ接合部の上に作成されます。疑わしい場合は、大動脈弁の損傷を避けるために直視下で穴を開ける縦大動脈切開を行います。 大動脈の穴の近くで、肺動脈の側面に同じサイズの穴を開け、7-0ポリプロピレン糸を使用して主肺窓を吻合しました。 直径4 mmの拡張ポリテトラフルオロエチレンチューブを縦方向に分割して平らにし、大動脈血流を主肺窓から左冠動脈開口部に分離するための内部トンネルを形成しました。 冠動脈開口部の左側から縫合を実施し、最初に主肺窓が覆われるまで下縁の上縁を縫合した。 肺動脈のトンネルが完了した後、心膜を使用して肺動脈切開を拡大し、上肺動脈の狭窄を防ぎます。 3.鎖骨下動脈および左冠動脈吻合 この手順は、胸部の正中切開による体外循環、または後外側胸部切開による体外循環によって実行できます。 体外循環の適用は、重症患者の状態を安定させ、手術中の心室細動を防ぐのに有益です。 胸部の正中切開により、左鎖骨下動脈は完全に解離し、可能な限り結紮され、その遠位端が切断されます。 体外循環後、大動脈閉塞なしで温度を35〜37℃に制御しました。 左冠動脈異常の起源の周りにボタン型肺動脈壁を切り、肺動脈切開部を直接縫合した。 左鎖骨下動脈を下に引っ張り、左冠状動脈の開口部の周りのボタン形の断片は、端から端までの吻合でした。 左胸部後外側切開は、鎖骨下動脈と異常な左冠動脈の端側吻合にも使用でき、左冠動脈の起点は異常に結紮されます。 4.冠動脈バイパス術 異常な冠動脈が肺動脈に由来する場合、冠動脈バイパス移植はめったに使用されません。 異常な左冠動脈結紮の治療のために、2冠動脈系再建の使用後または内乳腺動脈冠動脈バイパス移植でのみ。 伏在静脈による冠状動脈バイパス移植による閉塞のリスクのため、長期的な効果は乏しい。 他に移植片がない場合は、伏在静脈を適用できます。 合併症 1.低心拍出量症候群この症候群は、肺動脈手術に起因する左冠動脈異常の最も一般的な合併症です。 ほとんどの患者は、心筋収縮性をサポートし、冠循環と末梢循環を改善するために、ドーパミンやニトログリセリンなどの薬物を必要とします。 しかし、回復するために2〜70時間の左室補助循環を必要とする重篤な乳児もいます。 左心室の機械的サポートは、体外循環から分離できない場合や、手術後に内臓を損傷するために大量の心筋収縮薬を必要とする場合によく使用されます。 2.僧帽弁閉鎖不全の前の重度の僧帽弁閉鎖不全、主に乳頭筋線維化および乳頭筋および弁に及ぶ延長または心内膜石灰化によるものであり、多くの場合、手術後は軽減できないため、手術後半年必要1年間の選択的僧帽弁修復および置換手術。 3.竹内手術後の弁弁上狭窄の程度は異なることが多く、これは修正された竹内手術後に大幅に減少します。 しかし、重度の肺狭窄を伴う少数の症例では、肺動脈乾燥パッチの拡大を再度行う必要があります。 竹内手術とその改善された方法の両方をトンネルパッチの部分的な引き裂きと組み合わせて、左右シャントまたはトンネル閉塞を生じさせることができます。心エコーおよび心血管造影は適切なタイミングで実施し、肺内トンネルパッチまたは内乳動脈の修復は選択的な段階で実施する必要があります。冠動脈バイパス術。 4.伏在静脈冠動脈バイパス術後の晩期閉塞の発生率が高く、選択的内頸動脈バイパス術が行われた。